Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Анатомия легких и ее изменения при злокачественных поражениях (Обзор литературы) 9
1.1. Данные литературы о макроскопическом и внутриорганном макромикроскопическом строении легких 9
1.2. Данные литературы об изменениях в легких при их злокачественных поражениях 14
1.3. Основные сведения о хирургическом лечении рака легких 18
1.4. Основные сведения о томографо-анатомических сопоставлениях при раке легких 24
1.5. Общая оценка данных литературы 32
Глава 2. Материал и методы исследования 33
2.1 Общая характеристика материала исследования 33
2.2 Методика анатомических исследований
2.2.1 Методика гистотопографических исследований 34
2.2.2 Методика компьютерной томографии 37
2.3 Методика сопоставления гистотопограмм и компьютерных томограмм 38
2.4 Статистические методы и документирования данных 42
Глава 3. Внутриорганная макромикроскопическая анатомия интактных легких 44
3.1 Макромикроскопическая анатомия паренхимы легких 44
3.1.1 Периферическая часть легких 45
3.1.2 Прикорневая часть легких 49
3.2 Макромикроскопическая анатомия внутриорганных бронхов и кровеносных сосудов 54
3.3 Макромикроскопическая анатомия внутрилегочных лимфатических узлов 59
3.4 Резюме 62
Глава 4. Изменения макромикроскопической анатомии легких при их злокачественных поражениях ... 6 5
4.1 Изменения макромикроскопической анатомии легких при периферической форме рака легких 65
4.1.1 Паренхима легких 69
4.1.2 Внутриорганные кровеносные сосуды и бронхи 73
4.2 Изменения макромикроскопическая анатомия легких при центральной форме рака легких 78
4.2.1 Паренхима легких 83
4.2.2 Внутриорганные кровеносные сосуды и бронхи
4.3 Изменения внутриорганных лимфатических узлов 89
4.3.1 Внутриорганные лимфатические узлы при периферическом раке легких 89
4.3.2 Внутриорганные лимфатические узлы при центральном раке легких 97
4.4 Резюме 101
Глава 5. Анатомо-томографические сопоставления легких при их злокачественных поражениях 103
5.1 Сопоставление структуры легких и их компьютерно-томографических изображений при периферическом раке легких 103
5.2 Сопоставления структуры легких и их компьютерно-томографических изображений при центральном раке легких 113
5.3 Резюме 120
Глава 6. Закономерности макромикроскопической анатомии легких и их прикладное значение (Обсуждение результатов исследования) 120
6.1 Закономерности внутриорганной макромикроскопической анатомии легких 120
6.2 Клиническое значение компьютерно-томографических и гистотопографических сопоставлений при раке легких 127
Рекомендации по использованию выводов 131
Список литературы
- Основные сведения о хирургическом лечении рака легких
- Методика сопоставления гистотопограмм и компьютерных томограмм
- Макромикроскопическая анатомия внутрилегочных лимфатических узлов
- Сопоставления структуры легких и их компьютерно-томографических изображений при центральном раке легких
Введение к работе
Актуальность темы
В анатомической литературе имеются достаточно полные сведения по макроскопическому строению легких, полученные преимущественно в 50-60-е годы XX столетия (Д. А. Жданов, 1952; А. Л. Ротенберг, 1954; А. Н. Максименков, 1955; Д. Надь, 1959; А. А. Сушко и В. П. Чернышенко, 1966; Ю. Е. Выренков, 1985;). На этом фоне отчетливо выявляется недостаток сведений по внутриорганному макромикроскопическому строению легких, которые возможно получить, используя крупные гистотопограммы при небольших, 6 - 12 - кратных увеличениях стереоскопического микроскопа.
Подобных целенаправленных исследований макромикроскопического строения легких при их злокачественных поражениях также не проводилось. Отдельные, имеющиеся в литературе сведениях, носят характер попутных наблюдений (С. М. Дерижанов, 1932; Д. Х. Нам, 1956; М. Наста и др., 1963; M. L. Onozato et al, 2012).
Имеется явный недостаток исследований анатомии и микротопографии внутриорганных лимфатических узлов легких, особенно основанных на их визуальных изображениях.
Данные литературы свидетельствуют о том, что для решения важнейшего вопроса об объеме оперативного вмешательства при раке легких существенное значение имеют сведения о внутриорганном лимфогенном метастазировании и состоянии внутриорганных лимфатических узлов, описания которых в современной литературе единичны (K. Suzuki et al, 2001; R. A. Ramirez et al, 2012).
