Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные представления о плодной анатомии и топографии лимфоидной системы грудной и брюшной полостей человека (обзор литературы) 19
1.1. Современные анатомо-функциональные представления о защитной системе организма человека и её становлении в пренатальном периоде онтогенеза 19
1.2. Этапы пренатального онтогенеза лимфоидной системы грудной и брюшной полостей 25
1.3. Анатомо-функциональные особенности лимфоидной системы грудной и брюшной полостей в пренатальном онтогенезе и у новорождённых
1.3.1. Анатомо-функциональные особенности тимуса человека 31
1.3.2. Анатомо-функциональные особенности селезёнки человека 41
1.3.3. Анатомо-функциональные особенности лимфоидной ткани червеобразного отростка человека 48
1.3.4. Анатомо-функциональные особенности лимфатических узлов человека 50
1.4. Топография лимфоидной системы грудной и брюшной полостей в пренатальном периоде онтогенеза и у новорождённых 59
1.5. Прижизненная анатомия и топография лимфоидной системы грудной и брюшной полостей в пренатальном периоде и у новорождённых 70
1.6. Общая оценка данных литературы 77
ГЛАВА 2. Материал и методики исследования 79
2.1. Общая характеристика объекта исследования 79
2.2. Описание методик исследования 80
2.3. Статистическая обработка полученных данных 90
2.4. Документирование полученных данных 92
ГЛАВА 3. Макро-микроскоиическая анатомия органов лимфоидной системы грудной и брюшной полостей в промеж точном плодном периоде онтогенеза человека 93
3.1. Структурная организация тимуса человека в промежуточном плодном периоде онтогенеза з
3.2 Структурная организация селезёнки человека в промежу точном плодном периоде развития 108
3.3. Структурная организация червеобразного отростка человека на 16-22 неделе гестации 119
3.4. Структурная организация лимфатических узлов груди и брюшной полости человека в промежуточном плодном периоде онтогенеза 128
3.5. Резюме 155
ГЛАВА 4. Топография тимуса и лимфатических узлов груди в промежуточном плодном периоде онтогенеза человека 158
4.1. Голо- и скелетотопия тимуса в промежуточном плодном периоде онтогенеза 158
4.2. Синтопия тимуса плода человека в промежуточном плодном периоде онтогенеза 164
4.3. Внутриорганная топография тимуса 179
4.4. Голо-, скелето- и синтопия лимфатических узлов груди плода человека в промежуточном плодном периоде развития 186
4.5. Резюме 193
ГЛАВА 5. Топография селезенки, червеобразного отростка, лимфатическх узлов брюшной полости в промежуточном плодном периоде онтогенеза человека
5.1. Голо- и скелетотопия селезёнки и червеобразного отростка на 16-22 неделе онтогенеза
5.2. Синтопия селезёнки и червеобразного отростка плода че ловека в промежуточном плодном периоде развития
5.3. Внутриорганная топография селезёнки плода человека
5.4. Голо-, скелето- и синтопия лимфатических узлов брюшной полости в промежуточном плодном периоде онтогенеза человека 5.5.
