Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о физиологии мик роциркуляторного русла, волемических нарушениях,концепциях инфузионной терапии и гемодинамическом мониторинге (обзор литературы) 19
1.1. Физиология обмена жидкостей и электролитов 19
1.2. Капиллярно-тканевой обмен жидкостей 20
1.3. Эндотелиальный гликокаликс 22
1.4. Основные периоперационные факторы, влияющие на баланс жидкости 27
1.4.1. Предоперационное голодание 27
1.4.2. Подготовка желудочно-кишечного тракта 28
1.4.3. Анестезия 29
1.4.4. Хирургическое вмешательство 30
1.5. Нарушения волемического статуса при больших абдоминальных операциях 31
1.5.1.Гиповолемия 33
1.5.2. Гиперволемия 34
1.6. Эмпирическая инфузионная терапия 38
1.7. Концепция целенаправленной терапии 41
1.7.1. Влияние целенаправленной терапии на послеоперационные результаты 42
1.7.2. Динамический (функциональный) мониторинг 44
1.7.3. Кардио-респираторные взаимодействия 47
1.7.4. Методология анализа формы пульсовой волны
1.7.4.1. Точность получаемых данных 50
1.7.4.2. Чувствительность и специфичность вариабельности ударного объема в качестве предиктора ответа на инфузионную нагрузку 50
1.7.4.3. Ограничения применения вариабельности ударного объема 52
1.8. Резюме 53
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 55
2.1. Общая характеристика групп пациентов 55
2.1.1. Критерии отбора в группы 55
2.1.2. Характеристика исследуемых групп 55
2.2. Методы и протокол исследования 60
2.2.1. Предоперационная подготовка 60
2.2.2. Анестезия 60
2.2.3. Периоперационная инфузионная терапия и оптимизация гемодинамики 61
2.2.4. Послеоперационный период 63
2.2.5. Исходы 64
2.3. Статистическая обработка данных 64
ГЛАВА 3. Результаты исследования 65
3.1. Гемодинамические параметры 65
3.2. Инфузионная терапия 67
3.3. Тканевая перфузия и оксигенация 68
3.4. Послеоперационный период
3.4.1. Пребывание в отделении интенсивной терапии и стационаре 69
3.4.2. Органная дисфункция 69
3.4.3. Восстановление функций желудочно-кишечного тракта 69
3.4.4. Осложнения 70
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 74
Заключение 81
Выводы 87
Практические рекомендации 88
Список использованной литературы
- Подготовка желудочно-кишечного тракта
- Характеристика исследуемых групп
- Послеоперационный период
- Пребывание в отделении интенсивной терапии и стационаре
Подготовка желудочно-кишечного тракта
За последние годы значительно расширилось понимание движения жидкости через эндотелиальный барьер. Эндотелий представляет из себя слой, выстилающий просвет сосуда толщиной в одну клетку и покрытый тончайшим слоем гликокаликса, который и обеспечивает первый барьерный слой, регулирующий транспорт макромолекул через эндотелий (Chappell D. et al., 2008; Ait-Oufella H. et al., 2012).
Слой эндотелиального гликокаликса (ЭГК) состоит из связанных с мембраной гликопротеинов и протеогликанов, и содержит гликозаминогли-каны (см рис. 2). Он создает зону изоляции (отчуждения) для эритроцитов, поэтому в данной зоне преобладает плазма, богатая белком и не участвующая в макроциркуляции. Внутрисосудистый объем состоит из объема глико-каликса, плазмы и эритроцитов (Woodcook T.E., Woodcook T.M., 2012). Рис. 2. Схема мембранных и растворимых протеогликанов эндотелиального гликокаликса (Максименко А.В., Турашев А.Д., 2014).
Вместе гликокаликс и эндотелиальные клетки составляют эндотели-альный поверхностный слой (ЭПС). Этот слой имеет толщину 0,4-1,2 мкм и находится в постоянном динамическом равновесии с циркулирующей плазмой. Для адекватного функционирования ЭПС необходим нормальный уровень альбумина плазмы (Jacob M. et al., 2007). Данная теория поддерживает «концепцию двойного барьера» (double barrier concept) в которой слой эндо-телиальных клеток и слой гликокаликса играют основную роль в обеспечении барьерной функции (Rehm M. et al., 2004; Jacob M., Chappell D., Rehm M., 2009).
