Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о морфогенетических аспектах возникновения затрудненного прорезывания зубов мудрости (обзор литературы) 17
1.1. Основы морфогенеза зубочелюстной системы 17
1.1.1. Анатомические особенности строения нижней челюсти с позиции ее морфогенеза 18
1.1.2. Анатомические особенности строения верхней челюсти с позиции ее морфогенеза 22
1.2. Биомеханика зубочелюстной системы 27
1.3. Понятие контрфорсов верхней и нижней челюстей 30
1.4. Формирование и прорезывание зубов мудрости 34
1.5. Этиология затрудненного прорезывания третьих моляров 38
1.6. Роль редукции зубочелюстной системы в этиологии ретенции зубов мудрости 40
1.7. Современное состояние проблемы ретенции третьих моляров 45
Глава 2. Материалы и методы исследования .55
2.1. Структура краниологической части исследования 55
2.2. Методика изучения морфометрических особенностей строения нижней челюсти у взрослого человека 56
2.2.1. Методика изучения сагиттальных распилов нижних челюстей 64
2.2.2. Методика изучения асимметрии нижней челюсти 65
2.2.3. Методика расчета прочности нижней челюсти при функциональной нагрузке 68
2.3. Методика изучения морфометрических особенностей строения верхней челюсти взрослого человека 72
2.4. Методика изучения горизонтальной и вертикальной профилировки лицевого черепа .77
2.5. Методы клинической части исследования 79
2.5.1. Изучение распространенности заболеваний третьих моляров и осложнений, связанных с их удалением 80
2.5.2. Методика изучения особенностей наследования ретенции и агенезии зубов мудрости .83
2.5.3. Методика изучения влияния экстракции первых и вторых моляров на прорезывание зуба мудрости .83
2.5.4. Методика изучения взаимоотношения ретенированных верхних зубов мудрости с дном верхнечелюстной пазухи .85
2.6. Методика статистической обработки полученных данных 86
Глава 3. Распространенность заболеваний третьих моляров и осложнений, связанных с их удалением 88
3.1. Особенности структуры заболеваний зубов мудрости в возрастном аспекте .88
3.2. Особенности наследования ретенции и агенезии зубов мудрости 94
3.3. Распространенность осложнений, возникающих после экстракции зубов мудрости у взрослых людей .97
3.4. Влияние экстракции третьих моляров на развитие дисфункции височно-нижнечелюстного сустава .104
3.5 Выбор метода лечения ретенированных третьих моляров в зависимости от наличия впереди стоящих зубов .108
Глава 4. Сравнительная характеристика морфометрических параметров нижней челюсти при полноценном прорезывании третьих моляров, при различных видах ретенции и отсутствии данных зубов .115
4.1. Изучение морфометрических параметров нижней челюсти при полноценном и затрудненном прорезывании третьих моляров 115
4.2. Особенности краниоскопических параметров нижней челюсти при полноценном прорезывании третьих моляров, различных видах ретенции и отсутствии данных зубов 122
4.3. Особенности топографии канала нижней челюсти и структуры ее костной ткани при полноценном и затрудненном прорезывании зубов мудрости .133
4.4. Особенности асимметрии нижней челюсти при ретенции зубов мудрости 139
4.5. Сравнительная характеристика изученных параметров нижней челюсти у мужчин и женщин 143
4.6. Сравнительная характеристика изученных параметров нижней челюсти у лепто-, мезо- и эрипрозопов 147
4.7. Расчет прочности нижней челюсти при функциональной нагрузке при двусторонней ретенции третьих моляров 151
4.8. Определение корреляционных взаимоотношений между параметрами, характеризующими ретромолярную область, и другими линейными и угловыми параметрами нижней челюсти 154
Глава 5. Сравнительная характеристика морфометрических параметров верхней челюсти при полноценном прорезывании третьих моляров, при различных видах ретенции и отсутствии данных зубов .157
5.1. Изучение морфометрических параметров верхней челюсти при полноценном и затрудненном прорезывании третьих моляров .157
5.2. Краниоскопические особенности верхней челюсти при полноценном прорезывании третьих моляров, различных видах ретенции и отсутствии данных зубов 168
5.3. Особенности горизонтальной и вертикальной профилировки лица при ретенции верхних третьих моляров и их отсутствии 174
5.4. Сравнительная характеристика изученных параметров верхней челюсти у мужчин и женщин 180
5.5. Сравнительная характеристика изученных параметров верхней челюсти у лепто-, мезо- и эрипрозопов .183
5.6. Определение корреляционных взаимоотношений между изученными параметрами верхней челюсти 187
5.7. Разработка классификации верхних третьих моляров по их топографо-анатомическому положению .191
Глава 6. Обсуждение полученных результатов (к вопросу об этиологии и патогенезе ретенции зубов мудрости) 200
Заключение 224
Выводы 226
Практические рекомендации 230
Список литературы 231
Приложение 263
- Анатомические особенности строения верхней челюсти с позиции ее морфогенеза
- Распространенность осложнений, возникающих после экстракции зубов мудрости у взрослых людей
- Особенности топографии канала нижней челюсти и структуры ее костной ткани при полноценном и затрудненном прорезывании зубов мудрости
- Разработка классификации верхних третьих моляров по их топографо-анатомическому положению
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Согласно данным современных литературных источников, ретенция третьих моляров встречается наиболее часто среди аномалий прорезывания постоянных зубов (Скапкарева В.О., Жигальский О.А., 2014; JasineviciusT.R. etal., 2008; ShahA.P., ParekhP.A., 2014). По данным некоторых авторов, до 35% пациентов стоматологического профиля обращаются за хирургической и ортодонтической помощью по поводу данного заболевания (Степанов Г.В., 2002; Иорданишвили А.К. и соавт., 2011). Поскольку формирование аномалий прикуса и деформации зубных рядов занимают особое место среди осложнений ретенции зубов мудрости, достаточное количество работ посвящено изучению вопросов ее этиологии и патогенеза (Руденко А.Т., 1971; Волков И.Г. и соавт., 2007). Ретенция третьих моляров может являться также причиной таких осложнений как резорбция твердых тканей рядом стоящих зубов, образование патологических карманов, фолликулярных кист, возникновение невралгических болей, патологических переломов челюстей, остеомиелита, флегмон, сепсиса и т. д. (Житницкий Г.Д., 1965; Коротких И.Г., Бобровских М.П., 2001; OsakiT. Et al. 1995). Особенности анатомического строения корней зубов мудрости, расположения их зачатков значительно усложняют выполнение хирургического вмешательства по их удалению, делая его более травматичным по отношению к мягкотканым и костным структурам челюстей (Иорданишвили А.К., 2008). Рациональная организация лечебно-профилактических мероприятий у пациентов с затрудненным прорезыванием третьих моляров подразумевает целый комплекс мер, направленных на раннюю диагностику данного заболевания и своевременное его лечение до развития осложнений.