ГЛАВА 6. Количественная топографическая анатомия лимфоидной системы грудной и брюшной полостей в промежуточном плодном периоде онтогенеза человека 229
6.1. Количественная топографическая анатомия первичной и периферической лимфоидной ткани грудной полости человека 229
6.1.1. Количественная топографическая анатомия тимуса плодана 16-22 неделе онтогенеза 229
6.1.2. Количественная топографическая анатомия лимфатиче
ских узлов груди в промежуточном плодном периоде он тогенеза человека 254
6.2. Количественная топографическая анатомия периферической лимфоидной ткани брюшной полости плода человека 262
6.2.1. Количественная топографическая анатомия селезёнки в промежуточном плодном периоде онтогенеза человека 262
6.2.2. Количественная топографическая анатомия червеобразного отростка в промежуточном плодном периоде онтогенеза человека 275
6.2.3. Количественная топографическая анатомия лимфатических узлов брюшной полости плода человека на 16-22 неделе гестации 280
6.3. Резюме 285
ГЛАВА 7. Особенности и закономерности описательной и количественной топографии лимфоидной системы грудной и брюшной полостей i в промежуточном плодном периоде онтогенеза человека (обсуждение результатов исследования) 289
7.1. Особенности и закономерности описательной анатомии лимфоидной системы грудной и брюшной полостей в промежуточном плодном периоде онтогенеза человека 289
7.2. Особенности и закономерности описательной голо-, скеле-то- и синтопии тимуса и лимфатических узлов груди в промежуточном плодном периоде онтогенеза человека 298
7.3. Особенности и закономерности описательной голо-, скелето- и синтопии селезёнки, червеобразного отростка и лимфатических узлов брюшной полости в промежуточном плодном периоде онтогенеза человека 305
7.4. Закономерности количественной топографии и анатомии лимфоидной системы грудной и брюшной полостей в промежуточном плодном периоде онтогенеза человека 311
Выводы 315
Список литературы 317
- Анатомо-функциональные особенности лимфоидной системы грудной и брюшной полостей в пренатальном онтогенезе и у новорождённых
- Статистическая обработка полученных данных
- Структурная организация лимфатических узлов груди и брюшной полости человека в промежуточном плодном периоде онтогенеза
- Голо-, скелето- и синтопия лимфатических узлов груди плода человека в промежуточном плодном периоде развития
Анатомо-функциональные особенности лимфоидной системы грудной и брюшной полостей в пренатальном онтогенезе и у новорождённых
Интерес к изучению органов лимфоидной системы человека уходит корнями глубоко в прошлые столетия. В Древнем Риме слово «иммунитет» означало не только свободу от уплаты налогов, но и неприкосновенность, а медики применили термин для описания невосприимчивости к повторному заболеванию. Еще со времен античной медицины приковывали внимание ученых такие органы, как селезёнка, тимус, червеобразный отросток, миндалины. Аристотель называл селезёнку «второй печенью», обеспечивающей симметрию. В Древнем Китае её называли «второй матерью», «серым кардиналом», тем органом, который обеспечивает психическое проявление деятельности человека, эмоций и возможности олимпийских достижений. Косская школа врачей (возникла около двух с половиной тысяч лет на греческом острове Кос) считала, что одной из стихий организма человека является «черная желчь», вырабатываемая селезёнкой, придававшая человеку мрачный вид, недоброжелательность и меланхолию. С тимусом, расположенным за грудиной, на перекрестке сосудистых магистралей, органом, чей внешний вид был сравним с листками тимьяна ползучего {Thymus serpyllum) (применялся при совершении религиозных ритуалов) олицетворяли «душевное начало» живого человека. Миндалины, внешне напоминавшие миндальный орех, были причислены к железам, с которыми связывали отставание в росте, плохую успеваемость у детей, как и червеобразный отросток, многие годы считавшейся рудиментарным органом. В последующем тимус, селезёнка, червеобразный отросток и миндалины были отнесены к лимфоидной системе человека [Wilkins В. S., 2002; Этинген Л.Е., 2003; Petroianu А., 2011; Marques G.,2011 . Лимфоидная система представляет собой функционально связанную совокупность лимфоидных органов (красный костный мозг, тимус, селезёнка, лимфатические узлы, гемолимфатические узлы, миндалины, червеобразный отросток, лимфоидные (Пейеровы) бляшки, скопление лимфоцитов в слизистых оболочках) и скопление лимфоидных клеток тела, в которых постоянно протекают процессы пролиферации, дифференциации, миграции, кооперации и апоптоза иммуноком-петентных элементов [Козлов, В.И. ,2005; Козлова А.Н. и др., 2010 ].
В последнее десятилетие в отечественной литературе все чаще появляются данные, касающиеся вопроса интеграции лимфоидной и лимфатической систем [Пестова И.М. и др., 1982]. М.Р. Сапин (2007, 2008), рассматривает эту связь с позиций изучения лимфатических узлов, позволяющих считать лимфатическую систему защитной системой, удаляющей из органов и тканей чужеродный материал, опасные для организма частицы, фрагменты погибших клеток и других тканевых элементов. Что касается лимфатических сосудов, то они выполняют транспортную функцию, проводят тканевую жидкость к лимфатическим узлам и от них к венам.