Зарубежные сведения о сопоставлении компьютерных томограмм легких при раке с послеоперационными гистотопограммами удаленных частей легких посвящены, в основном, сопоставлению размеров опухоли и направлены на решение узкого вопроса о пределах локального лучевого воздействия на опухоль (P. Chan et al, 2001; WL. Li et al, 2003; IS. Grills et al, 2007; M. Dahele et al, 2008; J. С Sieren et al, 2010; M. L. Onozato et al, 2012). Требуются более широкие
анатомо-томографические сопоставления для улучшения дооперационной диагностики внутриорганного распространения рака легких и решения вопроса об объеме оперативных вмешательств.
Приведенные соображения определяют актуальность и оправданность проведенного клинико-анатомического исследования.
Цель и задачи исследования Цель работы - получение новых данных по макромикроскопической анатомии легких в норме и при их злокачественных поражениях и создание клинико-анатомической основы для улучшения диагностики и хирургического лечения рака легких. Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:
-
Изучить макромикроскопическую анатомию легких в норме и при их злокачественных поражениях.
-
Описать и оценить особенности изменения макромикроскопической анатомии легких при локализации опухолей в периферической и центральной его частях.
-
Выявить особенности макромикроскопического строения и микротопографии внутрилегочных лимфатических узлов и их участие в опухолевом поражении легких.
-
Провести анатомо-томографические сопоставления компьютерно-томографической анатомии легких при раке и данных послеоперационных гистотопографических исследований.
Научная новизна работы Получен комплекс новых данных по макромикроскопическому строению и микротопографии легких, включающий различия в форме и размерах легочных альвеол, количестве альвеол в разных отделах легких, особенности макромикроскопического строения кровеносных сосудов, бронхов и их хрящей. Установлена зависимость между калибром бронхов и размерами их хрящей.
Впервые показано макромикроскопическое строение внутрилегочных лимфатических узлов и особенности их микротопографии.
Описаны макромикроскопические изменения в легких при их злокачественных поражениях. Показаны различия изменений в легких при периферическом и центральном раке.
Впервые установлены и показаны три варианта поражения внутрилегочных лимфатических узлов при раке легких.
На основе полученных данных по макромикроскопической анатомии и внутриорганной топографии легких выявлены закономерности внутриорганной макромикроскопической анатомии в норме и её изменений при раке легких.
Научно-практическая значимость работы
В работе показано значение крупных гистотопограмм резецированных частей легких для расширения представлений об изменениях в легких при их злокачественных поражениях.
На основе сопоставления гистотопограмм резецированных частей легких и данных предоперационного компьютерно-томографического исследования пациентов, определены особенности компьютерной томографии в диагностике рака легких.
Полученные макромикроскопические данные могут иметь значение при решении вопросов, связанных с объемом резекции легких при различных клинико-анатомических формах рака легких.
Результаты проведенных анатомо-томографических сопоставлений имеют практическое значение для определения диагностических возможностей компьютерной томографии легких, более детальной расшифровки и оценки компьютерных томограмм.
Основные положения, выносимые на защиту 1 Макромикроскопическая анатомия и топография внутриорганных структур легких является анатомической основой для анализа изменений, происходящих в легких при их злокачественных поражениях.
-
В паренхиме и структурах легких при периферическом и центральном раке происходят разные анатомические изменения в зависимости от локализации и характера роста опухолей.
-
Установленные варианты поражения внутрилегочных лимфатических узлов при раке легких являются важной составной частью всего процесса опухолевого поражения легкого.
-
Данные об изменениях в легких и поражении их структур при раке легких имеют значение при анализе и уточнении результатов компьютерно-томографического исследования легких.
Апробация работы Основные материалы и результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на объединенном XII конгрессе международной ассоциации морфологов и VII съезде российского научного медицинского общества анатомов, гистологов и эмбриологов (Тюмень, 2014), на VIII съезде онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии (Казань, 2014), на Всероссийской научно-практической конференции “Клинико-морфологические аспекты регенеративной хирургии” посвященной 110-летию со дня рождения профессора С. П. Вилесова (Оренбург, 2015), на общеврачебной конференции в Оренбургском областном клиническом онкологическом диспансере (Оренбург, 2015), на IX съезде онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии (Беларуссия, г. Минск, 2016).