Степень разработанности темы исследования
В настоящее время большое число работ отечественных и зарубежных авторов посвящено изучению этиологии, патогенеза и лечения затрудненного прорезывания третьих моляров (Андреищев А.Р., Соловьем М.М., 2003; Дружинин А.Е., 2015; Malkawi Z. etal., 2011; Juodzbalys G., Daugela P., 2013). На протяжении многих лет дискутабельным остается влияние третьих моляров на рост челюстей. Одни авторы считают, что третьи моляры являются рудиментарными органами, подвергшимися эволюционным изменениям в связи с редукцией челюстей, обусловленной преобладанием в рационе современного человека пищи мягкой консистенции (Руденко А.Т., 1971; Васильченко Г.А., 2012). Другие авторы отвергают эту теорию (FigueiredoR.etal., 2012). Несовпадение взглядов на механизм прорезывания зубов и причины их ретенции приводит к различиям в выборе лечебной тактики в отношении к ним.
Большинство специалистов ретенцию третьих моляров связывают с недостатком места в челюсти (Андреищев А.Р., Федосенко Т.Д., 2007). Такую
точку зрения подтверждают результаты ранее проведённых анатомических исследований, авторы которых в этиологии затруднённого прорезывания зубов мудрости большое значение придают филогенетическим факторам. В частности, по их мнению, недостаток места в ретромолярной области обусловлен редукцией нижней челюсти в процессе филогенеза, а также ее недоразвитием в процессе онтогенеза (Руденко А.Т., 1971; Робустова Т.Г., 1996). Последние работы показали, что недостаток места для зубов мудрости на нижней челюсти обусловлен как уменьшением протяженности зоны роста нижней челюсти в области её углов, так и диспропорцией между необходимыми размерами ячейки нижнего третьего моляра и реальными размерами, необходимыми для его корректного позиционирования (Васильченко Г.А., 2012; Иорданишвили А.К., 2015).
Поскольку нижняя челюсть является единственной подвижной костью лицевого скелета, на которой фиксировано большое число мышц, она находится под постоянным функциональным воздействием (Гаврилов Е.И., Щербаков А.С., 1984), соответственно, сведения об изменении ее характеристик при затрудненном прорезывании и отсутствии третьих моляров представляют особый интерес.
Следует отметить, что если данные о морфометрических характеристиках нижней челюсти при ретенции зубов мудрости представлены достаточно полно (хотя и преимущественно только с одной позиции ее недоразвития) (Руденко А.Т., 1971; Васильченко Г.А., 2012), то вопрос об особенностях строения верхней челюсти при данном заболевании изучен недостаточно (Волков И.Г., 2010), что может быть объяснено меньшей распространенностью затрудненного прорезывания верхних третьих моляров. Однако, как отмечает Г.Б. Безвестный (1984), прорезывание верхних зубов мудрости оказывает значительное стимулирующее влияние на рост верхней челюсти и ее пространственное положение. А.Р. Андреищев, М.М. Соловьев (2003) на основе проведенного рентгенцефалометрического обследования пациентов с аномалиями прикуса, доказали, что прорезывание верхних третьих моляров способствует реализации компенсаторных механизмов при формировании мезиального прикуса.
Таким образом, актуальность темы нашего исследования обусловлена, во-первых, большой распространенностью ретенции зубов мудрости и связанных с ней осложнений, во-вторых, наличием целого ряда дискутабельных вопросов этиологии и патогенеза данного заболевания, и, в-третьих, отсутствием достаточного количества сведений об особенностях морфометрических характеристик верхней и нижней челюстей при полноценном прорезывании третьих моляров, их односторонней и двусторонней ретенции, а также отсутствии зачатков данных зубов, оказывающих влияние на строение гнатической части лица.
Цель исследования
Изучить морфометрические особенности верхней и нижней челюстей и выявить закономерности их строения при полноценном прорезывании, различных видах ретенции, отсутствии зачатков зубов мудрости и в прикладном аспекте стоматологии выявить распространенность заболеваний третьих моляров, особенности их наследования и осложнения экстракции данных зубов.
Задачи исследования
-
Изучить распространенность заболеваний третьих моляров у взрослых людей в различные возрастные периоды и встречаемость осложнений, возникающих после экстракции данных зубов.
-
Изучить особенности наследования ретенции и агенезии зубов мудрости.
-
Обосновать выбор метода лечения ретенированных третьих моляров в зависимости от наличия впередистоящих зубов.
-
Изучить морфометрические параметры нижней челюсти в норме, при ретенции и отсутствии зачатков зубов мудрости и провести их сравнительную оценку.
-
Изучить центральную и боковую асимметрию нижней челюсти в норме и при наличии ретинированных третьих моляров.
-
Произвести расчет прочности нижней челюсти при функциональной нагрузке в группе с полноценным прорезыванием третьих моляров и в группе с их двусторонней ретенцией.
-
Изучить морфометрические параметры верхней челюсти в норме, при ретенции и отсутствии зачатков данных зубов и провести их сравнительную оценку.
-
Выявить особенности горизонтальной и вертикальной профилировки лица при ретенции зубов мудрости.
-
Проанализировать особенности взаимоотношения верхних третьих моляров с каналом нижней челюсти и дном верхнечелюстной пазухи.
