Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Профилактика и коррекция артериальной гипотонии при абдоминальном родоразрешении в условиях спинальной анестезии (обзор литературы) 13
1.1 Артериальная гипотония при спинальной анестезии в акушерстве (частота, патогенез, факторы риска, влияние на мать и новорожденного) 16
1.2 Современные способы коррекции артериальной гипотонии при абдоминальном родоразрешении в условиях спинальной анестезии 20
1.3 Инфузионная поддержка как компонент профилактики и коррекции гипотонии при абдоминальном родоразрешении 24
1.4 Гемодинамический мониторинг при абдоминальном родоразрешении 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 36
2.1 Дизайн исследования 36
2.2 Общая характеристика пациенток исследуемых групп 39
2.3 Анестезиологическое обеспечение 42
2.4 Методы исследования 45
2.5 Методы статистической обработки данных 54
Глава 3. Результаты собственных исследований 56
3.1 Оценка изменений гемодинамического профиля в исследуемых группах 56
3.2 Оценка изменений биоэлектрической активности сердца на этапах исследования 73
3.3 Клиническая оценка развития эпизодов гипотонии и особенности применения вазопрессоров в исследуемых группах 76
3.4 Оценка изменений лабораторных показателей у пациенток 81
3.5 Анализ лабораторных показателей у новорожденных исследуемых групп 88
3.6 Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар 91
3.7 Безопасность использованных методов стабилизации гемодинамики при кесаревом сечении в условиях спинальной анестезии 92
3.8 Обсуждение полученных результатов 93
Заключение 102
Выводы 104
Практические рекомендации 105
Перспективы дальнейшей разработки темы 106
Список сокращений и условных обозначений 107
Список литературы 108
- Артериальная гипотония при спинальной анестезии в акушерстве (частота, патогенез, факторы риска, влияние на мать и новорожденного)
- Гемодинамический мониторинг при абдоминальном родоразрешении
- Оценка изменений гемодинамического профиля в исследуемых группах
- Обсуждение полученных результатов
Артериальная гипотония при спинальной анестезии в акушерстве (частота, патогенез, факторы риска, влияние на мать и новорожденного)
Артериальная гипотония является распространенным осложнением при проведении спинальной анестезии, которое в ряде случаев приводит к неблагоприятным исходам для матери и плода (Hasanin А. et al. 2017; Butwick J., 2015). Частота гипотонии при проведении спинальной анестезии в акушерстве варьирует от 30 до 83% (Корячкин В.А., 2012; Habib A.S., 2012; Mavridou I. et al., 2013; Lee J., 2017; Hajian P. et al., 2017). Столь существенные различия в частоте регистрации эпизодов гипотонии обусловлены тем, что в настоящее время нет единого принятого определения артериальной гипотонии при проведении спинальной анестезии (Kinsella S.M. et al., 2017). Так, Klhr и соавт. был проведен анализ 63 исследований, касающихся частоты возникновения артериальной гипотонии во время спинальной или комбинированной спинально-эпидуральной анестезии (КСЭА) при плановом абдоминальном родоразрешении. При этом авторами выявлено 15 различных определений гипотонии (Klhr S. et al., 2010). За эпизод артериальной гипотонии принималось снижение АДсист до 80 мм рт ст., либо ниже 90, или 100 мм рт ст. (при оценке абсолютных значений), а также снижение АДсист на 20 и 30% от исходного, кроме этого применялись комбинации указанных показателей. Во всех исследованиях, кроме одного (Langesaeter E. et al., 2008) выполнялось неинвазивное измерение АД осциллометрическим методом. Наиболее часто за эпизод гипотонии принималось АДсист менее 80% исходного значения, в итоге при использовании всего спектра определений, частота гипотонии в группе акушерских пациентов варьировала от 7,4 до 74,1% (Klhr S. et al., 2010).
Артериальная гипотония и брадикардия являются клиническими признаками таких процессов, как снижение минутного объема сердца и общего периферического сопротивления сосудов, что приводит к значимой вазодилатации и депонированию крови (Bajwa S.S., Kulshrestha A. et al., 2013). Физиологические предпосылки риска артериальной гипотонии создаются вследствие присущей регионарной анестезии взаимосвязи между соматосенсорным блоком и симпатолизисом, вызванным блокадой симпатических эфферентных волокон, что приводит к выраженной вазодилатации (Лебединский К.М., Шевкуленко Д.А., 2004).
