Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Эволюция методов контроля адекватности анестезии
.1. Актуальность проблемы оценки глубины иадекватности анестезии.
2. Эволюция методов контроля глубины иадекватности анестезии .
3. Мониторинг электроэнцефалограммы,вызванных потенциалов и нформационнойнасыщенности
4. Особенности анестезии у тяжелообожженных.
ГЛАВА II Материалы и методы исследования
2.1 Принципиальная схема исследования.
2.2 Общая характеристика больных.
2.3 Методика проведения анестезиологическогопособия .
2.4 Методика исследования BIS ЭЭГ.
ГЛАВА III Результаты собственных исследований.
1. Динамика BIS в ходе индукции в анестезию наоснове сочетания тиопентала натрия и фентанила
.2. Динамика BIS в ходе индукции в анестезию наоснове сочетания мидазолама и фентанила.
3. Изменение уровня BIS под действием кетамина.
4. Влияние закиси азота на BIS в условиях общейанестезии на основе пропофола и фентанила
5. Влияние фронтальной миограммы (FEMG) набиспектральный индекс во время общей анестезии.
ГЛАВА IVИспользование биспектрального индекса как компонента системы «обратной связи» для поддержания адекватной глубины общей анестезии на основе пропофола и фентанила .
Заключение.
Выводы.
Практические рекомендации.
Список используемой литературы.
- Эволюция методов контроля глубины иадекватности анестезии
- Мониторинг электроэнцефалограммы,вызванных потенциалов и нформационнойнасыщенности
- Методика проведения анестезиологическогопособия
- Динамика BIS в ходе индукции в анестезию наоснове сочетания мидазолама и фентанила.
Введение к работе
Актуальность проблемы
Длительное время в центре внимания научных изысканий в анестезиологии были опасные для жизни последствия связанные с воздействием на организм различных факторов оперативного вмешательства и анестезиологического пособия. В последние годы появляется все больше работ, посвященных проблеме интраоперационного пробуждения во время общей анестезии.
Сознание у пациента может сохраняться даже на фоне вполне адекватной, как мы полагаем, анестезии [174, 175, 259]. Сведения о частоте интраоперационного пробуждения во время общей анестезии весьма противоречивы. По данным зарубежных авторов частота их в целом колеблется от 0,1%-до 4% даже при "хорошо проведенных анестезиях" [209]. При этом во время проведения обще хирургических операций, частота пробуждений составляет - от 0,2% до 1,3% [256], в акушерстве - 2% [213], в кардиохирургии - 1,5%-4% [249], в травматологии - составляет 11% - 43% [119]. Этому могут способствовать такие предпосылки, как поверхностная ингаляционная анестезия, тотальная внутривенная анестезия, неполадки в аппаратуре, ожирение, хронический алкоголизм или лекарственная зависимость, гиповентиляция или высокая концентрация кислорода и др.
Особенностями анестезиологического пособия у больных с термическими поражениями являются: многократность проведения общих анестезий, неравномерность интенсивности ноцицептивной импульсации, когда относительно короткие и крайне болезненные этапы операции (забор кожи или хирургическая обработка раны), чередуются с относительно безболезненными и длительными (фиксация кожных лоскутов). Осложняет проведение анестезии и ряд таких моментов, как резкие нарушения метаболизма, водно-электролитного баланса, явления сердечно-легочной и полиорганной недостаточности, ожоговое истощение, психотические расстройства от пограничных состояний до выраженных психозов. [90; 3, 4]. Все перечисленные факторы могут привести к непредсказуемым изменениям фармакокинетики и фармакодинамики используемых анестетиков. В этой ситуации анестезиолог может невольно допустить, или излишне глубокую анестезию, или, наоборот, интранаркозное пробуждение, что особенно актуально при применении так называемых «коротких» анестетиков. Распространенным видом общей анестезии у обожженных в нашей стране, являются те или иные комбинации внутривенной анестезии на основе кетамина, оксибутирата натрия или лития, тиопентала и различных сочетаний между ними [1; 5; 8; 10; 42; 43; 87; 88]. В последние годы на ведущее место среди вариантов внутривенной анестезии выходит комбинация пропофола с опиоидами [24; 54; 59; 60; 61; 62; 64; 71; 72; 136; 151; 159]. Однако широкого распространения в обеспечении анестезиологических пособий в ожоговых отделениях общая анестезия на основе пропофола пока не получила. Но проблема использования пропофола у этой группы больных не ограничивается только подбором дозы как для индукции в анестезию, так и для ее поддержания и при сохранении приемлемых показателей гемодинамики. Следует так же учитывать и сложность решения вопроса контроля адекватности общей анестезии, при использовании внутривенных анестетиков, и большой разброс рекомендуемых доз для больных различных категорий [12; 216; 217; 237; 239; 252; 276; 291]. Поэтому проблема контроля адекватности анестезии и степени угнетения ЦНС у обсуждаемой категории больных до сих пор остается актуальной.
