Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Патогенез коронарного атеросклероза: факторы развития, морфология, молекулярные механизмы 12
1.1. Основные этапы изучения атеросклероза (теории атерогенеза) 13
1.2. Появление термина «нестабильной» атеросклеротической бляшки 20
1.3. Стадии развития атеросклеротического очага и характеристика нестабильной бляшки 22
1.4. Морфологическая и биохимическая характеристика атероматозного ядра и фиброзной покрышки 24
1.5. Механизмы ремоделирования сосудов 31
1.6. Васкуляризация атеросклеротической бляшки 33
1.7. Локализация атеросклеротических поражений в коронарном русле 35
1.8. Резюме 37
Собственные исследования
Глава 2. Материал и методы исследования 40
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 40
2.2. Методы исследования 43
Глава 3. Морфологические особенности стабильных и нестабильных атеросклеротических бляшек 49
3.1. Патоморфология стабильных и нестабильных атеросклеротических бляшек 49
3.2. Структурная гетерогенность коронарного атеросклероза в исследуемых группах 63
3.3. Резюме 64
Глава 4. Иммуногистохимический анализ стабильных и нестабильных атеросклеротических бляшек 66
4.1. Иммуногистохимический анализ внеклеточного матрикса атеросклеротических бляшек 66
4.2. Экспрессия матриксных металлопротеиназ в разных типах нестабильных атеросклеротических бляшек 74
4.3. Экспрессия стромальных маркеров при формировании нестабильной атеросклеротической бляшки 75
4.4. Резюме 82
Глава 5. Взаимосвязи биомаркеров коронарного атеросклероза и воспалительно-деструктивных процессов 84
5.1. Оценка биомаркеров воспаления и деструкции при различных типах атеросклеротических бляшек 84
5.2. Биомаркеры кальциевого обмена при различных типах атеросклеротических бляшек 88
5.3. Резюме 92
Глава 6. Обсуждение полученных результатов 94
Выводы 103
Практические рекомендации 105
Список литературы 106
- Основные этапы изучения атеросклероза (теории атерогенеза)
- Патоморфология стабильных и нестабильных атеросклеротических бляшек
- Экспрессия стромальных маркеров при формировании нестабильной атеросклеротической бляшки
- Биомаркеры кальциевого обмена при различных типах атеросклеротических бляшек
Основные этапы изучения атеросклероза (теории атерогенеза)
Термин «атеросклероз» был предложен F.Marchand в 1904 году для обозначения изменений в артериях, которые характеризуются накоплением жиров в интиме артерий и явлениями склероза сосудистой стенки. Однако описание атеросклероза было известно и раньше. Еще в 1755 г. А.Haller предложил термин «атерома» для обозначения массивных опухолевидных жировых масс обнаруженных в стенках крупных артерий. В 1833 году J.Lobstein ввел понятие «артериосклероз» для характеристики склеротических изменений сосудов в виде утолщения и уплотнения стенок артерий [Аничков H.H., Абрикосов А.И., 1940; Вихерт A.M. и др., 1981; Мясников A.JI., 1960].
В середине XIX века были выдвинуты две различные точки зрения на патогенез атеросклероза. В 1852 году C.Rokitansky высказал гипотезу, в которой основное место отводилось процессу тромбообразования. С.Rokitansky полагал, что важную роль в развитии «сосудистых бляшек» играет осаждение на стенках артерий «кровяных фибринозных масс» вследствие особой «дискразии» крови. Последующая организация фибрина, по мнению С.Rokitansky, приводит к утолщению интимы, в котором будет прогрессировать атеросклеротическое поражение.
В 1856 году R.Virchow опроверг мнение С.Rokitansky и высказался о ведущей роли очаговой клеточной пролиферации в ответ на имбибицию плазмы в сосудистую стенку с последующим фиброзом и жировой дегенерацией, тем самым рассматривая атеросклероз как хроническое воспаление сосудов [Аничков H.H., Абрикосов А.И., 1940; Мясников A.JI., 1960]. Первичность или вторичность воспалительного процесса при атеросклерозе до сих пор остается открытой темой для обсуждений.