В соответствии с традиционным подходом, артериальная гипотония обусловлена преганглионарной блокадой симпатических нервных волокон и является следствием снижения венозного возврата и сердечного выброса, а также реализацией в ряде случаев механизма аортокавальной компрессии (Johnson E., 2017). В связи с этим, основой терапии ранее считалась профилактическая инфузия больших объемов кристаллоидных растворов и позиционирование матки влево. В настоящее время, благодаря применению минимально инвазивного мониторирования сердечного выброса, выявлено, что артериальная гипотония обусловлена быстрым снижением ОПСС, что приводит к компенсаторному росту ЧСС и сердечного выброса (Langesaeter E. et al., 2008; Dyer R.A. et al., 2009). При этом снижение тонуса артериол, вероятно, является одним из основных механизмов, приводящих к гипотонии. В связи с чем, в настоящее время акцентируется внимание на применение вазопрессоров как важного и необходимого компонента для предупреждения и купирования артериальной гипотонии при нейроаксиальных методах обезболивания (Lee J. et al., 2017).
Риск артериальной гипотонии увеличивается у рожениц из-за необходимости распространения блока до уровня Тh4 для адекватного обезболивания при кесаревом сечении, а также ввиду физиологических и анатомических изменений, присущих беременности, включая повышенную восприимчивость к эффектам симпатэктомии (Bajwa S.S. et al., 2013; Шиманская О.Ш., 2012; Багомедов Р.Г., Омарова Х.М., 2015). Последнее обусловлено снижением чувствительности рожениц к эндогенным вазоконстрикторам в сочетании с увеличением синтеза эндотелиальных вазодилататоров (Ngan Kee W.D., 2010).
Меньшей степени симпатэктомии, вазодилатации, а соответственно, и гипотонии, можно добиться путем применения при кесаревом сечении низкодозированной (lowdose) спинальной анестезии (Номоконов Г.Г. и др., 2009; Lee J., 2017). Однако в этом случае возможно увеличение потребности в анальгетических препаратах ввиду развития неадекватного сенсорного блока, что приводит к снижению качества обезболивания (Arzola C., Wieczorek P.M., 2011). Для предупреждения болевого синдрома, если основной этап операции не выполнен через 45 минут после начала lowdose анестезии, Roofthooft Е. и Van de Velde М. (2008) рекомендуют профилактически вводить эпидуральные болюсы местного анететика. Низкодозированная последовательная комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА) позволяет обеспечить стабильные гемодинамические показатели с меньшей потребностью в вазоактивных препаратах (Salman C., Kayacan N., Erturul F. et al., 2013; Kinsella S.M. et al., 2017). Кроме этого, расширения блока в краниальном направлении можно добиться путем введения изотонического раствора натрия хлорида в эпидуральное пространство непосредственно после интратекальной инъекции анестетика. В то же время, для определения оптимальной дозы анестетика, вводимой интратекально, а также объема и времени введения изотонического раствора натрия хлорида, необходимы дальнейшие исследования (Lee J. et al., 2017).
В 2015 году С.И. Ситкин и соавт. предложили способ спинальной анестезии с расширением эпидурального пространства изотоническим раствором натрия хлорида перед интратекальным введением анестетика, используемые при этом низкие дозы бупивакаина минимизируют риск гипотонии (Ситкин, С.И., Роненсон, А.М., Савельева Ю.В., 2015; Пат. РФ № 2548510, 2015). Низкодозированная КСЭА служит методом выбора при кесаревом сечении у пациенток из группы высокого риска, при сердечно-сосудистой патологии у рожениц (Langesaeter E., Dragsund M., Rosseland L.A., 2010), а также возможном расширении объема операции и технических сложностях.