В большинстве случаев, в повседневной практике оценка влияния анестетиков на больного происходит на основе таких показателей, как: параметры центральной и периферической гемодинамики и, других, которые в определенной ситуации могут
быть малоинформативными и, более того, констатируют уже развившуюся ответную реакцию на усиление ноцицептивной импульсации [13; 70; 56]. В связи с этим контроль за деятельностью ЦНС во время наркоза считается наиболее объективным методом мониторинга эффективности анестезиологической защиты. К основным, наиболее распространенным методикам оценки биоэлектрической активности головного мозга относятся: наблюдение за нативной ЭЭГ, различные варианты обработанной ЭЭГ методом спектрального анализа (краевая частота спектра — SEF-95, SEF-50), соматосенсорные и слуховые вызванные потенциалы головного мозга, а также информационные методы обработки ЭЭГ [57; 78].
В настоящее время все большее значение придается новой методике анализа ЭЭГ, носящей название «биспектральный индекс (BIS)», разработанной американской фирмой Aspect Medical System. По мнению разработчиков, BIS является универсальным параметром, отражающим уровень седации ЦНС, не зависимо от того, каким анестетиком она индуцирована [254; 269].
В отечественной литературе встречаются немного работ, посвященных применению данной методики анализа ЭЭГ в ходе оперативных вмешательств при проведении общей анестезии на основе пропофола и фентанила [21; 58]. Публикаций о применении данного метода контроля адекватности анестезии у больных с термическими поражениями нами найдено не было.
Целью настоящего исследования явилось улучшение качества анестезиологического пособия у больных с термическими поражениями при помощи мониторинга биспектрального индекса ЭЭГ.
В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:
1. Изучить характер изменений биспектрального индекса при
различных вариантах внутривенной общей анестезии на основе барбитуратов,
мидазолама, пропофола, кетамина в сочетании их с фентанилом и закисью азота во время операций у больных с термическими поражениями.
2. Определить признаки эффективности проводимой анестезии, характерные для различных вариантов внутривенной анестезии на основе мониторинга биспектрального индекса у больных с термическими поражениями.
3. Определить влияние фронтальной электромиограммы на биспектральный индекс в ходе различных вариантах внутривенной общей анестезии у больных с термическими поражениями.
4. Изучить возможность применения биспектрального индекса как элемента системы «обратной связи» для поддержания адекватного уровня анестезии во время операций у больных с термическими поражениями.
Научная новизна
Впервые в нашей стране доказана возможность использования биспектрального индекса для оценки адекватности общей анестезии у больных с термическими поражениями.
Впервые выявлены изменения биспектрального индекса, характерные для общей анестезии на основе барбитуратов, мидазолама, пропофола, кетамина в сочетании с фентанилом и закисью азота.
Впервые показана возможность применения BIS как элемента системы «обратной связи» при поддержании проводимой общей анестезии во время операций у больных с термическими поражениями.
Практическая значимость работы
В результате проведенных исследований внедрен в клиническую практику эффективный, неинвазивный метод контроля глубины седации на основе биспектрального индекса ЭЭГ у больных с термическими поражениями.
