Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Атеросклероз церебральных, коронарных артерий, а также дуги аорты и риск возникновения инфаркта головного мозга 13
1.2 Патогенетические подтипы ишемического инсульта 20
1.3 Причины инфарктов головного мозга различной величины и локализации 23
1.4 Причины возникновения множественных инфарктов головного мозга 34
Глава 2. Материал и методы исследования 40
Глава 3. Результаты исследования 48
3.1. Инфаркты, локализующиеся в бассейне артерий каротидной системы (1 группа) 48
3.2. Инфаркты, локализующиеся в бассейне артерий вертебрально-базилярной системы (2 группа) 70
3.3. Сочетанные инфаркты в бассейнах артерий каротидной и вертебрально-базилярной систем (3 группа) 86
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 106
Выводы 133
Практические рекомендации 135
Список литературы 136
- Атеросклероз церебральных, коронарных артерий, а также дуги аорты и риск возникновения инфаркта головного мозга
- Причины возникновения множественных инфарктов головного мозга
- Инфаркты, локализующиеся в бассейне артерий каротидной системы (1 группа)
- Сочетанные инфаркты в бассейнах артерий каротидной и вертебрально-базилярной систем (3 группа)
Введение к работе
Актуальность проблемы
Медико-социальная значимость сосудистых заболеваний мозга определяется их высокой частотой в структуре заболеваемости и смертности населения, высокими показателями временной утраты трудоспособности и первичной инвалидности [Thorvaldsen P. Et al. 1995; Fisher М. Et al. 2008]. Смертность от нарушения мозгового кровообращения (НМК) в России остается одной из самых высоких в мире, при этом ишемический инсульт выявляется в 4 раза чаще, чем геморрагический [Гусев Е.И. и др., 2003]. Обусловленная атеросклерозом (АС) патология сосудов головного мозга (ГМ) является причиной более 70% всех ишемических НМК [Суслина З.А., 2005; Bejot Y. et al., 2008; Leoo Т. Et al., 2008].
Летальность при ишемических инсультах достигает 40% и более, а исход инсульта в значительной степени зависит от величины и локализации инфаркта ГМ [Feigin V. et al., 2003; Hankey G., 2003]. В результате клинических и морфологических исследований установлено, что обширные, большие и средние инфаркты ГМ обусловлены обтурирующим атеротромбозом, кардиогенной или артерио-артериальной эмболией [Angeloni U. et al., 1990; Caplan L., 1993]. В единичных случаях обширные и большие инфаркты возникают при атеростенозе на 70% и более экстракраниальных артерий в сочетании с экстрацеребральными причинами резкого снижения артериального давления [Гулевская Т.С., Моргунов В.А., 2009]. Однако чаще эта причина, наряду с тандемным атеростенозом, при котором стенозирующие атеросклеротические бляшки (АСБ) располагаются в экстра- и интракраниальных артериях, обусловливает возникновение средних, малых поверхностных (МПИ) и малых глубинных инфарктов (МГИ) [Bogousslavsky J., Regli F., 1990; Kazui S. et al., 1993]. Следует подчеркнуть, что удельный вес каждого из перечисленных этиологических факторов в возникновении обширных, больших, средних, МПИ и МГИ, локализующихся в бассейнах внутренней сонной (ВСА), позвоночной (ПА), бази-лярной артерий (БА) и их ветвей, остается не до конца изученным, а в клинике процент инфарктов неустановленного генеза достигает 30% и более [Niesen W. et al, 2001; Guercini F. et al, 2008]. В то же время, правильная трактовка патогенеза ише-мического НМК имеет решающее значение, так как определяет тактику лечения.
При АС сосудов ГМ нередки случаи возникновения множественных инфарктов различной величины, локализации и давности. Инфаркты в таких случаях сопровождаются, как правило, усложнением клинической картины НМК и нередко приводят к тяжелому неврологическому дефициту и нарушениям психических функций вплоть до развития деменции [Гулевская Т.С. и др., 2003]. Частота обнаружения множественных инфарктов мозга варьирует в широких пределах, составляя 30-82% случаев ишемического инсульта [Bogousslavsky J. et al, 1996; Lee D.K. et al., 2005]. При этом изучению причин множественных инфарктов посвящены единичные работы, а полученные данные требуют дальнейшего уточнения.
Все вышеизложенное указывает на необходимость проведения комплексного морфологического исследования с детальным изучением структурных изменений ГМ и всех отделов его артериальной системы, аорты и сердца с целью уточнения основных факторов возникновения одиночных и множественных инфарктов различной величины в бассейнах ВСА, ПА, БА и их ветвей.
Целью исследования явилось изучение основных факторов возникновения инфарктов головного мозга различной величины и локализации при атеросклерозе.
Задачи работы:
-
Провести морфологическое исследование головного мозга в секционных случаях с инфарктами и установить величину, локализацию и степень организации каждого из выявленных инфарктов мозга.
-
Исследовать артериальную систему головного мозга на всех структурно-функциональных уровнях (от экстракраниальных отделов магистральных артерий головы до микроциркуляторного русла), а также коронарные артерии, сердце и дугу аорты.
-
На основании сопоставления данных морфологического исследования головного мозга с характером и локализацией атеросклеротических изменений церебральных артерий, аорты и сопутствующих изменений сердца определить причину возникновения каждого инфаркта головного мозга.
-
Определить морфологические особенности и основные факторы возникновения одиночных и множественных инфарктов головного мозга в бассейнах артерий каротидной, вертебрально-базилярной и обеих артериальных систем.