Научная новизна
Изучена распространенность отсутствия и ретенции зубов мудрости, а также других заболеваний третьих моляров в различные возрастные периоды жизни взрослого человека, а также частота осложнений после экстракции данных зубов в лечебных учреждениях различной формы собственности. Доказано преобладание аутосомно-доминантного типа наследования ретенции и агенезии зубов мудрости.
Впервые на большом по объему материале изучены половые и типовые особенности строения верхней и нижней челюстей в зависимости от полноценного или затрудненного прорезывания зубов мудрости. Предложены новые анатомические ориентиры и параметры для изучения морфометрических характеристик верхней и нижней челюстей, показано их прикладное значение.
Выявлены основные аспекты патогенеза ретенции третьих моляров, связанной с недоразвитием челюстей в процессе онтогенеза.
Доказано наличие боковой и центральной асимметрии в строении ветви нижней челюсти, наиболее выраженное при односторонней ретенции третьих моляров. Показано компенсаторное значение увеличения угла нижней челюсти при двусторонней ретенции зубов мудрости, оказывающее существенное влияние на прочность нижней челюсти при функциональной нагрузке.
Выявлено изменение хода канала нижней челюсти на челюстях с ретинированными нижними третьими молярами.
На основании разработанных новых классификаций формы венечного отростка нижней челюсти и бугра верхней челюсти доказано их статистически достоверное изменение при затрудненном прорезывании зубов мудрости.
Установлены различия в вертикальной и горизонтальной профилировке лица на черепах с полноценным прорезыванием третьих моляров, их ретенцией и отсутствием зачатков данных зубов.
Показано формообразующее действие третьих моляров в случае их полноценного прорезывания и ретенции на развитие верхней и нижней челюстей.
Установлено увеличение ретромолярного и туберального расстояний, а также достоверное изменение ангуляции зубов мудрости при удалении впереди стоящих зубов.
Выявлено наличие анатомических предпосылок к развитию ретенции третьих моляров у лептопрозопов по сравнению с мезо- и эурипрозопами.
Установлено наличие корреляционной взаимосвязи между изученными краниометрическими параметрами верхней и нижней челюстей при полноценном и затрудненном прорезывании третьих моляров.
Изучены особенности анатомо-топографических взаимоотношений корней верхних третьих моляров с дном верхнечелюстной пазухи.
Теоретическая и практическая значимость работы
В прикладном стоматологическом аспекте продолжено комплексное изучение краниологической коллекции фундаментального музея кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
Полученные сведения о распространенности основных заболеваний зубов мудрости у взрослых людей разного пола и возраста, а также о встречаемости осложнений после экстракции третьих моляров в зависимости от принадлежности зубов верхней или нижней челюсти имеют важное значение при планировании лечебных мероприятий в медицинских учреждениях различной формы собственности. Данные о влиянии экстракции третьих моляров на развитие дисфункции височно-нижнечелюстного сустава требуют проведения дополнительного обследования пациентов на этапе
предоперационного планирования на предмет выявления предрасполагающих факторов данного заболевания.
Изученные особенности строения верхней и нижней челюстей свидетельствуют о явлениях общей редукции зубочелюстной системыу современного взрослого человека.
Полученные данные об увеличении угла нижней челюсти, а также более дистальном положении верхней челюсти при двусторонней ретенции зубов мудрости по сравнению с полноценным прорезыванием третьих моляров свидетельствуют об изменении гнатической части лицевого скелета при данном заболевании, что будет иметь важное значение в реконструктивной хирургии лица.
Предложенное дополнение в классификацию верхних третьих моляров по анатомо-топографическому принципу, основанное на особенностях взаимоотношения корней зубов мудрости с дном верхнечелюстной пазухи имеет важное значение для врачей-стоматологов и челюстно-лицевых хирургов и может быть использовано при планировании лечебных мероприятий у пациентов с ретенцией третьих моляров.
Проведенное исследование позволяет развивать новые научные направления в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, а именно изучение закономерностей строения челюстей в различные возрастные периоды, изучение особенностей наследования ретенции и отсутствия зачатков зубов, изучение влияния особенностей кровоснабжения и иннервации челюстей на развитие зубочелюстной системы в целом, а также исследование состояния жевательной мускулатуры при ретенции зубов мудрости.
Полученные результаты могут быть включены в учебные программы кафедр анатомии человека, морфологии, стоматологии, челюстно-лицевой хирургии, оперативной хирургии и топографической анатомии, судебной медицины и др.
Методология и методы исследования
В качестве методологической и теоретической основы диссертационного исследования использовались труды отечественных и зарубежных ученых, посвященные вопросам стоматологии, индивидуальной анатомической изменчивости верхней и нижней челюстей, морфологии и челюстно-лицевой хирургии. В проведенном исследовании в качестве базисных использованы такие методы исследования как краниоскопия, краниометрия, морфометрия (мандибулометрия, максиллометрия), а также математические и статистические методы обработки полученных данных. На проведение исследования получено разрешение Комитета по вопросам этики при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (протокол № 192 от 18 июля 2017 года).
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Распространенность заболеваний зубов мудрости и отсутствия зачатков данных зубов, а также встречаемость осложнений после их экстракции существенно различаются у взрослых мужчин и женщин, относящихся к различным возрастным группам, а также зависят от принадлежности зубов верхней или нижней челюсти и наследственных факторов.
-
Удаление первых и вторых моляров при ортодонтическом лечении пациентов юношеского возраста значительно повышает вероятность прорезывания ретенированного зуба мудрости за счет увеличения ретромолярного и туберального расстояний, а также изменения агнуляции данных зубов, особенно на верхней челюсти.
-
Строение и морфометрические характеристики нижней челюсти, а также топография ее канала и симметричность положения венечного и мыщелкового отростков существенно различаются при полноценном прорезывании третьих моляров, их одно- и двусторонней ретенции и отсутствии зачатков данных зубов, что оказывает существенное влияние на развитие дисфункции височно-нижнечелюстного сустава при затрудненном прорезывании третьих моляров.