Более глубокое понимание физиологии микрососудов позволяет объяснить несоответствие между клиническими данными в области инфузион-ной терапии и оригинальными (исходными) принципами закона Старлинга (Woodcock T. E., Woodcock T. M., 2012). Принцип Старлинга тестировался на различных моделях, главными недостатками которых было пренебрежение низкой концентрацией белка в тканях, отсутствие венозной реабсорбции и измерений лимфатического тока (Weinbaum S., Tarbell J. M., Damiano E.R., 2007). Обнаружение защитной функции ЭГК, нарушение которой приводит к развитию тканевого отека, позволило переосмыслить существующий принцип Старлинга. Была предложена концепция, согласно которой фильтрационные свойства капиллярной стенки определяются наличием на поверхности клеток эндотелия волокнистой пористой матрицы (Weinbaum S., 1997; Michel C. C., 1997). При этом локальный концентрационный градиент белка, создающий рабочее коллоидно-осмотическое давление (КОД), следует применять не к общей толщине капиллярной стенки, а исключительно в отношении этой матрицы, самостоятельно регулирующей баланс между прямой и обратной фильтрацией жидкости с растворенными низкомолекулярными компонентами за счет конвекции и диффузии, при этом пренебрегая КОД интерстиция. Когда капиллярное давление превышает нормальные значения, КОД становится максимальным и движение жидкости зависит от разности трансэндоте-лиального давления. При переливании в данной ситуации коллоидных растворов, они распределяются в плазме, поддерживая КОД и одновременно повышая капиллярное давление, тем самым увеличивая фильтрацию жидкости. Кристаллоидные растворы в подобной ситуации распределяются по всему внутрисосудистому сектору и также повышают капиллярное давление, но снижают КОД, тем самым увеличивая фильтрацию жидкости в большей мере, чем коллоиды. При низком давлении в капиллярном русле оба типа растворов (коллоиды и кристаллоиды) удерживаются во внутрисосудистом пространстве до того момента, когда трансэндотелиальное давление повысится до уровня, который необходим для восстановления транскапиллярного потока жидкости. Данная физиологическая модель поддерживает использование кристаллоидных растворов для интенсивной терапии и реанимации, в то время как коллоидам отводится определенная роль в поддержании нормо- или гиперволемической гемодилюции. Допущение вышеописанных механизмов было использовано при создании математических моделей (пространственной, а позже упрощенной одномерной) для расчета прохождения жидкости через капиллярную стенку с учетом существования ЭГК на поверхности эндотелиального слоя (Hu X., Weinbaum S., 1999; Zhang X. et al., 2006). Эксперименты для обоснования теоретического моделирования, выполненные на микрососудах лабораторных животных с тщательным контролем концентраций белка в тканевом пространстве и просвете сосуда методом конфокальной микроскопии, подтвердили предполагаемую роль ЭГК в сосудистой фильтрации за счет создаваемой разницы концентраций белка в областях на границах ЭГК (Hu X. et al., 2000; Adamson R. H. et al., 2004). Избирательная селективность ЭГК обеспечивает одинаковую проницаемость для белков плазмы в капиллярах с эндотелиальным слоем, как фенестрированного, так и непрерывного типа, несмотря на различия в коэффициентах фильтрации и ультраструктуры эндотелиального слоя разных типов (Renkin E. M., 1977).
Таким образом, фильтрационные свойства капиллярных сетей в различных типах тканей могут быть сходны и зависят в первую очередь от наличия ЭГК и высокой концентрации в плазме отрицательно-заряженного альбумина, создающей требуемое для нормальной фильтрации онкотическое давление у поверхности сосудистой стенки.
ЭПС является не только барьером между кровью и тканями, но и играет очень важную роль в обеспечении первичного гемостаза, коагуляции, фибринолиза, воспаления, регуляции сосудистого тонуса (Ait-Oufella H. et al., 2012). Как было показано, различные факторы, такие как агрегация тромбоцитов, адгезия лейкоцитов, способны повреждать эндотелиальный гликока-ликс, способствуя увеличению проницаемости капилляров и развитию ин-терстициального отека (таблица 2). Ферментативное удаление ряда компонентов ЭГК также приводит к увеличению сосудистой проницаемости для макромолекул кровотока (преимущественно белков плазмы, в частности, альбумина), результатом чего становится тканевой отек (Ueda A. et al., 2004; van Haaren P. M. A. et al., 2005).