Научная новизна
Впервые на основании комплексной оценки изменений головного мозга, сердца, атеросклеротических изменений экстра- и интрацеребральных артерий установлены основные причины возникновения различных по величине инфарктов мозга в бассейнах артерий каротидной и вертебрально-базилярной систем. Обширные и большие инфаркты, главным образом, обусловлены обтурирующим атеротромбозом, малые поверхностные и глубинные инфаркты возникают в основном по механизму сосудистой мозговой недостаточности. Основной причиной средних инфарктов в каротидном бассейне является кардиогенная тромбоэмболия, в вертеб-рально-базилярном бассейне - тандемный атеростеноз и обтурирующий тромбоз.
Впервые определены различия основных причин возникновения инфарктов мозга в каротидном и вертебрально-базилярном бассейнах. Инфаркты в каротидном бассейне преимущественно обусловлены кардиогенной тромбоэмболией и обтурирующим тромбозом, который часто развивается в области изъязвленных и гемоди-намически незначимых бляшек; в вертебрально-базилярном бассейне - тандемным атеростенозом и обтурирующим тромбозом, как правило, в области гемодинамиче-ски значимых фиброзных бляшек.
Впервые установлены ведущие причины возникновения множественных инфарктов мозга в каротидном, вертебрально-базилярном и обоих артериальных бассейнах и доказана возможность сменяемости причин возникновения этих инфарктов по мере прогрессирования атеросклероза. Причины множественных инфарктов в каротидном и вертебрально-базилярном бассейнах совпадают с причинами одиночных инфарктов. Множественные инфаркты в бассейнах обеих артериальных систем мозга в основном обусловлены тандемным атеростенозом. Организованные инфаркты, возникшие вследствие тандемного атеростеноза, часто сочетаются с крупными организующимися инфарктами, связанными с тромбозом тех же стено-зированных артерий.
Теоретическая и практическая значимость
Теоретическое значение работы состоит в том, что полученные результаты расширяют и углубляют представления о патогенезе инфарктов головного мозга различной величины, локализации и давности при атеросклерозе. Работа вносит
существенный вклад в дальнейшую разработку концепции атеросклеротической ан-гиопатии и ангиоэнцефалопатии, т.к. ее результаты позволяют установить значение количества, локализации и структуры атеросклеротических бляшек, степени атеро-стеноза, локализации тромба или эмбола, а также особенностей строения артериального круга большого мозга в возникновении обширных, больших, средних и малых инфарктов головного мозга в бассейнах внутренней сонной, позвоночной, ба-зилярной артерий и их ветвей. Выполненное исследование подтверждает возможность возникновения инфарктов мозга при атеросклерозе вследствие обтурируюше-го атеротромбоза, кардиогенной тромбоэмболии, артерио-артериальной атеро- или тромбоэмболии, а также по механизму сосудистой мозговой недостаточности без обтурации просвета артерий мозга при их тандемном атеростенозе, то есть подтверждает концепцию патогенетической гетерогенности инфарктов мозга при этом заболевании.
Практическое значение работы состоит в том, что ее результаты могут быть использованы для создания критериев патологоанатомической диагностики инфарктов головного мозга, имеющих различную этиологию и патогенез. Результаты исследования могут быть использованы при проведении клинико-морфологических сопоставлений с целью уточнения критериев диагностики основных патогенетических подтипов ишемического инсульта и определения объема клинико-инструментального обследования больных с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения.
Материалы диссертации используются в научной и практической работе НЦН РАМН, при проведении лекционных и семинарских занятий для клинических ординаторов НЦН РАМН. Основные результаты исследования внедрены в работу пато-логоанатомического отделения Городской клинической больницы №33 им. проф. А.А. Остроумова.
Апробация работы Основные материалы диссертации были представлены: на конференции молодых учёных в Научном центре неврологии РАМН (г. Москва, 29.12.2008); на I Национальном конгрессе «Кардионеврология» (г. Москва, 1-2.12.2008); на совместном заседании клинических и лабораторных отделений Научного центра неврологии
РАМН (01.11.2010); на межлабораторной конференции НИИ морфологии человека РАМН (22.11.2010); на клинико-морфологической конференции Научного центра неврологии РАМН (23.12.2010).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Атеросклероз церебральных, коронарных артерий, а также дуги аорты и риск возникновения инфаркта головного мозга
На основании многолетнего изучения структурных изменений ГМ и его сосудистой системы при АС в лаборатории патологической анатомии НЦН РАМН была сформирована концепция «атеросклеротической ангиопатии и ангиоэнцефалопатии» [9, 11]. Под термином «атеросклеротическая ангиопа-тия» подразумевается весь комплекс обнаруженных взаимосвязанных и многообразных процессов в сосудах на разных уровнях сосудистой системы мозга при АС. Многообразие атеросклеротической ангиопатии мозга складывается из «разнокачественных» процессов, которые наблюдаются в одном и том же случае: атеросклеротические бляшки различной структуры, величины и локализации, стенозы, тромбозы и эмболии сосудов, обусловленные АС; структурные изменения сосудов. Проявления атеросклеротической ангиопатии имеют свои особенности на каждом из трех основных структурно-функциональных уровней сосудистой системы мозга. Атеросклеротические бляшки локализуются в сосудах первого и второго уровней (МАГ, а также экстра- и интрацеребральные артерии). На этих же уровнях при атеростенозе, сопровождающемся редукцией кровотока, наблюдается гемодинамическая перестройка артерий на участках дистальнее уровня стеноза. На третьем структурно-функциональном (метаболическом) уровне, к которому относятся сосуды микроциркуляторного русла, атеросклеротическая ангиопатия проявляется в виде структурной перестройки микрососудов, характерной для тяжелой хронической формы циркуляторной гипоксии. Атеросклеротическая ангиоэнцефалопатия, в свою очередь, характеризуется комплексом морфологических изменений сосудов и ткани ГМ, обусловленных НМК. Изменения мозга, степень их выраженности варьируют в широких пределах — от ишеми-ческого поражения отдельных нервных клеток, глиоцитов и волокон белого вещества до инфарктов мозга различной величины, локализации и давности. При этом степень выраженности изменений различных отделов мозга нахо і дится в прямой зависимости от тяжести и распространенности «атеросклеро-тической ангиопатии».
