Введение к работе
Актуальность
Голова и шея чаще других анатомических областей тела поражаются такими гнойно-воспалительными процессами, как абсцесс и флегмона, при которых требуется проведение срочного оперативного вмешательства (Лука-шов В. Я., 2005; Вернадский Ю.И., 2007). Риск анестезии в большинстве случаев превышает риск оперативного вмешательства (Стош В.И., 2002). Это обусловлено причинами как общего (неподготовленность и недообследованность больного при ургентной ситуации, интоксикация вследствие воспалительного процесса), так и специфического характера (отечность мягких тканей лица и шеи, нарушение акта глотания и жевания, воспалительная контрактура челюстей со значительным ограничением открывания рта и пр.).
По мнению ряда авторов (Стош В.И., 2002; Шаргородский А.Г. и др., 2002; Вернадский Ю.И., 2007; Робустова Т.Г., 2007; Прохвагилов Г.И., 2008), при развитии глубоких и обширных воспалительных процессов обеспечить адекватную анестезию с помощью местных анестетиков практически невозможно. Повысить эффективность местной анестезии, сделать её и проведение хирургического вмешательства наименее травматичными для психики больного позволяет сочетанная анестезия. Но и она не может во всех случаях обеспечить адекватную аналгезию. Даже самые мягкие анестетики при определённых условиях могут вызвать апноэ и стать причиной гипоксемии (Друммояд Г., 2002).
Выбор в данной ситуации часто делают в пользу эндотрахеальной методики, которая позволяет поддерживать хорошую проходимость дыхательных путей, осуществлять адекватный газообмен, исключает попадание инородных тел и патологических секретов в дыхательные пути. Но при проведении такой анестезии у больных с флегмонами возникают значительные технические трудности, высока опасность развития осложнений, связанных с интубацией трахеи и ИВЛ (Рабинович С.А., 2002; Богданов А.Б., Корячкин В.А., 2004; Грицук С.Ф., 2004). Анализ опубликованных в литературе данных в целом позволил заключить, что показания и противопоказания к тому или иному методу анестезии при гнойно-воспалительных заболеваниях в челюстно-лицевой хирургии вообще четко не обоснованы.
В последнее десятилетие для поддержания проходимости дыхательных путей во время анестезии все чаще применяют ларингеальную маску (Долбнева Е.Л., 1997; Хэмпель В., 2000; Елизарьева Н.Л., 2005). Однако некоторые авторы считают операции на лице и предполагаемую трудную интубацию относитель-
2 ным противопоказанием к ее применению (Казакова Е.А., 2007; Benumof J.L., 1992).
Изложенные выше обстоятельства и обусловили целесообразность проведения исследования в избранном направлении.
Цель исследования. Повысить безопасность анестезиологического обеспечения операций по поводу гнойно-воспалительных заболеваний в челюстно-лицевой области посредством оптимизации показаний к применению различных методов анестезии.
Задачи исследования
Выявить частоту, характер и причины развития наиболее типичных осложнений при использовании различных методов анестезии при операциях по поводу флегмон челюстно-лицевой области.
Разработать критерии, объективизирующие целесообразность использования общей анестезии с интубацией трахеи при таких операциях.
Оценить возможность использования ларингеальной маски при обеспечении операций по поводу гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области.
Уточнить показания к использованию различных методов анестезии с учетом топографии и распространенности воспалительного процесса в челюстно-лицевой области.
Научная новизна исследования: Проведен многосторонний анализ многолетней практики анестезиологического обеспечения вмешательств по поводу флегмон челюстно-лицевой области. Впервые представлены объективные данные о харгжтере, причинах и частоте анестезиологических осложнений, в том числе с летальным исходом, при таких операциях. Показано, в частности, что 91% осложнений обусловлен нарушением проходимости дыхательных путей или расстройствами дыхания.
Проведено сопоставление эффективности различных методов анестезии, традиционно применяемых в челюстно-лицевой практике, с оценкой их достоинств и недостатков применительно к специфике выполняемых операций. Подтверждено, что традиционная оценка риска анестезии с использованием классификации американского общества анестезиологов (ASA), а также определение вероятности трудной интубации трахеи по Mallampati при патологии челюстно-лицевой области мало приемлемы.