Несмотря на то, что использование низкодозированной КСЭА снижает риск артериальной гипотонии при оперативном родоразрешении у большинства пациенток, однократная интратекальная инъекция местного анестетика остается технически простой и эффективной методикой (Mercier F.J., Auge M., 2013; Mitra J.K., Roy J. et al., 2013). К факторам риска развития тяжелой гипотонии при выполнении спинальной анестезии у беременных относятся: возраст старше 35 лет, ожирение (ИМТ 29-35 кг/м) (Ngaka T.C., Coetzee J.F., Dyer R.A. et al., 2016), крупный плод и сопутствующие заболевания (Somboonviboon W. et al., 2008; Bajwa S.S. et al., 2013; MaayanMetzger A. et al., 2010; Mercier F.J., Auge M. et al., 2013; Bishop D.G., 2014).
Спектр осложнений и нежелательных эффектов, связанных с артериальной гипотонией при проведении спинальной анестезии со стороны матери включает эпизоды ИОТР, головокружение, аспирацию, обморок и сердечные аритмии (Шифман Е.М., 2011; Griffith J.D. et al., 2012; Bajwa S.S. et al., 2013; Багомедов Р.Г. и др., 2014). Исследования с применением метода инфракрасной спектроскопии показали, что транзиторная церебральная гипоксия в результате артериальной гипотонии тяжелой степени сопровождается значительным снижением регионального церебрального кровотока, церебральной сатурации кислорода и оксигенации (Hirose N., Kondo Y., Maeda T. et al., 2016).
Тяжелая артериальная гипотония снижает перфузию головного мозга, вызывает преходящую ишемию ствола мозга с активацией рвотного центра (Balki M., Carvalho J.C.A., 2005; Voigt M., 2013; Hassanien, А. et al., 2015; Tong J. et al., 2014). При этом многократная рвота создает риск развития жизнеугрожающих осложнений, таких как аспирация желудочного содержимого, повышение внутричерепного давления и отек мозга (Погодин А.М., 2017).
Неблагоприятные эффекты тяжелой гипотонии в ряде случаев не ограничиваются осложнениями у роженицы, а могут вызвать серьезные побочные эффекты у плода и новорожденного, а именно: длительный ацидоз плода, низкую оценку новорожденных по шкале V. Apgar, синдром дыхательных расстройств, неврологические расстройства вследствие снижения плацентарной перфузии (Reynolds F., Seed P.T., 2005; Okudaira S., Suzuki S., 2005; Bajwa S.K., Bajwa S.J., 2012; Bajwa S.S. et. al., 2013). При этом продолжительность артериальной гипотонии является более важным фактором, чем степень ее тяжести. Так, согласно данным Maayan-Metzger A. et al. (2010) кратковременная значимая гипотония у роженицы более чем на 30% от исходного уровня артериального давления, не оказывает влияния на оценку новорожденных по шкале V.Apgar, необходимость кислородной терапии у новорожденных и частоту случаев мекониальной аспирации
Гемодинамический мониторинг при абдоминальном родоразрешении
«Золотым стандартом» для оценки показателей центральной гемодинамики в настоящее время принято считать мониторинг сердечного выброса. Обычные гемодинамические показатели, такие как АД, ЧСС, центральное венозное давление (ЦВД) и диурез часто используются в качестве суррогатного метода для оценки органной перфузии. Однако эти параметры не могут непосредственно оценить сердечный выброс (Ilies C., Kiskalt H., Siedenhans D. et al., 2012; Yokose M., Mihara T., Sugawara Y., Goto T., 2015; Obata Y., Mizogami M., 2017). Существует целый ряд способов измерения сердечного выброса, которые отличаются степенью инвазивности, а также непрерывным либо прерывистым методом исследования. К ним относятся: анализ формы пульсовой волны (технологии PICCO, LIDCO, Vigileo) на основе инвазивного измерения артериального давления; чреспищеводная ультразвуковая допплерография (Deltex и HemoSonic); измерение биоимпеданса грудной клетки; измерение сердечного выброса с помощью анализа содержания СО2 в конце выдоха (технология NICO). При операциях малой и средней продолжительности, в том числе у пациенток акушерского профиля, особое значение имеют неинвазивные технологии расширенного мониторинга. Методика непрерывного неинвазивного измерения сердечного выброса esCCO «estimated Continuous Cardiac Output, (Nihon Kohden, Япония) является новой технологией для определения сердечного выброса с использованием времени прохождения пульсовой волны (Pulse Wave Transit Time, (PWTT)). При анализе ЭКГ и плетизмограммы определяется время транзита пульсовой волны, которое показало стойкую обратную корреляцию с УОС. На основе esCCO рассчитываются сердечный индекс (esCCI) и ударный объем сердца (esSV). При этом преимуществами esCCO является отсутствие осложнений, связанных с инвазивностью процедуры, а также необходимости в специальных навыках персонала и техническом обеспечении аппаратуры (Sugo Y., Ukawa T., Takeda S., 2010).