Публикации По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, среди которых 5 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Основные сведения о хирургическом лечении рака легких
Легкие - парный орган, выполняющий практически весь объем грудной полости и занимающий преимущественно правую и левую ее половины. Легкие покрыты тонким листком висцеральной плевры и имеют реберную, диафрагмальную и средостенную поверхности (А. Н. Максименков, 1955, Д. Надь, 1959, Ю. Е. Выренков и В. М. Клебанов, 1985). В литературе имеется несколько, основанных на различных принципах, вариантов деления легких. В зависимости от уровня деления бронхов легкие предлагалось разделять на три пояса (А. Н. Максименков, 1955). Периферический пояс соответствует делению субсегментарных бронхов, центральный - соответствующий делению сегментарных бронхов и прикорневой - зональных бронхов. На основании рентгенанатомических данных, А. В. Мельниковым также выделены три зоны легких (В. И. Стручков и соав., 1969). Первая зона - прикорневая и соответствует артериям первого порядка, вторая - соответствует артериям второго порядка и третья, занимает объем в 1,5-2 см от реберной поверхности легких. Учитывая наличие косых и горизонтальной междолевых борозд, легкие делят на доли (Е. В. Серова, 1962). Соответственно в правом легком выделяют три, а в левом -две доли. Согласно исследованиям Б. Э. Линберга (1933) и Нельсона (1934), оба легких симметричны по своей внутренней структуре, что заключается в наличии хорошо выраженных четырех зон (И. О. Лернер, 1956). Деление легких на зоны обусловлено главным образом наличием симметричных по своему диаметру бронхов второго порядка и стало достаточно удобным для клиницистов в топической диагностике бронхо-легочной патологии (Н. В. Антелава, 1952, Е. В. Серова, 1962). Дальнейшее развитие хирургии легких побудило исследователей к более детальному изучению их сегментарного строения (А. Н. Бакулев и А. И. Герасимова, 1949, И. О. Лернер, 1956, Л. Н. Молчанов, 1958, Е. В. Серова, 1962, И. С. Колесников, 1969). В 1949 году была создана единая номенклатура, по которой каждое легкое подразделялось на 10 сегментов, а в 1955 году она была включена в Парижскую анатомическую номенклатуру (В. М Сергеев, 1956, Е. В. Серова, 1962, И. С. Колесников, 1969).
Легкие аэрируются главными бронхами, являющимися ветвями трахеи, кровоснабжение получают за счет легочных и бронхиальных артерий, а отток крови осуществляется через легочные и бронхиальные вены (И. С. Колесников, 1969). Данные анатомические образования представляют собой элементы корня легких. В. М. Сергеевым (1956) понятия ворот и корня легких были разделены. Под воротами легких он понимал воронкообразное углубление на медиастинальной поверхности каждого легкого, через которое проходят элементы его корня. Корень же легких представляет собой уплощенное анатомическое образование, разделяющее средостение на переднее и заднее. Им были выделены отделы, поверхности и края корня. Л. Н. Молчановым (1958) представлены крайние формы ворот легких и указано на преобладание формы удлиненного овала или запятой. Вариабельность формы корня легких отмечали также Ю. Е. Выренков и В. М. Клебанов (1985). С. И. Елизаровский (1951), изучая анатомию корня легких, отметил, что расщепление сосудов в ряде случаев происходило уже в средостении. Им, а также рядом других авторов, были изучены взаимоотношения корней легких, их элементов, размера и расстояния между сосудами и бронхами, а также топографо-анатомических изменений в зависимости от разных вариантов хирургического доступа (С. Н. Поликарпов, 1952, С. В. Леонов, 1953). На основании данных эндоскопических и рентгенанатомических исследований (В. И. Стручков с соав., 1969, Г. И. Лукомский с соав., 1973), а также результатов изучения секционных препаратов (И. С. Колесников, 1969,), дана количественная характеристика длин и диаметров бронхов вплоть до уровня их сегментарных ветвей. А на основании обобщенных рентгенанатомических данных В. И. Стручковым с соавторами (1969) подобные сведения представлены и в отношении артерий и вен легких. Топографическая и вариантная анатомия бронхиальных артерий описана К. И. Сусловым (1895) и Н. П. Бисенковым (1953). Их количество варьирует, но чаще имеется по два сосуда для каждого легкого. На пути своего следования к воротам легких они пересекают клетчатку средостения, анастомозируя с сосудами локализующихся в нем органов.