-
Строение и морфометрические характеристики верхней челюсти, а также особенности ее позиционирования в черепе достоверно различаются при полноценном прорезывании третьих моляров, их одно- и двусторонней ретенции и отсутствии зачатков данных зубов, что в целом оказывает влияние на строение гнатической части лицевого скелета и имеет важное значение для реконструктивной хирургии лица.
Степень достоверности результатов исследования
Результаты диссертационного исследования достоверны и обоснованы, что обеспечивается репрезентативностью и достаточным объемом изученного материала, использованием широкого спектра традиционных методов исследования, адекватных решению поставленных задач, корректным применением современных статистических методов обработки полученных данных.
Внедрение результатов работы
Основные результаты диссертационного исследования включены в учебную программу кафедры нормальной анатомии человека и кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, кафедры морфологии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, кафедры анатомии человека Белгородского государственного национального исследовательского университета, кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургииКурского государственного медицинского
университета, кафедры челюстно-лицевой хирургии Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н. Бурденко. Результаты исследования также используются в практической работе ОГАУЗ «Стоматологическая поликлиника №1 города Белгорода», ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа».
Апробация работы
Основные положения работы представлены на: международной научно-
практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии
и стоматологии» (Санкт-Петербург, 2011); Всероссийской юбилейной научной
конференции, посвященной 90-летию со дня рождения Героя Советского Союза
проф. Е.А. Дыскина «Анатомия и военная медицина» (Санкт-Петербург, 2013);
Всероссийской научной конференции «Анатомия и хирургия: 15 лет общего
пути» (Санкт-Петербург, 2015); научной конференции, посвященной 170-летию
со дня рождения академика А.И. Таренецкого (Санкт-Петербург, 2015);
«Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном
процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике»
(Санкт-Петербург, 2015); восьмой международной научно-практической
конференции «Стоматология славянских государств» (Белгород, 2015);
Всероссийской научной конференции «Современные аспекты организации
учебного процесса и музейного дела на кафедрах морфологического профиля»
(Санкт-Петербург, 2016); межрегиональной научно-практической
конференции, посвященной 20-летию стоматологического отделения Медицинского института ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет им. М.К. Аммосова» (Якутск, 2016); XX Международной медико-биологической конференции молодых исследователей «Фундаментальная наука и клиническая медицина – человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2017).
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Диссертация соответствует паспортам научных специальностей: 14.03.01 - анатомия человека (медицинские науки), изучающей строение, макро- и микротопографию органов, их отделов, различных структурных компонентов у человека (пункт 1), участвующей в определении нормативов строения тела, его частей, органов, их компонентов (в условиях нормы) с учетом возрастно-половой и другой типологии (пункт 2), выявлении влияния формообразующих факторов (пол, конституция, профессия и др.) на строение человеческого тела (пункт 6).
14.01.14 – стоматология (медицинские науки), занимающейся изучением этиологии и патогенеза врожденных и приобретенных аномалий развития, дефектов и деформаций челюстно-лицевой области (пункт 4).
Публикации
По результатам исследования опубликовано 45 печатных работ, в том числе 21 в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 1 монография и 1 учебное пособие.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автором самостоятельно были обоснованы актуальность темы диссертации, сформулированы цель и задачи исследования, проведен всесторонний анализ доступной отечественной и зарубежной литературы по данному вопросу. Самостоятельно разработана программа краниологической и клинической частей исследования.
Автором лично проведено комплексное краниоскопическое и краниометрическое исследование препаратов черепа человека. Самостоятельно осуществлен анализ медицинских карт пациентов с заболеваниями зубов мудрости и их осложнениями.
Помимо этого, при обработке полученных данных автором были самостоятельно использованы современные методы статистического анализа, а также сформулированы выводы, положения, выносимые на защиту, а также практические рекомендации. Личный вклад в исследование составляет 85%.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 271 странице машинописного текста и состоит из введения, главы обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения, а также списка литературы, включающего 281 источник (164 отечественных и 117 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 32 таблицами и 114 рисунками.
Анатомические особенности строения верхней челюсти с позиции ее морфогенеза
Верхняя челюсть развивается как покровная кость на внешней поверхности носовой капсулы. В ходе эмбриогенеза верхняя челюсть распространяется по латеральной поверхности носовой капсулы и становится важной составной частью полости носа. Именно благодаря росту во всех направлениях и образованию четырех отростков данная кость принимает доминирующее положение в среднем отделе лицевого черепа и принимает участие в образовании полости носа, глазницы, подвисочной, крыловидной ямок и полости рта.
Как отмечает В.С. Сперанский (1988), верхняя челюсть имеет первостепенное значение в формировании профиля лица. По данным H. Braus (1929), в отличие от человекообразных обезьян и неандертальцев у современного человека шов между скуловой костью и верхней челюстью образует изгиб, благодаря которому передняя поверхность верхней челюсти и скуловая дуга не лежат в одной плоскости. Вследствие изгиба основания черепа верхняя челюсть переместилась назад, на смену прогнатии пришла ортогнатия, и линия профиля лица стала более вертикальной.
Положение верхней челюсти оказывает существенное влияние на профиль лица. Некоторые авторы отмечают также тесную связь положения данной кости с положением и направлением носовых костей (Сперанский В.С., 1988). Профилю верхней челюсти соответствует профиль нижней. У одного и того же человека альвеолярная часть нижней челюсти направлена снизу вверх под таким же углом, как и альвеолярный отросток верхней челюсти направлен сверху вниз (Braus H., 1929).
Альвеолярный отросток верхней челюсти развивается из мезенхимы, окружающей зачатки зубов. Следует отметить, что еще до начала отложения дентина снаружи от зубного мешочка начинают образовываться костные балки будущей ячейки зуба. Соответственно закладка альвеолярного отростка верхней челюсти происходит на четвертом месяце внутриутробного развития вокруг уже сформированных на третьем месяце закладок зубов (Андронеску А., 1970).
Формирование краевой части альвеолярного отростка заканчивается только с окончанием прорезывания зубов; с окончанием формирования их корней стабилизируется архитектоника костных балок в основании альвеолярного отростка. Соответственно именно зубы следует рассматривать как основной формообразующий фактор развития и становления альвеолярного отростка. У новорожденного лицевой череп в 8 раз меньше мозгового, но с появлением функции жевания и дыхания эта разница у взрослого человека сокращается до четырех раз.