Использование данного метода мониторинга позволяет контролировать уровень седации пациента во время общей анестезии и не допустить развития таких осложнений, как интраоперационное пробуждение или излишне глубокая анестезия. Разработаны протоколы проведения анестезиологического пособия с использованием BIS при различных вариантах общей анестезии у больных с термическими поражениями. Это позволяет оптимизировать дозы используемых анестетиков для вводного наркоза и периода поддержания анестезии в зависимости от вида и этапа операции, добиться более раннего пробуждения и реабилитации больного в послеоперационном периоде и снизить расход дорогостоящих препаратов.
АПРОБАЦИЯ РАБОРЫ
Работа выполнена в соответствии с планом НИР Института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН. Результаты работы доложены на следующих форумах:
• VI Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов, Москва, октябрь 1998.
• VII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов, Москва, сентябрь 2000г.
• II Научно-практическая конференция «Анестезия и интенсивная терапия в неприспособленных условиях», Голицино, 1999.
• Московском научном обществе анестезиологов и реаниматологов, июнь 1998г.
• Московском научном обществе анестезиологов и реаниматологов, январь 2000г.
• Пленум правления Московского научного общества анестезиологов-реаниматологов, март 2000г.
• II Международный симпозиум «Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи», Саратов, май 1998.
• VII Всероссийская научно-практическая конференция по проблеме термических поражений, Челябинск, сентябрь 1999г.
• Международный конгресс "Комбустиология на рубеже веков", Москва-Голицино, октябрь 2000г.
Внедрение результатов работы.
Предложенный метод мониторинга адекватности общей анестезии используется в практической работе группы анестезиологии и реанимации отдела термических поражений Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН.
ПУБЛИКАЦИИ
Материалы проведенных исследований представлены в 21 опубликованной работе, в том числе, в 2 статьях, опубликованных в центральных журналах и периодических медицинских изданиях.
Диссертация представляет собой том машинописного текста объемом 133 страниц. Работа иллюстрирована 19таблицами и 20 рисунками.
Литературный указатель содержит 298 источников, из которых 96 отечественных и 202 зарубежных авторов.
С чувством глубокой признательности приношу искреннюю благодарность директору Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, академику РАМН Федорову В.Д., научному консультанту д.м.н. Виктору Львовичу Виноградову и руководителю отдела термических поражений профессору, д.м.н. Андрею Анатольевичу Алексееву, сотрудникам Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, особенно Отдела термических поражений (рук. профессор, д.м.н. Алексеев А.А.), оказавшим неоценимую помощь и поддержку в выполнении данной работы.
Эволюция методов контроля глубины иадекватности анестезии
Наблюдая за пациентом во время общей анестезии, анестезиолог должен решить для себя ряд проблем: 1. если глубина анестезии до начала операции была достаточна, может ли хирургическая агрессия изменить ее? 2. какой препарат вводить больному, находящемуся на операционном столе, в данный, конкретный момент — гипнотик или аналгетик?
Ответы на эти вопросы, к сожалению, пока на найдены. На сегодняшний день существует множество различных методов, которые предназначены для контроля адекватности анестезии и степени угнетения ЦНС. К сожалению, ни один из них не является полностью надежным. В качестве клинических признаков определения глубины анестезии наиболее часто используются: частота сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД), слезоотделение, наличие движений, размеры зрачка, потоотделение. Однако эти клинические признаки в определенной ситуации могут ввести в заблуждение [161], потому что в присутствии мышечных релаксантов движения отсутствуют; наркотики уменьшают и фиксируют размер зрачка и т.д. В такой ситуации трудно говорить о повышении активности ЦНС и восстановлении сознания.
Пока не удалось найти ту "золотую середину", при которой полноценная защита пациента от операционной травмы сочетается с минимальным количеством сопутствующих побочных эффектов самой анестезии, что и должно определять понятие адекватности анестезиологического обеспечения. В толковых словарях термин "адекватный" определяют как "вполне соответствующий". По отношению к общей анестезии это означает "соответствующий требованиям", которые к ней предъявляют все участники оперативного вмешательства: больной не хочет "присутствовать" на собственной операции и чувствовать боль. Хирург нуждается в "спокойном" операционном поле, анестезиолог стремится избежать нежелательных патологических рефлексов, токсического эффекта анестетиков, и, наконец, все они хотят нормального течения операционного и послеоперационного периодов [28].
