Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблемы лапароскопической колоректальнои хирургии у пожилых больных (обзор литературы)
1.1 Заболевания пожилых больных, ограничивающие возможность проведения у них лапароскопических вмешательств 11
1.2. Патофизиологические особенности лапароскопических операций 13
1.3. Возможные варианты коррекции патофизиологических нарушений, связанных с агрессией лапароскопических вмешательств 18
1.4. Респираторная поддержка при лапароскопических вмешательствах 19
1.5.Виды анестезии, применяемые в настоящее время у пожилых больных при лапароскопических операциях 21
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 29
2.2. Методики анестезии 34
2.3. Методы исследования 41
Глава 3. Результаты работы
3.1. Вводный наркоз 46
3.2. Этап поддержания анестезии 54
3.3. Особенности течения постнаркозного периода 73
Заключение 81
Выводы 91
Практические рекомендации 93
Список использованных сокращений 95
Указатель литературы
- Патофизиологические особенности лапароскопических операций
- Респираторная поддержка при лапароскопических вмешательствах
- Методы исследования
- Особенности течения постнаркозного периода
Патофизиологические особенности лапароскопических операций
В последние годы значительно увеличилась доля лиц пожилого и старческого возраста с различными заболеваниями органов брюшной полости, в том числе со злокачественными опухолями, у которых выполнение оперативного вмешательства часто является единственным методом радикального лечения заболевания [55, 80, 107].
В связи с этим все более актуальными становятся вопросы гериатрической хирургии, имеющей особенности как из-за повышенного операционного риска в связи с наличием сопутствующих заболеваний, так и из-за снижения общих адаптационных возможностей у лиц этой возрастной категории. У этих больных операционный доступ должен обеспечивать достаточный обзор патологического очага, что особенно важно при операциях на толстой кишке, когда в зону оперативного вмешательства входит несколько областей брюшной полости. Это возможно либо при использовании широкой лапаротомии, либо при выполнении современных видеоэндоскопических операций [16].
Применение лапароскопических технологий в колоректальной хирургии у лиц пожилого и старческого возраста позволяет добиться хороших результатов, то есть снижения частоты интра- и послеоперационных осложнений. Ведь по сравнению с открытыми вмешательствами лапароскопические операции имеют преимущества, обусловленные менее травматичным доступом [45, 135, 144, 152].
Что касается проблем, связанных с характером лапароскопических вмешательств в колоректальной хирургии, то они встречаются с одинаковой частотой у пациентов разных возрастных групп. Это кишечная непроходимость, парез желудочно-кишечного тракта, кровотечение, несостоятельность анастомоза, инфекционные осложнения со стороны послеоперационной раны [149, 150].
Ретроспективное изучение осложнений лапароскопических операций, не связанных с техникой оперативных вмешательств, обусловлено именно сердечно-сосудистыми осложнениями у этой группы больных [35, 36, 44, 133]. Разница в структуре послеоперационных осложнений обусловлена именно наличием сопутствующих заболеваний у пожилых пациентов, частота которых в этой возрастной категории достоверно выше [60, 149].
В основном это заболевания сердечнососудистой и дыхательной систем, которые увеличивают послеоперационные осложнения и летальность, что подтверждено исследованиями группы по изучению результатов лапароскопических колоректальных операций [149, 172].
И, если с видом оперативного вмешательства в пользу лапароскопической операции, хирургическое сообщество определилось [3, 82, 91, 102, 103, 127, 145], то поиск анестезиологической защиты больных старших возрастных групп с сопутствующими сердечнососудистыми заболеваниями является сегодня одним из основных направлений научного поиска, проводимых в мире [13, 18, 32, 39, 44, 46, 49, 52, 72, 75, 78, 87, 88, 99, 109, 113, 126, 128, 143].
Как правило, пациенты пожилого и старческого возраста представляют группу наиболее высокого операционно-анестезиологического риска. У 92% этой категории больных, госпитализированных в хирургический стационар, имеются серьезные сопутствующие заболевания, причем у 70% множественные [16, 23, 37].
Чаще всего встречаются заболевания сердечнососудистой системы. Стойкая и не корригируемая гипертензия значительно повышает риск интраоперационных гемодинамических осложнений при лапароскопических операциях, особенно на этапах создания карбоксиперитонеума и перевода больного в положение Тренделенбурга, поэтому подбор адекватной гипотензивной терапии в предоперационном периоде является неотъемлемой частью при подготовке больного к оперативному вмешательству [1, 7, 33].