По патологоанатомическим данным в общей популяции более тяжелые и распространенные атеросклеротические изменения определяются в экстракраниальных частях ВСА (в каротидной синусе) и в ПА (преимущественно в области устья). Интракраниальные артерии поражаются в 2-5 раз реже [9, 103]. При этом атеросклеротические бляшки чаще всего обнаруживаются в сифоне и церебральной части ВСА и в Б А, реже - в средних мозговых артериях (СМА) и интракраниальных частях ПА. Атеросклеротические бляшки в задних и передних мозговых артериях выявляются реже всего [9, 44, 116, 130]. Тем не менее, некоторые авторы указывают на более выраженный АС интракраниальных артерий по сравнению с экстракраниальными [1, 132, 155]. У больных с НМК степень и распространенность АС сосудов мозга выражены значительно сильнее по сравнению с лицами без НМК. Так, многие авторы указывают на преобладание тяжелых атеросклеротических изменений экстракраниальных частей сонных артерий и ПА. Среди интракраниальных артерий, по их мнению, чаще страдают СМА, реже поражаются БА и задние мозговые артерии (ЗМА) [9, 120]. Другие авторы указывают на более тяжелые атеросклеротические изменения интракраниальных артерий. По их данным, резкий стеноз чаще встречается в интракраниальных частях ВСА и в СМА, немного реже - в ЗМА, интракраниальных частях ПА и в БА, в единичных случаях — в передних мозговых артериях (ПМА). Тяжелый АС экстракраниальных частей ВСА и ПА авторы выявляли в 2-4 раза реже [45].
В отличие от экстракраниальных частей ВСА и ПА, изолированные атеросклеротические бляшки в интракраниальных артериях встречаются редко - не более чем в 16% секционных случаев [8]. Поражение обеих пар МАГ определяется более чем в 50% случаев, а сочетанный атеростеноз экстра- и интракраниальных артерий - тандемный, или эшелонированный, атеростеноз - встречается, по данным разных авторов, в 5-85% случаев [130, 157, 177]. При тандемном атеростенозе АКС атеросклеротические бляшки располага-ются в разных частях ВСА, чаще в ее синусе и сифоне, или в ней же и в одной из церебральных артерий, чаще в СМА, с той же стороны. То же самое относится-и к АВБС, где при тандемном атеростенозе стенозирующие бляшки располагаются в разных частях ПА или в ней же и в ее ветвях, чаще в нижней задней мозжечковой артерии, или бляшки располагаются в ПА, БА и/или ЗМА. Тандемный атеростеноз может также наблюдаться в одной из мозговых артерий, то есть в основном стволе и ветвях этой артерии. Во многих случаях отмечается тандемный атеростеноз артерий обеих систем [9, И].
Ведущее место по распространенности и частоте НМК отводится гемо-динамически значимому стенозу ВСА, который составляет 70% просвета сосуда и более [69, 85, 86, 94, 151, 168]. При этом возникает неустойчивость потока крови с ее турбулентным движением в области атеростеноза, а также уменьшение объемного кровотока, который не компенсируется за счет усиления сердечной деятельности [52]. В ветвях стенозированной ВСА (СМА и ПМА) возникают адаптивные изменения в ответ на редуцированный кровоток в них [9, 11, 23], которые выражаются в повышенной складчатости и спадении внутренней эластической мембраны, склерозе средней и наружной оболочек, пролиферации клеток внутренней оболочки с образованием новой эластической мембраны и формированием просвета меньшего диаметра («перекалибровка» артерий) [9, 11]. При атеростенозе устья ПА на 70% и более адаптивные изменения, характерные для редуцированного кровотока, обнаруживаются в анастомозирующих ветвях мозжечковых артерий [9, 11, 25].
Помимо степени атеростеноза большое значение в возникновении НМК отводится структуре атеросклеротической бляшки. Благодаря изучению морфогенеза атеросклеротических изменений ВСА и сопоставлению морфологических данных с клинической симптоматикой и результатами до-операционного дуплексного сканирования ВСА установлено, что структурные особенности бляшки (изъязвление и неровность ее поверхности) способствуют увеличению риска возникновения инфаркта ГМ, в том числе обусловленного эмболией артерий ГМ фрагментами атеросклеротической бляшки или пристеночных тромбов из проксимально расположенных артерий (ар-терио-артериальная атеро- и тромбоэмболия) и образованием пристеночных и обтурирующих тромбов [12, 13, 14, 86, 89, 93, 94, 134, 163]. Особое значение придается кровоизлиянию в бляшку, как одной из основных причин внезапного увеличения ее объема, а следовательно и степени стеноза ВСА [36, 69, 85, 104]. Распад, обызвествление бляшки, кровоизлияние в толщу бляшки, а также изъязвление покрышки бляшки в области атероматоза относится к осложненным атеросклеротическим поражениям, которые обнаруживаются в основном в каротидном синусе (КС) (до 80% случаев). Реже они выявляются в сифоне ВСА, где превалируют обызвествленные атеросклеротические бляшки, а также в ПА РІ БА. В мозговых артериях осложненный АС встречается в единичных случаях [9, 11, 132].
