Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы стр. 13
1.1. Эмпиема плевры: определение, этиология, клиника, диагностика, лечение, исходы стр. 13
1.2. Применение торакоскопии у больных острой базальной эмпиемой плевры стр. 20
1.3. Конституциональные особенности строения и топографии груди стр. 28
Глава 2. Материал и методы исследования и лечения стр. 38
2.1. Материал и методы анатомического исследования стр. 38
2.1.1. Методы изучения строения и топографии груди при различных типах телосложения стр. 38
2.1.2. Методы изучения конституциональных особенностей строения и топографии реберно-диафрагмальных плевральных синусов стр. 41
2.1.3. Материал и методы экспериментального топографо-анатомического обоснования оптимальных оперативных доступов при эндохирургическом лечении больных острыми базальными эмпиемами плевры стр. 43
2.2. Методы диагностики и лечения острой базальной эмпиемы плевры стр. 45
2.2.1. Общая характеристика клинического материала стр. 45
2.2.2. Методы лечения острых базальных эмпием плевры стр. 55
2.3. Собственный способ дренирования полости плевры при обэп стр. 65
2.4. Статистическая обработка полученных результатов стр. 66
Глава 3. Параметры груди при различных типах телосложения стр. 68
3.1. Особенности строения груди при долихо-,мезо- и брахиморфном типах телосложения стр.68
3.1.1. Антропометрическая характеристика трупов мужчин долихоморфного типа телосложения . Стр.65
3.1.2. Антропометрическая характеристика трупов мужчин мезоморфного типа телосложения стр.69
3.1.3. Антропометрическая характеристика трупов мужчин брахиморфного типа телосложения стр.69
3.2. Типовые особенности реберно диафрагмалбного плеврального синуса стр. 70
3.2.1. Определение ширины межреберий при различных типах телосложения стр. 70
3.2.2. Определение границ и глубины реберно-диафрагмального плеврального синуса при различных типах телосложения стр. 76
3.3. Топографо-анатомическое обоснование оптимального торакоскопического доступа к реберно-диафрагмальному плевральному синусу стр. 81
3.3.1. Топографо-анатомическое обоснование оптимальных параметров оперативной доступности для обеспечения наилучших условий санации реберно-диафрагмального плеврального синуса у объектов долихоморфного типа телосложения стр. 82
3.3.2. Топографо-анатомическое обоснование оптимальных параметров оперативной доступности для обеспечения наилучших условий санации реберно-диафрагмального плеврального синуса у людей мезоморфного типа телосложения стр. 85
3.3.3. Топографо-анатомическое обоснование оптимальных параметров оперативной доступности для обеспечения наилучших условий санации реберно-диафрагмального плеврального синуса у людей брахиморфного типа телосложения стр. 88
Глава 4 Методика торакоскопического лечения больных острой базальной эмпиемой плевры стр. 92
4.1. Методика выполнени торакоскопии у больных острой базальной эмпиемой плевры стр. 92
4.1.1. Выбор оптимального торакоскопического доступа стр. 93
4.1.2. Особенности оперативного приема при торакоскопической санации полости базальной эмпиемой плевры стр. 97
4.2. Стандартизация методики выполнения оперативной торакоскопии у больных базальной эмпиемой плевры стр. 113
4.3. Эффективность использования анатомически обоснованной тактики выполнения оперативной торакоскопии в лечении больных острой базальной эмпиемой плевры стр. 113
4.3.1. Длительность госпитализации у больных острыми базальными эмпиемами плевры стр. 111
4.3.2. Непосредственные исходы лечения больных с острыми базальными эмпиемами плевры стр. 115
4.3.3. Продолжительность амбулаторного лечения и средняя длительность трудовой реабилитации больных острыми базальными эмпиемами плевры стр. 122
Заключение стр.125
Выводы стр. 152
Практические рекомендации стр 154
Список литературы стр 155
- Применение торакоскопии у больных острой базальной эмпиемой плевры
- Материал и методы экспериментального топографо-анатомического обоснования оптимальных оперативных доступов при эндохирургическом лечении больных острыми базальными эмпиемами плевры
- Антропометрическая характеристика трупов мужчин долихоморфного типа телосложения
- Эффективность использования анатомически обоснованной тактики выполнения оперативной торакоскопии в лечении больных острой базальной эмпиемой плевры
Введение к работе
Актуальность темы. Острая эмпиема плевры является опасным
осложнением воспалительных заболеваний легких, оперативных вмешательств
и травм груди. Несмотря на достижения современной хирургии в области
лечения больных эмпиемой плевры сохраняется высокая летальность при этом
заболевании, достигающая, по результатам некоторых исследователей, 30%. В
12-40% случаев заболевание осложняется переходом в хроническую эмпиему
плевры (Козлов К.К., 1993; Перепелицын В.Н., 1996; Сажин В.П., 2004;
Гостищев В.К., 2007; Кашин А.С., Мамлеев И.А. с соавт., 2009; Проценко А.В., 2009; Дударев А.А., Сухоруков А.М. с соавт., 2010; Cheah , Ng et. al., 2010; Lee S.F., Lawrence D. et. al., 2010; Schneider C.R., Gauderer M.W. et. al., 2010; Kwon Y.S., 2014; Myatt R., 2014).