Пациенты с ишемической болезнью сердца, перенесенными инфарктами, тяжелой формой гипертонической болезни, нарушением ритма и проводимости длительно получают антиангинальную, гипотензивную и антиаритмическую терапию, необходимую для компенсации состояния кровообращения. Однако неизбежным побочным результатом такой терапии является стойкая брадикардия медикаментозного генеза. Опасность брадикардии также велика и у больных с исходной слабостью синусового узла. Во всех этих случаях брадикардия плохо поддается лечению холинолитиками (атропином), а применение адреномиметических препаратов у этих больных ограничено высокой вероятностью развития аритмии и ишемии скомпрометированного миокарда. Гипотензия и нарастающая брадикардия у этих больных в условиях как общей, так и регионарной анестезии, бывают довольно частым явлением, поэтому им отказывают в хирургическом лечении [15, 51, 61, 86, 93, 106]. Особую настороженность у анестезиологов вызывают неврологические нарушения. С одной стороны, это наличие у больных преклонного возраста отягощенного неврологического статуса (хронические цереброваскулярные заболевания) и состояние когнитивных функций в дооперационном периоде. С другой - действие компонентов анестезии и продуктов их биотрансформации, активных в отношении ЦНС; активацией во время антиноцициптивной защиты мозговых структур, несостоятельность которых приводит к перевозбуждению и истощению энергетического баланса нейронов коры головного мозга и подкорковых образований; повреждающее действие гипоксии как общей (гипоксемия, острая анемия, гипоциркуляция), так и локальной (снижение мозгового кровотока, его перераспределение) при повышении внутричерепного давления и отеке мозга [53, 115, 156, 164].
Сочетание этих факторов трансформируется в серьезное послеоперационное осложнение -когнитивную дисфункцию и характеризуется психическими и поведенческими расстройствами в виде нарушения памяти, внимания, мышления, интерпретации ощущений, расстройстве речевой функции и других когнитивных реакций. Эти нарушения имеют широкий спектр и степень выраженности, от легких нарушений сна до эпизодов спутанности сознания с полной дезориентацией больного.
По данным исследования Ancelin M.L. и соавт. (2000 г.) в общехирургической практике стойкая послеоперационная когнитивная дисфункция в виде речевых и зрительно-пространственных нарушений в сочетании с депрессивной симптоматикой и снижением качества повседневной жизни регистрируется у пожилых людей старше 60 лет в 56% случаев [117]. По данным Williams-Russo Р. у 6% пациентов старше 70 лет эти нарушения сохраняются и в течение 6 месяцев после операции [180].
У онкологических больных старших возрастных групп тяжесть состояния усугубляют имеющиеся нарушения гомеостаза, обусловленные неопластическим процессом, особенно при поражении органов желудочно-кишечного тракта. Наиболее типичными и опасными среди них являются гиповолемия, расстройства белкового и водно-электролитного метаболизма на фоне нутритивной недостаточности, связанной с нарушением кишечной проходимости, интоксикацией, анорексией, а также анемия и гиперкоагуляция [62, 89, 106].
У рассматриваемой категории хирургических пациентов к факторам риска, связанных с возрастом и наличием сопутствующей патологии, присоединяются специфические проблемы, вызванные карбоксиперитонеумом, изменением положения тела (Фовлера и Тренделенбурга, повороты на правый и левый бок) и особенностями анестезиологического обеспечения.
Если учесть, что в норме давление в брюшной полости около нуля или отрицательное, его повышение, естественно, сопровождается изменениями в различных органах и системах. Точный уровень внутрибрюшного давления, необходимый для нормального функционирования организма, остается предметом для дискуссии. Так, по данным Белопухова В.М. (1991) при внутрибрюшном давлении 8 мм рт. ст. отклонения параметров гемодинамики незначительны, а снижение венозного возврата и сердечного выброса при 16 мм рт. ст. возникают всегда [12].
Caldweli С. с соавт. (1987) доказал, что повышение внутрибрюшного давления более чем на 15 мм рт. ст. вызывает сокращение органного кровотока для всех органов, расположенных как интра-, так и ретроперитонеально, за исключением коркового слоя почек и надпочечников [121]. Kitano Y. с соавт. показал отсутствие выраженных изменений гемодинамики (сердечного выброса) при внутрибрюшном давлении меньше 16 мм рт. ст. [142].