Детальное описание внутриорганной анатомии легких представлено в работе А. Н. Максименкова по их хирургической анатомии (А. Н. Максименков, 1955). Внутриорганные бронхи, кровеносные сосуды и легочная ткань представляют собой составные элементы легких. При этом бронхи и сосуды берут на себя опорную функцию, представляя бронхо-сосудистый соединительно-тканный скелет легких. Деление бронхов происходит дихотомически под острым углом, а ветвления имеют магистральную или рассыпную формы. Хрящевые полукольца, внутрилегочно расположенных бронхов неравномерны, имеют неправильную форму. По мере ветвления хрящи приобретают вид обособленных пластинок разной формы. Они соединяются между собой посредством соединительнотканных перегородок, которые расположены по всей окружности бронхов. При этом чем меньший калибр приобретает бронх, тем реже расположены и меньше по размеру его хрящи. Последние в этих случаях располагаются преимущественно в местах бифуркации бронхов.
Методика сопоставления гистотопограмм и компьютерных томограмм
Для проведения морфологических исследований изготовлено 646 гистотопограмм и применены гистотопографический и морфометрический методы. Во всех 60 случаях были выполнены лобэктомии со стандартным объемом корневой и медиастинальной лимфаденэктомии. Забор материала для исследования проводили после выполненного оперативного пособия и планового патогистологического исследования резекционного материала. Забор долей интактных от опухолей легких выполнен от трупов людей, умерших от причин, не связанных с патологией органов дыхания. Доли легких фиксировали в 10% растворе формалина с последующим разделением их на горизонтальные пластины, проходящие через разные участки опухолей. Толщина получаемых пластин составляла 15-20 мм. В дальнейшем выполняли стандартную проводку препаратов через спирты восходящей концентрации, заливку в целлоидин. На санном микротоме получали гистотопографические срезы размером 8 - 10 см х 7 - 9 см, площадью от 56 до 90 см2. Толщина срезов составила 20 - 30мкм. Гистотопограммы окрашивали гематоксилином и эозином и пикрофуксином по Ван-Гизону. Окрашенные гистотопограммы заключали в бальзам между крупными тонкими стеклами (Рис.1).
Морфометрию полученных при гистотопографии данных проводили с использованием пакета программы Adobe Photoshop версия 12.0.1.
На различных уровнях срезов в интактных от опухолей легких отмечены характер расположения, форма бронхов и кровеносных сосудов, показана вариабельность формы и длины хрящей. Измерены диаметр бронхов, толщина стенок кровеносных сосудов, висцерального листка плевры, площадь выявленных лимфатических узлов. Показаны характерные особенности структуры лимфатических узлов в интактных от опухолей легких. Отмечены качественные и количественные различия альвеолярного аппарата в прикорневой и периферической частях легких в одном гистотопографическом срезе, а также на различных уровнях срезов.
При раке легких фиксировали следующие параметры: локализацию и его клинико-анатомическую форму, наличие множественности опухолевого роста, определяли площадь опухолей.
При периферическом раке оценивали состояние альвеолярного аппарата в непосредственной близости от опухоли, были отмечены особенности взаимоотношения близлежащих альвеол с опухолью. При интимном расположении опухолевого узла к бронхам отмечали наличие или отсутствие врастания в его стенку, характер дистопии хрящей и расстояние между ними
Гистотопограммы большого горизонтального среза легкого выполненного через опухоль. Протокол №59. Макрофото через МБС-9 с использованием насадочных колец. А - окраска по Ван-Гизону. Б - окраска гематоксилином и эозином. в местах инвазии опухоли. При контакте опухоли с кровеносными сосудами определяли протяженность соприкосновения и характер их взаимоотношения. На удаленном от опухоли расстоянии выполнен подсчет площади альвеол и их количества в 1 см2. При отсутствии опухолевой инвазии в висцеральную плевру измерено расстояние от опухолевых узлов до плевры, а также ее толщина в проекции опухолей.