Решению проблемы контроля адекватности общей анестезии было посвящено немало научных изысканий. В последние пятьдесят лет все больше исследователей стали обращать внимание и на такой вопрос, как сохранение сознания во время общей анестезии. Первые сообщения о случаях сохранения сознания во время анестезии начали появляться с 1847 г. Обнаружение подобного состояния в те времена основывалось на появлении движений больного [297]. Однако, с введением Griffith и Johnson в 1942 году в клиническую практику мышечных релаксантов, возможность сохранения пациентом сознания и его одновременная неспособность к движению или общению, стала более реальной, что еще больше обострило проблему неадекватной глубины анестезии [42; 168; 275]. Сведения о частоте случаев сохраненного сознания во время общей анестезии по данным различных литературных источников весьма разноречивы. В США ежегодно среди 15 млн. оперируемых под общей анестезией количество таких случаев варьирует от 30 до 150 тыс. [209]. По мнению Charles Е. и Smith, частота интранаркозного пробуждения составляет от 0,2-1% [132]. По мнению зарубежных авторов, количество жалоб больных на это осложнение возрастает. Данное обстоятельство особенно заметно на фоне снижения общего числа других анестезиологических осложнений, оказывающих более существенное влияние на здоровье и качество жизни пациентов [285]. По данным K.B.Domino [143], жалобы на сохраненное сознание в ходе оперативного вмешательства составляют 2% от всех связанных с анестезией осложнений, что соответствует частоте случаев аспирационных пневмоний и инфарктов миокарда. Использование в послеоперационном периоде специальных тестов показало, что частота сохранения сознания при операциях по поводу тяжелых травматических повреждений, составляет от 11 до 43% [209], в сердечно-сосудистой хирургии этот показатель равен 1,14 - 1,5%, в акушерстве - 0,4% [164].
Широко распространено мнение, что состояние сохраненного сознания в условиях общей анестезии всегда является следствием неадекватного анестезиологического пособия. При этом в 70% случаев, причиной интранаркозного пробуждения являются ошибки персонала; в 20% - неправильное использование аппаратуры; по 2,5% приходится на такие обстоятельства, как поломка аппаратуры в ходе операции; неоправданный риск (снижение доз анестетиков при нестабильной гемодинамике); ложные жалобы пациентов и неизвестные причины. Ряд авторов считают, что сохранению сознания во время наркоза могут способствовать такие факторы, как сознательная поверхностная анестезия, тотальная внутривенная анестезия, неполадки аппаратуры, ожирение, наркомания, алкоголизм, нарушения метаболизма, гиповентиляция и др. [119; 213; 249].
Мониторинг электроэнцефалограммы,вызванных потенциалов и нформационнойнасыщенности
Глубина анестезии - это категория, зависящая не только от эффекта лекарственного вещества и его концентрации, но и от афферентной импульсации и индивидуальных особенностей больного, что осложняет мониторинг глубины анестезии, уровень которой будет изменяться, в зависимости от различных условий. Проблема, измерения уровня анестезии, осложняется и отсутствием универсальных определений глубины наркоза, которые должны быть предельно понятны, и выражены клинической терминологией [275].
Мониторинг частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД), минутного объема сердца (МОС), давления в легочной артерии (ЛАД), фотоплетизмограммы (ФП), наиболее частая комбинация, используемая в настоящее время в клинике для определения глубины общей анестезии [11, 68, 53, 89, 31]. При всей своей ценности они имеют известные ограничения информативности, обладают инерционностью и не всегда могут быть правильно интерпретированы. "Классический" вариант ответной реакции центральной и периферической гемодинамики на усиление ноцицептивной импульсации (т.е. одновременное увеличение ЧСС, АД, МОС, ЛАД, ОПС и т.д.) характерен только для начальных этапов операций. В условиях же массивной кровопотери и интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) эта реакция в большей степени определяется скоростью кровопотери, характером ИТТ, а неэффективностью проводимой анестезии. В этой ситуации нередки случаи неоправданно поверхностной анестезии [19; 55; 67; 89].