Среди эмпием плевры особую группу занимают базальные и реберно-
диафрагмальные эмпиемы, при которых нагноение захватывает реберно-
диафрагмальный плевральный синус, распространяясь на некоторое расстояние
вверх по реберной части плевры (Бойко В.В., Панченко Е.В., 2008). Несмотря
на относительно малые размеры нагноения при таких эмпиемах плевры
возможно возникновение тяжелых септических осложнений (Бойко В.В.,
Флорикян А.К., 2007; Fataar S., 2000; Cowen M.E., Johnston M.R., 1998).
Вследствие этих эмпием возможно формирование адгезивного плеврита в
проекции реберно-диафрагмального плеврального синуса, что ограничивает
подвижность диафрагмы, приводит к уменьшению резервного объема полости
плевры и отрицательно влияет на функцию дыхания (Быков В.П.,
Агафонов А.Н. с соавт., 2008; Петухов В.И., Русецкая М.О., 2011;
Koegelenberg C.F., 2008).
Работами многих авторов доказана эффективность применения
торакоскопии у больных острой эмпиемой плевры, позволяющей качественно санировать гнойную полость и прицельно ее дренировать, а также создающей предпосылки для адекватной санации полости плевры в послеоперационном периоде (Черкасов В.А., 1993; Егиев В.Н., 2001; Шулутко А.М., 2006; Гостищев В.К., 2007; Hoksch B., 2002; Kalfa N., 2004; Chambers A., Routledge T. et. al., 2010; Macedo M., Meyer K.F. et. al., 2010; Vyas K.S., Saha S.P. et. al., 2014). Если вопросы выполнения торакоскопии у больных с тотальными эмпиемами плевры освещены в литературе достаточно широко, то особенности ее применения у больных с ограниченными эмпиемами остаются мало изученными (Плечев В.В., Фатихов Р.Г., 2003; Сахаров А.В., Рязанов Н.В. с соавт., 2006; Ясногородский О.О., Шулутко А.М., 2004; Chambers A., Routledge T. et. al., 2010).
Для повышения эффективности оперативного вмешательства многие
хирурги стандартизируют оперативный доступ и прием (Созон-
Ярошевич А.Ю., 1954; Кованов В.В., 1995; Прудков М.И., 2007; Дыдыкин С.С., Талдыкин М.В. с соавт., 2009). Активно разрабатыываются стандарты торакоскопии при различной патологии (Порханов В.А., 2001; Кутергин А.В., Швецов И.В. с соавт., 2008; Богоявленская Т.А., 2009; Николаев А.В.,
Дыдыкин С.С. с соавт., 2009; Борисов А.Е., Кубачев К.Г. с соавт, 2010; Кашин А.С., Мамлеев И.А., 2012). При этом в доступной литературе практически отсутствуют работы, систематизирующие оперативный прием торакоскопии при базальной эмпиеме плевры.
Хирург, выполняющий торакоскопию при базальной эмпиеме плевры,
работает с больными, имеющими разные типы телосложения. На сегодняшний
день рекомендации по поводу выбора места выполнения оперативного
торакоскопического доступа (торакоцентеза) носят общий характер. При этом
качество выполнения оперативного доступа определяет качество выполнения
оперативного приема. В этой связи возникает необходимость
индивидуализированного подхода к выполнению оперативного доступа при торакоскопии. Недостаточно исследовано строение реберно-диафрагмального плеврального синуса при различных типах телосложения. Однако именно при острой базальной эмпиеме плевры методика торакоскопии при различных типах телосложения должна иметь под собой соответствующую топографо-анатомическую основу. Отмеченное клиническое значение торакоскопии в лечении больных эмпиемой плевры, а также недостаточность сведений о методике выполнения оперативного доступа и оперативного приема у больных базальной эмпиемой плевры с учетом индивидуально-типологических особенностей реберно-диафрагмальных плевральных синусов определили тему нашего исследования.
Цель исследования: разработка и анатомо-клиническое обоснование индивидуализированного подхода к выбору методики торакоскопии при базальной эмпиеме плевры у людей с различными типами телосложения.
Задачи исследования:
-
На трупах мужчин исследовать анатомические особенности грудной клетки, характерные для долихо-, мезо- и брахиморфного типов телосложения.
-
Установить закономерности строения и топографии реберно-диафрагмальных плевральных синусов на трупах различных типов телосложения.
-
В условиях анатомического эксперимента определить оптимальные торакоскопические доступы к реберно-диафрагмальным плевральным синусам при различных типах телосложения.
-
С учетом типологических особенностей реберно-диафрагмальных плевральных синусов разработать анатомически обоснованную тактику оперативной торакоскопии при лечении больных острой базальной эмпиемой плевры.
-
Внедрить результаты анатомического исследования в клиническую практику и оценить эффективность оперативной торакоскопии при лечении больных острой базальной эмпиемой плевры.
Научная новизна
На трупах мужчин определены анатомические особенности грудной клетки, характерные для разных типов телосложения (фронтальный и
сагиттальный размеры груди, ширина межреберий по различным вертикальным линиям).
Установлены закономерности строения и топографии реберно-
диафрагмальных плевральных синусов на трупах с различными типами телосложения, определены их глубина и проекция границ на ребра по различным вертикальным линиям.
В условиях анатомического эксперимента определены оптимальные торакоскопические доступы к реберно-диафрагмальным плевральным синусам при различных типах телосложения: места выполнения торакоцентезов и дренирования.