При этом, чем выше внутрибрюшное давление, с одной стороны, а организм старше и слабее - с другой, тем вероятнее развитие нежелательных осложнений [2, 3, 31,34,131].
Частота развития гемодинамических нарушений и выраженности синдрома абдоминалього компартмента (САК, в англоязычной литературе — abdominal compartment syndrome) пропорциональна росту внутрибрюшного давления [81, 127,130, 138, 139].
Недооценка или игнорирование клинической значимости внутрибрюшного давления и внутрибрюшной гипертензии являются обстоятельствами, увеличивающими количество неблагоприятных исходов в отделении реанимации [174, 175, 176].
Респираторная поддержка при лапароскопических вмешательствах
Измерения периферической гемодинамики, неинвазивного давления, капнометрию, концентрацию севорана на вдохе и выдохе выполняли с помощью монитора «Gamma XL Fabius» («Drager», Германия).
Сравнение методик вводной анестезии проводили по следующим критериям: время утраты сознания с начала вводного наркоза; время наступления условий, благоприятных для интубации трахеи; возбуждение, кашель; длительность подготовки больного к операции; фармакологическая нагрузка; динамика изменений параметров сердечнососудистой системы; необходимость коррекции гемодинамических нарушений.
Оценку адекватности основного наркоза проводили по показателям центральной и периферической гемодинамики. Мониторировали неинвазивное артериальное давление (АД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), сердечный индекс (СИ), ударный индекс (УИ) левого желудочка, общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС). Исследования проводили на следующих этапах: 1 этап - до начала анестезии в горизонтальном положении; 2 этап - после интубации; 3 этап - после создания карбоксиперитонеума; 4 этап - после изменения положения тела на операционном столе во время ревизии; 5 этап - в период мобилизации кишки и выделения опухоли; 6 этап - после ликвидации карбоксиперитонеума; 7 этап - удаление операционного препарата вместе с опухолью; 8 этап - во время ушивания минилапаротомного разреза.
Посленаркозное течение сравнивали по следующим критериям: необходимость ИВ Л после операции; время экстубации; послеоперационная тошнота, рвота; наличие послеоперационного озноба; когнитивные расстройства. Оценку качества послеоперационного обезболивания исследовали по десятибальной визуально-аналоговой шкале (ВАШ).
При формировании стоимости анестезиологических услуг при выполнении трех видов анестезии (сочетанной эпидуральной с внутривенным потенцированием пропофолом, сочетанной эпидуральной с ингаляционным потенцированием севораном и тотальной внутривенной анестезии) руководствовались следующими нормативными документами:
При оценке стоимости исследуемых видов анестезии исходили из реальной цены трех компонентов: расходов на медикаменты, расходные материалы и износ оборудования на 01 апреля 2015 г, закупленных в ФГБУ «ГНЦК им. А.Н.Рыжих» МЗ РФ. Расчет стоимости препаратов основывался на расходе лекарств. Расходы на инструменты и оборудование приводились в перерасчете на каждую отдельно взятую анестезию.
Величина расходов рассчитывалась как по фактически произведенным затратам, так и по расчетным стоимостным нормам.
Стоимость анестезиологической помощи включала два основных компонента: 1. прямые медицинские затраты, которые включали расходы на: анестезиологические препараты; медицинские изделия и приборы (испарители), вспомогательные материалы; медицинский персонал. 2. непрямые затраты, которые включали расходы, связанные с исходами. Эти последствия могут быть преднамеренными или непреднамеренными (например, длительное пребывание в операционной, реанимационном отделении).
В данном расчёте, в связи с отсутствием непреднамеренных расходов, мы принимали во внимание только прямые медицинские затраты. Прямые медицинские затраты на анестезию состояли из постоянных затрат и переменных издержек. Некоторые переменные издержки зависели от решений, принимаемых закупщиком в рамках действия Федерального закона от 05.04.2013 г. №44-ФЗ «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд».
Структурный расчет норматива затрат на приобретение материальных запасов, коммунальные услуги, общехозяйственные нужды не проводился.