Между тем В.И. Коненков с соавт. (2007, 2008, 2011) указывают на то, что лимфатическую систему следует понимать, как систему, обладающую собственно лимфоидными органами, представленную фиксированными и мигрирующими лимфоидными клетками, об интегративном характере которой свидетельствует и тот фактор, что прогениторные клетки лимфоидного пула способны дифференцироваться как в зрелые лимфоциты, так и в эндотелиальные клетки, участвующие в процессах репарации поврежденных и формировании новых сосудистых сетей. Лимфоидные клетки продуцируют факторы для кровеносной и лимфатической сосудистых сетей, стимулируют ангиогенез, васкулогенез и рост клеток сосудистого эндотелия. Кроме того, единство сосудистой лимфатической системы с первичными и вторичными органами лимфоидной системы, циркуляция в лимфе мигрирующих лимфоидных клеток, способность последних активно мигрировать сквозь сосудистый эндотелий в ткани, регуляторная активность самих лимфоид ных клеток позволяют говорить о существовании и активном функционировании в организме единой морфофункциональной протективной системы.
Проведенные исследования Ю.И. Бородина (2009, 2011) указывают на то, что современная лимфология является интегративной медико-биологической системой, в которой прослеживаются тесные функциональные связи лимфатического русла с лимфоидными структурами. Лимфатический узел и синусная система внутриузловой лимфомйкроциркуляции относятся к лимфатической системе, а лимфоидная паренхима - к лимфоидной (иммунной). Рассматривая процессы старения организма с позиции лимфологии, автор отмечает, что в процессе нейтрализации вредных для жизнедеятельности веществ принимают участие три гомео-статические системы: лимфатическая, лимфоидная и система рыхлой соединительной ткани. Последняя образует интерстиций, т.е. внутреннюю среду организма, что дает основание рассматривать эти системы как дренажно-детоксикационный комплекс, обеспечивающий безопасность организма. Рассматривается связь лимфоидной системы с рыхлой соединительной тканью, в которой интерстиций содержит иммунокомпетентные клетки (тканевые лимфоциты) и образует постоянные либо временные лимфоидные узелки. Автор отмечает, что вопросы старения лимфатической системы невозможно рассматривать изолированно, без учета процессов в интерстиции и лимфоидных структурах, поскольку они функционируют и стареют как единый дренажно-детоксикационный комплекс -протективная система организма.
По данным В.М. Петренко (2009, 2012, 2014), протективная система, функциональное объединение разных органов, тканей, клеток и межклеточного мат-рикса иммунной направленности - лимфоидно-лимфатический аппарат. Лимфатическая и лимфоидная системы являются специализированными отделами единой сердечно-сосудистой системы, которые тесно взаимосвязаны в периферических частях, что указывает на то, что лимфатические пути и лимфоидные образования кооперируются с момента их закладки в эволюции и в онтогенезе на основе связи их с венами. На всех уровнях организации и этапах эволюции лимфатическая система представляет собой дренажный отдел сердечно-сосудистой системы. Лимфатическое русло подвергается клапанами локальным деформациям, которые возникают в процессе онтогенеза и способствуют лимфооттоку от органов. «Иммунная система», задачей которой, по словам автора, является элиминация антигенов, представляет собой составную частью лимфоидно-лимфатического (иммунного) аппарата с множеством лимфатических регионов на периферии.
Особенности становления иммунитета человека в пренатальном периоде онтогенеза В 70-е годы прошлого столетия отечественных и зарубежных исследователей заинтересовала способность лимфоидной системы человека осуществлять защитные реакции в пренатальный период его развития. Система иммуногенеза плода функционирует в сложной ситуации: «... с одной стороны, она обеспечивает поддержание внутреннего гомеостаза развивающегося плода, с другой, будучи еще незрелой, но постоянно подвергающейся антигенным атакам со стороны матери, должна быстро адаптироваться и реагировать на эти воздействия. В этих условиях гистофизиология иммунной системы плода отличается от такового человека зрелого возраста ...» [Хлыстова З.С. и др., 2002].