Согласно А. Андронеску (1970), в постнатальном периоде наблюдается удлинение всех частей альвеолярного отростка за исключением отдела малых коренных зубов, который уменьшается. Отдел резцов и клыков увеличивается от 15,5 мм у новорожденного до 21 мм у взрослого, отдел малых коренных зубов от 15 мм снижается до 12 мм, отдел больших коренных зубов увеличивается от 5 до 25 мм. Согласно М.В. Соловьевой и соавт. (2013), у женщин в возрасте 2135 лет длина переднего отрезка зубной дуги верхней челюсти в среднем составляет 10,7 мм, во втором периоде зрелого возраста этот же показатель увеличивается на 1,8 мм. У мужчин первого и второго периодов зрелого возраста данный показатель в среднем составляет 11,4 мм и 11,5 мм соответственно.
Согласно О.О. Янушевичу и соавт. (2013), В.Г. Смирнову и соавт. (2014), альвеолярный отросток по форме представляет собой дугообразно изогнутый костный вал с выпуклостью обращенной кпереди с наибольшей кривизной в области первого большого коренного зуба. При этом наблюдается определенная зависимость между строением альвеолярного отростка и формой мозгового черепа. Так у лиц с брахиморфным строением черепа высота альвеолярного отростка на уровне центральных зубов сравнительно небольшая. На долихоморфных черепах она максимальна. В возрастном аспекте высота альвеолярного отростка верхней челюсти и степень кривизны (глубина) твёрдого нёба связаны с потерей зубов. Как отмечает В.Б. Икрамов (2013) длина альвеолярной дуги верхней челюсти, равно как и ее ширина достоверно различаются у брахи- и долихокранов. Достаточное количество работ также посвящены изучению зависимости между размерами и формой костного неба и размерами и формой лицевого и мозгового черепа (Музурова Л.В. и соавт., 2013; Бородулин В.Г., 2014; Korkhaus G., 1972)
В.В. Гемонов и соавт. (2002) отмечают, что основание альвеолярного отростка является местом, где сосредотачивается жевательное давление, и откуда берут своё начало контрфорсы. При этом масса губчатого вещества альвеолярного отростка переходит без видимых границ и в тело верхней челюсти, и в толщу ее нёбного отростка. Со стороны ротовой и носовой полостей губчатое вещество нёбного отростка покрыто кортикальными пластинками одинаковой толщины. Расположение остеонов в этих пластинках соответствует напряжению и изгибам твёрдого нёба. При этом соотношение губчатого и компактного вещества в твёрдом нёбе имеет индивидуальные различия. Утолщенную часть верхней челюсти, расположенную над альвеолярным отростком, называют базальной дугой – она необходима для передачи напряжений от зубов на тело верхней челюсти (Doden E., R. Halves, 1984).
Достаточно сильно варьирует соотношение компактного и губчатого вещества в различных частях верхней челюсти. При этом, согласно данным А.Т. Бусыгина (1962), именно в альвеолярном отростке находится наиболее мощный его слой, оттуда он переходит в другие отростки и подвисочную ямку. Исходя из альвеолярного отростка, балки губчатого вещества группируются в медиальную группу, повторяющую куполообразную изогнутость костного неба, и латеральную – идущую в лобный, скуловой отроски и подвисочную ямки. И.С. Кудрин (1968), В.С. Сперанский (1988), С.М. Будылина, В.П. Дегтярёв (2001), В.Г. Смирнов и соавт. (2014), отмечают, что основным фактором, оказывающим влияние на формирование альвеолярного отростка является прорезывание зубов, обусловленное сменой типов питания и развитием жевательной функции. По данным П.Ф. Степанова и соавт. (1990), именно жевательное давление оказывает влияние на формирование внутренней структуры всех костных образований верхней челюсти и формирует костные утолщения в местах наибольшей нагрузки - контрфорсы.
Небный отросток верхней челюсти представлен горизонтально расположенной пластинкой, расположенной выше края альвеолярного отростка. В связи со сменой жаберного дыхания на лёгочное твёрдое нёбо с позиций сравнительной анатомии проходит две стадии развития – первичную и вторичную. Как отмечает И.И. Шмальгаузена (1923), у низших наземных позвоночных животных (включая амфибий) в образовании крыши ротовой полости принимают участие: дно мозгового черепа, предчелюстные, челюстные и нёбные кости, а также парный сошник, имеющий конические зубы. У них ещё имеется единая ротовая полость, не разделенная на полость носа и собственно полость рта. Подобное устройство жевательного аппарата не могло позволить разжевывать пищу, поскольку этот длительный процесс мог бы нарушить дыхание, поэтому не разжёванная пища просто проглатывалась кусками. Уже на этом этапе возникло противоречие между дыхательной и пищеварительной функциями, которое затем было разрешено у рептилий с появлением вторичного твёрдого нёба, и полным разделением первичной ротовой полости на полость носа и полость рта.
По данным И.И. Шмальгаузена (1923), на этой стадии развития сошник теряет зубы и превращается в непарное образование, затем своей нижней частью он вклинивается в промежуток между нёбными отростками верхней челюсти и горизонтальными пластинками нёбных костей и, соответственно принимая непосредственное участие в образовании твёрдого нёба. У рептилий на вновь образованном вторичном твёрдом нёбе и сошнике исчезают зубы, но они сохраняются в области альвеолярных отростков.
А.П. Быстров (1957) доказал, что возникновение твёрдого нёба является серьезным шагом в эволюционном развитии рептилий, так как впервые позволяет животным привлечь к раздроблению пищи зубы, не затрудняя акта дыхания. На следующих этапах эволюционного развития, по данным В.Н. Жеденова (1962), у многих млекопитающих, в том числе и у человека, происходит значительная редукция челюстей, а также уменьшение длины твёрдого нёба и ограничение числа смены зубов.