С учетом типологических особенностей реберно-диафрагмальных
плевральных синусов и на основании клинического опыта разработана анатомически обоснованная тактика оперативной торакоскопии при острой базальной эмпиеме плевры, позволяющая достичь наилучших результатов санации и дренирования у больных острой базальной эмпиемой плевры.
Впервые разработан и внедрён в клиническую практику способ дренирования плевральной полости при острой базальной эмпиеме плевры, позволяющий избежать формирования флегмоны грудной стенки (патент на изобретение №2441673 от 10.02.2012 г.).
Результаты анатомического исследования внедрены в клиническую практику и подтверждена эффективность анатомически обоснованной тактики оперативной торакоскопии при острой базальной эмпиеме плевры с учетом типологических особенностей реберно-диафрагмальных плевральных синусов.
Теоретическая и практическая значимость работы
Полученный комплекс новых данных об анатомических особенностях грудной клетки, характерных для людей долихо-, мезо-, и брахиморфного типов телосложения, существенно расширяет и углубляет имеющиеся сведения о типовой анатомии человека.
Установленные конституциональные особенности строения и топографии реберно-диафрагмальных плевральных синусов дают возможность достоверно сравнивать клинико-анатомические характеристики базальных эмпием плевры у людей с различными типами телосложения.
Разработанные оптимальные параметры выполнения оперативных доступов и анатомически обоснованная тактика оперативной торакоскопии обеспечивают высокую эффективность санационных мероприятий при хирургическом лечении больных острыми базальными эмпиемами плевры с различными типами телосложения, а также адекватное дренирование реберно-диафрагмального плеврального синуса.
Впервые разработанная методика дренирования полости острой эмпиемы плевры повышает безопасность манипуляции и предотвращает флегмону мягких тканей груди.
Использование анатомически обоснованной методики оперативной торакоскопии у больных острой базальной эмпиемой плевры уменьшает длительность пребывания в стационаре на 9,58%, повышает количество хороших непосредственных результатов лечения на 9,68% и снижает
количество неудовлетворительных непосредственных результатов лечения на 13,58%, сокращает количество исходов в хроническую эмпиему плевры на 6,79%, уменьшает время трудовой реабилитации на 14,51%.
Внедрение результатов работы в практику
Данные, полученные в результате проведенного исследования, внедрены в
практику работы рентгенологического отделения и отделения торакальной
хирургии Государственного автономного учреждения здравоохранения
Пермского края «Городская клиническая больница №4», хирургического и
эндоскопического отделений Государственного бюджетного учреждения
здравоохранения Пермского края «Медико-санитарная часть №11
им. С.Н. Гринберга». Материалы проведенных исследований включены в практические занятия для студентов I-IV курсов на кафедре нормальной, топографической и клинической анатомии, оперативной хирургии ГБОУ ВПО «ПГМУ им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России, а также в программу обучения ординаторов, интернов и слушателей ФУВ.
Положения, выносимые на защиту
-
Строение и топография реберно-диафрагмальных плевральных синусов зависят от типа телосложения человека.
-
Оптимизация торакоскопического доступа и оперативного приёма у больных острой базальной эмпиемой плевры может быть осуществлена на основе индивидуально-типологических особенностей груди и клинического опыта хирурга.
-
Внедрение индивидуализированного подхода к выполнению торакоскопического доступа и оперативного приема позволяет улучшить результаты лечения больных острой базальной эмпиемой плевры.
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность и обоснованность результатов и выводов диссертационной
работы подтверждается их репрезентативностью за счет изучения материалов
анатомического эксперимента от достаточного количества объектов
исследования (90), а также проведением комплексного клинического исследования 107 больных острой базальной эмпиемой плевры с использованием адекватных методов статистического анализа.
Апробация работы проведена на кафедре нормальной, топографической и
клинической анатомии, оперативной хирургии ГБОУ ВПО «ПГМУ им. ак. Е.А.
Вагнера» Минздрава России 16.02.2015 г. Результаты исследования
докладывались и обсуждались на итоговых научных конференциях ПГМА им.
ак. Е.А. Вагнера (Пермь, 2011, 2012, 2013, 2014), Всеукраинской научно-
практической конференции с международным участием «Современные аспекты
медицины и фармации – 2009» (2009, Запорожье), 73-ей итоговой научно-
практической конференции с международным участием им. профессора В.Ф.
Войно-Ясенецкого, посвящённой 100-летию со дня рождения академика Л.В.
Киренского (Красноярск, 2009), Всероссийской научно-практической
конференции с международным участием Ярославской государственной медицинской академии (Ярославль, 2011), II международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Пироговские
чтения» (Челябинск, 2012), международной интернет-конференции,
посвященной 75-летию со дня рождения профессора А.Х. Урусбамбетова (Нальчик, 2012), научно-практической конференции молодых учёных в рамках 17-ой международной выставки «Инновационные технологии на службе здравоохранения Прикамья» (Пермь, 2012); научно-практической конференции «Клинические и морфологические аспекты инновационного развития медицины Пермского края» (Пермь, 2014).