Прямая выборка расходов на медикаменты, которая была применена - весьма трудоемкая работа, но наиболее эффективная в плане информативности.
Полученные результаты обрабатывали с помощью пакета статистической программы Статистика 6 фирмы STATSOFT (www.STATSOFT.com).
Для выявления типа распределения данных использовалась визуальная оценка гистограмм и критерий Колмогорова-Смирнова. Для сравнения групп по признакам с параметрическим распределением использовали t-критерий Стьюдента для независимых выборок, он устойчив к отклонению и не требует равенства в группах. Для определения достоверности динамических наблюдений внутри групп мы применяли t-тест для зависимых выборок. Наличие связи между качественными признаками проверяли по критерию Хи - квадрат Пирсона. Различия считали статистически значимыми при р 0,05. Данные представлены в виде М±о (среднее± среднеквадратичное отклонение).
Клинико-статистическая часть исследования базировалась на анализе медицинской документации: историй болезни, анестезиологических и карт наблюдения в палате интенсивной терапии, листов оценки центральной гемодинамики, данных опроса больных.
Методы исследования
В своей работе мы придерживались принципа индивидуального подхода к назначению типа и количества растворов для конкретного пациента в конкретной клинической ситуации. Перед назначением инфузионной программы мы выясняли патогенетический механизм нарушений гомеостаза (исходная гиповолемия, нарушения гемодинамики, изменения периферического сопротивления, эпидуральная блокада). Затем проводили мероприятия, воздействуя на этиопатогенетический фактор (коррекция исходной гиповолемии, уменьшение скорости или временное прекращение инфузии наропина в эпидуральное пространство, снижение подачи севорана). Следующим этапом являлась медикаментозная терапия гемодинамических нарушений, включающая введение вазопрессоров или периферических вазодилятаторов. И только на последнем этапе мы увеличивали объем инфузионной терапии. В нашей работе наряду с медикаментозной поддержкой гемодинамики, сохранялась необходимость в увеличении инфузии.
Наименьший объем инфузионной терапии потребовался при ТВА - 5,5±0,7 мл/кгхчас или 415±37 мл за час анестезии и СЭВА 6,4±0,8 мл/кгхчас или 492 ± 47 мл/ч соответственно. При этом соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов в этих группах было сопоставимым 1:1,8 -при ТВА и 1:1,7 - при СЭВА. Таким образом, при эпидуральной анестезии в сочетании с внутривенным введением пропофола не было необходимости в увеличении инфузионной терапии и в изменении соотношения вводимых растворов.
В то же время при СЭИА потребность в инфузионной терапии была выше, чем в перечисленных группах. Так, общий объем вводимой жидкости составил 704 ± 50 мл/ч или 9,3 мл/кгхчас, что в 1,7 раз больше, чем при ТВА и 1,4 раз превышает СЭВА (р 0,05). Причем соотношение коллоиды: кристаллоиды = 2,1:1 было смещено в сторону преобладания коллоидных растворов (табл. 16).
Достоверно большая кровопотеря при ТВА - 180±48мл в сравнении с СЭВА 97±26мл и СЭИА77±16мл, р 0,05 на наш взгляд, была связана с повышенной кровоточивостью раневой поверхности на фоне более высокого артериального давления на основных этапах хирургического вмешательства. Тем не менее, кровопотеря была минимальной во всех группах и не потребовала внесения корректив в инфузионную программу.
Сравнивая особенности течения разных видов анестезии на этапе основного наркоза, мы проводили анализ количества препаратов, необходимых для их осуществления. При ТВА, по количеству внутривенно введенных препаратов, необходимых для обеспечения достаточного уровня анальгезии и седации потребовались значительные дозы дропер идола 0,07±0,02 мг/кгхч или 17±5,2 мг в течении операции, фентанила - 3,0±0,8 мкг/кгхч или в среднем - 0,7±0,03 мг за операцию, пропофола - 2,1±0,6 мг/кгхч или 453±154 мг соответственно и дормикума 0,036±0,02 мг/кгхч, в среднем 7,4±3,4 мг за время всей операции. Частота применения дормикума - 28 (93%) больных при ТВА, превысила СЭВА - 36 (61%) наблюдений, р 0,01 и СЭИА - 15 (37,5%) случаев, р 0,01. Потребность в применении дроперидола также была выше при ТВА -29 (97%) больных, в отличие от СЭВА - 6 (10%) случаев, р 0,01. Все это определило высокий нар ко генный потенциал данной методики (табл. 17).