Дальнейшие успехи в изучении атеросклероза были достигнуты в результате серии экспериментальных работ российского патоморфолога H.H.Аничкова. В 1913 году он в экспериментах на кроликах показал, что добавление холестерина к обычному корму этих животных способствует формированию в аорте изменений, сходных с теми, что наблюдаются у человека при атеросклерозе. На основании этих данных были сделаны выводы, что пусковым моментом в развитии атеросклероза является инфильтрация интимы и субэндотелия липидами и липопротеинами. Таким образом, Н.Н. Аничковым был выдвинут постулат об атеросклерозе, как об инфильтративном процессе, что легло в основу липидно-инфильтрационной теории атерогенеза [Anitschkow N., 1933].
Большого внимания заслуживают исследования, проведенные ученицей Н.Н.Аничкова – К.Г.Волковой, которая в 1923 г. показала, что нормальные коронарные артерии человека подвержены постнатальным изменениям, их структура постепенно меняется, начиная с послеродовой морфологии и до взрослой их архитектуры в возрасте 15 – 30 лет. В частности, К.Г.Волкова показала, что интима детей в возрасте 8,5 месяцев состоит только из 1 – 2 слоев клеток, расположенных на небольшом количестве внеклеточного мат-рикса и внутренней эластической мембране. С возрастом, количество клеточных слоев внутренней оболочки увеличивается, достигая 10 – 15 слоев в возрасте 15 лет. Затем, эта структура растет примерно до 25 – 30 клеточных слоев в возрасте 25 – 30 лет (рис. 1) [Wolkoff K., 1923, 1924].
Согласно данным, полученным К.Г.Волковой в 1924 г., структура внутренней оболочки над эластической мембраной соответствует диффузному утолщению интимы, описанному в современной литературе [Stary H.C. et al.,1992; Nakashima Y. et al., 2002].
Значимость работ К.Г.Волковой была признана Н.Н.Аничковым в первой главе выдающегося труда «Arteriosclerosis. A survey of the problem», где он пишет: «…в оценке значимости утолщения интимы, как отмечалось различными авторами, важно помнить, что утолщение также происходит у экспериментальных животных как чисто физиологическое явление в процессе старения. В этой связи, артерии животных демонстрируют практически одинаковые состояния, которые наблюдаются также в артериях человека, как может быть видно из исследования К.Г.Волковой (1924). Эти наблюдения относятся только к подопытным животным значительных размеров, как собаки, у которых неизменно обнаруживается утолщение интимы как признак старения...» [Anitschkow N., 1933]. Н.Н.Аничков ссылается на работу К.Г.Волковой 1923 года [Wolkoff K., 1923] и ее вторую статью, опубликованную в Virchow s Archive в 1924 году [Wolkoff K., 1924], где сравниваются ее предыдущие наблюдения коронарных артерий человека с артериальной морфологией у животных.
В последующие годы было сделано множество публикаций о строении коронарных артерии у человека и крупных млекопитающих. Все они подтверждали данные о том, что интимальный слой коронарных артерий человека и крупных млекопитающих неизменно развивается в условиях нормы в физиологическую гиперплазию интимы или диффузное утолщение интимы. Эти особенности морфогенеза артерий особенно хорошо описаны в работах [French J.E. et al., 1963; French J.E., 1966; French J. E., 1971; Balint A., 1974; Velicans C., Velicans D., 1975 – 1989; Cucu F., 1980, 1986].