Многие исследователи отмечают, что «... плод человека развивается в стерильных, но не в безантигенных условиях и постоянно подвергается антигенной атаке как со стороны матери, так и со стороны собственного организма ...», и кроме того, «... в пренатальный период развития человека большое значение придается становлению координационных связей между нервной, эндокринной и лимфоидной системами, особенно в период их закладки и развития ...» [Хлыстова З.С. и др., 2006; Григорьева В.Н., 2007].
Статистическая обработка полученных данных
Особенности топографо-анатомических становлений селезёнки определяются уже на самых ранних этапах развития. Так, по данным Долина А.В. (2008), отмечены изменения морфометрических параметров и вариабельность формы селезенки: треугольно-овальная, треугольная, удлиненно-треугольная, равнобедренного треугольника, характер расположения селезенки как в собственной брыжейке желудка, так и между листками общей брыжейки. Выделены критические периоды формирования закладки селезёнки соответствуют - 5, 6, 8, 9 и 10-ой неделям эмбриогенеза и характеризуются изменениями в структурной организации селезёнки. Автором также показано, что на 5 неделе закладка селезёнки располагается в левом углу дорсальной брыжейки желудка и имеет овально-округлую форму. На 6 неделе она приобретает округлую форму и располагается между листками собственной брыжейки желудка. На 7-ой неделе начинают определяться тесные топографо-анатомические взаимоотношения между закладкой селезенки треугольно-овальной формы, со стенкой желудка, дорсальной брыжейкой, с зачатками поджелудочной железы [Каган И.И. и др., 2004; Молдавская А.А. и др., 2011; Ungor В. et al., 2007]. На 8-ой и 9-ой неделях - с массивной печенью, закладкой желудка, поджелудочной железой, закладкой поперечной ободочной кишки [Молдавская А.А. и др., 2005, 2007].
Как отмечает Валькер Ф.И. (1959), у плодов и новорождённых задний конец селезёнки лежит на уровне VIII ребра, а передний - на уровне XI ребра, им замечена вариабельность этих положения. Продольная ось селезёнки идет косо либо горизонтально, имеются различия синтопических взаимоотношений селезёнки с левой почкой, левым надпочечником, желудком, толстой кишкой, хвостом поджелудочной железы [Круцяк В. Н. и др., 2000; Petroianu А., 2011].
Для кровоснабжения селезёнки в пренатальном периоде онтогенеза характерно раннее развитие венозного, а позднее - артериального русла. По данным Шумко Б.И. (2002), у плодов и новорождённых селезёночная артерия отходит от чревного ствола на уровне верхнего края головки поджелудочной железы, конечный отдел селезёночной вены находится на уровне середины головки. Основные формы ветвления селезёночной артерии - магистральная и рассыпная. Аналогично, для селезёночной вены характерны «дву- или трикорневое» начало, магистральная и рассыпная формы строения ствола. На всех этапах развития селезёночные сосуды наиболее тесно связаны с поджелудочной железой. Так, селезёночная артерия располагается над железой или по верхнему её краю, а селезёночная вена - по задней поверхности, положение артерии всегда выше вены. Топография элементов сосудистой ножки селезёночных ворот у новорождённых различна. Кровеносные сосуды располагаются преимущественно в центре, имеют рассыпной ход, проходят на границе ворот двумя рядами. Тип ворот селезёнки зависит от характера отхождения и разветвления элементов сосудистой ножки. Они бывают компактными, широкими (рассеянными), одно- и двурядными [Маргорин Е.А., 1977; Молдавская А.А., 2006].
По данным Е.Г. Григорьева с соавт. (2001), селезёнка имеет долевое, сегментарное и субсегментарное строение. Подобное деление основано на особенностях строения вне- и внутриорганного кровеносного русла [Маргорин Е.А., 1977]. Селезёночная артерия является артерией 1-го порядка, составляет долю селезёнки, число которых варьирует от 2-х до 4-х. Внешним признаком междолевых границ являются вырезки на остром крае и борозды на диафрагмальной поверхности селезёнки. В области ворот ветви селезёночной артерии (артерии 2-го порядка) дихотомически делятся на сегментарные артерии, производные этих ветвей, сосуды 3-го и 4-го порядка - трабекулярные и пульпарные артерии. Сегментом селезёнки называют участок пульпы, кровоснабжаемый сегментарной артерией. Всего сегментов 14 - два непарных и шесть парных. Отдельные сегменты сообщаются между собой посредством периферической, субкапсулярно расположенной капиллярной сети, которая образуется в результате дихотомического деления ди-стальных сосудистых ветвей, что и обеспечивает возможность перевязки сегментарных артерий при резекции органа без некроза зоны, лишенной магистрального кровотока.