При центральной клинико-анатомической форме рака легких также оценивали состояние альвеолярного аппарата в непосредственной близости от экстрабронхиальной части опухоли, отмечены особенности взаимоотношения близлежащих альвеол с опухолью. Определяли характер роста опухолей по отношению к просвету центральных бронхов, направление смещения хрящей в участках опухолевой инвазии и расстояние между ними. Оценивали характер и протяженность взаимоотношения опухоли с кровеносными сосудами. На удалении от опухоли отмечали влияние центрально растущей опухоли на состояние паренхимы легких, проведен анализ площади и количества альвеол в 1 см2. Измеряли расстояние от опухоли до висцерального листка плевры, ее толщину в проекции экстрабронхиальной части опухолевого узла.
В случаях выявления внутрилегочных лимфатических узлов, как при центральном, так и при периферическом раке легких оценено их количество, характер взаимоотношения с первичной опухолью, измерено минимальное и максимальное расстояние от опухоли до лимфатических узлов. Дана характеристика структуры лимфатических узлов, показан характер расположения угольного пигмента в условиях их опухолевого поражения. В случаях нарушения целостности капсулы лимфатических узлов анализировали характер взаимоотношения их с ближайшими бронхами и кровеносными сосудами.
Морфометрия компьютерно - томографических данных выполнена во всех наблюдениях. Анализировано 628 компьютерно-томографических срезов, прошедших через различные участки опухолей. Компьютерную томографию легких выполняли на дооперационном этапе и полученные данные служили критерием для выбора объема оперативного лечения. Исследования проводили на спиральном компьютерном томографе General electric light speed 16 по стандартной программе: толщина среза 7 - мм, шаг стола 7 - мм, индекс реконструкции 5 мм в режиме легочного окна. Измерения проводились на сериях аксиальных срезов с помощью программ «просмоторщиков» Dicom Works и eFilm. Для проведения качественного и количественного анализа выбирали срезы, проходившие через различные участки опухолей. Ввиду физических свойств рентгеновского излучения отсутствовала возможность анализа состояния альвеолярного аппарат при периферическом раке. При центральной его форме, вследствие нарушения проходимости бронхов, можно было лишь ограничиться констатацией ателектаза или нарушения вентиляции паренхимы легких без каких либо количественных характеристик. При интимном расположении опухоли к бронхам либо сосудам, без явных признаков инвазии, можно было лишь предполагать характер их взаимоотношения между собой. Отсутствие визуальных изменений висцеральной плевры в проекции опухоли, исключая случаи врастания опухоли в нее, невозможность визуализации внутриорганных лимфатических коллекторов не позволило дать им качественную и количественную характеристику. При этом оставалась возможность фиксировать лишь те параметры, которые характеризовали состояние первичной опухоли, а именно локализация и клинико-анатомическая форма рака легких (рис. 2), множественность опухолевого роста, площадь первичной опухоли, расстояние до висцеральной плевры (рис. 3).
Макромикроскопическая анатомия внутрилегочных лимфатических узлов
Большую площадь горизонтального среза легких составляет его паренхима, представленная альвеолярной тканью. Альвеолы группируются в дольки, разделенные междольковыми перегородками (Рис. 5А.). Последние представляют собой вырасты висцерального листка плевры, соприкасающихся на междольковых поверхностях, при этом своими вершинами дольки легких обращены к корню сегмента. Структура паренхимы долек легких в разных участках одного среза и на разных уровнях срезов неоднородна. Это касается в первую очередь структуры альвеолярной ткани периферической и прикорневой частей горизонтальных срезов легких. При этом если в периферических участках определяемые изменения формы, размера альвеол, а также структуры межальвеолярных перегородок были самостоятельными, то в местах локализации крупных бронхов и сосудов отмечено их явное влияние на конфигурацию альвеолярного аппарата.
Периферическая часть горизонтальных срезов легких представлена сплошь альвеолярной тканью, покрывающим ее листком висцеральной плевры, наличием в ее структуре мелких кровеносных сосудов и бронхов. Структурные различия определяются как в субплевральных, так и в глубжележащих участках. Так, на рисунке 5Б представлены альвеолы округлой, овальной, неправильной формы местами с хорошо определяемыми альвеолярными ходами. Выраженное утолщение межальвеолярных перегородок, представленное в виде плотных, безвоздушных тяжей, визуализируется главным образом в глубжележащих участках. При этом субплеврально расположенная паренхима более разрежена, толщина межальвеолярных перегородок незначительна. На рисунке 5В картина иная. Субплеврально альвеолы несколько уплощены, небольшого размера, ориентированы вдоль висцерального листка плевры, межальвеолярные перегородки представляются утолщенными с хорошо определяемыми мелкими кровеносными сосудами. Напротив, межальвеолярные перегородки глубжележащих участков значительно тоньше, альвеолы от едва заметных до достаточно крупных, тесно прилегающих друг к другу. Форма их также различна и представлена округлыми, овальными и неправильной конфигурации альвеолами.