Оценка реакции организма по концентрации в плазме крови катехоламинов, адренокортикотропного гомона и др., достаточно объективны [29; 30; 96, 15, 26], но констатируют уже развившийся ответ организма на разных уровнях стресс-реакции и не могут производиться в режиме "реального времени", поэтому являются ретроспективными [45, 65, 69]. Оценивать адекватность проводимой анестезии у больных с термическими поражениями, опираясь на выше описанные методы, затруднительно из-за резкого повышения уровня катехоламинов в крови с первых часов ожоговой травмы с последующим выраженным снижением на фоне истощения адаптационных механизмов [231].
Определенным шагом вперед на пути создания новых методов управления глубиной анестезии явилась разработка Eger EI в 1965 году концепции о минимальной альвеолярной концентрации ингаляционного анестетика (МАК) [100; 210]. МАК -концентрация ингаляционного анестетика в альвеолярном газе при давлении 1 атм., предотвращающая двигательную реакцию на стандартный болевой раздражитель у 50% пациентов. Этот показатель косвенно отражает концентрацию анестетика в головном мозге, что позволяет сравнивать эффективность различных ингаляционных анестетиков [225]. В настоящее время получены значения МАК для всех ингаляционных анестетиков [107].
В 1979 году Prys Roberts [246], была предпринята попытка реализовать концепцию о минимальном уровне внутривенной инфузии препаратов (minimum infusion rate -MIR), т.е. о минимальной дозе препарата, способной подавлять двигательную активность у 50% пациентов в ответ на разрез кожи (ED50). Эта величина имеет аналогию с широко принятой константой, характеризующей активность ингаляционного анестетика - МАК. Однако из-за особенности фармакокинетики различных внутривенных анестетиков эта концепция не нашла широкого применения в клинике.
Внедрение в современную практику препаратов ультракороткого действия, придает внутривенной анестезии, все более управляемый характер и в этом плане приближает ее к ингаляционной. Этому способствует и техническая разработка инфузионных систем, обеспечивающих максимально точное дозирование лекарственных средств, в том числе с возможностью «инфузии по целевой концентрации (ИЦК)» (Target controlled infusion - TCI). Теория ИЦК была предложена Krugerheimer Е в 1968 г. ИЦК определяется как инфузионная система, которая позволяет анестезиологу выбрать целевую концентрацию анестетика в крови, необходимую для достижения эффекта, и затем контролировать глубину анестезии, изменяя целевую концентрацию препарата — так называемый «внутривенный испаритель» [99]. Потенциальные возможности такой системы заключаются в ее простоте, возможности быстрого расчета плазменной концентрации препарата и отсутствии необходимости производить какие-либо расчеты самим анестезиологом, что снижает вероятность ошибок. Однако фактически достигнутая концентрация препарата иногда оказывается выше или ниже прогнозируемой [183]. Необходимо отметить, что ИЦК не является полностью замкнутой автоматизированной системой управления анестезии с обратной связью. На основе данной концепции разработано несколько коммерческих моделей шприцевых дозаторов для введения пропофола, и ведутся работы по созданию математического аппарата для введения ремифентанила [183]. Применение технологии введения анестетика по заданной целевой концентрации в крови, не может полностью решить проблему контроля глубины анестезии, так как глубина анестезии не является мерой концентрации анестетика в веществе мозга, а скорее мерой эффективности исполнения мозговых функций [229].
Методика проведения анестезиологическогопособия
Вводный наркоз с последующей прямой ларингоскопией и интубацией трахеи не ограничивается только выбором дозы гипнотика. Эта процедура очень агрессивна по своей сути и по силе ноцицептивнои импульсации превосходит такие этапы, как разрез кожи и даже лапаротомию. Поэтому, проведение интубации трахеи в плановом порядке без введения достаточного количества аналгетиков считается грубой ошибкой [192].
На первом этапе исследования проводилось изучение возможности использования BIS для оценки адекватности вводного наркоза, на основе внутривенных анестетиков при последующей интубации трахеи с использованием прямой ларингоскопии в условиях тотальной миорелаксации.