Окончательное подтверждение проведенных ранее исследований о нормальном строении коронарных артерий человека и их возрастных изменений было опубликовано в 2002 году. Virchow s Archive опубликовал подробную статью Y.Nakashima и соавт. [Nakashima Y. et al., 2002], содержавшую подробные сведения по морфологии постнатального развития коронарных артерий у человека и особенностей их интимального слоя (рис. 2 и 3). Y.Nakashima и соавт. представили детальный анализ, который подтверждает что в норме интима взрослого человека толще, чем медиа; при этом интима состоит из многочисленных слоев актин-позитивных гладкомышечных клеток, размещенных в двух третьих толщины интимы, плотность которых постепенно возрастает по направлению к внутренней эластической мембране.
Основываясь на многослойном строении интимального слоя, Y.Nakashima и соавт. показали (2007), что коронарный атеросклероз начинает развиваться с липидных отложений в глубоких слоях интимы, которые находятся на периферии и отделены от кровеносного просвета многочисленными слоями клеток и внеклеточного матрикса. В то же время субэндотели-альное пространство и область, близкая к артериальному просвету, остаются интактными для отложения липидов. Первоначально отложение липидов происходит сразу над внутренней эластической мембраной и не сопровождается макрофагальной инфильтрацией. Даже при повышенном отложении ли-пидов, их накопление всегда в большем количестве сосредоточено в более глубоких слоях интимы, по сравнению с поверхностными слоями [Nakashima Y. et al., 2007, 2008].
И.В.Давыдовский в 1969 г. рассматривал атеросклероз как «природно-видовое возрастное явление, сопряженное с атрофией брадитрофных тканей артерий, пониженным метаболизмом и все возрастающей проницаемостью, особенно для крупномолекулярных белков плазмы, в частности, фибриногена». Таким образом, И.В.Давыдовский (1969) связывал развитие атеросклероза сосудов с возрастными (геронтологическими) изменениями. Атеросклероз, по мнению И.В. Давыдовского, «это функция старения, так же как поседение волос, потеря зубов и т.п.» [Давыдовский И.В., 1966].
В 1946 году J.Duguid высказался о важном значении нарушений свертывающей системы крови в развитии атеросклероза. Это позволило развить тромбогенную теорию К.Рокитанского. По мнению J.Duguid (1946), на интиме артерий откладывается тонкая пленка фибрина, которая в норме быстро рассасывается вследствие активации фибринолитической системы. При нарушениях функций фибринолиза происходит образование пристеночного тромба с последующим формированием атеросклеротической бляшки и появлением в ней липидов [Duguid J., 1946, 1948, 1949].
Патоморфология стабильных и нестабильных атеросклеротических бляшек
При морфологическом исследовании 309 сегментов из 103 стенозиру-ющих атеросклеротических бляшек коронарных артерий установлено разнообразие их строения, что позволило разделить бляшки на стабильные и нестабильные. Кроме того, при микроскопическом исследовании структуры бляшек, в соответствии с принятой классификацией, были выделены основные патоморфологические типы нестабильных атеросклеротических бляшек: липидный, дистрофически-некротический и воспалительно-эрозивный [Раги-но Ю.И. и др., 2011; Waksman R, Serruys P.W., 2004].
Нестабильными считали бляшки с толщиной фиброзной покрышки менее 65 мкм, инфильтрацией макрофагами и Т-лимфоцитами (более 25 клеток в поле зрения 0,3 мм2), крупным липидным ядром ( 40%), а также бляшки с повреждениями в виде надрыва или разрыва фиброзной покрышки, воспалительной или липидной эрозией покрышки с тромбозом или без тромбоза, кровоизлиянием в бляшку [Waksman R, Serruys P.W., 2004; Рагино Ю. И. и др., 2011]. Нестабильные бляшки встречались в 49% случаев в группе кар-диохирургических больных и в 57% случаев – в аутопсийной группе.
Разрывом атеросклеротической бляшки считали дефект фиброзной покрышки, проникающий до атероматозного ядра. Надрывом считали дефект покрышки бляшки, не достигающий скоплений атероматозных масс в центре бляшки с тромбозом или без тромбоза в области покрышки. Бляшки с надрывом/разрывом встречались в группе кардиохирургических больных в 86% случаев, в аутопсийной группе – в 80% случаев. К эрозии относили поверхностные дефекты фиброзной покрышки атеросклеротической бляшки с прилежащим тромбозом, с воспалительной инфильтрацией поверхностных слоев интимы макрофагами, Т-лимфоцитами или пенистыми клетками. Такие изменения наблюдали в 13% случаев в группе кардиохирургических больных и 13% – в аутопсийной.