Характеристика исследуемых групп
Пациентам, которым планировали оперативное вмешательство на толстой кишке, накануне проводили механическую подготовку ЖКТ растворами макрогола. Пациентам, которым предстояло оперативное лечение по поводу рака мочевого пузыря, механическую подготовку ЖКТ не проводили.
Всем пациентам накануне и за час до оперативного вмешательства проводили премедикацию по принятой в клинике схеме. С помощью метода закрытых конвертов пациенты были разделены на две группы: контрольную группу и группу ЦНТ.
Всем пациентам оперативное вмешательство проводили в условиях со-четанной анестезии (эндотрахеальная и эпидуральная анестезия). По приезду в операционную устанавливали эпидуральный катетер на уровне Тh8-Тh12 в зависимости от предполагаемого оперативного вмешательства. Индукцию в анестезию проводили фентанилом 2-4 мкг/кг и пропофолом 1,5-2,5 мг/кг. Миорелаксацию при индукции анестезии обеспечивали рокуронием в дозе 0,6 мг/кг и поддерживали болюсным введением препарата в дозе 0,1 мг/кг под контролем TOF-мониторинга (TOF-WatchSX). После интубации трахеи пациентов переводили на ИВЛ по полузакрытому контуру (Fabius, Drager) с FiO2 50%, потоком свежего газа 2 л/мин, ПДКВ 5 см вод.ст. и заданным ДО из расчета 6-8 мл/кг идеальной массы тела (ИдМТ), которую рассчитывали по методу Robinson J. D. et al. (1983): -для мужчин - ИдМТ (кг) = 52+1.9(0.394рост (см)-60) -для женщин - ИдМТ (кг) = 49+1.7(0.394рост-60). Минутный объем дыхания регулировали таким образом, чтобы значение еtCO2 находилось в пределах 30-40 мм рт.ст. Поддержание анестезии осуществляли севофлюраном, 0,7-1,0 МАК под контролем BIS-мониторинга (BIS A-2000 XP PLATFORM) и за счет продленной эпидуральной аналгезии: ропивакаин 0,2% с фентанилом 4 мкг/мл со скоростью 4-7 мл/ч.
У всех пациентов осуществляли мониторинг ЭКГ, инвазивного артериального давления, температуры тела, пульсоксиметрии, капнографии.
Дополнительно параметры гемодинамики фиксировали на 6 этапах: I этап – перед индукцией анестезии, II этап – через 10 минут после индукции анестезии, III этап – через 1 час после начала операции, IV этап – после основного этапа операции (наложение межкишечного анастомоза), V этап – после ушивания брюшной полости, IV этап – после экстубации (при продленной ИВЛ – перед выездом из операционной). Дополнительно на II и IV этапах оценивали адекватность тканевой оксигенации на основании уровня лак-тата артериальной крови.
Базисную инфузионную терапию проводили кристаллоидными растворами (раствор Рингера) из расчета 4-5 мл/кг/ч. Изменение темпа инфузии и применение вазоактивных препаратов производили на основании данных мониторинга рутинных показателей (АД, ЧСС, темп диуреза) и объема кро-вопотери. В частности, САД поддерживали на уровне 60 мм рт.ст., ЧСС 50 в минуту. Для обеспечения инвазивного мониторинга АД катетеризировали лучевую артерию не доминантной верхней конечности катетером 20G, предварительно проводили пробу Аллена и пробу с пульсокиметром для оценки коллатерального кровотока кисти. При снижении САД менее 60 мм рт.ст. проводили болюсное введение раствора Рингера в объеме 3-5 мл/кг в течение 5-10 минут. При неэффективности двукратной инфузионной нагрузки прово дили болюсное введение эфедрина 0,1-0,2 мг/кг. Данную ситуацию расценивали как эпизод гипотензии и подвергали анализу. При стойком снижении САД менее 60 мм рт.ст. после 20-30 минут инфузионной нагрузки и болюсов эфедрина пациента переводили на постоянную вазопрессорную поддержку допамином с начальной дозировкой 10 мкг/кг/мин и последующим титрованием дозы для поддержания САД в пределах 70-90 мм рт.ст.