Учение о долевом и сегментарном строении сосудистого русла селезёнки человека, по данным С.Д. Леонова с соавт. (2006), возникло еще в начале XIX в., когда Assolant путем введения жидкости в отдельные ветви селезёночной артерии показал существование изолированных сосудистых участков в этом органе. Sappey М.Р. (1874) с помощью инъекции сосудов цветной массой установил, что селезёнка состоит из 4-5 сосудистых участков. Сосудистые участки разделены между собой перегородками и соединяются только на периферии.
Топографическая анатомия червеобразного отростка В работе Проняева Д.В. (2008) показано, что в раннем плодном периоде онтогенеза человека синтопические взаимоотношения, процессы фиксации ободочной кишки и степень накопления мекония оказывают влияние на становление подвздошно-слепокишечного перехода. Отмечено, что макроанатомические признаки слепой кишки четко определяются, о чем свидетельствуют расширение начального отдела толстой кишки и наличие анатомической границы между толстой кишкой и червеобразным отростком. Локализация червеобразного отростка зависит от формы слепой кишки, пола и срока гестации плода [Ахтем1йчук Ю.Т. и др., 2006, 2006, 2009; Malas М. А. et al., 2001, 2004].
Червеобразный отросток у новорождённых, по данным Ф.И. Валькера (1959), подвижен, образует перегибы, может скручиваться. Положение его непостоянно и изменчиво, зависит от положения слепой кишки, отмечена ориентация кнаружи или кнутри, направление снизу вверх либо с прилеганием к правой почке, печени, правому мочеточнику. Червеобразный отросток часто занимает ретро-цекальное положение [Маргорин Е.М., 1960, 1977]. Отверстие, ведущее из слепой кишки в червеобразный отросток, широкое, аппендикулярная заслонка, складка на месте будущего клапана и устья отростка отсутствуют. Диаметр отверстия -2,0-5,0 мм. В последующие возрастные периоды, ближе к первому году жизни ребенка, вначале развивается складка, а затем из нее образуется клапан. У детей просвет червеобразного отростка треугольной формы, у взрослых - круглой формы.
У человека зрелого возраста длина червеобразного отростка варьирует от 6,00 см до 16,30 см. Расстояние от основания отростка до подвздошно-слепокишечного угла составляет от 1,90 до 3,80 см, внешний диаметр колеблется между 0,32 см и 0,83 см. Оценка возможных корреляций между различными переменными выявила достоверные отрицательные связи между возрастом испытуемых и длиной червеобразного отростка [Delic, J. et al., 2002; Marniok В. et al., 2004; Ndoye J.M. et al., 2005; Martinez D. G. et al., 2010; Abu Bakar S. M. et al., 2013].
Структурная организация лимфатических узлов груди и брюшной полости человека в промежуточном плодном периоде онтогенеза
У плодов в указанные возрастные периоды наблюдения селезёнка характеризуется округлыми контурами. Причем замечено, что в начале периода исследования селезёнка имеет более узкую форму и меньшие размеры, а к концу периода приобретает формы овальную либо четырехугольную со сглаженными углами, более характерные для селезёнки новорождённого. Площадь диафрагмальной поверхности селезёнки в начале периода наблюдений составляла 2,0 см , а в конце исследования - 3,5 см .