Тромб определяли как окклюзирующий или неокклюзирующий просвет артерии агрегат из эритроцитов и нитей фибрина с плотной фиксацией к стенке сосуда. Тромб считался окклюзирующим, если он полностью занимал оставшийся просвет артерии. Тромб считался неокклюзирующим, если он не полностью перекрывал оставшийся просвет. Бляшки с тромбозом встречались в 18% случаев в хирургической группе и в 21,7% – аутопсийной.
Кровоизлияние в бляшку было оценено как скопление большого количества эритроцитов внутри бляшки с разрывом или без разрыва ее фиброзной покрышки. Кровоизлияния наблюдались как в области атероматозного ядра, так и по периферии, в области кальцификации и неоваскуляризации плотной фиброзной покрышки. Кровоизлияния встречались в 19% случаев в хирургической группе и в 26,7% – в аутопсийной группе.
Кальцификация нестабильных атеросклеротических очагов отмечалась в 77% случаев в группе кардиохирургических больных, причем крупноглыб-чатые кальцификаты были выявлены в 39% случаев. В аутопсийной группе кальцификация отмечалась в 73% нестабильных бляшек, где на долю круп-ноглыбчатой кальцификации приходилось 43%.
Липидный тип нестабильных бляшек. Липидный тип нестабильных бляшек оказался самым распространенным в аутопсийной группе, отмечавшийся в 31 (52%) из 60 исследованных сегментов, и вторым по распространенности в группе кардиохирургических больных – 23 (23%) из 100 сегментов. Такой тип характеризовался наличием крупного атероматозного ядра, расположенного циркулярно или эксцентрично, и истонченной фиброзной покрышкой размерами от 15 до 44 мкм, при среднем значении 28,4±1,5 мкм в группе кардиохирургических больных (табл. 5).
Атероматозное ядро, занимавшее от 39 до 85% площади бляшки, было представлено атеро-некротическим детритом с большим содержанием внеклеточных липидов, кристаллов холестерина, а также скоплением пенистых клеток, причем часто с участками обызвествления (рис. 4, 8). Фиброзная покрышка представлена плотной фиброзной тканью, могла содержать как макрофаги, так и лимфоциты, небольшое количество гладкомышечных клеток между рыхло расположенными волокнами коллагена.
В покрышке бляшек липидного типа часто выявляли большое количество липидов – как внутриклеточных в виде пенистых клеток, так и внеклеточных, которые могли быть представлены от капель разной величины до распространенной липидной инфильтрации фиброзной покрышки. В фиброзных покрышках бляшек можно было наблюдать значительные по протяженности участки обызвествления коллагеновых волокон с их разрывами и воспалительной клеточной реакцией по периферии. Внутренняя эластическая мембрана коронарной артерии в одних случаях подвергалась деструкции, в других сохраняла свою целостность (рис. 6).