При использовании методики эпидуральной анестезии в сочетании с седацией пропофолом потребность в наркотических анальгетиках и седативных препаратах была минимальной. Это определялось адекватной эпидуральной блокадой ноцицептивной импульсации не только с раневой поверхности, но и с перерастянутой брюшной стенки живота во время создания карбоксиперитонеума. В группе СЭВА фентанил вводился только 22 (40%) больным в дозе 1,0 ±0,8 мкг/кгхчас, в среднем 0,2±0,1 мг за операцию. Критерием, определяющим необходимость введения фентанила, считали малое количество времени, недостаточное для развития полноценного эпидурального блока, прошедшее к началу хирургического этапа и гипердинамическую реакцию кровообращения во время анестезии (увеличение ЧСС, подъем АД). Количество дормикума в дозе 0,032±0,02 мг/кгхч и 4,8±2,7 мг за операцию, было меньше, чем при ТВА - 0,036±0,02 мг/кгхч и 7,4±3,4 мг (р 0,01), но больше, чем при СЭИА - 0,02±0,02 мг/кгхч и 3,4±1,6 мг соответственно (р 0,01). Таблица 17. Препараты, использованные для поддержания анестезии
Наропин мг нет 69±7 56±12 мг/ч нет 19 17 Сочетанная эпидуральная анестезия на фоне ингаляционной анестезии севораном в большей степени, чем СЭВА и ТВА позволила уменьшить дозы дормикума и полностью исключила применение дроперидола (табл.15). Обращает на себя внимание то, что для обеспечения оптимальной мышечной релаксации потребовалась меньшая доза тракриума 0,1±0,1 мг/кгхч или 28 ± 13 мг на этапе поддержания анестезии, что в 2,6 раз меньше, чем при СЭВА, р 0,01 и в 3,9 раз меньше, чем при ТВА, р 0,01. Кроме того, в 16 (40%) случаях введения тракриума не потребовалось. Анестезия севораном в сочетании с эпидуральной блокадой характеризовалась выраженным синергизмом, снижая периферическое сопротивление и артериальное давление, требуя от анестезиолога уменьшения скорости введения наропина, что отразилось на количестве введенного анестетика - 69±7 мг за время операции или 19±1 мг/час при СЭВА и 56±12 мг и 17±4 мг/ч при СЭИА, р 0,05. Но, при СЭИА 19 (48%) больным, на 8% чаще, чем при СЭВА (р 0,05) возникала необходимость введения фентанила, хотя средняя доза 0,5±0,2 мкг/кгхч и общее количество 0,1±0,03 мг/кг были достоверно ниже, чем при других видах анестезии (р 0,01) (табл.15). Таким образом, по количеству введенных препаратов для наркоза «лидирует» тотальная внутривенная анестезия, на втором месте находится сочетанная эпидуральная с внутривенным потенцированием пофолом, меньше всего понадобилось препаратов для проведения сочетанной эпидуральной анестезии с ингаляционным потенцированием севораном.
На основании полученных данных, как проведение тотальной внутривенной анестезии, так и сочетанных методик эпидуральной анестезии позволили быстро пробудить пациентов после оперативных вмешательств и экстубировать их на операционном столе. В нашей работе критериями, служившими для удаления интубационной трубки больного, являлись восстановление сознания, самостоятельного адекватного дыхания, мышечного тонуса и рефлекторной активности. Концепцией «экстубации во сне» мы не пользовались, в связи с возрастом больных и большой вероятностью развития осложнений. В первые минуты после окончания операции были экстубированы 54 (91%) пациента в группе СЭВА и 35 (88%) больных - при СЭИА. Достоверного различия между этими группами выявлено не было. Тотальная внутривенная анестезия позволила «экстубировать на столе» 18 (60%) больных, что достоверно меньше, чем при сочетанных методиках эпидуральной анестезии (р 0,01), но, учитывая контингент больных, а также объем, вид, длительность оперативного вмешательства, этот показатель мы считаем хорошим.