Толщина плевры варьирует на различных уровнях срезов и имеет тенденцию к утолщению от центральных отделов легких к периферическим. Так в срезах, проходящих через долевые и сегментарные бронхи, средняя толщина висцеральной плевры составляет 0,1 ±0,02 мм, через субсегментарные бронхи -0,3±0,06 мм, а в наиболее периферических отделах - достигает 0,2±0,03 мм.
При анализе гистотопограмм под большим увеличением полученные данные иллюстрируются ярче. Так, на рисунке 6 достаточно хорошо визуализируются различия альвеолярного аппарата паренхимы периферических участков легких на различных уровнях срезов. На рисунках 6А, Б межальвеолярные перегородки тонкие по всей площади гистотопографического среза, при этом альвеолы разнообразны по форме, размеру, местами представлены альвеолярные ходы, а также участки внутридольковой буллезной деструкции альвеол. Имеется явное преобладание площади альвеол над межальвеолярной тканью. При утолщении межальвеолярных перегородок структура альвеол меняется: теряется вариация форм и размера. В тех срезах, где отмечено чрезмерное развитие межуточной ткани, форма альвеол приближалась к округлой. При этом они расположены на значительном расстоянии друг от друга, а участками вовсе отсутствуют (Рис. 6В.).
Для подсчета альвеол произвольно выбраны несколько участков в пределах одного гистотопографического среза. При этом в срезах, где выделялась прикорневая часть, количественному анализу подвергались по 2 различных участка периферической части горизонтального среза. В тех же случаях, где прикорневая часть не определялась, в анализ было включено дополнительно еще по одному участку. CfeS
Структура паренхимы легких на разных уровнях срезов. Окраска по Ван-Гизону. Макрофото через МБС-9 с использованием насадочных колец. А - внутрилегочные дольки, разделенные междольковыми перегородками. Б-В - структура альвеолярной ткани и межальвеолярных перегородок субплевральных участков легких. Ув. ок. 6. об. 1. В
Рис. 6. Различия альвеолярного аппарата паренхимы периферических участков легких на различных уровнях срезов. Окраска по Ван-Гизону. Фото через МБС - 9. А. В - ув. ок. 6. об. 2. Б - ув. ок. 6. об. 1. Рис. 7. Внутридольковые и междольковые кровеносные сосуды. Окраска по Ван-Гизону. Фото через МБС - 9. Ув. ок. 6. об. 1. Отличие в количестве альвеол незначительно как на различных уровнях срезов, так и в пределах одного среза и в среднем составляет 207±37,8 в 1 см2. При этом площадь альвеол колеблется от 0,4 мм2 до 1,0 мм2.
Кровеносные сосуды в изучаемых срезах от едва заметных, до более крупных. При этом они имеют округлую форму, в ряде случаев продолговатую, вследствие сокращения стенок (Рис. 7). Так, на рисунке 7 Б, В представлены различия формы кровеносных сосудов периферической части легкого. Контур сосудов в представленных случаях различался и был четким, либо извилистым со множеством внутрипросветных перегородок.
В прикорневой части горизонтальных срезов легких помимо альвеолярной ткани представлены достаточно крупные бронхи, артериальные и венозные сосуды, а также в некоторых случаях лимфатические узлы. В тех участках, где альвеолы располагались в непосредственной близости от бронхов и кровеносных сосудов, нами отмечены следующие изменения структуры альвеолярного аппарата и межальвеолярных перегородок. На рисунке 8 показаны различия структуры альвеолярного аппарата вблизи крупных бронхов. На рисунке 8А в непосредственной близости к бронху альвеолы имеют уплощенную форму, а межальвеолярные перегородки равномерно уплотнены. По удалению же в глубь паренхимы легкого альвеолы вновь приобретают форму и очертания, характерные для периферических участков.
