Введение к работе
з
Актуальность проблемы. Вопросы повышения качества диагностики у пациентов с нарушениями в системе кровообращения после операций на сердце и магистральных сосудах относятся к наиболее актуальным проблемам интенсивной терапии, поскольку они в значительной степени определяют течение послеоперационного периода и исход лечения. Сердечный выброс относится к числу основных параметров, используемых при оценке гемодинамического статуса и выборе тактики лечения больных с нарушениями в системе кровообращения.
Более 100 лет ученые всего мира работают над созданием наиболее приемлемых и доступных методов определения параметров центральной гемодинамики. Такие известные исследователи, как A.Fick (1870), G.Stewart (1897), Hamilton (1932), G. Fegler (1954), Кубичек (1966), H.J.Swan и W.Ganz (1970) и др. разработали и внедрили в клиническую практику десятки способов определения сердечного выброса (СВ) и ряда других гемодинамических показателей. В практике отделений анестезиологии и интенсивной терапии эти методы должны отвечать следующим требованиям: быть достоверными, малотравматичными, доступными по уровню сложности при возможности многократного использования и относительной дешевизне используемого оборудования. Оценка с этих позиций наиболее распространенных в работе отделений реанимации методов (Фика, разведения красителей, радионуклидных индикаторов, терморазведения и т.п.) показывает, что, несмотря на несомненные достоинства, они не идеальны [Лебедева Р.Н. с соавт. 1982; Маршалл Р.Д. с соавт. 1972]
Особенности состояния больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде предполагают, что разработка и внедрение новых методов исследований, относится к
числу перспективных направлений, в решении перечисленных проблем и реально обуславливают сегодняшние потребности клинической практики. Анализ литературных данных свидетельствует, что на сегодняшний день не существует однозначного мнения о точности и безопасности различных методов измерения сердечного выброса. В отделениях реанимации и интенсивной терапии наиболее распространенным методом определения сердечного выброса является метод терморазведения. Однако для его использования необходимо введение плавающего катетера в правые отделы сердца и в легочную артерию (Swan H.J., Ganz W. 1970). Учитывая инвазивность данной процедуры, опасность связанных с ней осложнений (Iberti T.J. 1985, Gill J.B. 1988, Perel A. 1998), а также относительно высокую стоимость катетеров и регистрирующих приборов, поиски альтернативных, менее травматичных методов мониторинга не теряют своей актуальности.
Теоретические основы индикаторного ультразвукового флоуметрического метода определения сердечного выброса предложены Кривицким Н.М. [Krivitsky N. 1994]. Метод малоинвазивен, обладает достаточно высокой достоверностью и предполагает использование доступных индикаторов и регистрирующей аппаратуры. Вместе с тем, потенциально, метод может служить разумной альтернативой другим, более инвазивным методикам определения параметров центральной гемодинамики. Это обуславливает необходимость изучения его возможностей, методических особенностей и сопоставимости с другими методами в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии.
Цель работы: разработать и внедрить в клиническую практику отделений реанимации и интенсивной терапии методику определения сердечного выброса на основе разведения индикатора с использованием ультразвуковой флоуметрии.
Задачи исследования:
-
Разработать методику определения сердечного выброса на основе индикаторного ультразвукового флоуметрического метода с использованием временного артериовенозного шунта и систем для экстракорпоральной циркуляции крови.
-
Оценить возможности определения сердечного выброса на основе индикаторного ультразвукового флоуметрического метода в эксперименте на животных и в клинике у больных в раннем послеоперационном периоде.
-
Провести сравнительную оценку определения сердечного выброса с помощью термодилюции и индикаторного ультразвукового флоуметрического метода во время сеансов экстракорпоральной детоксикации.
4. Оценить возможности метода определения сердечного выброса
индикаторным ультразвуковым флоуметрическим методом во время
проведения вспомогательного кровообращения в режиме обхода левого
желудочка.
Научная новизна. Осуществлено внедрение в клиническую практику нового малоинвазивного метода для определения сердечного выброса -индикаторного ультразвукового флоуметрического метода. В экспериментах на животных и в клинической практике бьша доказана возможность его использования в отделениях реанимации и интенсивной терапии.
Показано, что вышеописанный метод также может применяться для определения производительности сердца при использовании аппарата искусственного и вспомогательного кровообращения, а также любых систем экстракорпоральной циркуляции крови (например, аппаратов для экстракорпоральной детоксикации), а при введении индикатора (0,9% NaCl) - для оценки сердечного выброса как во время данных процедур, так
б и в отсутствие системы для активной экстракорпоральной циркуляции. Во всех случаях получены высокие коэффициенты корреляции с наиболее часто применяемым в отделениях реанимации и интенсивной терапии методом терморазведения.
Практическая ценность работы. Разработана методика и даны практические рекомендации для определения сердечного выброса с помощью индикаторного ультразвукового флоуметрического метода у больных отделений реанимации и интенсивной терапии.
Предлагаемый метод может использоваться в отделениях реанимации и интенсивной терапии, анестезиологии, а также в ургентных ситуациях, когда есть возможность установки артериовенозного шунта и имеются условия для гемодинамического контроля за состоянием больного. Предложенная процедура не требует дополнительных инвазивных вмешательств у пациентов отделения интенсивной терапии кардиохирургического профиля, поскольку установка артериальной и венозной канюль у них является обязательной и рутинной процедурой. Метод можно назвать «условно инвазивным», так как ультразвуковой датчик не соприкасается с кровью, только тест-агент вводится в центральную вену. Поскольку кровоток по пластиковой магистрали с УЗ -флоуметрическими датчиками, соединяющей артериальную и венозную канюли, пускают только на момент исследования, остальное время она может быть выключена из кровотока и заполнена физиологическим раствором. При этом артериальная канюля используется для мониторинга АД, а венозная - для инъекций и инфузий.
Индикаторный ультразвуковой флоуметрический метод может применяться в оценке производительности сердца у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии при проведении сеансов экстракорпоральной детоксикации с использованием артериовенозной магистрали, а также при проведении вспомогательного кровообращения в режиме обхода левого желудочка (ОЛЖ). Определение сердечного
выброса во время ОЛЖ позволяет раздельно определять собственную производительность сердца больного и производительность центробежного насоса.
Продемонстрировано, что большое значение имеет возможность реализация метода на доступной аппаратуре при использовании в качестве индикатора физиологического раствора.
Апробация работы. Материалы диссертации были доложены и обсуждены на 6-ом Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов, 7-8 сентября 1998 г.; на 18-ом Международном симпозиуме по использованию компьютерных технологий в медицине в г. Хамамацу (Япония) 18-21 марта 1998 г.; на совместной конференции отдела функциональной и лучевой диагностики, отдела хирургии сердца и аорты и отделения кардиореанимации и интенсивной терапии РНЦХ РАМН 19 ноября 2004 г.
Публикации и внедрения. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 - в зарубежных изданиях. Научные положения, выводы и практические рекомендации, содержащиеся в диссертации, применяются в работе отделения кардиореанимации и интенсивной терапии II Российского научного центра хирургии РАМН (г. Москва).
Общая характеристика работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, материалов и методов исследования, методики выполнения метода, результатов собственных исследований и их обсуждения) заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 116 страницах машинописного текста, иллюстрированных 9 таблицами и 13 рисунками. Библиографический указатель включает 216 литературных источника (34 отечественных и 182 зарубежных).