Тем не менее, большое количество наркотических препаратов, нейролептиков, миорелаксантов, использование таких малоуправляемых препаратов относительно длительного действия, как дормикум, дроперидол при ТВА приводили к тому, что пациентам этой группы в послеоперационном периоде была чаще необходима вспомогательная вентиляция легких - в 12 (40%) случаях в отличие от СЭВА- 5 (9%) больных и СЭИА 5 (12%) наблюдений, р 0,01. Больным применяли респираторную поддержку в режимах ВГРАР и ASB с индивидуальными параметрами вентиляции. Причем, длительность вспомогательной вентиляции была непродолжительна. При ТВА больных вентилировали в среднем 28 (10 - 40) мин в отличие от 12 (10-20) мин при СЭВА и 10 (5-20) мин при СЭИА, р 0,05.
Особенности течения постнаркозного периода
Тотальная внутривенная анестезия при лапароскопических операциях у пожилых больных характеризовалась снижением ударного индекса (до 16%, р 0,05 в сравнении с исходными показателями) и сердечного выброса (до 18%, р 0,05 в сравнении с исходными показателями) на всех этапах исследования. Состояние ухудшалось при создании карбоксиперитонеума и перемене положения тела, когда к имеющимся нарушениям гемодинамики присоединялся рост общего периферического сосудистого сопротивления (до 26% на 4 этапе, в сравнении с исходными значениями, р 0,05), происходило дальнейшее снижение производительности сердца (УИ - на 32% и СИ - на 26%, р 0,05, в сравнении с исходными показателями) с компенсаторным учащением ЧСС на 6%, подъемом АД на 13%. Перечисленные изменения сохранялись на протяжении всего лапароскопического этапа, а к окончанию операции показатели центральной и периферической гемодинамики не возвращались к исходным показателям (УИ оставался сниженным на 17%, СИ на 18,5%, в сравнении с исходными показателями, р 0,05). Поэтому часто возникала необходимость в использовании препаратов, снижающих повышенное при карбоксиперитонеуме ОПСС и улучшающих работу сердца (Р-адреноблокаторы, нитраты, антагонисты Са+ ). В 77% (23 больным) была необходима медикаментозная коррекция гемодинамических нарушений, что достоверно чаще, чем при СЭВ А и СЭИА, р 0,01. Кроме того, для поддержания адекватной анестезии использовалось большое количество наркотических, седативных препаратов и миорелаксантов: фентанила 0,7±0,03 мг, дроперидола 17±5,2 мг, пропофола 453±154 мг, дормикума 7,4±3,4 мг и 110± 61 мг тракриума за время всей операции. Частота применения дормикума - 28 (93%) больных при ТВА, превысила СЭВА - 36 (61%) наблюдений, р 0,01 и СЭИА - 15 (37,5%) случаев, р 0,01. Потребность в применении дроперидола также была выше при ТВА - 29 (97%) больных, в отличие от СЭВА - 6 (10%) случаев, р 0,01.
Полученные данные свидетельствует о невозможности ТВА в полной мере предотвратить отрицательные эффекты карбоксиперитонеума, высоком наркогенном потенциале данной методики и необходимости в большом количестве препаратов для коррекции гемодинамических нарушений, связанных с повышением внутрибрюшного давления.
При СЭВА на этапе создания карбоксиперитонеума и в течение всего лапароскопического этапа уровень эпидуральной блокады был достаточен для предотвращения отрицательных эффектов карбоксиперитонеума, не давал подняться периферическому сопротивлению. Наоборот, происходило незначительное снижение его (на 3% в сравнении со 2 этапом, р 0,05 и на 20% в сравнении с исходными показателями р 0,01). Создавались благоприятные условия для работы сердца. Показатели производительности сердца были стабильными. УИ увеличивался от 1±3% во время инсуффляции с сравнении со 2 этапом и до 3,4±3,3% в сравнении с исходными показателями (р 0,05). На протяжении всей операции отклонения УИ от исходных величин составляли от 0±4% (на 7 этапе) до 6±3,8% (5 этап, в сравнении с исходными показателями). СИ увеличивался не более чем на ± 2% в сравнении с исходными показателями. На всех этапах операции производительность сердца при СЭВА была выше, чем при ТВА (р 0,01). Артериальное давление не повышалось выше, чем на 4 ± 5% (на 3 этапе, в сравнении со 2 этапом, р 0,05), в отличие от устойчивой гипертонии на всем лапароскопическом этапе при ТВА (на 7 % - на этапе инсуфляции и на 16% - на 4 этапе, в сравнении с 2 этапом, р 0,01 и умеренной гипотонии при СЭИА(максимальное снижение АД на 26% на 3 этапе, в сравнении с исходными значениями, р 0,01). Медикаментозная коррекция гемодинамики была необходима только 4 (6,7%) больным, что с достоверностью р 0,01, меньше, чем при ТВА и СЭИА.