Непосредственно в прикорневой части доли, рядом со стенками крупных бронхов и сосудов, визуализируются явления гиповентиляции этих участков паренхимы легких. Так, на рисунке 8Б отмечено явное преобладание межуточной ткани, а альвеолы в ее структуре точечные, едва определимы. На некотором расстоянии от стенки бронха альвеолы приобретают несколько больший размер, округлую форму, но все же отличную от периферических участков. Структурные изменения альвеолярного аппарата возникают не только вблизи достаточно плотных стенок бронхов, но также и у эластичных сосудистых стенок. На рисунке 9А показано различие структуры паренхимы возле стенки артериального сосуда и на некотором расстоянии от него. Альвеолы, расположенные в непосредственной близости к артериальной стенке уплощены, ориентированы по контуру стенки сосуда, в связи с чем имеют продолговатую форму.
По удаление от сосуда альвеолы вновь приобретают овальную, либо округлую форму. При этом сохраняется характерное для прикорневой зоны преобладание межуточной ткани, что создает впечатление нарушенной вентиляции в этой области (Рис. 9Б).
Отражением структурных изменений паренхимы прикорневой части легких послужили количественные данные, полученные после измерения площади и плотности альвеол. В срезах, где присутствовали элементы корня доли или сегмента, было выбрано по одному участку. Среднее количество альвеол в 1 см2 составило 150±36,1, а их площадь колебалась от 0,3 до 2,0 мм2 Уменьшение плотности альвеол, а также некоторое снижение их площади, по сравнению с аналогичными показателями в периферических участках легких, связано главным образом с наличием крупных бронхиальных и сосудистых стволов, где альвеолы оказываются уплощенными.
Сопоставления структуры легких и их компьютерно-томографических изображений при центральном раке легких
Вопреки общепринятому представлению о характере опухолевого роста, инфильтративный вариант был выявлен только у 4 пациентов (10,3%). При этом контур опухолей был полицикличным, а альвеолярный аппарат претерпевал характерные изменения. Так, на рисунке 18 показано, что на участках инфильтрации паренхимы происходила переориентация альвеол вдоль опухолевых выростов. При этом альвеолы приобретали продолговатую форму, уплощались, располагаясь параллельно друг другу.
В 35 случаях (89,7%) определялся аппозиционный рост периферического рака, при этом опухолевые узлы имели округлую форму и достаточно ровный контур. В 14 наблюдениях (35,9%) вокруг опухолевых узлов формировалась хорошо выраженная капсула, которая лишь в части случаях визуализировалась по всему их контуру. Субстратом для формирования капсулы служила хорошо податливая альвеолярная ткань, которая подвергалась постепенной компрессии, растущей опухолью.
Так на рисунке 19 и серии рисунков 20 показано, что при аппозиционном варианте роста происходит постепенное, иногда достаточно равномерное, оттеснение альвеол. При этом целые пласты альвеолярной ткани уплощались, альвеолы приобретали продолговатую форму, ориентируясь по контуру опухолевого узла. В дальнейшем происходит слипание альвеол с формированием более или менее выраженной капсулы. Толщина капсулы варьировала от 0,024 до 0,147 см и в среднем составила 0,054 ± 0,009 см.
В случаях отсутствия капсулы структура близлежащей к опухоли альвеолярной ткани была различной и определялась скорее ее состоянием до опухолевого развития. Основные различия, как и в случаях с интактными легкими, определялись структурой межальвеолярных перегородок. В тех наблюдениях, когда межальвеолярные перегородки были достаточно тонкими, альвеолы имели различную форму и размер. Б
Состояние альвеолярного аппарата при инфильтративном росте периферического рака легких. Протокол №38. Окраска по Ван-Гизону. А - макрофото через МБС - 9 с использованием насадочных колец. Рисунок Б - деталь рисунка А. Ув. ок. 6. об. 1. Стрелкой указана ориентация альвеол.
Сформированная капсула вокруг опухолевого узла. Протокол №3. Окраска гематоксилином и эозином. А - макрофото через МБС - 9 с использованием насадочных колец. Б, В - детали рисунка А. Б - ув. ок. 6. об. 1. В - ув. ок. 6. об. 2. Стрелками показаны фрагменты капсулы опухолевого узла. В случаях, когда происходило утолщение межальвеолярных перегородок, форма альвеол была преимущественно округлой, а их размер значительно уменьшался. Количество альвеол варьировало от 37 до 473 в 1 см2 и в среднем составило 184±21 в 1 см2. Площадь альвеол колебалась от 0,003 до 0,04 см2 и в среднем равнялась 0,005±0,001 см2. При этом, увеличение количества альвеол коррелировало с уменьшением их площади (Р= - 0,570, p 0,05).