Для этого типа бляшек характерным было наличие периферических и центральных разрывов их покрышек, сочетающихся с выходом атероматозных масс в просвет артерии, пристеночным или обтурирующим тромбозом коронарной артерии и кровоизлиянием в подлежащие структуры (рис. 5, 7). Так, в хирургической группе надрывы и разрывы покрышки встречались в 19 (83%) из 23 исследованных бляшек, пристеночный тромбоз наблюдался в 4 (17%). В аутопсийной группе не было значимых различий – надрывы и разрывы были выявлены в 27 (87%) из 31 исследованной бляшки этого типа, пристеночные тромбы отмечались в 5 (16%). Внутриядерные кровоизлияния наблюдались в 7 (30%) сегментах сосудов в группе кардиохирургических больных и в 8 (26%) аутопсийной. Кальцификация фиброзных покрышек бляшек липидного типа отмечалась в 12 (52%) бляшках хирургической и 14 (45%) аутопсийной группы. Результаты сравнительного морфометрического исследования структур бляшек липидного типа хирургической и аутопсийной группы не показали каких-либо значимых различий. Площадь липидного ядра бляшки колебалась в пределах 60% от ее объема, средняя толщина фиброзной покрышки была около 27мкм (см. табл. 5). Для оценки и сравнения качественных характеристик фиброзной покрышки хирургической и аутопсийной групп определяли площадь сохранивших свою целостность коллагеновых волокон, площадь липидной инфильтрации и количество клеточных элементов на 0,06мм2. Достоверно значимых различий между группами также выявлено не было.
Дистрофически-некротический тип нестабильных бляшек. Бляшки дистрофически-некротического типа чаще всего наблюдали в хирургической группе – 64 сегмента (64%), в аутопсийной группе выявлен 21 сегмент (35%). К основным морфологическим особенностям этого типа бляшек относятся выраженные дистрофические изменения и некрозы в их покрышках. Бляшки этого типа были представлены преимущественно фиброзной тканью с циркулярным или эксцентричным расположением. Липидное ядро бляшек дистрофически-некротического типа или совсем отсутствовало, или его размеры по отношению к площади бляшки не превышали 20%. Фиброзная покрышка, толщина которой превышала 90 мкм, имела обширные очаги некроза в виде бесструктурных и бесклеточных участков с воспалительной клеточной реакцией или обызвествлением по периферии (рис. 9, 10).
Экспрессия стромальных маркеров при формировании нестабильной атеросклеротической бляшки
При иммуногистохимическом исследовании панэндотелиальных маркеров – CD31, CD34 и фактора VIII, реагирующих с большинством эндотели-альных клеток, была выявлена их положительная экспрессия как в эндотели-альной выстилке сосудов, так и в новообразованных сосудах стабильных и нестабильных атеросклеротических очагов (рис. 29, 30). Кроме того, экспрессия фактора VIII отмечалась во внеклеточном коллагеновом матриксе и некротическом детрите нестабильных бляшек (рис. 30).
В результате оценки особенностей иммуногистохимического распределения экспрессии CD31, CD34 и фактора VIII было установлено, что данные антигены маркируют не только вновь сформированные сосуды, но и позволяют выявить как отдельные эндотелиальные клетки, так и их небольшие группы на начальном этапе формирования сосуда, неразличимые при окрашивании гематоксилином и эозином (рис. 31).
При морфометрическом исследовании иммуногистохимических препаратов максимальная экспрессия выявлена в реакциях с антителами к фактору VIII, а наименьшая – к CD34 (табл. 10).
Наибольшая экспрессия маркеров наблюдалась в нестабильных бляшках по результатам реакций со всеми маркерами: объемная плотность CD31-позитивных клеток была в 4 раза выше в нестабильных бляшках, чем в стабильных (p 0,05), объемная плотность CD34-позитивных клеток – в 9,9 раза выше в нестабильных бляшках, чем в стабильных (p 0,05), объемная плотность фактор VIII-позитивных клеток в нестабильных бляшках была выше в 3,4 раза, чем в стабильных (p 0,05).
Такое распределение фактора VIII может быть обусловлено тем, что в силу выраженных дистрофически-некротических изменений эндотелиоцитов в нестабильных атеросклеротических бляшках теряется специфичность клеток и соответственно экспрессия в них белков CD31 и CD34, однако экспрессия фактора VIII сохраняется, учитывая присутствие вырабатываемых эндо-телиальной клеткой факторов свертываемости во внеклеточном пространстве (рис. 32).
Следует отметить, что дегрануляция вырабатываемых факторы свертываемости цитоплазматических включений эндотелиоцитов – телец Вейбеля-Паладе – при некрозе клетки может приводить к накоплению таких факторов в атероматозном ядре и истонченной покрышке нестабильной бляшки, что обусловливает ее тромбогенность.