Продольный размер селезёнки на протяжении изучаемого плодного периода промежуточного онтогенеза с 16 по 22 неделю имеет различные значения на определенных уровнях горизонтального среза. Так, на уровне Th VIII - Th 1Х длина селезёнки увеличивается с 4,77±0,26 мм до 8,03±0,83 мм, на уровне Th IX- Th х - с 5,09±0,39 мм до 12,30±0,89 мм, на уровне Th xrTh Хц - с 6,04±1,33 мм до 11,65±0,87 мм. Толщина селезёнки в различные сроки промежуточного плодного периода онтогенеза и на разных уровнях горизонтального среза изменяется в сторону увеличения. Так, на уровне Th viuh ix в начале периода наблюдения она составляет 2,35±0,29 мм, а в конце становится равной 4,29±0,86 мм. На уровне Th ixh х толщина увеличивается с 1,59±0,18 мм до 5,25±0,56 мм, на уровне Th xrTh Хц - с 2,94±0,03 мм до 4,28±0,36 мм. Поперечный размер селезёнки в различные сроки промежуточного плодного периода онтогенеза на сроке 16-17 недель в среднем составляет 4,62±0,54 мм, на 18-19 неделе- 6,44±0,49 мм, на 20-21 неделе 109
Фото макропрепарата брюшпой полости человека на 16-22 неделе плодного онтогенеза. Внешний вид диафрагмальной поверхности селезёнки. А. Протокол № 139, возраст плода 18-19 недель, пол женский. Б. Протокол № 61, возраст плода 18-19 недель, пол мужской. 1. Печень плода. 2. Левое легкое. 3. Селезёночный изгиб ободочной кишки. 4. Тело ребра плода. 5. Участок диафрагмы, прилегающий к передне-боковой стенке живота. 6. Диафрагмальная поверхность селезёнки плода. 7. Переднебоковая стенка живота, откинута кпереди.
Снаружи селезёнка покрыта капсулой, рыхло сросшейся с паренхимой органа, которая легко отделяется при препарировании. При макроскопическом исследовании в указанные возрастные периоды у селезёнки плода отчетливо выделяются передний (нижний) конец (полюс), обращенный книзу и латерально, несколько уплощённый и закруглённый, и задний (верхний) конец (полюс), который смотрит вверх и медиально более утолщен, что является примечательным признаком определения полюсов изолированной селезёнки плода.
У плодов в исследуемом периоде наблюдения при макроскопическом исследовании отчетливо выделяется нижний край селезёнки, который более тупой и обращенный кзади и латерально. Он представляет собой место схождения диа-фрагмальной и надпочечниковой поверхностей селезёнки. По ряду наблюдений (75 %), на нижнем крае имеются 2-3 достаточно выраженные вырезки (борозды), которые продолжаются на диафрагмальную поверхность и отделяют хорошо визуализируемые участки селезёнки, формируя её доли. В ряде наблюдений (5 %) выявлена одна выраженная борозда, которая располагается близко к заднему концу селезёнки, от нижнего до верхнего ее краев, не доходит до последнего на 2,0-5,0 мм и разделяет полученные таким образом большую переднюю и меньшую заднюю доли селезёнки (рис. 12). Верхний край в большинстве наблюдений волнистый, зигзагообразный либо ровный. Отмечается от 1 до 5 поперечных вырезок различной глубины, которые также могут продолжаться на диафрагмальную поверхность и являются внешним ориентиром сегментарного и долевого строения сосудистого русла селезенки плода человека (рис. 14).
На препаратах была отмечена равномерно выпуклая диафрагмальная поверхность и умеренно вогнутая висцеральная в виде выпукло-вогнутой линзы или полумесяца. Диафрагмальная поверхность гладкая, несколько выпуклая, обращена к диафрагме и прилежит к телам ребер (рис. 11). Висцеральная поверхность характеризуется своеобразными выпуклостями и впадинами, что несет на себе отпечаток окружающих органов брюшной полости плода. На ней выделяются желудочная, ободочная (кишечная) и надпочечниковая поверхности.