Базисную инфузионную терапию проводили кристаллоидными растворами (раствор Рингера) из расчета 4-5 мл/кг/ч аналогично контрольной группе. Изменение темпа инфузии и применение вазоактивных препаратов проводили на основании данных ВУО и СИ, полученных с помощью минимально инвазивного мониторинга гемодинамики, основанного на анализе формы пульсовой волны. Для проведения мониторинга после индукции анестезии катетеризировали лучевую артерию недоминантной верхней конечности катетером 20G, предварительно проводили пробу Аллена и пробу с пульсоки-метром для оценки коллатерального кровотока кисти. Катетер соединяли со специальным трансдюсером давления FloTrac и монитором Vigileo (Edwards Lifesciences Corp.). Коррекцию инфузионной терапии и гемодинамики проводили на основании ВУО и СИ. Основной целью являлось поддержание ВУО менее 13% путем болюсной инфузионной нагрузки (3-5 мл/кг раствора Рингера при стойком повышении ВУО более 13%), направленное на достижение СИ не менее 2 л/мин/м2. При ВУО менее 13% и сохраняющемся СИ менее 2 л/мин/м2 для поддержания последнего использовали болюсное введение эфедрина 0,1-0,2 мг/кг. При неэффективности данных мероприятий в течение 20-30 минут пациента переводили на вазопрессорную поддержку до-памином с начальной дозировкой 10 мкг/кг/мин и последующем титрованием дозы для поддержания САД в пределах 70-90 мм рт.ст., а СИ более 2,5 л/мин/м2. При ВУО более 13% и неэффективности 2 попыток инфузионной нагрузки в сочетании с СИ менее 2 л/мин/м2 осуществляли болюсное введение эфедрина и допамина по вышеописанной схеме.
Послеоперационный период
Относительно недавно в клиническую практику был внедрен новый метод мониторинга СВ, основанный на анализе формы пульсовой волны, не требующий катетеризации магистральных сосудов и предварительной калибровки (система мониторинга гемодинамики Vigileo). Помимо основных параметров инвазивного гемодинамического мониторинга (УО, СВ, СИ) данная система позволяет определять динамический параметр, отражающий пред-нагрузку – ВУО, что позволяет использовать ее для проведения ЦНТ во время хирургических вмешательств.
Вышеуказанное определило цель нашего исследования - оптимизировать интраоперационную инфузионную терапии на основании показателя ВУО у пациентов, подвергающихся большим плановым абдоминальным операциям на органах ЖКТ.
Критерием включения в исследование являлось плановое оперативное вмешательство с предполагаемой длительностью не менее 3 часов на органах брюшной полости с нарушением целостности тонкой или толстой кишки и обязательным формированием межкишечного анастомоза. Критериями исключения являлись: отказ пациента, возраст менее 50 лет или более 80 лет, экстренные показания для оперативного вмешательства, выраженная сопутствующая патология (выше 3 класса по шкале ASA), нарушения ритма сердца, операции на верхних отделах ЖКТ (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка).
Всем пациентам накануне и за час до оперативного вмешательства проводили премедикацию по принятой в клинике схеме. С помощью метода за-82 крытых конвертов пациенты были разделены на две группы: контрольную группу и группу ЦНТ. Всем пациентам оперативное вмешательство проводили в условиях со-четанной анестезии: эндотрахеальная и эпидуральная анестезия. Индукцию и поддержание анестезии проводили одинаковыми препаратами. Всем пациентам проводили ИВЛ с заданным объемом. У всех пациентов осуществляли мониторинг ЭКГ, инвазивного артериального давления, температуры тела, проводили пульсоксиметрию, капнографию.
Параметры гемодинамики в контрольных точках фиксировали на 6 этапах: I этап – перед индукцией анестезии, II этап – через 10 минут после индукции анестезии, III этап – через 1 час после начала операции, IV этап – после основного этапа операции (наложение межкишечного анастомоза), V этап – после ушивания брюшной полости, VI этап – после экстубации (при продленной ИВЛ – перед выездом из операционной). Дополнительно на II и IV этапах оценивали адекватность тканевой оксигенации на основании уровня лактата артериальной крови.