Тиопентал натрия до сих пор остается наиболее часто используемым препаратом для индукции анестезии. Однако доза, необходимая для индукции анестезии, может значительно варьировать (от 2,5 до 8 мг/кг) в зависимости от состояния конкретного больного. Это подчеркивает проблему общей анестезии у больных с ожоговой болезнью, когда разно направленность патофизиологических процессов затрудняет выбор адекватной дозы анестетика для индукции общей анестезии. Действие тиопентала на ЦНС, изменение электроэнцефалографической картины, реакции сердечно-сосудистой и дыхательной систем хорошо известны и описаны во многих руководствах [38; 51; 63; 66; 70; 85; 99; 152; 201; 225]. Модель «тиопентал натрия+фентанил+тракриум» вводного наркоза была использована не только для оценки гипнотического эффекта тиопентала, но и для выявления возможности BIS как маркера антиноцицептивной защиты.
Исследование проведено во время 193 наркозов у 138 больных (48 женщин, 90 мужчин), в возрасте от 18 до 55 лет с физикальным статусом ASA П-Ш. Исследование было проведено в два этапа.
Первая фаза исследования была посвящена оценке эффекта тиопентала натрия на BIS во время индукции в анестезию при неизменной дозе фентанила ( 5 мкг/кг). В зависимости от вводимой дозы тиопентала, больные были разделены на три группы:
Оценка адекватности гипнотического эффекта тиопентала производилась по изменению параметров гемодинамики и биспектрального индекса ЭЭГ (BIS), которые регистрировались в исходе (То), перед интубацией трахеи (Ті), сразу после интубации трахеи (Тг), через 1 мин после интубации трахеи (Тз).
Результаты исследования
Как видно из табл. 3.1 исходные показатели гемодинамики и уровня BIS (То) во всех группах не имели достоверных различий. Отмечено, что введение фентанила не привело к изменению уровня BIS и показателей гемодинамики ни в одной из групп.
При последующем введении тиопентала, (этап Ті), в группе "А" у 2-х больных при расчетной дозе тиопентала 4 мг/кг не было достигнуто достаточного гипнотического эффекта, и больные находились в вербальном контакте, поэтому они были исключены из исследования. У оставшихся 21 человек средняя доза тиопентала натрия составила 4,0±0,14 мг/кг. В группах "В" и "Си расход тиопентала составил 4,9±0,08 и 7,9±0,05 мг/кг соответственно. Характерно, что средний уровень BIS во всех трех группах перед интубацией трахеи был ниже 60%, то есть ниже уровня, при котором возможно интранаркозное пробуждение, хотя и отмечалось различие в величине этого показателя между группами (таб. 3.1). Одновременно следует указать, что у 2-х больных в группе "А" он превышал указанный уровень, что не наблюдалось в других группах.
Изменение показателей гемодинамики в ходе индукции в анестезию во всех группах было характерным для тиопентал+фентанил вводного наркоза. В исходе у всех больных отмечался умеренный гипердинамический тип кровообращения, что характерно для клиники ожоговой болезни. В ответ на введение фентанила и тиопентала наблюдалось дозозависимое снижение ЧСС и АДср во всех группах (этап Ті). Депрессия кровообращения в группах "В" и "С" носило более выраженный характер по сравнению с группой "А", что объясняется более высоким расходом тиопентала.
В ответ на ларингоскопию и последующую интубацию трахеи (Тг) у подавляющего большинства больных в группе "А" (14 из 23 больных) отмечен достоверный прирост в уровне BIS, который значительно превышал 60% порог, и в среднем величина BIS составила 70,2±3,30% (min=52, max=90), что говорит о возможном интранаркозном пробуждении и явно недостаточном гипнотическом эффекте вводного наркоза.
Динамика BIS в ходе индукции в анестезию наоснове сочетания мидазолама и фентанила.