Одним из тяжелых осложнений АС является тромбоз сосудов артериальной системы мозга. Процесс тромбообразования тесно связан с влиянием местных и общих факторов. К местным факторам относятся структурные особенности самой бляшки - ее величина, протяженность, степень стеноза сосуда, состояние ее поверхности, особенно наличие изъязвления, кровоизлияния в бляшку и отек ее [9, 11]. К общим факторам относятся состояние свертывающей и противосвертывающей систем крови, общей и церебральной гемодинамики, сердечной деятельности.
Наиболее типичной локализацией тромбов в артериальной системе мозга являются участки ветвления артерий, их изгибы (сифоны ВСА и ПА) и места отхождения ветвей, то есть те участки, где формируется локальный турбулентный поток крови, ведущий к повреждению эндотелия, локальной агрегации тромбоцитов и формированию тромба. Атеротромбоз ВСА чаще наблюдается в области синуса, причем тромбы в основном распространяются в интракраниальную часть ее [9, 11]. Тромбозы ПА обнаруживаются как в экстракраниальных, так и в интракраниальных частях их, однако мнения авторов относительно преимущественной локализации тромбов в ПА расходятся. В одних работах указывается, что тромбы главным образом локализуются в проксимальных частях ПА (в области устья) [ПО], в других - в интракраниальных частях ПА [24, 123]. Очень редко встречается тромбоз ВС А и ПА на двух уровнях, то есть в разных частях одного, и того же сосуда: в ВСА в области синуса и сифона, в вертебрально-базилярной системе - в экстра- и интракраниальной частях ПА и в БА [9, 11]. По частоте тромбозов мозговых артерий на первом месте находится СМА. Реже наблюдается тромбоз ПМА и ЗМА, а также БА. Тромбы в СМА и ПМА являются, как правило, продолженными из ВСА, а тромбы в ЗМА — продолженными из БА. Довольно редко встречается изолированный тромбоз СМА, ЗМА и их крупных ветвей, который, как правило, развивается при тандемном атеростенозе этих артерий [9, 11].
При сопоставлении атеросклеротических изменений артерий ГМ с выраженностью АС в других артериях, многие авторы обращают внимание на отсутствие параллелизма между степенью поражения церебральных артерий и других сосудов артериальной системы. Так, по мнению авторов, атероскле-ротические изменения артерий ГМ примерно с одинаковой частотой обнаруживаются как при отсутствии изменений аорты и коронарных артерий (КА), так и при резко выраженном АС этих артерий [122, 185]. Другие авторы указывают на то, что наличие неосложненных атеросклеротических бляшек в дуге аорты коррелирует с наличием атеросклеротических бляшек в интракраниальных артериях [157]. Кроме того, в некоторых исследованиях показана прямая зависимость между степенью атеростеноза КА и степенью стеноза экстракраниальных артерий [47, 172], интракраниальных артерий [141], как экстра-, так и интракраниальных артерий [133], а также то, что атеросклеро-тические бляшки в экстра- и интракраниальных артериях встречаются чаще при поражении нескольких ветвей КА [186, 187]. По данным ряда авторов, атеросклеротические бляшки встречаются в КА у пациентов с инсультом в 2-4 раза чаще, чем у пациентов без инсульта с другим неврологическим заболеванием [95]..
Причины возникновения множественных инфарктов головного мозга
При АС сосудов1 ГМ и МАГ нередки случаи возникновения множественных инфарктов различной величины, локализации и давности. Инфаркты в таких случаях сопровождаются, как правило, усложнением клинической картины НМК и нередко приводят к тяжелому неврологическому дефициту и нарушениям психических функций вплоть до развития деменции [15]. С другой стороны, повторные инфаркты свидетельствуют и о возможности переживания больными неоднократных НМК, в том числе и относительно тяжелых, в условиях применения современных методов лечения инсульта. Частота обнаружения множественных инфарктов ГМ варьирует в широких пределах, составляя 30-82% случаев ишемического инсульта [15, 38, 62, 75, 128]. Некоторые инфаркты, преимущественно небольших размеров, протекают асимптомно и обнаруживаются, как правило, случайно при обследовании больных по поводу повторного крупного инфаркта, сопровождающегося очаговой неврологической симптоматикой [9, 77, 166]. Согласно данным литературы, более чем в половине случаев с множественными инфарктами наблюдается сочетание инфарктов разной степени организации (свежих, организующихся и организованных), что затрудняет определение причины возникновения каждого конкретного инфаркта, реже определяются множественные инфаркты мозга одинаковой давности (около 30% случаев) [38]. Вопросам множественных инфарктов, и, в частности, их патогенеза, посвящены немногочисленные морфологические и клинические исследования, а данные о частоте обнаружения и этиологии множественных инфарктов до сих пор остаются противоречивыми [15, 43, 82, 109]. В подавляющем большинстве работ для исследования причин возникновения инфарктов мозга отбирали случаи с одиночными инфарктами определенной локализации, исключая при этом сложные для диагностики случаи с множественными инфарктами. На материале 82 аутопсий было установлено, что множественные инфаркты при АС чаще локализуются в бассейне АКС (38% случаев) и в бассейнах артерий обеих систем (38%), реже - в бассейне АВБС (24%) [15]. В большинстве случаев авторы выявляли разные варианты сочетаний МГИ, МПИ и крупных (обширных, больших, средних) инфарктов. МГИ и МПИ, выявленные в 63% случаев, были обусловлены тандемным атеростенозом АКС и АВБС, причем в 74% случаев они сочетались с крупными инфарктами, а в 26% случаев были выявлены только множественные малые инфаркты. Крупные инфаркты чаще всего были обусловлены атеротромбозом ВСА, ПА, БА и их ветвей (51%о случаев) и атеростенозом МАГ (34% случаев), реже -тромбоэмболией из сердца (10%) и артерио-артериальной эмболией (5%) [15]. Морфологические исследования показывают, что при тандемном атеро-стенозе АКС множественные МГИ, как правило, сочетаются с единичными МПИ или с множественными инфарктами этого вида, то есть с «гранулярной атрофией коры» различной протяженности. При распространенном атеросте-нозе или атерооблитерации АВБС и ветвей этих артерий множественные очаги некроза преобладают (61%) над очагами, встречающимися только в каком-либо одном отделе ствола (34%). При этом множественные инфаркты в различных отделах ствола ГМ («пятнистая ишемия ствола») часто сочетаются с инфарктами в мозжечке, таламусах и затылочных долях мозга [8, 9].