Личный вклад автора
Все исследования, указанные автором в диссертации, включая сбор
материала и первичной документации, выполнение анатомического
эксперимента, проведение антропометрических исследований, клинический
анализ, статистическая обработка, а также обобщение полученных результатов
выполнены лично Бриток В.А. Автор принимал непосредственное участие в
анализе результатов анатомического исследования и результатов клинического
обследования. Бриток В.А. лично проводил предоперационную подготовку
больных, выполнял оперативную торакоскопию и осуществлял наблюдение
пациентов в послеоперационном периоде. Вклад автора является
определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки цели и задач, их реализации, до обобщения полученных результатов и внедрения их в практику. Использование в диссертационной работе современных методов анатомического исследования и хирургического лечения позволяют заключить, что выводы и практическая значимость обоснованы полученными данными.
Публикации
По теме диссертационной работы опубликовано 27 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК. По материалам диссертации получен патент на изобретение «Способ дренирования плевральной полости при острой эмпиеме плевры» №2441673 от 10.02.2012 г.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 180 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 217 отечественных и 119 зарубежных источников. В работе использованы 22 таблицы, 1 схема, 29 рисунков.
Соответствие диссертации паспорту научных специальностей
Диссертация соответствует шифру научной специальности 14.03.01 – анатомия человека, и области исследования согласно пунктам 1, 2, 6; шифру научной специальности 14.01.17. – хирургия, и области исследования согласно пункту 4.
Применение торакоскопии у больных острой базальной эмпиемой плевры
Основой лечения пациентов с ОНЭП является удаление гноя с последующими активными промываниями эмпиемной полости растворами антисептиков. Кроме того, обязательными составляющими лечебного алгоритма являются эндобронхиальная окклюзия пораженного бронха; мероприятия, направленные на реэкспансию легкого; инфузионная терапия; антибактериальная терапия; терапия патологии легкого (А.А. Овчинников, апия1999; П.Г. Кондратенко, В.В. Соболев, 2007; В.К. Гостищев, 2007; М.И. Прищепо, 2008).
Антибактериальную терапию начинают с использования антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспоринов, аминогликозидов и т.д.). Дальнейшее лечение проводят по результатам бактериологических исследований плеврального экссудата, крови или мокроты (А.А. Зайцев с соавт. 2008; P. Bagan, F. Boissier, et al. 2006). Широко используются тиенам, сочетание антибиотиков с метронидозолом. В процессе лечения производят регулярные замены антибиотиков (А.И. Болотников, А.В. Бондаренко с соавт., 2006; В.В. Макаров, 2008).
На сегодня имеется много работ, свидетельствующих о высокой эффективности методов экстракорпоральной детоксикации в лечении больных ОНЭП (Е.А. Цеймах с соавт., 2002; Ш.Н. Даниелян, 2006).
Для обеспечения выведения гнойного экссудата из плевральной полости все исследователи используют дренирование, реже - плевральные пункции (В.К. Гостищев, 2007; I. Hanke, P. Kysela, с соавт., 2007; О. Kerek, Т. Hilliard, с соавт., 2008).
Важным методом лечения эмпиемы плевры со свищем, является эндобронхиальная окклюзия. Для достижения расправления легкого и закрытия полости эмпиемы хирурги используют блокаду пораженного бронха (Н.В. Путов, В.Л. Толузаков с соавт., 1981; В.Ю. Матвеев, 2005; А.В. Кутергин, И.В. Швецов с соавт., 2008; М. Schweigert, D. Kraus et al., 2010).
А.В. Кутергин, И.В. Швецов с соавт. (2008) у двадцати больных при эмпиеме плевры с бронхоплевральным свищем применили торакоскопию и эндобронхиальную окклюзию. Авторы добились сокращения сроков госпитализации, снизили количество случаев перехода в хроническую эмпиему плевры.
Зарубежные хирурги в лечении ОНЭП нередко применяют торакотомию. Например, Хелен Парфри, Эдвин Р. Чайлверс (2003) при массивных плевральных сращениях применяют торакотомию и декортикацию легкого. Ученые отмечают с одной стороны высокую эффективность такой операции, но признают с другой стороны ее высокий риск.
При неэффективном дренировании многие исследователи применяют торакостомию (В.М. Субботин, 1993; В.А. Порханов, А.Я. Коровин, 2001; T.A. Reda Mahmoud, N.I. Ismail et al., 2010). При этом резецируется 2-3 ребра и формируется «окно» в грудной стенке.
При неблагоприятном течении болезни и формировании хронической ЭП утолщенная рубцово-измененная плевра препятствует расправлению легкого. В такой ситуации выполняют плеврэктомию и декортикацию легкого.
Okiror L., Coltart С. et al. (2014) выполнили торакотомию с декортикацией легкого 107 пациентам с эмпиемы плевры III стадии. Средний возраст больных составил 55 лет. 86% больных были мужчины. Удалось достигнуть полного расправления легкого и выздоровления у 86% больных. По результатам своей работы авторы рекомендуют использовать торакотомию с декортикацией легкого в лечении больных с хронической эмпиемой плевры.
По показаниям эту операцию дополняют резекцией разрушенных отделов легкого (И.Ф. Слободенюк, А.А. Полежаев с соавт., 2009; F. Tacconi et al., 2010).