Закись азота (N2O) обладает невысокой анестетической мощностью (МАК=105%) и считается, что она в большей степени обладает болеутоляющим эффектом, хотя в концентрации свыше 60% может возникнуть состояние близкое к оглушению и развиться амнезия. Как правило, N2O используют в комбинации с другими анестетиками.
При мононаркозе в субнаркотических концентрациях N2O (Fi N20 =0»3), на ЭЭГ отмечается увеличение частоты при одновременном снижении вольтажа, при FiN2O=0 6-0,7 повышается вольтаж, при достижении МАК (во время экспериментов в гипербарических условиях) к этому присоединяется и снижение частоты. Добавление закиси азота при легкой анестезии, вызванной другими ингаляционными анестетиками, углубляет ее, что проявляется в снижении частоты с повышением амплитуды ЭЭГ [181; 272].
Как видно из представленных данных, каких либо достоверных изменений в уровне BIS и показателей гемодинамики отмечено не было. Скорость инфузии как пропофола, так и фентанила на изучаемых этапах также не отличались друг от друга. Это свидетельствует о том, что видимого эффекта на величину BIS закись азота в нормобарических условиях не оказывает. Подобные результаты мы находим и в исследованиях Barr G et al [104], Kearse I et al [190], Sebel P et al [266], в которых также не отмечены достоверное влияние закиси азота на уровень BIS в условиях общей анестезии на основе изофлюрана, севофлюрана и пропофола. По мнению одних авторов это подтверждает тот факт, что у N2O более выражен аналгетический эффект чем гипнотический..Однако по данным Kearse I et al [190] при совместном использовании пропофола и закиси азота уровень BIS, при котором был возможен вербальный контакт с добровольцами, значительно выше, чем при использовании только одного пропофола.
До настоящего времени в алгоритм вычисления BIS пока не введены данные о возможных изменениях ЭЭГ при использовании закиси азота. Это, по нашему мнению и является причиной, из-за которой мы не наблюдаем эффекта закиси азота на глубину анестезии. По мнению Rampil I et al. [248] модифицирование алгоритма расчета BIS, учитывающих характерные для закиси азота изменения ЭЭГ, позволит устранить этот недостаток.
В 80-х годах проблеме спонтанной FEMG, как индикатора глубины анестезии, был посвящен целый ряд исследований [178; 111; 177; 279; 284], который привел к созданию коммерческого монитора ABM (Datex, Финляндия), использовавшего этот показатель. В опции монитора Aspect А1000 включена регистрация фронтальной миограммы.
Электрические импульсы, исходящие от лобных мышц, могут вносить артефакты в ЭЭГ и тем самым исказить значение BIS. При проведении биспектрального анализа монитор производит поиск синхронизированных частот в диапазоне от 0,5 до 47 Гц, в то же время частотный диапазон спонтанной активности лобных мышц занимает широкий спектр от 15 до 300Гц. Таким образом, данный частотный диапазон может влиять на изменение значений BIS при повышении, либо снижении мышечного тонуса. Использование миорелаксантов с одной стороны должно снимать эту проблему, но, с другой стороны, достижение тотального мышечного блока далеко не всегда оправдано и тогда на уровень FEMG в большей степени будут влиять вводимые анестетики, которые в большинстве случаев обладают миорелаксирующим эффектом. Все это может отразиться на вычислениях BIS, особенно при спонтанном дыхании больного. В этой ситуации могут возникнуть трудности в трактовке глубины общей анестезии, поскольку не совсем ясно, чем обусловлен рост значений BIS — изменением глубины анестезии или прекращением действия миорелаксантов.
Поэтому этот этап исследования был посвящен изучению влияния динамики показателей FEMG на уровень BIS. Для этого ретроспективно проанализированы записи трендов ЭЭГ, полученные в ходе 56 общих анестезий при различных вариантах анестезиологического пособия с использованием мышечных релаксантов с вычислением коэффициента корреляции между трендами FEMG и BIS. Для разграничения, между возможными эпизодами изменения глубины общей анестезии и артефактными влияниями тонуса фронтальных мышц на ЭЭГ вычислялся коэффициент корреляции между изучаемыми показателями и мощностью ЭЭГ в частотных диапазонах дельта, тета и альфа частот.