В бляшках воспалительно-эрозивного типа отмечена повышенная экспрессия маркеров CD31 и CD34 по сравнению с липидным (в 7,6 и 18,9 раза соответственно) и дистрофически-некротическим типом (в 31,1 и 39,8 раза). Оценка объемной плотности фактор VIII-позитивных клеток в бляшках различных типов не выявила статистически значимых различий, но тенденция к повышению этого показателя в бляшках воспалительно-эрозивного типа имела место.
Таким образом, в нестабильных бляшках воспалительно-эрозивного типа, которые характеризуются воспалительной активностью с большим количеством воспалительных клеток, наблюдалась самая высокая объемная плотность эндотелиоцитов; представлены были как сосуды синусоидного, так и артериального типов (рис. 33). При этом были определены особенности экспрессии сосудистых маркеров в сосудах артериального типа. Экспрессия CD31 (рис. 33, а) отмечалась как в выстилающем эндотелии, так и в перицитах. Экспрессия CD34 (рис. 33, б) была выявлена только в выстилающем эндотелии. Реакция с фактором VIII (рис. 33, в) показала не только самую выраженную экспрессию эндотелиоцитов и перицитов, но и структур внеклеточного матрикса.
В нестабильных бляшках липидного типа была выявлена более низкая объемная плотность эндотелиоцитов, чем в бляшках воспалительно-эрозивного типа. В то же время объемная плотность эндотелиоцитов в нестабильных атеросклеротических бляшках липидного типа была выше в 4 раза по сравнению с бляшками дистрофически-некротического типа.
Самая низкая объемная плотность эндотелиальных клеток, отмеченная в нестабильных бляшках дистрофически-некротического типа, объясняется их морфологическими особенностями и клеточным составом. В бляшках этого типа отсутствует или имеет место только легкая степень выраженности воспалительной реакции, сниженная инфильтрация внеклеточными липидами и пенистыми клетками, которая присутствовала лишь в поверхностных слоях.
Стабильные атеросклеротические бляшки характеризовались различной плотностью и топографическими особенностями распределения сосудов. Наибольшая концентрация сосудов наблюдалась в дистальных к просвету участках бляшки, на границе среднего и интимального слоев, что является аргументом в пользу возможности развития атеросклеротического очага не в поверхностных, а в самых глубоких слоях интимы, неоваскуляризация которых способствует поступлению липопротеинов в ранее бессосудистые зоны (рис. 34). Такой путь может быть одним из механизмов формирования липидного ядра бляшки.
Таким образом, выявленные особенности васкуляризации стабильных бляшек могут способствовать их дальнейшему развитию, в частности, определять тип нестабильности. Отсутствие или малая степень васкуляризации стабильной бляшки не обеспечивает приток циркулирующих в крови клеточных элементов, таких как лимфоциты и макрофаги, липидов, кристаллов холестерина к участкам повреждения, что не позволяет ей развиваться по воспалительно-эрозивному или липидному типу нестабильности. Вместе с тем, сниженная сосудистая плотность не может обеспечивать сформировавшийся стабильный атеросклеротический очаг должным питанием, что приводит к его некротически-дистрофическим изменениям и дальнейшей кальцифика-ции, формируя нестабильную дистрофически-некротическую бляшку.
Биомаркеры кальциевого обмена при различных типах атеросклеротических бляшек
В результате проведенных исследований во всех типах нестабильных бляшек был выявлен более высокий уровень кальцификации по сравнению со стабильными бляшками. Кальцификация в той или иной степени отмечалась в 77% нестабильных бляшек, причем крупноглыбчатые кальцификаты и ос-сификаты были выявлены в 39% случаев. Среди стабильных фиброзных бляшек пылевидная или мелкоглыбчатая кальцификация отмечалась в 52%, а очаги крупноглыбчатой кальцификации наблюдались только в 23% случаев. То есть нестабильность атеросклеротических очагов ассоциируется с более высоким уровнем кальцификации. При оценке степени кальцификации в зависимости от типа нестабильной бляшки было отмечено, что к наименее кальцифицированным бляшкам относятся бляшки воспалительно-эрозивного типа – отсутствие кальцификатов в 50% случаев. Наиболее кальцифициро-ванными оказались бляшки дистрофически-некротического типа, кальцифи-каты присутствовали в 88% атеросклеротических очагов данного типа. Бляшки липидного типа были кальцифицированы в 64% случаев.