Потребность в наркотических анальгетиках и седативных препаратах была минимальной: фентанил вводился только 22 (40%) больным, в среднем 0,2 ±0,1 мг за операцию. Дормикум - 36 (61%) больным в среднем 4,8±2,7 мг за операцию, что меньше, чем при ТВА - 28 (93%) больных и 7,4±3,4 мг за операцию, р 0,01, но больше, чем при СЭИА - 15 (37,5%) больных, р 0,01 и 3,4±1,6 мг в среднем за операцию, р 0,05.
Проведенный нами анализ позволил объяснить такое небольшое количество средств для наркоза адекватной эпидуральной анестезией, достаточной для блокады ноцицептивной импульсации не только с раневой поверхности, но и с перерастянутой брюшной стенки живота во время создания карбоксиперитонеума.
Наименьший объем инфузионной терапии потребовался при ТВА - 5,5±0,7 мл/кгхчас или 415±37мл за час анестезии и СЭВА 6,4± 0,8 мл/кгхчас или 492 ± 47 мл/ч соответственно. При этом соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов в этих группах было сопоставимым 1:1,8 -при ТВА и 1:1,7 - при СЭВА. Таким образом, при эпидуральной анестезии в сочетании с внутривенным введением пропофола не было необходимости в увеличении инфузионной терапии и в изменении соотношения вводимых растворов. В применении вазопрессорной поддержки гемодинамики нуждались только 4 (6,7%) больных.
Сочетанная эпидуральная анестезии с ингаляционным потенцированием севораном в большей степени первично снижала ОПСС (снижение на 13% - 32% (7 этап и 2 этап соответственно, в сравнении с исходными значениями, р 0,01) и более значимо в сравнении с СЭВА на всех этапах, р 0,01. Стабильность гемодинамики поддерживалась компенсаторно более высокой производительностью сердца (УИ повышался от 12±8% на 3 этапе и до 31 ±7% - на 6 этапе; СИ увеличивался от 15±Ц% - на 3-м и до 22% на 6 этапе р 0,01, в сравнении с исходными значениями). Гипотония (снижение АД от 20±Ц% на 4 этапе до 26±9 % на 3 этапе, в сравнении с исходными значениями, р 0,01) была более выражена в сравнении с СЭВА и ТВА (р 0,05 на всех этапах исследования). А в 35% (14 больных) регистрировалось снижение функционального резерва сердечнососудистой системы и невозможность компенсировать возникающие нарушения гемодинамики, что потребовало применения дофамина и эфедрина. Медикаментозная коррекция гемо динамических нарушений использовалась у 12 (30%) больных, что в 4,5 раза чаще, чем при СЭВА и в 2,6 раз больше в сравнении с ТВА, р 0,01.
СЭИА позволила полностью исключить применение дроперидола и уменьшить частоту применения дормикума до 37,5% (15 больных) и его дозу 3,4±1,6 мг за операцию. Потребовалась меньшая доза тракриума 0,1±0,1 мг/кг ч или 28 ± 13 мг на этапе поддержания анестезии, что в 2,6 раз меньше, чем при СЭВА, р 0,01 и в 3,9 раз меньше, чем при ТВА, р 0,01. Кроме того, в 16 (40%) случаях в дополнительном введении тракриума необходимости не было.
СЭИА характеризовалась высокой потребностью в инфузионной терапии. Так, общий объем вводимой жидкости составил 704 ± 50 мл/ч или 9,3 мл/кг час, что в 1,7 раз больше, чем при ТВА и 1,4 раз превысил СЭВА (р 0,05). Причем соотношение коллоиды: кристаллоиды = 2,1:1 было смещено в сторону преобладания коллоидных растворов.