В одном из проведенных исследований установлено, что возникновение множественных инфарктов различной величины может быть обусловлено примерно с одинаковой частотой как атеростенозом ВСА до 70%, так и ее окклюзией (соответственно 38% и 40% случаев). При этом критический стеноз и окклюзия ВСА у больных с множественными МГИ выявлены только в 26% случаев. По мнению авторов, одной из причин возникновения средних и лакунарных инфарктов более чем в половине случаев могла быть эмболия из атеросклеротической бляшки, расположенной в синусе ВСА [31]. По данным других авторов, артерио-артериальная эмболия (из КС) и тромбоэмболия из сердца обусловили возникновение повторных средних инфарктов в каротид-ном бассейне только у 17% больных, а повторные инфаркты в бассейне АВБС примерно в 20% случаев возникали как в результате артерио-артериальной эмболии и тромбоэмболии из сердца, так и при атеростенозах и атеротромбозах ПА, Б А или ЗМА [48].
В двух исследованиях, в которые включались пациенты с инфарктами только в бассейне СМА, множественные инфаркты выявлены, более чем у 50% из них [75, 128]. При этом множественные инфаркты определялись более чем у половины пациентов с атеростенозом или атеротромбозом СМА или ВСА и у четверти пациентов с кардиогенным эмболическим инсультом, то есть при отсутствии патологии ВСА или СМА. Авторы отмечали частое сочетание двух механизмов при множественных инфарктах: сосудистой мозговой недостаточности и артерио-артериальной эмболии. Они объясняли это тем, что снижение скорости кровотока при стенозирующих поражениях артерий ГМ повышает риск развития атеротромбоза и эмболии в дистальные ветви [75]. В другом исследовании выявлено, что сочетание инфарктов в бассейнах глубоких, корковых ветвей СМА и в зонах смежного кровоснабжения мозговых артерий намного чаще наблюдалось при патологии СМА (стенозе и тромбозе), чем при патологии ВСА или тромбоэмболии из сердца [128].
По результатам одного из исследований, риск возникновения повторного инсульта значимо выше при инсульте, обусловленном «патологией крупной артерии», по сравнению с инсультом, обусловленным тромбоэмболией из сердца, и лакунарным инсультом [138]. Некоторые авторы указывали на то, что повторный инсульт возникает значимо чаще по тому же механизму, что и первичный (более чем в 50% случаев), причем в 58-67% случаев с первичным инсультом, обусловленным тромбоэмболией из сердца, и в 67% случаев с первичным гемодинамическим инсультом повторный инсульт возникал по тому же механизму, что и первичный [173, 194]. Авторы предлагали разделить патогенетический подтип «патология крупной артерии» на 2 группы: «патологию экстракраниальной и интракраниальнои артерии», поскольку они показали, что при стенозах интракраниальных артерий повторный инсульт возникает по тому же механизму, что и первичный, в 89% случаев в отличие от группы с первичным инсультом, обусловленным «патологией экстракраниальной артерии», где механизм повторного инсульта был мало предсказуем и совпадал с механизмом первичного инсульта только в 35% случаев [173]. В отношении локализации повторного инсульта в литературе имеются данные о том, что повторный инсульт вне зависимости от механизма его возникновения в 69% случаев возникал в том же бассейне, что и первичный [173]. Другие авторы подчеркивали, что у подавляющего большинства пациентов с первичным гемодинамическим инсультом повторный инсульт возник в том же бассейне, что и первичный, в то время как у 70% пациентов с первичным инсультом, обусловленным тромбоэмболией из сердца и возникшем в бассейне АВБС, повторный инсульт развился в бассейне АКС [194].