Сравнительные исследования сердечного выброса (СВ), измеренного путем применения технологии esCCO и с помощью термодилюции (Ishihara et al., 2004; Yamada T., Sugo Y. et al., 2010 Yamada T., Tsutsui M., 2012) показали высокую корреляцию между этими методами. В то же время Смткин А.А., Хусcейн А. и др. (2016) выявили низкую точность измерения СВ с помощью неинвазивной технологии esCCO во время операций аортокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения, при этом в раннем послеоперационном периоде у данных больных была показана более высокая согласованность измерений esCCO с термодилюционной методикой. При сравнительном анализе esCCO с трансторакальной эхокардиографией у кардиологических пациентов наблюдалась высокая корреляция с пределами колебаний от 0,60 до 0,68 л/мин. (Кобеляцкий Ю.Ю., Машин А.М., 2016).
Таким образом, методика esCCO, по-видимому, соответствует основным требованиям, предъявляемым к адекватному мониторингу гемодинамики, в то же время, ограниченное число современных исследований не позволяет делать какие-либо окончательные выводы (Кобеляцкий Ю.Ю., Машин А.М., 2016).
В акушерской практике стандартом мониторинга при кесаревом сечении является периодическое неинвазивное измерение АД и непрерывное измерение ЧСС, SpО2, ЭКГ, капнометрия (Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерстве и гинекологии. Клинические рекомендации. Протоколы лечения, 2018). В ряде исследований (Langesaeter E., Rosseland L.A., 2008) было показано, что материнский УОС, СВ и ЧСС увеличивались в течение первых 15-ти минут после индукции спинальной анестезии. Причиной увеличения сердечного выброса может являться первоначальная компенсаторная вазоконстрикция в верхних конечностях и перераспределение крови, вследствие чего, полагаясь исключительно на мониторинг АД, можно недооценить эти изменения, что особенно актуально у беременных из группы высокого риска. Кроме этого, сердечный выброс является лучшим показателем адекватности маточно-плацентарной перфузии (Dyer R.A., James M.F., 2008). Как уже упоминалось выше, Robson et al. (1992) было выявлено наличие корреляции между снижением сердечного выброса у матери и ацидозом плода при кесаревом сечении под спинальной анестезией и отсутствие корреляции между артериальной гипотонией у матери и ацидозом плода.
В исследованиях (Langesaeter E., Rosseland L.A., 2008; Dyer R.A., Reed A.R., 2009) с использованием малоинвазивного мониторинга сердечного выброса (технологий LiDCO, LiDCOplus) во время спинальной анестезии при абдоминальном родоразрешении показано, что данный метод анестезии ассоциирован со значимым снижением ОПСС, артериальной гипотонией с частичным компенсаторным увеличением сердечного выброса. Так, Langester E. et al. (2008) применяли инвазивный мониторинг АД совместно с мониторингом сердечного выброса (LiDCO) у пациенток при абдоминальном родразрешении в условиях комбинированной спинально-эпидуральной анестезии. Лучшего гемодинамического контроля авторам удалось добиться при использовании низких доз бупивакаина с вазопрессорной поддержкой фенилэфрином. Tamilselvan P. et al., используя ультразвуковое допплеровское исследование, показали, что преинфузия увеличивала СВ, особенно при использовании больших объемов коллоидных растворов (Tamilselvan P. et al., 2009). В недавней работе Dyer R.A. et al. (2017) сообщили об использовании непрерывного мониторинга сердечного выброса с помощью анализа артериальной пульсовой волны (LiDCOplus) для исследования гемодинамического профиля во время спинальной анестезии у пациенток с тяжелой преэклампсией. Важно отметить, что технология LiDCOplus использовалась в данном исследовании не с целью измерения абсолютных значений сердечного выброса, а для контроля и коррекции проводимой терапии. Авторами было показано, что СВ повышается в ответ на симпатическую блокаду у женщин с тяжелым ранним началом преэклампсии, при этом небольшие дозы фенилэфрина корригируют гемодинамические изменения более эффективно, чем эфедрин. При удовлетворительной систолической функции левого желудочка фенилэфрин является эффективным препаратом у данной категории пациенток. Коллоидная преинфузия приводит к увеличению сердечного индекса, однако, учитывая значительную вариабельность УОС, авторы считают необходимым ограничение инфузии при отсутствии мониторинга сердечного выброса у пациенток с тяжелой преэклампсией.