Следует отметить, что в связи с наличием внутриутробного периода, когда нет функции жевания и внешнего дыхания, развитие лицевого черепа человека сдвинуто во времени, что объясняет задержку развития альвеолярного отростка. Развитие полости рта и онтогенез зубов подробно описаны в работах Б.Н. Пэттена (1959), А.А. Колесова (1978), В.В. Гемонова и соавт. (2002), Р.П. Самусева и соавт. (2002).
Распространенность осложнений, возникающих после экстракции зубов мудрости у взрослых людей
Для изучения осложнений, возникающих при удалении зубов мудрости, были отобраны первичные медицинские документы 73 мужчин и 53 женщин в возрасте от 18 до 76 лет, проходивших лечение в амбулаторных лечебно-профилактических учреждениях разной формы собственности, а также отделениях челюстно-лицевой хирургии и стоматологии многопрофильных стационаров по поводу осложненной экстракции третьих моляров.
В ходе исследования и анализа ПМД была установлена структура осложнений после удаления верхних и нижних зубов мудрости, в связи с которой пациенты различных лечебных учреждений получали специализированное лечение.
После удаления зубов мудрости верхней челюсти в городских (муниципальных) ЛПУ были выявлены на верхней челюсти: синдром «сухой лунки» у 2 чел., луночковое кровотечение – у 4 чел., альвеолит – у 5 чел., перфорация дна верхнечелюстной пазухи – 3 чел; на нижней челюсти – луночковое кровотечение – у 6 чел., альвеолит – у 11 чел., повреждение канала нижней челюсти – у 6 чел. (рисунок 35).
При лечении осложнений на верхней челюсти, в частности, синдрома сухой лунки врачами в 1 случае была ошибочно использована гемостатическая губка, в другом случае – выполнен кюретаж лунки. При лечении луночкового кровотечения в 1 случае наложены швы на слизистую над лункой удаленного зуба, в 3 случаях кровотечение было остановлено введением в лунку гемостатической губки. При лечении альвеолита в 20% случаев использован препарат «Альвеожил» («Септодонт», Франция), в 80% - выполнен кюретаж лунки. Во всех случаях при возникновении перфорации дна верхнечелюстной пазухи пациенты были направлены в стационар, где имеющееся сообщение полости рта с верхнечелюстной пазухой было закрыто путём местнопластических операций в день обращения.
На нижней челюсти для лечения луночкового кровотечения у 2 чел. использовалась гемостатическая губка, у 4 чел. – гемостатическая губка одновременно с наложением швов на слизистую оболочку над лункой удалённого зуба. Альвеолиты на нижней челюсти лечили с использованием кюретажа (45,45%, 5 чел.), а также с использованием препарата «Альвеожил» (18,19%, 2 чел.) или паст (36,36%, 4 чел.) с антибиотиками, метилурацилом и другими компонентами, установить состав которых по данным ПМД не представилось возможным.
После удаления зубов мудрости верхней челюсти в ведомственных ЛПУ были выявлены на верхней челюсти: луночковое кровотечение – у 6 чел., альвеолит – у 7 чел., перфорация верхнечелюстной пазухи – 2 чел; на нижней челюсти – луночковое кровотечение – у 6 чел., альвеолит – у 7 чел.; повреждение канала нижней челюсти (рисунок 36).
При лечении луночкового кровотечения на верхней челюсти в 1 случае использовано заполнение лунки гемостатической губкой, в 5 (83,83%) случаях -наложение швов на слизистую над лункой удаленного зуба. При лечении альвеолита в 71,43% случаев выполнен кюретаж, а в 28,57% (2 чел.) в лунку после её механической и медикаментозной обработки была введена паста с антибиотиками и другими компонентами, установить которые по ПМД также не представилось возможным.
При перфорации дна верхнечелюстной пазухи при удалении зуба мудрости разобщение её с полостью рта в 1 случае выполнено непосредственно в амбулаторно-поликлинических условиях, а другой пациент был направлен в стационар. Анализ истории болезни этого пациента показал, что у него имеющееся сообщение полости рта с верхнечелюстной пазухой было закрыто путём местнопластической операции в день его обращения в стационар.
На нижней челюсти в ведомственных ЛПУ, для лечения луночкового кровотечения у 2 чел. использовалась гемостатическая губка, у 3 чел. – гемостатическая губка одновременно с наложением швов на слизистую оболочку над лункой удалённого зуба, у 1 чел. выполнено тампонирование лунки. Альвеолиты на нижней челюсти лечили в ведомственных ЛПУ с использованием кюретажа (28,57%, 2 чел.), а также с использованием препарата «Альвеожил» (28,57%, 2 чел.) или паст (48,86%, 3 чел.) приготовленных непосредственно в ЛПУ путём смешивания ингредиентов, установить которые по ПМД не представилось возможным.
После удаления зубов мудрости верхней челюсти в частных стоматологических клиниках и кабинетах были выявлены на верхней челюсти: луночковое кровотечение – у 8 чел., альвеолит – у 5 чел., перфорация верхнечелюстной пазухи – 3 чел; на нижней челюсти – луночковое кровотечение – у 4 чел., альвеолит – у 5 чел.; повреждение канала нижней челюсти – 5 чел.) (рисунок 37).
При лечении луночкового кровотечения на верхней челюсти в 1 случае наложены швы на слизистую над лункой удаленного зуба, в 2 случаях кровотечение было остановлено введением в лунку гемостатической губки, в 5 случаях – сочетанием использования шва и гемостатической губки по общепринятой методике.
На нижней челюсти у всех 4 пациентов для остановки луночкового кровотечения также были использованы шов и гемостатическая губка. При лечении альвеолита на верхней и нижней челюстях в 100% случаев использован препарат «Альвеожил» («Септодонт», Франция). При возникновении перфорации верхнечелюстной пазухи при удалении зуба мудрости разобщение её от полости рта в частных ЛПУ во всех случаях выполнено непосредственно в амбулаторно-поликлинических условиях путем использования местной пластики, а именно слизисто-надкостничного лоскута из преддверия полости рта. У 1 пациентки на 4 сутки возникло расхождение краёв раны, и она была госпитализирована. Анализ истории болезни этой пациентки показал, что у неё имелся хронический верхнечелюстной синусит, что, очевидно, явилось причиной расхождения краёв раны. Закрытие ороантрального сообщения у этой пациентки выполнено с применением радикальной максилотомии и последующим формированием лоскута из преддверия полости рта.