В.A. Grotenhuis, P.J. Janssen с соавт. (2008) удалось после выполнения торакотомии и декортикации легкого 30 больным эмпиемой плевры III стадии в большой мере восстановить дыхательную функцию. Для закрытия полости хронической эмпиемы плевры широко применяются торакопластика и торакомиопластика - операции направленные на закрытие эмпиемной полости путем придания подвижности грудной стенке с помощью удаления части ребер и тампонады полости плевры мышцами груди (И.Ф. Слободенюк, А.А. Полежаев с соавт., 2009; А.В. Калиниченко, М.В. Садах с соавт., 2009; А.В. Проценко, 2009; А.Р. Uchikov, G.P. Safev с соавт., 2004; Schreiner W., Fuchs Р. с соавт., 2010)
Исходами лечения при эмпиеме плевры могут быть выздоровление, клиническое выздоровление, формирование хронической эмпиемы плевры и летальный исход. Выздоровление пациента с ОНЭП констатируют при достижении полной реэкспансии легкого и исчезновении гнойной полости (Н.В. Путов, Ю.Н. Левашев с соавт., 1988; Л. Амгалан, А.Н. Плеханов с соавт., 2009). Выздоровление при ОЭП означает ликвидацию гнойного процесса в полости плевры, вследствие формирования рубцовых сращений между париетальной и висцеральной плеврой (фиброторакс). В случае благоприятного исхода заболевания сращения мало выражены и не нарушают функцию внешнего дыхания (И.Ф. Слободенюк, А.А. Полежаев с соавт., 2009).
Однако нередко происходит формирование толстого слоя плотной фиброзной ткани на париетальной и висцеральной плевре. Рентгенологически при этом визуализируется затемнение, занимающее значительную часть лёгочного поля, а иногда и все лёгочное поле. При этом нет рентгенологических признаков наличия жидкости в полости плевры (О.В. Баринов, О.Ю. Саенко с соавт., 2009). Вследствие этих процессов происходит уменьшение объема и рубцовая деформация полости плевры, что приводит к значительному снижению показателей внешнего дыхания (Н.В. Путов, В.Л. Толузаков с соавт. 1981; В.И. Петухов, М.О. Русецкая, 2011; C.F. Koegelenberg, 2008). Сочетание ликвидации эмпиемной полости с образованием выраженного слоя фиброза большинство авторов считает клиническим выздоровлением. В результате лечения ОНЭП возможно формирование неблагоприятных исходов - гибели больного и образования хронической эмпиемы плевры (Л. Амгалан, А.Н. Плеханов с соавт. 2009; G. Cardillo, 2009).
Избежать неблагоприятных исходов позволяет адекватная санация гнойной полости у больных с ОНЭП. До сегодняшнего времени взгляды исследователей на способ удаления гноя из полости эмпиемы плевры крайне разнообразны.
Некоторые хирурги предпочитают пункционный метод лечения (В.В. Бойко, В.В. Макаров с соавт., 2008). Я.Н. Шойхет, Е.А. Цеймах с соавт. (2002), сравнивая результаты лечения больных ОНЭП пункционным методом (276 пациентов) и методом дренирования (420 пациентов), отмечают преимущество пункционного метода, выраженное в 150%-ом увеличении количества больных, достигших клинического выздоровления и в более чем двухкратном снижении летальности.
Несмотря на это, основное количество исследователей, применяет пункционный метод только при ограниченных эмпиемах плевры небольших размеров без бронхиального свища (Г. И. Лукомский, 1976; Н.В. Путов, 1988; А.А. Овчинников, 1999; В.А. Черкасов, Х.С. Хусейн, 2009).
Большинство исследователей «закрытое дренирование» считают основным способом эвакуации гноя из полости плевры, когда в полость плевры вводятся дренажи из силиконовой резины (Г.И. Лукомский и соавт. 1984; М.М. Абакумов, Ш.Н. Даниелян, 2006; В.В. Макаров, 2008; В.А. Черкасов с соавт., 2009; T.F. Molnar, 2007). В послеоперационном периоде гной удаляется с применением активной и пассивной аспирации. Полость плевры промывается растворами антисептиков (Я.Н. Шойхет и соавт., 2006). Эффект от проводимого лечения оценивают по динамике расправления легкого. Показанием для удаления дренажа служит полное прекращение экссудации (М.М. Абакумов, Ш.Н. Даниелян, 2006; В.В. Макаров, 2008).
Материал и методы экспериментального топографо-анатомического обоснования оптимальных оперативных доступов при эндохирургическом лечении больных острыми базальными эмпиемами плевры
В процессе лечения пациентов с ОБЭП обеих клинических групп использовали весь объем стандартных методов терапии больных с нагноительными заболеваниями. Проводилась инфузионная терапия, объем которой регулировался в зависимости от выраженности гиповолемии. В инфузию включались катионы калия и магния. Инфузионная терапия при необходимости дополнялась элементами парентерального питания. Применялись аминокислотные смеси, жировые эмульсии, растворы глюкозы. По показаниям проводилась гемотрансфузия. Важнейшей составляющей лечения являлась антибактериальная терапия. Антибактериальную терапию начинали с применения цефалоспоринов и аминогликозидов в сочетании с метронидозолом. Параллельно проводилось бактериологическое исследование с выяснением чуствительности исследуемой микрофлоры к антибиотикам, по результатам которого выполняли коррекцию антибактериальных препаратов. По показаниям применяли карбапенемы, тиенам, ингибитор-защищенные пенициллины. Применяли гемосорбцию и плазмаферез.
