Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние десятилетия значительно расширились возможности и объем амбулаторной хирургии у детей. В настоящее время эта область медицины приобретает все большую популярность и является наиболее развивающейся во всем мире [Джекобсон, 2009]. Причины этого явления очевидны: устранение психической травмы вследствие разлуки с родителями; снижение уровня вторичной инфекции за счет кратковременности пребывания пациента в больничных условиях и разделения потока амбулаторных и стационарных пациентов; многократное увеличение оборота койки при значительной экономии средств на лечение [Гераськин, 2004; Больше дворов, 2009].
Предоперационное обследование ребенка в условиях стационара одного дня имеет свои особенности и должно определяться в зависимости от данных предварительно собранного анамнеза, и характера предстоящего оперативного вмешательства [Джексон, 2009; Brennan, 1999].
Работа в стационаре одного дня ставит перед анестезиологом определенные задачи, не все из которых к настоящему моменту можно считать решенными: эффективная и легко выполнимая премедикация; максимальная анестезиологическая защита при минимальном влиянии на функции организма пациента; быстрая индукция и быстрый выход из наркоза; низкая частота постнаркозных осложнений.
В настоящее время общепризнанно, что препараты, используемые для премедикации, не должны увеличивать период пробуждения после операции и, в тоже время, способствовать снижению количества интра- и послеоперационных осложнений [Kain, 2006].
В связи с кратковременностью амбулаторных операций, проводимая анестезия должна гарантировать быстрое пробуждение пациента с минимальными побочными явлениями, поэтому все большую популярность
приобретает комбинированное обезболивание в сочетании с местной инфильтрационной, регионарной или проводниковой анестезией [Айзенберг, 2003; Richman, 2006].
Анализ литературных данных по вопросу анестезиологического обеспечения в амбулаторной хирургии у детей, позволил установить, что рассматриваемая проблема остается актуальной и до конца не решенной. Необходимость в повышении эффективности и безопасности анестезиологической защиты создает предпосылки для поиска новых методов анестезиологического обеспечения. В настоящее время имеются немногочисленные данные о возможности сочетанного применения современных ингаляционных и местных анестетиков в детской амбулаторной хирургической практике, в связи с чем изучение данной методики обезболивания с точки зрения эффективности и безопасности анестезии представляется актуальным.
Цель исследования
Повысить эффективность и безопасность анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств у детей в хирургическом стационаре одного дня.
Задачи исследования:
1. Провести сравнительную оценку ингаляционной анестезии севофлураном
и галотаном с использованием различных методик индукции в наркоз.
-
Изучить влияние применяемых ингаляционных анестетиков, в сочетании с местной инфильтрационной анестезией, на показатели гемодинамики, внешнего дыхания и церебральной оксиметрии на всех этапах анестезиологического обеспечения при амбулаторных вмешательствах у детей.
-
Оценить адекватность анестезиологического пособия и определить критерии перевода пациента в послеоперационную палату по данным клинической картины и мониторинга уровня сознания (АЕР) методом регистрации вызванных аудиосенсорных потенциалов (AAI).
4. Оптимизировать анестезиологическое пособие в детской амбулаторной хирургии на основании оценки эффективности и безопасности используемых методик.
Положения, выносимые на защиту
-
Применение анестезии севофлураном в сочетании с местной инфильтрационной анестезией лидокаином позволяет обеспечить эффективную и безопасную анестезиологическую защиту при оперативных вмешательствах у детей в хирургическом стационаре одного дня.
-
Использование методики болюсной индукции севофлураном у детей младшей возрастной группы и методики пошаговой индукции севофлураном у детей старшей возрастной группы позволяет минимизировать количество неблагоприятных реакций и осложнений на этапах индукции и пробуждения у детей, оперированных в условиях амбулаторной хирургии.
-
Контроль уровня сознания методом регистрации вызванных аудиосенсорных потенциалов позволяет исключить интраоперационное пробуждение на фоне применения относительно низких концентраций ингаляционных анестетиков при амбулаторных операциях у детей.
Научная новизна
В работе обоснована целесообразность проведения различных методик индукции в наркоз с применением севофлурана в зависимости от возраста пациентов и частоты неблагоприятных реакций и осложнений на этапе индукции и пробуждения.
Впервые проведена сравнительная оценка длительности периода индукции и пробуждения в зависимости от метода индукции, применяемого анестетика и возраста пациента и выявлена корреляция клинических показателей с данными мониторинга уровня сознания методом регистрации вызванных аудиосенсорных потенциалов.
Впервые был применен метод церебральной оксиметрии для оценки кислородного статуса головного мозга при ингаляционной анестезии в сочетании с местной инфилырационной анестезией у детей в стационаре одного дня.
Предложен режим дозирования севофлурана при проведении общего обезболивания в сочетании с местной инфильтрапионной анестезией на основании данных мониторинга уровня сознания методом регистрации вызванных аудиосенсорных потенциалов.
Впервые исследована клиническая эффективность метода вызванных аудиосенсорных потенциалов для оценки глубины анестезии севофлураном у детей.
На основании полученных данных определены критерии перевода пациентов в послеоперационную палату после проведенных оперативных вмешательств.
Практическая значимость
Полученные результаты позволяют дать рекомендации по применению анестезии севофлураном, в сочетании с местной инфильтрапионной анестезией 1% раствором лидокаина, у детей в хирургическом стационаре одного дня на основании изучения жизненно-важных функций и мониторинга уровня сознания. Доказана эффективность и безопасность использования различных методик индукции севофлураном в зависимости от возраста пациента в амбулаторной хирургии у детей.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику в ГБУЗ НПЦ мед.помощи детям ДЗ г. Москвы и ГБУЗ ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова ДЗ г. Москвы.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.
б
Пирогова, сотрудников отделений РДКБ, НПЦ детской психоневрологии, НПЦ медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы, Московской областной детской клинической травматолого-ортопедической больницы от 17 октября 2014 г.
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 111 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 таблицами и 26 диаграммами. Список литературы содержит 162 источника, из них 44 отечественных и 118 зарубежных.