Анализ историй болезни показал, что в стационарных условиях осложнения после удаления зубов мудрости на верхней челюсти возникли у 10 человек (луночковое кровотечение – 4 чел.; альвеолит – 3 чел., перфорация верхнечелюстной пазухи после удаления ретинированного зуба – 3 чел.), а на нижней челюсти у 17 человек (луночковое кровотечение – 5 чел.; альвеолит – 7 чел.; повреждение канала нижней челюсти – 5 чел.) (рисунок 38).
Особенности топографии канала нижней челюсти и структуры ее костной ткани при полноценном и затрудненном прорезывании зубов мудрости
Для изучения особенностей топографии канала нижней челюсти, а также структуры костной ткани в области ретенированных третьих моляров было изучено 120 сагиттальных распилов нижних челюстей, разделенных на две группы: 1 – с наличием полноценно прорезавшихся зубов мудрости; 2 – с ретенцией данных зубов.
Как отмечает Н.А. Рабухина и соавт. (1994), индивидуальные варианты строения канала нижней челюсти могут быть объединены в следующие группы: I -горизонтально направленный канал; II – горизонтальная часть канала в области угла поднимается вверх, заходя на небольшом протяжении в ветвь; при этом дистальный отрезок канала имеет косой ход; III – дистальная часть канала образуя петлеобразный изгиб и имеет еще более косой ход.
Примерно в 90% случаев канал нижней челюсти образует дугу выпуклую по направлению к углу нижней челюсти; в остальных случаях он прямой или изогнут по направлению к корням зубов (Ю.А. Гладилин, 1969).
В проведенном исследовании мы измерили расстояние от нижней стенки канала нижней челюсти до нижнего края ее тела, а затем расстояние от нижней стенки канала нижней челюсти до ее угла. Измерение данных расстояний не имело определенных топографических ориентиров и осуществлялось с интервалом примерно 5 мм, начиная от мезиального корня первого моляра.
Установлено, что при ретенции третьих моляров расстояние от нижней стенки канала до нижнего края тела челюсти в изученных группах существенно не различается (таблица 10).
Однако расстояние от угла до канала нижней челюсти в группе с полноценно прорезавшимися третьими молярами достоверно больше, чем в группе с ретенцией данных зубов. При этом следует отметить, что и длина канала достоверно различается в исследуемых группах. Так количество точек для измерения топографии канала нижней челюсти при прорезавшихся третьих молярах составило 10, а при ретенированных – только 8, хотя точка начала отсчета в выделенных группах совпадала (рисунки 72, 73).
Из вышесказанного можно сделать вывод, что на челюстях с ретенцией зубов мудрости канал нижней челюсти имеет, во-первых, более косое положение, чем в случае полноценного прорезывания третьих молярах, а во-вторых, его дистальный конец расположен достоверно ближе к углу нижней челюсти (рисунки 74, 75).
Наряду с этим при оценке сагиттальных распилов нижних челюстей было отмечено также, что структура костной ткани в области, прилегающей к дистальной части канала, неодинакова в зависимости от наличия ретенированного зуба мудрости.
Для оценки качества костной ткани тела нижней челюсти была использована классификация качества кости по U. Lekholm и G. Zarb (1985), согласно которой существуют четыре класса ее строения: класс I — костная ткань челюсти представлена гомогенным компактным слоем; класс II — толстый компактный слой окружает высокоразвитый губчатый слой; класс Ш — тонкий компактный слой окружает высокоразвитый губчатый слой; класс IV — тонкий компактный слой окружает губчатый слой с малой плотностью трабекул.
Установлено, что в изученной выборке в 65% случаев встречался второй класс строения костной ткани тела нижней челюсти по U. Lekholm и G. Zarb (1985). Однако, при наличии ретенированных зубов мудрости в области, прилегающей к данным зубам, наблюдался III (в 42% случаев) и даже IV (в 32% случаев) класс, характеризующиеся малой плотностью трабекул губчатого вещества и большим диаметром его ячеек. При этом в области полноценно прорезавшихся третьих моляров структура костной ткани существенно не отличалась от таковой в области других зубов (рисунок 76).
Таким образом, анализируя вышесказанное, следует отметить, что нижние челюсти с ретенцией нижних третьих моляров отличаются от нижних челюстей с полноценным прорезыванием зубов мудрости не только по целому ряду краниометричесих и краниоскопических параметров, но также по топографии канала нижней челюсти и особенностям строения костной ткани в ретромолярной области.
Разработка классификации верхних третьих моляров по их топографо-анатомическому положению
В пособиях по челюстно-лицевой хирургии содержится достаточное количество информации о классификации ретенированных третьих моляров (Garcia A.G. et al., 2000; Hill C.M. et al., 2001).
Согласно классификации Н.П. Стадницкой (2009), все возможные нарушения прорезывания и формирования зубов мудрости следует классифицировать на: 1) аномалии их формы и размеров; 2) аномалии положения зачатков; 3) аномалии развития макроскопической структуры зачатков; 4) аномалии развития зачатков с точки зрения этиопатогенетического фактора развития фолликулярных и кератокист.
Классификация Е.А. Магид (1963), основанная на положении вертикальной оси зуба мудрости, подразумевает следующие варианты его позиционирования: 1) ось зуба мудрости параллельна оси второго моляра – вертикальное положение; 2) ось зуба мудрости наклонена к оси второго моляра - медиально-косое положение; 3) ось зуба мудрости наклонена к ветви - дистально-косое положение; 4) ось зуба мудрости перпендикулярна к оси второго моляра - горизонтальное положение, 5) ось зуба мудрости отклонена в язычную сторону - язычное положение; 6) ось зуба мудрости отклонена в щечную сторону - щечное положение и 7) сочетание предыдущих положений - комбинированное положение. Автор также приводит данные о встречаемости различных положений зубов в процентном соотношении. Им отмечено, что в 67% случаев зубы располагаются симметрично с обеих сторон.