Базисную инфузионную терапию в обеих группах проводили сбалансированными кристаллоидными растворами из расчета 4-5 мл/кг/ч. Изменение темпа инфузии и применение вазоактивных препаратов в контрольной группе производили на основании данных мониторинга рутинных показателей (АД, ЧСС, темп диуреза) и объема кровопотери. САД поддерживали на уровне 60 мм рт.ст., ЧСС 50 в минуту. При снижении САД менее 60 мм рт.ст. проводили болюсное введение раствора Рингера в объеме 3-5 мл/кг в течение 5-10 минут. При неэффективности двукратной инфузионной нагрузки проводили болюсное введение эфедрина 0,1-0,2 мг/кг. При стойком снижении САД менее 60 мм рт.ст. после 20-30 минут инфузионной нагрузки и болюсов эфедрина пациента переводили на постоянную вазопрессорную поддержку допамином с начальной дозировкой 10 мкг/кг/мин и последующем титрованием дозы для поддержания САД в пределах 70-90 мм рт.ст.
В группе ЦНТ изменение темпа инфузии и применение вазоактивных препаратов проводили на основании данных ВУО и СИ, полученных с помощью минимально инвазивного мониторинга гемодинамики, основанного на анализе формы пульсовой волны. Коррекцию инфузионной терапии и гемодинамики проводили на основании ВУО и СИ. Основной целью являлось поддержание ВУО менее 13% путем болюсной инфузионной нагрузки (3-5 мл/кг раствора Рингера при стойком повышении ВУО более 13%), направленное на достижение СИ не менее 2 л/мин/м2. При ВУО менее 13% и сохраняющемся СИ менее 2 л/мин/м2 для поддержания последнего использовали болюсное введение эфедрина 0,1-0,2 мг/кг. При неэффективности данных мероприятий в течение 20-30 минут пациента переводили на вазопрессорную поддержку допамином аналогично контрольной группе. При ВУО более 13% и неэффективности 2 попыток инфузионной нагрузки в сочетании с СИ менее 2 л/мин/м2 осуществляли болюсное введение эфедрина и допамина.
После оперативного вмешательства всех пациентов наблюдали в отделении анестезиологии и реанимации. В первые сутки после операции всем пациентам проводили базисную инфузионную терапию кристаллоидными растворам из расчета 1,5-2 мл/кг/ч. На следующий день после операции проводили бальную оценку степени органной дисфункции по шкале SOFA. При стабильном состоянии (отсутствие нарушений со стороны дыхательной системы, ССС, ЦНС, выделительной системы) и неосложненном течении послеоперационного периода пациента переводили в профильное отделение. Оценивали частоту и количество послеоперационных осложнений, длительность пребывания в ОАР и стационаре после операции, сроки восстановления функций ЖКТ.
Пребывание в отделении интенсивной терапии и стационаре
Пациентам, которым планировали оперативное вмешательство на толстой кишке, накануне проводили механическую подготовку ЖКТ растворами макрогола. Пациентам, которым предстояло оперативное лечение по поводу рака мочевого пузыря, механическую подготовку ЖКТ не проводили.
Всем пациентам накануне и за час до оперативного вмешательства проводили премедикацию по принятой в клинике схеме. С помощью метода закрытых конвертов пациенты были разделены на две группы: контрольную группу и группу ЦНТ.
Всем пациентам оперативное вмешательство проводили в условиях со-четанной анестезии (эндотрахеальная и эпидуральная анестезия). По приезду в операционную устанавливали эпидуральный катетер на уровне Тh8-Тh12 в зависимости от предполагаемого оперативного вмешательства. Индукцию в анестезию проводили фентанилом 2-4 мкг/кг и пропофолом 1,5-2,5 мг/кг. Миорелаксацию при индукции анестезии обеспечивали рокуронием в дозе 0,6 мг/кг и поддерживали болюсным введением препарата в дозе 0,1 мг/кг под контролем TOF-мониторинга (TOF-WatchSX). После интубации трахеи пациентов переводили на ИВЛ по полузакрытому контуру (Fabius, Drager) с FiO2 50%, потоком свежего газа 2 л/мин, ПДКВ 5 см вод.ст. и заданным ДО из расчета 6-8 мл/кг идеальной массы тела (ИдМТ), которую рассчитывали по методу Robinson J. D. et al. (1983): -для мужчин - ИдМТ (кг) = 52+1.9(0.394рост (см)-60) -для женщин - ИдМТ (кг) = 49+1.7(0.394рост-60). Минутный объем дыхания регулировали таким образом, чтобы значение еtCO2 находилось в пределах 30-40 мм рт.ст. Поддержание анестезии осуществляли севофлюраном, 0,7-1,0 МАК под контролем BIS-мониторинга (BIS A-2000 XP PLATFORM) и за счет продленной эпидуральной аналгезии: ропивакаин 0,2% с фентанилом 4 мкг/мл со скоростью 4-7 мл/ч.