В нескольких исследованиях изучались механизмы возникновения множественных инфарктов, имеющих одинаковую давность. Авторы выявляли такие инфаркты в 13-29% всех случаев первичного инсульта, при этом инфаркты редко (не более 8% случаев) локализовались в бассейнах артерий обеих систем [38, 167]. В бассейне АКС множественные свежие или организующиеся инфаркты выявлялись, по данным разных авторов, в 5-29% случаев [62, 167]. При этом авторы указывали на то, что инфаркты более чем в 60% случаев локализовались в одном полушарии мозга и в 75% случаев - в бассейне как корковых, так и глубоких ветвей мозговых артерий. Основными причинами их возникновения почти в равной степени являлись атеростеноз или окклюзия ВСА (36% случаев) или СМА (38% случаев) и лишь в 17% случаев — тромбоэмболия из сердца [167]. Согласно другим авторам, инфаркты локализовались в одном полушарии менее чем в половине случаев, причем в основном (более 50% случаев) они располагались в бассейнах нескольких корковых ветвей мозговых артерий без вовлечения бассейна глубоких ветвей. При этом механизмами возникновения более чем 60% инфарктов являлись стеноз и тромбоз ВСА или тромбоэмболия из сердца [61, 62]. В обоих полушариях ГМ множественные свежие или организующиеся инфаркты, по данным разных авторов, локализуются в 25-60% случаев [61, 62, 167], при этом одни авторы основным механизмом таких инфарктов считают атеросте-ноз или атеротромбоз ВСА или СМА [167], другие - эмболию, преимущественно из сердца [62].
По данным клинико-инструментальных исследований, частота выявления множественных свежих или организующихся инфарктов в бассейне АВБС составляет 11-21% случаев [58, 167]. Авторы указывали на то, что в бассейне АВБС множественные инфаркты локализуются в стволе мозга, мозжечке и/или в бассейне ЗМА, а самыми частыми механизмами возникновения инфарктов являются атеростеноз и тромбоз ПА, БА или ЗМА (68% случаев), реже инфаркты обусловливаются тромбоэмболией из сердца (27% случаев). При локализации множественных свежих или организующихся инфарктов в бассейнах артерий обеих систем в 55% случаев инфаркты были обусловлены кардиогенной тромбоэмболией, в 2 раза реже — атеростенозом или тромбозом артерий ГМ [167].
Инфаркты, локализующиеся в бассейне артерий каротидной системы (1 группа)
В 68 случаях (из 138) инфаркты мозга локализовались в бассейне только АКС. При исследовании, артериальной системы ГМ атеросклеротические бляшки в АКС выявлены в 67 случаях, в АВБС — в 59 случаях, причем примерно с одинаковой частотой справа и слева. Наиболее выраженные изменения обнаружены в области синуса ВСА и в СМА (р 0,04). Атеросклеротические бляшки в этих артериях определялись в 54 и 56 случаях, атеросте-ноз 50%-в18и14 случаях соответственно (таблица 5). В бляшках, расположенных в КС, нередко (18 случаев из 54) выявлялись явления распада, обызвествления и кровоизлияния. Напротив, в СМА все бляшки были фиброзными. Атеросклеротические бляшки в остальных исследованных артериях ГМ выявлялись реже (18-46 случаев). При этом в церебральной части ВСА, интракраниальной части ПА, БА и ЗМА бляшки обнаружены в 32-46 случаях, в том числе гемодинамически значимый атеростеноз ( 50%) - в 7-13 случаях (см. табл. 5). Бляшки в основном были фиброзными, в единичных случаях в бляшках определялись очаги атероматоза и кальцификаты. Атеросклеротиче-ские изменения ОСА, сифона ВСА, ПМА и устья ПА наблюдались реже всего (см. табл. 5).
В 19 случаях (из 68) стенозирующие бляшки располагались в разных частях ВСА, чаще в ее синусе и сифоне или церебральной части, или в ней же и в мозговых артериях, чаще СМА, с той же стороны, т.е. наблюдался тандемный (эшелонированный) атеростеноз АКС. Атеростеноз в этих случаях составлял от 30% до 80%. Тандемный атеростеноз АВБС, при котором атеросклеротические бляшки, стенозирующие просвет артерий на 30-75%, располагались в интракраниальной части ПА, задней нижней мозжечковой артерии, БА и/или ЗМА, обнаружен в 10 случаях. В 6 из них распространенный АС АВБС сочетался с тандемным атеростенозом АКС. При резко выраженном АС церебральных артерий (в том числе тандемном атеростенозе) в артериях поверхности ГМ определялась пролиферация клеток внутренней оболочки с образованием новой эластической мембраны и формированием нового просвета меньшего диаметра («перекалибровка» артерии в ответ на редуцированный кровоток в ней) (рис. 2).
В сосудах микроциркуляторного русла в этих случаях нередко выявлялась пролиферация эндотелия с образованием конволютов - сосудистых формаций с несколькими просветами (рис. 3).
В 35 случаях из 68 обнаружен атеротромбоз АКС, обтурирующий (32 случая) и пристеночный (3 случая). При этом, как видно на рисунке 4, главным образом выявлялся атеротромбоз КС (22 случая). В большинстве случаев с обтурирующим атеротромбозом синуса ВСА (19 случаев) тромб распространялся в интракраниальную ее часть (сифон или церебральную часть), в 2 случаях обнаружен двусторонний атеротромбоз КС.
В 2 раза реже обнаруживался обтурирующий атеротромбоз интракра-ниальных артерий (сифона и церебральной части ВСА, а также СМА), в единичных случаях - бифуркации ОСА (см. табл. 5, рис. 4). Атеростеноз в области тромбоза примерно в равном числе случаев составлял более и менее 50% (соответственно 17 и 18 случаев), при этом в трети случаев (12) в области тромбоза наблюдалось изъязвление покрышки бляшки, кальцификаты и кровоизлияния в толщу бляшки (рис. 5).