Торакоскопию выполнили всем 107 (100%) больным обеих групп. Использовали стандартную эндоскопическую технику: торакоскопический комплекс фирмы «Karl Storz», инструменты «AutoSuture», камеры «ENDOCAM» и т.д. Выполняли как оптические торакоскопии, так и видеоторакоскопии. Нередко в ходе одной операции сочетали элементы видеоторакоскопии и обычного оптического осмотра. Чаще использовали торцевую эндоскопическую оптику (0), менее часто применяли торце-боковую оптику (30). Для выполнения дренирования плевральной полости использовали силиконовые трубки, чаще диаметром 10 мм.
Торакоскопию выполняли в положении пациента «лежа на здоровом боку». Обычно больного помещали на валик, что позволяло расширить межреберья в зоне операции. При наличии у больного бронхиального свища, во избежание миграции патологического экссудата в бронхи первый торакоцентез выполняли при расположении больного спине, затем эвакуировали гной, а только затем больного переводили в положение «на здоровом боку».
В подавляющем большинстве случаев (у 105 (98,13%) пациентов) применяли комбинированную анестезию: местную анестезию новокаином или лидокаином с внутривенным обезболиванием. Для проведения внутривенного обезболивания в обязательном порядке в операционной присутствовали анестезиологи. Комбинированная анестезия позволила нам добиться хорошего аналитического эффекта у всех больных. Эндобронхиальный наркоз с раздельной интубацией бронхов использовали у 2 (1,87%) больных, поступивших в отделение торакальной хирургии в тяжелом состоянии при уже дренированной ранее полости плевры, а также при выполнении повторных санационных торакоскопии.
На диагностическом этапе торакоскопии обнаруживали разнообразные патологические проявления. Патологический экссудат был гнойного или серозно-гнойного характера. При осмотре плевры находили инъецированную плевру, утолщение и ригидность плевры. Нередко в гнойной полости присутствовали секвестры некроза, большое количество гнойных и фибриновых масс. В полости ОБЭП находили плевральные сращения различной плотности, среди которых выделяли тяжевидные сращения с высокой степенью васкуляризации, тяжевидные сращения с низкой и высокой степенью васкуляризации, мембранозные сращения и плоскостные сращения. Сращения зачастую приводили к формированию интраплевральных осумкований гноя. Кроме того, при осмотре обнаруживали устья бронхоплевральных свищей.
У 87 (81,31%) больных ОБЭП выявили гнойный экссудат. Это были 43 (82,69%) пациента I группы и 44 (80%) пациента II группы. У 20 (18,69%) больных обнаружили серозно-гнойный экссудат. В I группе серозно-гнойный экссудат выявили у 9 (17,31%) больных, во II группе - у 11 (20%) больных.
При торакоскопическом осмотре полости плевры у 51 (47,66%) больного нашли инъецированную плевру. Плевра была тусклая, при осмотре определялись сосуды. В I группе инъецированная париетальная и висцеральная плевра выявлена у 25 (48,08%) человек, во II группе - у 26 (47,27%) человек. У 40 (37,38%) больных выявили утолщенную и деформированную плевру. В I группе утолщение и деформация париетальной и висцеральной плевры обнаружена у 19 (36,54%) пациентов, а во II группе у 21 (38,18%) пациента. Осмотру плевры, как правило, мешали гнойно-некротические и фибринозные напластования, при удалении которых или на свободных от них участков визуализировалась бугристая, деформированная плевра. Грануляции и участки фиброза на плевре нашли у 16 (14,95%) больных: в I группе такие изменения обнаружили у 8 (15,38%) пациентов, во 11 группе - у 8 (14,55%) пациентов. У 25 (23,36%) больных выявили некротические секвестры: в I группе у 12 (21,38%) пациентов, во II группе - у 13 (23,64%) пациентов. Напластования фибрина отмечали у 80 (74,77%) человек. В I группе фибринозные массы на плевре выявили в 40 (76,92%) наблюдениях, во II группе - также в 40 (72,73%) наблюдениях. У 68 (63,55%) больных обнаружили фрагментацию эмпиемной полости. У этих больных гнойная полость разграничивалась плевральными сращениями на множество отдельных, не связанных между собой полостей. В I группе фрагментацию эмпиемной полости выявили у 36 (69,23%) человек, во II группе - у 32 (58,18%) человек.
При выполнении рентгенографии бронхиальные свищи диагностировали у 44 (41,12%) из 107 (100%) больных. При торакоскопии признаки бронхиальных свищей удалось найти у 19 (17,76%) больных. У пациентов I группы устье бронхиальных свищей было обнаружено в 11 (21,15%) случаях, у пациентов II группы - в 8 (14,55%) случаях.
Практически во всех наблюдениях при торакоскопии обнаружили плевральные сращения. Тяжевидные сращения с высокой степенью васкуляризации были выявлены у 15 (14,02%) пациентов. В I группе такие сращения найдены у 7 (13,46%) пациентов, во II группе - у 8 (14,55%) пациентов. Макроскопически они выглядели как плотный цилиндрический тяж, расширяющийся в местах прикрепления к париетальной и висцеральной плевре.
Намного чаще мы обнаруживали менее васкуляризованные тяжевидные сращения. Их нашли у 70 (65,42%) пациентов. В I группе тяжевидные сращения с низкой степенью васкуляризации определили у 36 (69,23%) пациентов, во II группе - у 34 (61,82%) пациентов. Чаще всего эти сращения были представлены тяжами фибрина, не имеющими сосудов. У 11 (10,28%) человек отметили мембранозные сращения, имеющие вид паруса с безсосу диетой зоной в его центре. В I группе такие сращения установили у 4 (7,69%) пациентов, во II группе - у 7 (12,73%) пациентов.