Исследованы этиопатогенетические связи между кальцификацией ате-росклеротических очагов и изменениями фосфорно-кальциевого обмена. Для этого в образцах атеросклеротических бляшек были определены уровни кальцитонина, остеопротегерина и остеокальцина (табл. 15).
Кальцитонин влияет на транспорт ионов Ca2+ через клеточные мембраны, стимулирует поглощение ионов Ca2+ митохондриями и тем самым задерживает отток ионов Ca2+ из клетки, что может отражаться на кальцификации сосудистой стенки [Громова О.A. и др., 2011; Rosen B.D. et al., 2009]. Повышенный уровень кальцитонина стимулирует остеобласты, которые синтезируют основные компоненты межклеточного вещества – коллаген 1-го типа, щелочную фосфатазу, остеокальцин, остеонектин и другие [Wookey P.J. et al., 2009].
По результатам проведенных исследований наиболее высокие уровни кальцитонина и остеокальцина выявлены в дистрофически-некротическом типе нестабильных бляшек. Так, в бляшках этого типа уровень кальцитонина оказался выше в 2,8 и 4,4 раза (p 0,05), чем в бляшках липидного и воспалительно-эрозивного типов, и в 2 раза (p 0,05) выше, чем в стабильных бляшках (см. табл. 15). Самые низкие уровни как кальцитонина, так и остеокаль-цина обнаружены в бляшках воспалительно-эрозивного типа. Это подтверждает связь кальцификации бляшки с повышенным уровнем остеокальцина.
Рядом авторов было показано, что остеопротегерин является модулятором кальцификации стенки сосудов [Schoppet M. et al, 2002; Davaine J.M., Quillard T. et al., 2016]. В нашем исследовании самый высокий уровень остеопротегерина был выявлен в равной мере как в стабильных фиброзных очагах, так и в нестабильных бляшках липидного типа, соответственно в 1,5 и 1,4 раза выше (p 0,05) (см. табл. 15) по сравнению с воспалительно-эрозивным и дистрофически-некротическом типами. Это свидетельствует о том, что остеопротегерин может оказывать защитное действие на артерии, предупреждая патологическую кальцификацию и стабилизируя атеросклеро-тическую бляшку, ингибируя умеренные воспалительные процессы. Следует рассматривать повышенный уровень остеопротегерина как компенсаторный процесс, способствующий стабилизации атеросклеротического очага.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что повышение уровня остеопротегерина сопровождается снижением кальцификации, а высокие уровни кальцитонина и остеокальцина характерны для бляшек с разными формами кальцификации и могут быть одними из маркеров нестабильности атеросклеротической бляшки, вызванной повышенной кальцификацией.
Проведенный корреляционный анализ позволил выявить наличие корреляционных связей между биомаркерами воспаления в атеросклеротических бляшках. Были установлены слабые корреляционные связи (p 0,01) между уровнями ММП-9 и ИЛ-6 (r=0,421 и r=0,318), ИЛ-8 (r=0,337 и r=0,291), MCP-1 (r=0,389 и r=0,397), EMAP-II (r=0,334 и r=0,297). Подобный характер корреляционных связей с уровнями провоспалительных цитокинов обнаружен и для ММП-7. Выявлены умеренные и слабые корреляционные связи между уровнем ММП-3 и ФНО- (r=0,541 и r=0,487, p 0,01), ИЛ-1РА (r=-0,277 и r=-0,307, p 0,05). Также слабые и умеренные корреляции установлены для ТИМП-1 с параметрами активности воспалительного процесса – ФНО- (r=-0,230 и r=-0,182), ИЛ-6 (r=-0,227 и r=-0,189), ИЛ-8 (r=-0,249 и r=-0,225), MCP-1 (r=-0,371 и r=-0,303) и уровнем ИЛ-1-РА (r=0,512 и r=0,364) (p 0,01).