Атеросклеротические бляшки в дуге аорты обнаружены в подавляющем большинстве случаев (48 из 68), причем в 30 случаях из 48 наблюдались осложненные атеросклеротические поражения, в 6 случаях - пристеночные тромбы в области атеросклеротических бляшек. Атеросклеротические изменения КА наблюдались в 44 случаях. Бляшки были в основном фиброзными (31 случай), при этом в 24 случаях они суживали просвет КА более чем на 50%, в том числе в 16 случаях - более чем на 75%. При морфологическом исследовании сердца какие-либо его изменения отсутствовали всего у 2 умерших, у 26 определялся только мелкоочаговый кардиосклероз и/или гипертрофия миокарда левого желудочка. Крупноочаговый кардиосклероз выявлен в половине случаев, при этом рубец чаще располагался в передней или задней стенках левого желудочка (19 случаев), реже - в боковой стенке или захватывал заднюю, переднюю и/или боковую стенки левого желудочка. В 10 случаях обнаружен инфаркт миокарда левого желудочка, в половине из которых он сочетался с крупноочаговым кардиосклерозом. Пристеночные тромбы в полости левого желудочка выявлены в 4 случаях.
При исследовании ГМ в 37 из 68 исследованных случаев обнаружен 1 инфаркт, в 31 случае — от 2 до 7 инфарктов, преимущественно 2-4 инфаркта мозга (таблица 6). В общей сложности в этой группе выявлено 133 инфаркта ГМ, среди которых 17 были обширными, 19 - большими, 62 - средними, 18 -МГИ и 17 - МПИ. При этом в случаях с одиночными инфарктами обнаруживались только обширные, большие или средние инфаркты (11, 14и 12 случаев соответственно), а в случаях с множественными инфарктами преобладали средние инфаркты, МГИ и МПИ в различных сочетаниях.
Преимущественной локализацией инфарктов был бассейн СМА, в котором локализовалось более половины всех выявленных инфарктов (73 инфаркта, 55 %), причем инфаркты в основном локализовались в бассейне корковых ветвей СМА (35 инфарктов), в 2 раза реже — в бассейне глубоких ее ветвей (19 инфарктов) или захватывали весь бассейн СМА (19 больших инфарктов). Инфаркты, локализовавшиеся в бассейне ПМА, зоне смежного кровоснабжения мозговых артерий (ПМА, СМА и ЗМА), а также обширные инфаркты, распространяющиеся на весь бассейн ВСА, обнаруживались более чем в 3 раза реже - 20, 23 и 17 инфарктов соответственно.
Обширные инфаркты в 11 из 17 случаев были белыми, в 6 - с геморрагическим компонентом (рис. 6,а,б). Все инфаркты локализовались в бассейнах СМА и ПМА. В 9 случаях выявлен вариант строения артериального круга большого мозга — односторонняя или двусторонняя задняя трифуркация ВСА (7 случаев), когда ЗМА является ветвью ВСА, или квадрифуркация ВСА (2 случая), когда от ВСА отходят обе ПМА, а также СМА и ЗМА (рис. 7). При этом в 6 случаях из них вариант строения артериального круга стал причиной увеличения размера инфаркта, и обширный инфаркт распространялся на все полушарие ГМ, занимая бассейны трех мозговых артерий.
Причиной возникновения всех обширных инфарктов (17) явилась об-литерация просвета ВСА, при этом, как указывается в таблице 7, в 9 случаях выявлен AT ВСА, чаще1 всего в области ее синуса, реже сифона или церебральной части. В мозговые артерии тромб распространялся только в 2 случа-ях, тем самым препятствуя кровотоку по артериальному кругу большого мозга. В остальных 7 случаях мозговые артерии оставались проходимыми, и была обтурирована только ВСА вплоть до интракраниальной ее части. В этих случаях обнаружен инфаркт миокарда левого желудочка, организованный тромб в контралатеральной ВСА или множество атеросклеротических бляшек в мозговых артериях и/или контралатеральной ВСА, резко суживающих их просвет, - факторы, ограничивающие возможности для компенсации недостаточного притока крови к мозгу. В 6 случаях возникновение обширных инфарктов было обусловлено КЭ ВСА или ее ветвей, в 2 - АЭ церебральной части ВСА фрагментом пристеночного тромба из дуги аорты или КС.
Сочетанные инфаркты в бассейнах артерий каротидной и вертебрально-базилярной систем (3 группа)
В 34 случаях (из 138) инфаркты мозга выявлены в бассейнах как АКС, так и АВБС. При исследовании артериальной системы ГМ атеросклеротиче-ские бляшки в АКС выявлены в 33 случаях, в АВБС — в 34 случаях. Наиболее выраженные изменения обнаружены в области синуса ВСА, в СМА, интра-краниальной части ПА, БА и ЗМА (р 0,05). Атеросклеротические бляшки в этих артериях определялись.в 24-31 случаях, атеростеноз 50% - в 6-13 секционных случаях (таблица 11). В бляшках, расположенных в КС, в половине случаев (12 из 24) выявлялся распад, кальцификаты и/или кровоизлияния.
