Введение к работе
Актуальность.
При лечении больных с болевым синдромом в послеоперационном периоде наиболее часто (до 60%) применяют опиоидные анальгетики. (Николаев А.В., 2001). При этом после обширных внутриполостных хирургических вмешательств у каждого третьего больного их вводят в дозе, превышающей стандартно рекомендуемую (Лебедева Р.Н., Никола В.В. 1998). Подобная тактика нередко приводит к проявлению побочных эффектов: выраженной седации, угнетению дыхания тошноте, рвоте, парезу желудочно-кишечного тракта, дисфункции желче- и мочевыводящих путей наркозависимости (Овечкин A.M. и соавт 2001; Николаев А.В., 2001). Желая избежать их возникновения, врачи обычно занимают выжидательную позицию, ограничивая суточную дозу препарата и прибегая к дополнительному использованию наркотического анальгетика лишь при появлении сильной боли. Это обстоятельство является одной из основных причин жалоб на неадекватность обезболивания в послеоперационном периоде.
Известно, что тканевое повреждение индуцирует целый каскад патофизиологических процессов, затрагивающих всю ноцицептивную систему - от периферических рецепторов до корковых нейронов. В данной цепи особую роль отводят выделению алгогенов в зоне повреждения (брадикинину, лейкотрие-нам, субстанции Р, простагландинам и др.), сенситизации периферических но-цицепторов, мощной повреждающей стимуляции ноцицептивных структур на различных уровнях ЦНС, сенситизации сегментарных и супрасегментарных ее структур с изменением реактивности ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга, индуцированных периферическими повреждающими импульсами (Kenshalo D.R., Leonard R.B. et al, 1979; Schneider S.P., Perl E.R., 1985). Считается, что в результате активации ноцицептивной системы формируется стойкая гипервозбудимость ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга (Woolf CJ., Wall P.D., 1986), которая приводит к увеличению их спонтанной активности, снижению болевых порогов (гипералгезия) и расширению рецептивных полей (Wall P.D., 1988; Dubner R., 1992). Другими словами, при повреждении тканей в центральной нервной системе может развиться повышенная чувствительность к болевому раздражителю.
В эксперименте показано, что различные методы обезболивания, приме
ненные перед нанесением тканевого повреждения, снижают феномен централь
ной сенситизации (Owen J., Glavin R.J, et al., 1986; Rosenblum M., Weller R.S. et
al., 1991; Crocker S.. Paech M.. 1992; Campbell W.I., Kendrick R.. 1990; McQuay
H.J. et al.. 1988; Kiss I.. Killan M, 1992). В связи с этим значительный интерес
представляет клиническая реализация такого вне-
іПОДЧОД.».1 СіІЬ JJHHbll' нтс РОС НАЦИОНАЛЬНА]!
/ КНКЛМПТЕКА
дрение в практик} «\ преждаюшей» («pre-emti\e») аналгезии способствует формированию менее выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде и, соответственно, ведет к Уменьшению потребления анальгетиков (Woolf C.J.. Chong M.S., 1993; Gottschalk A., Smith D.S.. 2001). Однако полной уверенности в этом до сих пор не имеется. По крайней мере, с практических позиций, абсолютного признания данная концепция не получила (Pasqualucci A. et al.. 1996; Moiniche S. et al., 2002).
Цель исследования - оценить возможность и перспективность профилактики и устранения острого послеоперационного болевого синдрома на основе принципа «упреждающей» аналгезии.
Задачи исследования.
-
Изучить целесообразность включения в состав премедикации кетопрофе-на и некоторых опиоидов (промедол, бупренорфин) для достижения эффекта «упреждающей» аналгезии.
-
Сравнить эффективность «упреждающей» аналгезии с рутинными методами медикаментозного обезболивания, используемыми в послеоперационном периоде.
-
Оценить место анальгина, кетопрофена, промедола, бупренорфина в лечении острога послеоперационного болевого синдрома
Положения, выносимые на защиту.
-
Использование анальгетиков в «упреждающем» формирование болевой реакции режиме обеспечивает более благоприятное течение послеоперационного периода, чем рутинное их применение по факту возникновения боли.
-
Эффект «упреждающей» аналгезии может быть достигнут за счет включения в премедикацию как нестероидного противовоспалительного средства кетопрофена, так и опиоидов (промедола, бупренорфина).
-
Наилучший результат «упреждающей» аналгезии из изученных вариантов обеспечивает включение в состав премедикации кетопрофена и бупренорфина.
Научная новизна работы.
Подтверждено, что включение в премедикацию нестероидных противовоспалительных средств или опиоидов позволяет облегчить течение послеоперационного периода — снизить перцелтуальный компонент боли и уменьшить выраженность стресс-реакции организма на повреждение.
Установлено, что применение методики «упреждающей» аналгезии позволяет ограничить дозы и частоту введения опиоидов в раннем послеоперационном периоде.
Установлено, что самый сильный аналитический эффект отмечается в случае попытки предотвратить формирование периферической и центральной сенситнзации и гипералгезии одновременным использованием ингибитора про-стагландиногенеза и сильного агониста u-рецепторов с последующим повторным введением нестероидного противовоспалительного средства в упреждающем режиме.
Выявлено, что использование метода «упреждающей» аналгезии увеличивает длительность действия вводимых анальгетиков по сравнению с применением их на фоне уже развившегося болевого синдрома.
Практическая значимость работы.
Использование нового подхода к послеоперационному обезболиванию позволяет снизить расход наркотических анальгетиков и, соответственно, вероятность развития свойственных им побочных эффектов.
Применение метода «упреждающей» аналгезии определяет место и роль каждого из наиболее широко применяемых анальгетиков в зависимости от объема предстоящего оперативного вмешательства.
Использование в составе премедикации нестероидных противовоспалительных средств, а также их комбинации с наркотическими анальгетиками позволяют сгладить клинические проявления стресс-реакции организма на операцию, и тем самым оптимизировать течение послеоперационного периода.
Апробация работы.
Результаты Диссертационного исследования доложены на 456-м заседании научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов Санкт -Петербурга 26.12.2001 г.
Внедрение в практику.
Результаты исследований внедрены в клиническую работу отделений реанимации и интенсивной терапии клиники анестезиологии реанимации и интенсивной терапии; а так же абдоминальной хирургии Военно-медицинской академии.
Объем и структура диссертации.
Похожие диссертации на Влияние "упреждающей" аналгезии на формирование болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде
![Влияние операционно-анестезиологического стресса на формирование эндотоксического синдрома у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4251/210611.png "Влияние операционно-анестезиологического стресса на формирование эндотоксического синдрома у детей [Электронный ресурс] Тонконогов Дмитрий Анатольевич")