Также существует классификация Г.Д. Житницкого (1965), согласно которой существуют следующие варианты расположения ретенированных зубов мудрости: 1) нормальное положение зуба мудрости, изменения в окружающей костной ткани отсутствуют; 2) неправильное положение зуба мудрости, когда ось зуба либо наклонена ко второму моляру, либо смещена в направлении ветви нижней челюсти, что сопровождается ее наклоном в вестибулярную или язычную сторону; 3) зуб принимает горизонтальное или обратное положение (корнями вверх).
И.П. Горзов (1975) приводит еще одну классификацию ретенированных зубов мудрости по анатомо-топографическому принципу. Согласно ей, выделяют вертикальное, медиально-косое, щечно-косое, язычно-косое, дистально-косое и горизонтальное положение зачатков данных зубов. Причем наиболее часто встречается вертикальное положение зубов мудрости в кости (в 51% случаев).
Среди зарубежных авторов интересна классификация G.J. Pell, T. Gregory (1933) по положению нижних третьих моляров в кости относительно передней поверхности ветви нижней челюсти: I класс - коронковая часть зуба не выступает за переднюю поверхность ветви нижней челюсти; II класс - коронка выступает за ее пределы не более, чем на 1мм; III класс - более половины коронки находится за пределами ветви нижней челюсти.
Согласно классификации, представленной в работе А.А. Тимофеева (2007), можно выделить три степени полной ретенции зубов: I степень – толщина костной ткани от коронки ретенированного зуба до альвеолярного края челюсти не превышает 1 мм; II степень – толщина костной ткани над ретенированным зубом от 1 до 3 мм; III степень – толщина кости над зубом превышает 3 мм.
Согласно R. Werkmeister, Т. Fillies (2005), можно также выделить вертикальное положение ретенированных зубов мудрости, когда угол наклона между их продольной осью и линией окклюзионной поверхности второго моляра составляет от 80 до 100 градусов, мезиоангулярное, когда угол наклона – менее 80 градусов, дистоангулярное с углом наклона более 100 градусов и горизонтальное с углом наклона между 350 и 10 градусами.
Классификация положения зачатков восьмых зубов по глубине залегания в кости нижней челюсти разработана и внедрена Асанами С., Касазаки Я. (1993). Согласно ей, выделяют поверхностное, среднее и глубокое расположение зуба мудрости. Угол наклона оси третьего моляра к оси второго также может варьировать от 25 до 70 градусов.
Встречается также классификация ретенированных нижних третьих моляров, основанная на степени сложности удаления последних. Одним из преимуществ данной классификации является то, что благодаря ей хирург может заранее определить, потребуются ли какие-либо необычные хирургические подходы при выполнении экстракции данных зубов, или предупредить возникновение послеоперационных осложнений, однако при этом она носит достаточно условный характер (Sulieman M.S. et al., 2006).
Таким образом, исходя из вышесказанного, следует отметить, что вопрос классификации ретенированных зубов мудрости изучен достаточно подробно, однако все они применимы, в первую очередь, для нижних третьих моляров. При этом в доступной литературе не встречается подробная классификация ретенированных верхних зубов мудрости. Имеются лишь единичные упоминания о сопряженности затрудненного прорезывания верхних и нижних третьих моляров. Соответственно данный вопрос требует дальнейшей разработки.
При этом актуальность создания классификации, основанной на особенностях расположения ретенированных третьих моляров относительно дна верхнечелюстной пазухи подтверждена данными, полученными в клинической части работы, согласно которым при удалении верхних зубов мудрости частота перфорации дна верхнечелюстной пазухи составляет 8,7%.
Для разработки классификации верхних третьих моляров использовались 70 компьютерных томограмм пациентов, выполненных как в коронарной, так и сагиттальной проекциях. На первом этапе мы предприняли попытку создать классификацию ретенированных третьих моляров, основываясь на степени выступания их корней в полость верхнечелюстной пазухи. Согласно данной классификации, были выделены три варианта взаимоотношений корней данных зубов с дном верхнечелюстной пазухи: 1 – корни ретенированных зубов мудрости расположены на расстоянии более 3 мм от дна верхнечелюстной пазухи; 2 – корни ретенированных зубов мудрости расположены на расстоянии 1-2 мм от дна верхнечелюстной пазухи; 3 – корни ретенированных зубов мудрости выступают в верхнечелюстную пазуху, существенно изменяя рельеф ее дна (рисунок 110).
В основу разработанной нами следующей классификации верхних третьих моляров, отражающей особенности анатомо-топографических взаимоотношений данных зубов с дном верхнечелюстной пазухи, легли сведения о варьировании степени ее пневматизации на уровне различных зубочелюстных сегментов. Степень пневматизации верхнечелюстных пазух мы определяли согласно классификации Г.В. Кручинского, В.И. Филиппенко (1991), согласно которой выделяют гипер, гипо- и умеренно пневматизированные пазухи. При этом, если дно верхнечелюстной пазухи расположено выше дна полости носа, пазуха считается гипопневматизированной, ниже – гиперпневматизированной, на одном уровне - умеренно пневматизированной.
Согласно данным, представленным в диссертационном исследовании М.Г. Гайворонской (2014), степень пневматизации верхнечелюстных пазух варьирует в зависимости от наличия или отсутствия боковой группы зубов. Так, согласно данному автору, в группе с интактным прикусом встречаемость гипопневматизированных пазух составила 25%, умеренно пневматизированных – 12,5%, а гиперпневматизированных – 62,5%. При потере зубов происходит достоверное увеличение распространенности гиперпневматизированных пазух до 87% с одновременным уменьшением встречаемости гипо- и умерено пневматизированных пазух до 4,1% и 8,9% соответственно.
При попытке создать классификацию, основанную исключительно на взаимосвязи степени пневматизации верхнечелюстной пазухи и положении третьего большого коренного зуба, было установлено, что у всех пациентов, чьи компьютерные томограммы мы анализировали, дно верхнечелюстной пазухи в области данных зубов находилось на одном уровне или несколько выше дна верхнечелюстной пазухи.