Нами были найденк корреляции между расстоянием от опухоли до висцерального листка плевры с количеством и площадью альвеол. Так, на рисунке 21 показано, что при увеличении расстояния тт опухоли до висцерального листка плевры происходило прямо пропорциональное увеличение площади альвеол (Р= 0,425, p 0,05). При этом количество альвеол уменьшалось (Р = - 0,357, р=0,07). Причина подобных изменений заключается, скорее, в следующем. По мере своего роста и приближения к висцеральному листку плевры альвеолярнат тканп подвергаласк компрессии в связи с невозможностью оттеснения плотной висцеральной плевры. Так, на рисунке 22 показано, что опухоль отдавливает альвеолы с одной стороны, которые уплощаются также под действием граничащего листка висцеральной плевры с другой. При этом компрессии подвергалась не только альвеолярная ткань, но также и мелкие кровеносные сосуды. Степень сдавления альвеол была различной и определялась расстоянием опухоли от висцеральной плевры. Так, в непосредственной близости от плевры отмечено достаточно сильное сдавление альвеол, просвет которых практически не определяется. При удалении опухоли альвеолы хотя и были сдавлены, однако просвет их был достаточным. Рис. 21. Изменение площади альвеол при увеличении расстояния от опухоли до висцерального листка плевры.
Состояние кровеносных сосудов в опухолях и в непосредственной близости от них также подверглось качественному и количественному анализу. Во всех случаях кровеносные сосуды в опухолях были мелкими, иногда едва определяемыми. Количество их колебалось от 3 до 134 и в среднем составило 16±5,3. В непосредственной близости от опухоли встречались как мелкие сосуды, так и более крупные. Количество их колебалось от 8 до 87 и в среднем равнялось 33,5±3,9. Крупные кровеносные сосуды в непосредственной близости от опухоли выявлены в 25 наблюдениях (64,1%). При этом только в 6 случаях (15,4%) сосуды сохранили свою форму. На гистотопограммах легких 12 оперированных пациентов (30,8%) наблюдалась компрессия сосудов. При этом они ориентировались вдоль контура опухоли (Рис. 23). Протяженность компрессии была различной и колебалась от 0,087 см до 3,5 см, в среднем составив 0,6±0,2 см. Явление компрессии альвеолярной ткани между контуром опухолевого узла и висцеральным листком плевры. Протокол №32. Фото через МБС - 9. Ув. 6. об. 1. А - окраска гематоксилином и эозином. Б - окраска по Ван-Гизону. Стрелками указан участок сдавления альвеолярной ткани. В 7 случаях (17,9%) опухоль обрастала встречающиеся на пути роста кровеносные сосуды. При этом заключенные в структуру опухоли сосуды подвергались боковой компрессии, уплощались, но деструкции их стенок мы не наблюдали (Рис. 24).
Периферическая клинико-анатомическая форма рака легких не предполагает инвазию в центральные бронхи, однако взаимоотношение с более мелкими бронхиальными стволами все же отмечалось. Бронхи рядом с опухолью отсутствовали в 29 наблюдениях (74,4%). В 7 случаях (17,9%) наблюдалась инвазия опухоли через стенку бронха, в 3 (7,7%) - определялось их интимное друг к другу расположение. На рисунке 25 представлен случай интимного расположения опухоли и бифуркации мелких бронхов. Отмечена сохранность их формы, целостность стенок и хрящевых элементов. В случаях контакта опухоли с бронхом целостность его каркаса нарушалась, выявлялась дистопия хрящей, которая, в свою очередь, была разновекторной. Так на рисунке 26 показано, что опухоль, внедрившись в стенку бронха через два межхрящевых промежутка, раздвинула его хрящи и продолжила рост в подслизитом слое бронха. Расстояние между хрящами в местах инвазии опухоли в бронх варьировало от 0,014 до 1,1 см. В 4 наблюдениях (10,3%) бронхиальные хрящи были развернуты кнаружи, в сторону опухоли, в 2 случаях (5,1%) - раздвинуты по оси поперечного сечения бронха, в 1 препарате (2,6%) смещение хрящей выявлено как кнаружи, так и в просвет бронха. В 3 анализируемых случаях (7,7%) хрящи в бронхе оставались интактны. Ни в одном из наблюдений деструкция хрящей не выявлена.