Также было определено, что процесс атеросклеротической кальцифи-кации тесно связан с процессами воспаления. Имеются данные о том, что кальциноз сосудов может инициировать воспаление и дальнейшую прогрессию кальцификации [Рагино Ю.И. и др., 2007; Budoff M.J., Raggi P., 2001; Ulusoy F.R. et al., 2015]. При проведении исследования были изучены воспалительные маркеры в зависимости от степени кальцификации атеросклеро-тического очага (табл. 16).
О наличии активного воспалительного процесса в очагах с пылевидными и мелкими кальцификатами свидетельствовали повышенные уровни в них ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО-. По сравнению с очагами без кальцификатов уровень ИЛ-6 в них был выше в 1,6 раза (p 0,05), ФНО- – в 1,8 раза (p 0,05). Кроме того, была выявлена тенденция к повышению ИЛ-8.
По сравнению с образцами, содержащими крупноглыбчатые кальцифи-каты, уровни ИЛ-8 и ФНО- были повышены соответственно в 1,5 и 1,8 раза (p 0,05) (см. табл. 16). Полученные данные согласуются с результатами работы M.L.Chatrou и соавт. (2015), в которой было показано усиление воспалительных процессов на стадии микрокальцификации. Уровень вч-СРБ, выявленный в очагах с наиболее выраженной кальцификацией, свидетельствует о нарастании в них нестабильности.
Согласно современным данным об атеросклерозе, составляющими сосудистого кальцификата являются соли кальция, фосфаты, остеопонтин, остеонектин, остеопротегерин, остеокальцин и другие характерные для костной ткани компоненты. В атеросклеротических бляшках они экспрессируют-ся, главным образом, в сосудистых гладкомышечных клетках и являются маркерами их остеобластической дифференцировки. В исследовании S. Kiechl и соавт. (2004) уровень остеопротегерина в крови был достоверно связан с тяжестью и прогрессированием атеросклероза.
При исследовании бляшек с крупноглыбчатой кальцификацией были выявлены тенденции к повышению уровня кальцитонина и остеопротегери-на, их содержание было выше в 1,2 раза, чем в бляшках без кальцификации (см. табл. 16). Поскольку крупные кальцификаты содержались главным образом в нестабильных атеросклеротических очагах, то полученные данные согласуются с результатами исследования S. Kiechl и соавт. (2004).
При анализе полученных данных было выявлено, что уровень остео-кальцина в атеросклеротических очагах как с мелко-, так и с крупноглыбча-тыми кальцификатами был в 2,6 раза выше (p 0,05) по сравнению с бляшками без кальцификации (см. табл. 16). Полученные данные согласуются с работой H. Zhang и соавт. (2015), в которой показана положительная корреляция между числом эндотелиальных клеток-предшественников, несущих остеокальцин, и кальцификацией коронарных сосудов у пациентов с ИБС.
В результате проведенного корреляционного анализа была выявлена умеренная связь остеопротегерина, остеокальцина и кальцитонина с биомаркерами воспаления (табл. 17).
Для уровня остеопротегерина выявлена прямая корреляционная связь с уровнем ИЛ-6 (r=0,302, p 0,01), для уровней остеокальцина и кальцитонина с уровнем ИЛ-1 (соответственно r=0,305, p 0,05; r=0,474, p 0,01). Также была выявлена ассоциация маркеров воспаления между собой, при этом наиболее выраженной была связь между ФНО- и ИЛ-1 (r=0,639, p 0,01).