Таким образом, на основании проведенных исследований мы можем констатировать, что СЭИА уступает СЭВА. Несмотря на низкий наркогенный потенциал, легкость управления на всех этапах анестезии, хорошую способность предотвращать побочные эффекты карбоксиперитонеума сочетание эпидурального введения наропина с ингаляционным введением севорана вызывает более выраженные изменения гемодинамики, требующие применения вазопрессорной поддержки, увеличения инфузионной терапии с преобладанием количества коллоидных растворов.
Следующей задачей нашего исследования стал выбор метода поддержания анестезии на восстановление функций в период пробуждения и посленаркозной реабилитации.
В послеоперационном периоде при тотальной внутривенной анестезии чаще возникала необходимость в проведении продленной искусственной вентиляции легких - у 12 (40%) больных, в отличие от СЭВА 5 (9%) наблюдений и СЭИА - 5 (12%) случаев, р 0,01. Экстубация наступала позднее - через 32±14 мин, чем при СЭВА - 14±7 мин и СЭИА 13±8 мин, р 0,05. Чаще развивались послеоперационные тошнота и рвота - 9 (30%) больных, в отличие от СЭВА - в 4 (7%) случаях и от СЭИА - у 5 (12,5%) больных, р 0,01. Когнитивные расстройства в виде беспокойства, ажитации, суетливости и дезориентации встречались у 3 (10%) больных, что достоверно чаще, чем при СЭВА - у 2 (3%) пациентов и значительно реже, чем при СЭИА - 6 (15%) больных, р 0,01. Интенсивность динамической боли при ТВА в 21(70%) случае оценивалась пациентами в 2-3 балла, у 5 (17%) пациентов - в 4 балла и еще по 1 (3,3%) случаю - в 5 и 6 баллов. Это потребовало введения в первые сутки 43% (13 больных) трамадола и 57% (17 больным) - промедола.
Низкий наркогенный потенциал сочетанных методик анестезии позволил обеспечить оптимальный посленаркозный период в обеих группах. Удалось добиться «экстубации на столе» в 54 (91%)случаях при СЭВА и у 35 (88%) больных - при СЭИА. У остальных пациентов длительность ИВ Л была минимальной, что позволило уже через 14±7 мин при СЭВА и через 13±8мин - при СЭИА экстубировать больных. После удаления интубационной трубки 48 (81%) больных при СЭВА и 32 (80%) пациента после СЭИА отрицали наличие болевого синдрома. Остальные 11 (19%) человек в группе СЭВА и 8 (20%) при СЭИА интенсивность динамической боли оценивали не более чем в 3 балла. Дополнительного введения промедола, трамала в этих группах в течение первых суток не потребовалось ни одному больному.
Но, при СЭИА частота послеоперационной тошноты и рвоты - 5 (12,5%) больных была выше в сравнении с СЭВА 4 (7%) больных, р=0,06. А встречаемость когнитивных расстройств больных при СЭИА - 6 (15%) больных превосходила этот показатель в группе СЭВА - 2 (3%) пациента, р 0,01.
Таким образом, оба варианта эпидуральной анестезии обеспечили быстрое пробуждение, раннюю экстубацию на фоне высококачественного обезболивания, при редких случаях тошноты и рвоты, в сравнении с тотальной внутривенной анестезией. Но, СЭВА имела существенные преимущества перед анестезией с использованием севорана, так как в 1,8 раз меньше сопровождалась послеоперационной тошнотой и рвотой и в 5 раз реже возникали когнитивные нарушения.
Последней задачей мы сочли необходимым провести фармакоэкономический анализ изучаемых видов анестезии.
Несмотря на высокую цену как севорана, так и пропофола, а также увеличение расходов на использование дополнительных помп или перфузоров для продленной эпидуральной анестезии, стоимость трех видов анестезии была сопоставима. Повышение стоимости при ТВА было связано с необходимостью применения большого количества фентанила, дроперидола, дормикума, а также использования для коррекции гемодинамических нарушений, таких дорогостоящих препаратов, как перлинганит, бревиблок, обзидан, изоптин. Кроме того, несомненным преимуществом двух вариантов анестезий на основе эпидуральной являлась возможность применения минимальных доз бензодиазепинового транквилизатора, опиоидного анальгетика и миорелаксантов, что способствовало быстрой посленаркозной реабилитации, отсутствием необходимости продленной ИВ Л. Это позволило уменьшить расходы на их проведение, но выявленная разница в 2,8 - 4% являлась несущественной.