Разработана методика объективизации показаний к использованию эн-дотрахеальной интубации во время анестезии при наличии у больного флегмо-
1*
ны челюстно-лицевой области, и, соответственно, к возможности сохранения спонтанного дыхания через естественные дыхательные пути.
Впервые доказана возможность и целесообразность использования ларингеальной маски при экстренных вмешательствах по поводу флегмон челюстно-лицевой области. Показано, что она может быть применена вместо эндот-рахеальной трубки и при необходимости проведения искусственной вентиляции легких.
На основании клинических исследований систематизированы и уточнены показания и противопоказания к применению местной анестезии с внутривенной седациеи при спонтанном дыхании, общей неингаляционной анестезии с сохранением самостоятельного дыхания, общей анестезии с ИВЛ через эндот-рахеальную трубку, разработаны и определены показания и противопоказания к общей анестезии с применением ларингеальной маски при флегмонах челюстно-лицевой области.
Практическая значимость работы. Выявлен характер, причины и частота анестезиологических осложнений при операциях по поводу флегмок челюстно-лицевой области, что позволяет разрабатывать конкретные практические мероприятия по их профилактике и, соответственно, способствует повышению безопасности анестезии при таких вмешательствах. Тот факт, что подавляющая часть осложнений обусловлена нарушением проходимости дыхательных путей или расстройствами дыхания, диктует необходимость тщательного и полноценного мониторинга состояния системы дыхания на всех этапах анестезии и операции.
Определены показания и противопоказания к применению различных методик анестезии при флегмонах челюстно-лицевой области с учетом распространенности воспалительного процесса.
Предложена специальная шкала для облегчения принятия решения о целесообразности использования или возможности отказа от интубации трахеи при проведении общей анестезии, что чрезвычайно важно для анестезиологов, не имеющих большого опыта работы в данной области.
Показана возможность и целесообразность использования ларингеальной маски при экстренных вмешательствах по поводу флегмон челюстно-лицевой области, в том числе доказано, что она может полноценно заменять эндотрахе-альную трубку и при необходимости проведения искусственной вентиляции легких.
4 Основные положения диссертации, выдвигаемые на защиту
Подавляющее большинство осложнений, развивающихся при анестезиологическом обеспечении операций по поводу флегмон челюстно-лицевой области, обусловлено нарушением проходимости дыхательных путей или расстройствами дыхания. Подобные осложнения могут иметь место при любом методе применяемой общей анестезии. Наибольший риск их возникновения отмечается при флегмонах в области дна полости рта.
Традиционная оценка риска анестезии с использованием классификации американского общества анестезиологов, а также определение вероятности трудной интубации трахеи по Mallampati при патологии челюстно-лицевой области мало приемлемы. Показания к разным методам анестезии при вскрытии флегмон должны учитывать, прежде всего, распространенность гнойно-воспалительного процесса.
Разработанная в ходе исследования оценочно-прогностическая шкала облегчает принятие решения о целесообразности использования или возможности отказа от интубации трахеи при проведении общей анестезии.
Постановка и извлечение ларингеальной маски больным с флегмонами челюстно-лицевой области вызывает меньшие гемодинамические реакции по сравнению с интубацией трахеи. Наличие гнойно-воспалительного заболевания в этой области противопоказанием к ее использованию не является. Применение ларингеальной маски во время анестезии у подобной категории больных позволяет обеспечивать проходимость дыхательных путей и поддерживать адекватный газообмен.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в практику клиники челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.
Публикации и апробация работы
Материалы диссертации доложены на всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии», 2009. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, включая 3 публикации в «Военно-медицинском журнале» (2007,2008,2009).
Объём и структура
Диссертация состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Она изложена на 150 страницах машинописного текста, содержит 23 таблицы и 9 рисунков. Список литературы включает 107 отечественных и 33 зарубежных источника.