Внешний вид борозд со стороны диафрагмальной поверхности селезёнки в промежуточном плодном периоде онтогенеза человека. Фото макропрепаратов. А. Протокол № 140, возраст плода 16-17 недель, пол женский. Б. Протокол № 61, возраст плода 18-19 недель, пол мужской. В. Протокол № 167, возраст плода 22 недели, пол мужской. Г. Протокол № 139, возраст плода 18-19 недель, пол женский. Д. Протокол № 151, возраст плода 18-19 недель, пол женский. Е. Протокол № 138, возраст плода 18-19 недель, пол мужской. 1. Передний (нижний) конец селезёнки плода. 2. Задний (верхний) конец селезёнки плода. 3. Диафрагмальная поверхность селезёнки. 4. Верхний край селезёнки плода. 5. Борозда селезёнки плода. 6. Нижний край селезёнки плода.
Желудочная поверхность, обращенная вверх и латерально, является местом прилежания большой кривизны, дна желудка, а также в ряде наблюдений и края левой доли печени. Книзу от данной поверхности располагается внутренний (промежуточный край) селезёнки, который тянется от переднего к заднему концу органа заканчиваясь базальным (внутренне-задним) углом селезёнки плода. Данные структуры, хорошо выражены на протяжении всего изучаемого периода наблюдения, они отделяют сходящиеся поверхности селезёнки друг от друга.
Выделяемая нами надпочечниковая поверхность является характерной особенностью висцеральной поверхности селезёнки плода на 16-22 неделе онтогенеза. Она располагается книзу и медиально от желудочной поверхности и промежуточного края, более выражена, достаточно углублена по сравнению с последней, соответствует форме левого надпочечника. В свою очередь, со стороны левого надпочечника выделяется характерная площадка, соответствующая конфигурации и рельефу надпочечниковой поверхности селезёнки плода. В ряде наблюдений (10 %) определяется мало выраженная почечная поверхность селезёнки, которая тянется относительно нижнего края, а на остальном протяжении обращена к левому надпочечнику.
Ободочная (кишечная) поверхность выделяется в виде слабо заметной площадки треугольной формы (место соприкосновения с селезеночным изгибом ободочной кишки и петель тонкой кишки), которая в указанные периоды наблюдения располагается близко к переднему концу селезёнки плода, промежуточным краем разделена на две равные площадки. Более латерально расположенная часть данной площадки представляет собой небольшое углубление для селезёночного изгиба ободочной кишки, а часть, находящаяся более медиально, является местом прилегания петель тонкой кишки либо участка поперечной ободочной кишкой (рис. 13).
Голо-, скелето- и синтопия лимфатических узлов груди плода человека в промежуточном плодном периоде развития
На протяжении периода исследования червеобразный отросток во всех наблюдениях (100 %) располагался в правой половине брюшной полости плода. При определении проекции проксимального и дистального завитков аппендикса на передне-боковую стенку живота были найдены существенные различия. Нами было выявлено, что в начале периода наблюдения, на 16-17 неделе внутриутробного развития, проксимальный участок (место начала) аппендикса располагается несколько выше подвздошного гребня, а в середине и конце наблюдения, на 18-22 неделе гестации, определяется некоторое смещение данного участка каудально вниз, где проксимальный отдел червеобразного отростка выявляется на уровне подвздошного гребня, либо несколько ниже его (рис. 58). Данные изменения не зависят от пола, положения плода в пространстве, но зависят от его возраста.
Фронтальные распилы торса плода, при установлении проекции проксимального, среднего и дистального завитков червеобразного отростка, позволили определить, что месторасположение завитков на протяжении с 16 по 22 неделю онтогенеза достаточно стабильное и определяется справа между задними и средними подмышечными линиями (рис. 59).
В передней проекции, на передне-боковую стенку живота плода, участки червеобразного отростка имеют различные зоны расположения. Проксимальный завиток в начале периода наблюдения проецируется по правой среднеключичной линии, а в конце периода наблюдения - по правой передней подмышечной линии. Определение уровня местоположения терминального (концевого) завитка, зависит от возраста плода и имеет различные позиции относительно местонахождения слепой кишки и проецируется от правой окологрудинной линии до правой подмышечной линии соответственно (рис. 59).