Атеросклеротические бляшки в других артериях ГМ наблюдались реже (11-20 случаев из 34). При этом в церебральной части ВСА и устье ПА бляшки обнаружены в 20 и 18 случаях соответственно, в том числе гемодинамиче-ски значимый атеростеноз ( 50%) — в 8 и 14 случаях. Все выявленные бляшки были фиброзными. АС в общей сонной артерии, сифоне ВСА и ПМА был выражен в наименьшей степени (см. табл. 11). Четверть бляшек в сифоне ВСА были обызвествлены, а в 4 бляшках, расположенных в общей сонной артерии, выявлялся распад или кальцификаты. При сопоставлении выраженности атеросклеротических изменений артерий ГМ между тремя группами было обнаружено, что степень атеростеноза АКС значительно не различалась в зависимости от локализации инфарктов мозга. В случаях 2 и 3 групп, т.е. при наличии инфарктов в бассейне АВБС, количество атеросклеротических бляшек в АВБС и степень атеростеноза АВБС были значительно выше, чем в случаях 1 группы, в которой инфаркты локализовались в бассейне только АКС.
В трети исследованных случаев (10 случаев) наблюдался тандемный атеростеноз АКС, при этом бляшки, суживающие просвет артерий на 50-80%, чаще (7 случаев) выявлялись.в интракраниальных артериях, как правило, в церебральной части или сифоне ВСА и мозговых артериях, в основном в СМА, с той же стороны. В 4 случаях обнаружен атеростеноз 40% КС и интракраниальных артерий с той же стороны. Тандемный атеростеноз АВБС наблюдался почти в половине секционных случаев (15 из 34), при этом в 8 из них он сочетался с тандемным атеростенозом АКС. В большинстве случаев с тандемным атеростенозом АВБС атеросклеротические бляшки, суживающие просвет артерий на 40-80%, определялись в интракраниальной части ПА, БА и ЗМА (9 случаев), а в 6 случаях также обнаружен резкий атеростеноз устья одной из ПА. При сопоставлении частоты обнаружения тандемного атеростеноза между тремя группами было выявлено, что тандемный атеростеноз АКС составлял около трети случаев во всех группах, а при наличии инфарктов в бассейне АВБС (случаи 2 и 3 групп) частота обнаружения тандемного атеростеноза АВБС и артерий обеих систем была значительно выше (р 0,05), чем в случаях с инфарктами в бассейне только АКС (1 группа).
В 14 из 34 случаев выявлен обтурирующий атеротромбоз артерий ГМ. Чаще всего (7 случаев) наблюдался атеротромбоз КС (см. табл. 11), при этом во всех случаях тромб распространялся в сифон (6 случаев) или церебральную часть ВСА (1 случай). В 1 случае атеротромбоз КС сочетался с тромбозом сифона противоположной ВСА, в 1 — с атеротромбозом интракраниальной части ПА и ЗМА (рис. 32). Реже выявлялся обтурирующий атеротромбоз сифона ВСА, бифуркации общей сонной артерии, БА и СМА (3 случая) В бассейне АКС тромбы чаще располагались на гемодинамически незначимых (атеростеноз 30%) атеросклеротических бляшках (8 случаев), однако их покрышка была истончена и изъязвлена в области атероматоза или бляшки были обызвествлены. В 5 случаях атеростеноз в области тромбоза составлял более 50%. В бассейне АВБС тромбы в равном числе случаев располагались в области резкого ( 50%) и гемодинамически незначимого атеро-стеноза.
Атеросклеротические бляшки в дуге аорты обнаружены в 25 случаях, при этом в 20 из них в бляшках определялся распад часто с изъязвлением покрышки бляшки в области атероматоза, крупные кальцификаты или кровоизлияния. Атеросклеротические бляшки в КА сердца выявлялись практически во всех случаях (30 случаев), однако гемодинамически значимый атеростеноз ( 75%) обнаружен только в трети случаев, а в половине случаев бляшки были плоскими или незначительно суживали просвет артерий ( 20%). Почти в трети бляшек (8 случаев) определялись крупные или мелкие калышфикаты.
При морфологическом исследовании сердца какие-либо его изменения отсутствовали всего у 1 умершего, у 10" определялся мелкоочаговый кардиосклероз в сочетании с гипертрофией миокарда левого желудочка. Крупноочаговый кардиосклероз выявлен более чем в половине случаев (19 случаев), причем чаще всего рубец располагался в задней стенке левого желудочка сердца (10 случаев), реже - в передней, боковой стенках или перегородке либо захватывал 2 стенки левого желудочка сердца (боковую и переднюю или заднюю). В 6 случаях на секции выявлен острый инфаркт миокарда передней, задней, боковой стенок или перегородки, который в 2 случаях сочетался с крупноочаговым кардиосклерозом задней стенки левого желудочка.
При исследовании ГМ во всех случаях инфаркты были множественными (от 2 до 9 инфарктов в 1 случае), однако преимущественно выявлялось от 2 до б инфарктов (таблица 12).
Всего выявлен 141 инфаркт ГМ, среди которых 5 были обширными, 11 - большими, 61 — средним, 16 - МПИ и 48 — МГИ. 78 из 141 инфаркта локализовались в бассейне АКС и зонах смежного кровоснабжения мозговых артерий (ПМА, СМА и ЗМА), 63 - в бассейне АВБС. При этом средние инфаркты и МГИ преобладали в обоих бассейнах (соответственно, 33 и 24 инфаркта в бассейне АКС; 28 и 24 инфаркта в бассейне АВБС). Все обширные инфаркты локализовались в бассейне ВСА. 7 из 11 больших инфарктов локализовались в бассейне АКС, 4 — в стволе мозга. МПИ примерно с одинаковой частотой обнаруживались в обоих бассейнах (9 — в бассейне АКС, 7 — в бассейне АВБС).