У всех пациентов осуществляли мониторинг ЭКГ, инвазивного артериального давления, температуры тела, пульсоксиметрии, капнографии.
Дополнительно параметры гемодинамики фиксировали на 6 этапах: I этап – перед индукцией анестезии, II этап – через 10 минут после индукции анестезии, III этап – через 1 час после начала операции, IV этап – после основного этапа операции (наложение межкишечного анастомоза), V этап – после ушивания брюшной полости, IV этап – после экстубации (при продленной ИВЛ – перед выездом из операционной). Дополнительно на II и IV этапах оценивали адекватность тканевой оксигенации на основании уровня лак-тата артериальной крови.
Базисную инфузионную терапию проводили кристаллоидными растворами (раствор Рингера) из расчета 4-5 мл/кг/ч. Изменение темпа инфузии и применение вазоактивных препаратов производили на основании данных мониторинга рутинных показателей (АД, ЧСС, темп диуреза) и объема кро-вопотери. В частности, САД поддерживали на уровне 60 мм рт.ст., ЧСС 50 в минуту. Для обеспечения инвазивного мониторинга АД катетеризировали лучевую артерию не доминантной верхней конечности катетером 20G, предварительно проводили пробу Аллена и пробу с пульсокиметром для оценки коллатерального кровотока кисти. При снижении САД менее 60 мм рт.ст. проводили болюсное введение раствора Рингера в объеме 3-5 мл/кг в течение 5-10 минут. При неэффективности двукратной инфузионной нагрузки прово дили болюсное введение эфедрина 0,1-0,2 мг/кг. Данную ситуацию расценивали как эпизод гипотензии и подвергали анализу. При стойком снижении САД менее 60 мм рт.ст. после 20-30 минут инфузионной нагрузки и болюсов эфедрина пациента переводили на постоянную вазопрессорную поддержку допамином с начальной дозировкой 10 мкг/кг/мин и последующим титрованием дозы для поддержания САД в пределах 70-90 мм рт.ст.
Базисную инфузионную терапию проводили кристаллоидными растворами (раствор Рингера) из расчета 4-5 мл/кг/ч аналогично контрольной группе. Изменение темпа инфузии и применение вазоактивных препаратов проводили на основании данных ВУО и СИ, полученных с помощью минимально инвазивного мониторинга гемодинамики, основанного на анализе формы пульсовой волны. Для проведения мониторинга после индукции анестезии катетеризировали лучевую артерию недоминантной верхней конечности катетером 20G, предварительно проводили пробу Аллена и пробу с пульсоки-метром для оценки коллатерального кровотока кисти. Катетер соединяли со специальным трансдюсером давления FloTrac и монитором Vigileo (Edwards Lifesciences Corp.). Коррекцию инфузионной терапии и гемодинамики проводили на основании ВУО и СИ. Основной целью являлось поддержание ВУО менее 13% путем болюсной инфузионной нагрузки (3-5 мл/кг раствора Рингера при стойком повышении ВУО более 13%), направленное на достижение СИ не менее 2 л/мин/м2. При ВУО менее 13% и сохраняющемся СИ менее 2 л/мин/м2 для поддержания последнего использовали болюсное введение эфедрина 0,1-0,2 мг/кг. При неэффективности данных мероприятий в течение 20-30 минут пациента переводили на вазопрессорную поддержку до-памином с начальной дозировкой 10 мкг/кг/мин и последующем титрованием дозы для поддержания САД в пределах 70-90 мм рт.ст., а СИ более 2,5 л/мин/м2. При ВУО более 13% и неэффективности 2 попыток инфузионной нагрузки в сочетании с СИ менее 2 л/мин/м2 осуществляли болюсное введение эфедрина и допамина по вышеописанной схеме.