Скелетотопия червеобразного отростка на сагиттальных распилах торса плода на 16-22 неделе гестации. А-В. Сагиттальный срез торса по правой окологрудинной линии, вид справа. А. Фото с макропрепарата. Увеличено в 6 раз. Протокол № 115, возраст плода 18-19 недель, пол мужской. Б. Фото с макропрепарата. Увеличено в 7 раз. Протокол № 143, возраст плода 20-21 неделя, пол женский. В. Фото с макропрепарата. Увеличено в 8 раз. Протокол № 11З, возраст плода 18-19 недель, пол женский. Г. Сагиттальный срез по правой передней подмышечной линии, вид слева. Фото с макропрепарата. Увеличено в 7 раз. Протокол № 133, возраст плода 18-19 недель, пол женский. 1. Место начала проксималъного завитка аппендикса. 2. Верхушка дистального завитка аппендикса. 3. Средний (промежуточный) завиток аппендикса. 4. Слепая кишка. 5. Подвздошный гребень. 6. Крестец. 7. Конечная часть подвздошной кишки. 8. Лобковый симфиз. завитка, которое определяется по направлению верхушки аппендикса. При этом проекция проксимального завитка устанавливается на уровне тела Ln - Lni в начале периода наблюдения, а в конце периода - на уровне тела L ш 5.2. Синтопия селезёнки и червеобразного отростка в промежуточном плодном периоде развития Синтопия селезёнки плода
Распилы торса плода в сагиттальной и горизонтальной плоскостях в сочетании с планиметрией позволили получить информацию о пространственной организации селезенки на 16-22 неделе промежуточного плодного онтогенеза и ее взаимоотношениях с окружающими органами брюшной полости.
При макроскопическом исследовании брюшной полости плода на 16-22 неделе онтогенеза селезёнка в начале исследования занимает относительно небольшое пространство левого отдела брюшинной полости. Сверху посредством диафрагмы она отделяется от диафрагмальной части левой париетальной плевры, латерально слева довольно близко прилежит к диафрагме и ребрам. Передний конец селезёнки в указанный возрастной период отделен от ободочного изгиба толстой кишки диафрагмально-ободочной связкой и на незначительном расстоянии граничит с петлями тонкой кишки. Селезёночный изгиб ободочной кишки прилегает к висцеральной поверхности и переднему концу (полюсу) селезёнки. Хвост поджелудочной железы располагается на незначительно расстоянии от ворот органа. Сверху и медиально селезёнка соприкасается с задней стенкой и большой кривизной желудка, снизу вплотную примыкает с характерным по форме углублением к левому надпочечнику. Задний (верхний) конец селезёнки отделен от диафрагмы левой долей печени плода (рис. 60).
На более поздних сроках исследуемого периода определяется достаточно выраженных размеров селезёнка плода. К ее висцеральной поверхности примыкает большая часть дна, тела и часть большой кривизны желудка. Медиально в области нижней трети ворот селезёнки прилежит хвост поджелудочной железы, иногда он на несколько миллиметров не достигает ворот органа и подходит к переднему концу или верхнему краю селезёнки. Своим передним концом она более выраженно касается левого изгиба ободочной кишки, которая в ряде наблюдений здесь делает резкий изгиб и подходит близко к воротам селезёнки. К висцеральной поверхности селезёнки снизу примыкают левый надпочечник и в виде полоски - незначительный участок латерального края левой почки. В указанный период наблюдений более отчетливо определяется желудочно-селезёночная связка, которая имеет серповидную форму и, книзу расширяясь, переходит в желудочно-ободочную. Снизу и латерально определяется диафрагмаль-но-ободочная связка. В промежуточный плодный период онтогенеза указанные связки, а также вплотную прилежащий к висцеральной поверхности левый надпочечник образуют различной глубины карман для селезёнки плода, который обеспечивает фиксированное положение селезёнки, подвижность ее при этом ограничена. Подобное расположение создает условие ограниченного смещения и подвижности селезёнки при изменении положения туловища плода в пространстве.
Определяется выпуклая диафрагмальная поверхность селезёнки, обращенная к диафрагме и ребрам (рис. 60). Висцеральная поверхность характеризуется своеобразными выпуклостями и впадинами, что является следствием близкого прилегания окружающих органов брюшной полости плода. Ворота селезёнки в указанный период наблюдений располагаются по центру висцеральной поверхности, могут не достигать полюсов селезёнки либо несколько смещены по направлению к переднему концу органа.