В настоящее время регулярный мониторинг СВ при плановом кесаревом сечении применяется у беременных из группы высокого риска или для исследовательских целей. Необходима дальнейшая работа для того, чтобы определить место мониторинга сердечного выброса в повседневной клинической практике в акушерстве (Ngan Kee W.D., 2010; Heesen M., Stewart A., 2015).
Таким образом, проведенный нами анализ данных литературы свидетельствует о том, что, несмотря на применение комплексного подхода, артериальная гипотония при проведении спинальной анестезии в акушерстве остается значимой клинической проблемой. Это обусловлено более высоким риском гемодинамической нестабильности у пациенток акушерского профиля по сравнению с общехирургическими пациентами, при этом нельзя не учитывать влияние тяжелой и продолжительной артериальной гипотонии на состояние как роженицы, так и плода. Согласно современным данным, полученным с помощью минимально инвазивного мониторинга ЦГД матери, значимая роль при проведении комплекса мероприятий по профилактике и купированию гипотонии отводится применению вазопрессоров, том числе, с использованием смарт-технологий. При абдоминальном родоразрешении у пациенток из группы высокого риска, а также при патологии со стороны плода с целью минимизации риска гемодинамической нестабильности предпочтительными являются низкодозированная КСЭА и lowdose анестезия с расширением эпидурального пространства.
Инфузионная поддержка применяется как компонент управления гемодинамикой при кесаревом сечении в условиях спинальной анестезии. В настоящее время основное внимание уделяется срокам проведения волемической поддержки и использованию коллоидов. Необходимо отметить, что обязательное введение фиксированного объема коллоидов в качестве преднагрузки не должно задерживать начало операции. Однако остается недостаточно изученной эффективность волемической поддержки с метаболическим компонентом при оперативном родоразрешении под спинальной анестезией. В настоящее время в акушерской практике начато использование целевой волемической поддержки, направленной на оптимизацию ударного объема и сердечного выброса матери. При этом подчеркивается важность болеее широкого применения расширенного мониторинга, в том числе, мониторирования сердечного выброса при нейроаксиальных методах обезболивания в акушерстве, особенно у рожениц из группы высокого риска.
Оценка изменений гемодинамического профиля в исследуемых группах
Была проведена комплексная оценка работы сердечно-сосудистой системы при трех вариантах волемической поддержки в сочетании с применением вазопрессоров при абдоминальном родоразрешении в условиях спинальной анестезии.
При физиологически протекающей беременности происходит перестройка системы кровообращения, которая заключается в увеличении ОЦК, объемных показателей работы сердца на фоне сниженного ОПСС и носит адаптационный характер, создавая оптимальные условия для роста и развития плода (Иванова О.Ю., 2008). В то же время, существует гемодинамическая неоднородность населения, вследствие чего принято выделять три типа гемодинамики: гиперкинетический, эукинетический и гипокинетический. В связи с этим, адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы у беременных женщин, как в норме, так и при патологии, а также анализ гемодинамического профиля во время родоразрешения необходимо рассматривать с учетом типа гемодинамики пациентки. При абдоминальном родоразрешении в условиях спинальной анестезии достаточно часто наблюдаются значительные колебания гемодинамических показателей, требующие незамедлительной терапии, поэтому именно дифференцированный подход, с учетом типа гемодинамики может стать основой для разработки методов индивидуально направленной профилактики и коррекции артериальной гипотонии у данной категории пациенток.