У 7 (6,54%) больных выявили плоскостные сращения. При таких сращениях плевральные листки срастались на значительно большой площади. В I группе их обнаружили у 3 (5,77%) пациентов, во II группе у 4 (7,27%) пациентов (табл. 9).
Антропометрическая характеристика трупов мужчин долихоморфного типа телосложения
К первой составляющей торакоскопической санации относится также и лаваж плевральной полости, который выполняется перед установкой дренажей. В зависимости от размеров полости и степени выраженности воспалительных изменений плевры выполняется лаваж плевральной полости с помощью асептических растворов в количестве 1,5-3,0 л. Применяют растворы фурациллина (0,02%), хлоргексидина (0,5%), гипохлорида натрия (0,13%).
При выполнении торакоскопической санации особое внимание уделяли обеспечению отсутствия недренируемых полостей гноя - обязательное условие успешного лечения любого нагноительного процесса. В связи с этим пристальное внимание в ходе выполнения оперативной торакоскопии необходимо уделять разрушению интраплевральных осумкований. Экссудат в плевральной полости отграничивается плевральными сращениями, поэтому разрушение интраплевральных осумкований сводится во многом к рассечению плевральных сращений. Рассечение сращений должно быть дифференцированным. Следует рассекать не только сращения, образующие интраплевральные осумкования, но и следует разъединять рыхлые, не васкуляризированные фибринозные сращения. Старые, васкуляризированные сращения, которые непосредственно не участвуют в формировании интраплевральных осумкований, разъединять не нужно. Такие сращения, по наблюдениям многих авторов, препятствуют коллабированию легкого. Кроме того, при пересечении таких сращений возможно обильное кровотечение, которое бывает достаточно трудно остановить. По тем же соображениям не следует полностью рассекать обширные парусовидные сращения. Их достаточно рассечь в центре, так как обычно центральная часть парусовидного сращения относительно тонкая и не имеет большого количества сосудов. Сращения непосредственно париетальной и висцеральной плевры на большом участке эмпиемной полости (плоскостные сращения) обычно расцениваются как благоприятный фактор, и их не разъединяют. Такие разъединять только при твердой уверенности в наличии гнойного экссудата за ними.
Для рассечения сращений в плевральной полости используются различные оперативные приемы. Нередко мы сталкивались с ситуацией, когда вся полость ОБЭП была заполнена сращениями, которые значительно затрудняли проведение торакоскопии. Рассечение сращений начинали в монопортальном режиме, вводя эндощипцы в паре с тонкой торакоскопической оптикой. Проводили захват и тракцию сращения. Сначала ликвидировали плевральные спайки, предлежащие к оптике и создающие помехи обзору. После этого визуально определяли размеры и конфигурацию эмпиемной полости. В монопортальном режиме освобождали от сращений место выполнения второго торакоцентеза и выполняли его. Через второй торакоцентез вводили в плевральную полость эндодиссектор или эндоножницы.
Тонкие, безсосудистые сращения разрушали торакоскопическим инструментом. Если после разрушения возникало кровотечение его останавливали с применением электрокоагуляции. В случае, если сращение имело значительную толщину и массивность, делали заключение о наличии в толще сращения достаточного количества кровеносных сосудов. При их пересечении сразу использовали электрокоагуляцию. Такие сращения стремились пересечь в месте прикрепления к париетальной плевре. Для создания адекватного гемостаза пересекали обычно не более 1-2 мм сращения за секунду. При необходимости дополнительно коагулировали сращение в течение 10-15 сек.
Васкуляризированные сращения, расположенные в плохо доступных обзору местах плевральной полости, близко к медиастинальной плевре коагулировали с помощью эндоскопического крючка: сращение зацеплялось крючком и выводилось в хорошо обозреваемую зону, после чего пересекалось с электрокоагуляцией. Сращения пересекали после визуально определяемого изменения окраски коагулируемой ткани.
После нахождения устья бронхо-плеврального свища выполняется коагуляция бронхиального свища, направленная на испарение элементов некроза, удаление грануляций. Коагуляцию проводят в течение 20-30 секунд в режиме «спрей».
Дренирование полости ОБЭП. Для дренирования применяли эластичную силиконовую трубку 8-10 мм в диаметре. Размеры трубки соответствовали размерам полости ОБЭП и подбирались индивидуально, в ходе операции. Трубка имела боковые отверстия, выполненные через 2-4 см друг от друга.
При наличии в полости ОБЭП нескольких камер стремились объединить камеры и дренировать их единым дренажем. Если создать сообщение между камерами было невозможно, каждую камеру дренировали отдельной дренажной трубкой.
У больных с ОБЭП торакоцентез нередко производился сквозь крупные мышцы груди. В такой ситуации появлялся риск миграции гнойного экссудата из эмпиемнои полости в межмышечные клетчаточные пространства грудной стенки и образования флегмоны. Во избежание развития этого осложнения, в подобных случаях применяли собственный «Способ дренирования плевральной полости при острой эмпиеме плевры» (патент на изобретение №2441673 от 30.06.2010). По ходу дренажной трубки создавали канал в мягких тканях от кожи до межреберных мышц. Канал формировали таким образом, что бы его диаметр был больше размера дренажной трубки на 0,5-1,0 см. В этот канал вводили дренаж в виде полосы из тонкой резины. По этой перчаточной резине гной в послеоперационном периоде оттекал в повязку, не затекая при этом в мягкие ткани груди. Использование этой методики дало возможность предотвратить формирование флегмоны грудной стенки во всех случаях ее применения (рис. 20, 21).
Эффективность использования анатомически обоснованной тактики выполнения оперативной торакоскопии в лечении больных острой базальной эмпиемой плевры
Нередко рекомендации по выполнению торакоскопии у больных ОЭП носят общий характер. Например, Калабуха И.А. (2008) рекомендует для выполнения торакоскопии у больных с ОЭП первый торакоцентез выполнять «в зависимости от локализации патологии», в месте, которое обеспечивает «оптимальный обзор плевральной полости». При этом, все оперативные вмешательства, эффективность которых проверена временем имеют четко сформулированный стандарт выполнения. Общей тенденцией повышения эффективности миниинвазивных операций так же является создание стандартов выполнения оперативных вмешательств. Имеются исследования направленные на стандартизацию методики торакоскопии при некоторых заболеваниях. Так разработке стандарта торакоскопического лечения различных заболеваний органов груди посвящена работа Сигала Е.И., Хамидуллина Р.Г. (2004). Работ, посвященных разработке стандарта выполнения торакоскопии у больных ЭП мало. В работе Кашина А.С, Мамлеева И.А. с соавт. (2012). авторы подчеркивали значение точного выбора места выполнения оперативного доступа - торакоцентеза при выполнении торакоскопии у 174 детей с тотальной эмпиемой плевры. Местом для введения первого торакопорта в грудную клетку исследователи определили точку у угла лопатки при отведенной вверх руке в четвертом-пятом межреберии по задней подмышечной линии. Это место максимально удалено от таких образований грудной клетки как диафрагма и средостение. Анатомический подход к выбору мест оперативного доступа позволил получить хорошие клинические результаты.
Однако клинико-анатомические особенности базальных эмпием плевры у взрослых требуют отдельных подходов к разработке анатомически обоснованных мест выполнения торакоскопических доступов.
В работе Амарантова Д.Г. (2011) обобщен опыт лечения 687 больных ОЭП. Автором разработан стандарт выполнения торакоскопии у больных с тотальными и субтотальными эмпиемами плевры. На основании анатомического эксперимента на 60 трупах взрослых людей до лихо- мезо- и брахиморфного типов телосложения определены оптимальные места выполнения тоакоцентезов. Разработана и внедрена в клиническую практику схема выполнения торкоскопической санации со строго регламентированной последовательностью выполнения санационных мероприятий. Автору удалось сократить срок стационарного лечения на 24,68%, в 1,4 раза уменьшить летальность и в 2,3 раза снизить количество исходов в хроническую ЭП. Однако, несмотря на подробно разработанную методику лечения тотальных и субтотальных ЭП, для лечения ограниченных ЭП автор стандарта выполнения торакоскопии не приводит.
Вообще, следует сказать, что если методики применения торакоскопии у больных с «большими» тотальными и субтотальными эмпиемами плевры обсуждаются достаточно часто, то методика применения торакоскопии у больных с ограниченными эмпиемами плевры вообще и с базальными эмпиемами плевры в частности в изученной литературе практически не исследуется.
В этой связи в нашей работе мы особое внимание уделили стандартизации методики выполнения торакоскопии. Торакоскопия у больных ОБЭП отличается от методики торакоскопии у больных, как с тотальными, так и с большинством ограниченных эмпием плевры. Особый подход к торакоскопической санации определяется главным образом особенностями клинической анатомии данного заболевания. С одной стороны размеры гнойной полости при ОБЭП значительно меньше, чем при тотальных и субтотальных эмпиемах плевры. Это не дает возможность выполнять торакоскопические манипуляции так же свободно, как и при тотальных эмпиемах плевры. С другой стороны, несмотря на то, что гнойная полость при ОБЭП имеет такие, характерные для ограниченных эмпиемах плевры особенности, как неправильная форма, наличие узких щелевидных карманов, ее размеры, как правило, превышают размеры, отмечаемые при других видах ограниченных эмпием плевры.
Все это подчеркивает необходимость разработки методики выполнения торакоскопии у больных ОБЭП ориентированный на особенности клинической анатомии реберно-диафрагмального синуса. Анатомически обоснованную тактику выполнения оперативной торакоскопии у больных ОНБЭП мы формировали в процессе лечения пациентов II группы и применяли в полном объеме при лечении пациентов I группы.
С учетом типовых особенностей пациентов, которые были выявлены нами при анатомометрических исследованиях, анатомически обоснованная тактика выполнения оперативной торакоскопии выглядела следующим образом.
При выполнении торакоскопии учитывали тип телосложения больного, определяемый по формуле, предложенной Шевкуненко В.Н. и Геселевичем A.M. (1938): расстояние между яремной вырезкой и лобковым симфизом (длина туловища), разделенное на длину тела и умноженное на 100. Если в результате вычислений получали значение менее 29, тип телосложения считали долихоморфным, 29-31 - мезоморфным и более 31 - брахиморфным. Для определения длины туловища и длины тела пациента использовали линейку, фиксированную к правому краю операционного стола, или линейку, расположенную на стене в перевязочной.