Исходный тип гемодинамики у обследованных пациенток
Основными критериями при определении типа гемодинамики на начальном этапе исследования нами были приняты исходные показатели сердечного индекса и ОПСС. Гиперкинетический тип гемодинамики характеризуется повышенной производительностью сердца на фоне достаточно низких значений ОПСС, что наиболее полно обеспечивает кровообращение в соответствии с потребностями организма в третьем триместре физиологически протекающей беременности. При эукинетическом типе гемодинамики показатели производительности сердца несколько ниже, при этом отмечаются более высокие значения ОПСС (Гудков Г.В. и соавт., 2010). Типы гемодинамики на первом этапе исследования у пациенток в трех группах отражены в таблице 3.1.
Анализируя данные, представленные в таблице, можно отметить, что у пациенток во всех трех группах несколько чаще регистрировался гиперкинетический тип гемодинамики. Хотя обследованные группы были однородны и включали соматически здоровых пациенток с доношенной беременностью, выявление как гипер- так и эукинетического типов гемодинамики обусловлено внутригрупповыми различиями в антропометрических показателях беременных.
Изменения артериального давления и частоты сердечных сокращений в исследуемых группах
Интерпретация показателей центральной гемодинамики невозможна без учета данных АДсист, АДдиаст и АДср, частоты сердечных сокращений, наполнения пульса и SpO2. При комплексной оценке сердечно-сосудистой системы у пациенток в исследуемых группах нами проводилось неинвазивное измерение артериального давления осциллометрическим методом, что является простым и информативным способом. Полученные данные отражены в таблице 3.2.
Так, у пациенток первой группы систолическое артериальное давление на втором этапе исследования оставалось стабильным (124,1 ± 12,2 и 123,5 ± 12,1 мм рт ст. соответственно). На последующих этапах отмечено значимое снижение АДсист от исходного показателя - на 12,1% (p1-3 0,01), на 8,3% (p1-4 0,01) и на 9,8% (p1-5 0,01) на 3,4 и 5-м этапах соответственно, что связано с распространением симпатической блокады.
У пациенток во второй группе наблюдалась аналогичная динамика АДсист на всех этапах исследования. К моменту начала операции систолическое артериальное давление снизилось на 10,9% (p1-3 0,01), далее на 7,4% (p1-4 0,01) и 12,9% (p1-5 0,01) на 4-м и 5-м этапах соответственно.
В третьей группе в начале операции АДсист снизилось от исходного показателя на 7,2% (p1-3 = 0,0007), в то время как на этапе извлечения плода (4-й этап) нами не выявлено различий данного показателя от исходных значений (p1-4 0,05). На 5-м этапе АДсист снизилось по сравнению с начальным показателем на 8,2% (p1-5 0,01).
Таким образом, на этапе извлечения плода АДсист было ниже исходного в первой и второй группах на 8,3% и 7,4% соответственно, в то время как в третьей группе нами не получено значимых различий по сравнению с исходным. Это можно объяснить быстрым увеличением ОЦК вследствие: во-первых, выключения маточно-плацентарного кровотока, во-вторых, устранения аортокавальной компрессии сразу после рождения ребенка, в третьих, вследствие эффекта аутотрансфузии крови при сокращении матки. Кроме этого, необходимо отметить, что в третьей группе с целью коррекции гипотензии более широко применялись вазопрессоры до момента родоразрешения.
Исходные показатели АДсист, не различались между группами, что позволило провести их корректное сравнение на этапах наблюдения. При межгрупповом сравнении на первых трех этапах исследования нами не получено значимых различий в величине АДсист во всех 3-х группах. Однако на 4-м этапе (после извлечения плода) у пациенток третьей группы АДсист оказалось значимо выше, чем у пациенток первой и второй групп (p 0,01). На 5-м этапе АДсист значимо выше в третьей группе, по сравнению со второй группой (p 0,01), (рисунок 3.1). На завершающем этапе (через 4 часа после инициации блока) наблюдался возврат АДсист к исходным значениям без достоверных межгрупповых различий.
Несмотря на то, что на первых трех этапах исследования нами не получено значимых различий в величине АДсист во всех исследуемых группах, уровень зафиксированного минимального систолического артериального давления -шіпАДсист (при измерении каждую 1 мин согласно дизайна исследования) до начала операции оказался значимо ниже во 2-й и 3-й группах по сравнению с 1-й группой (рі-2 = 0,011, рі-з = 0,017), (таблица 3.3), что потребовало более частого применения вазопрессоров с целью коррекции значимой артериальной гипотонии во второй и третьей группах.
Артериальное давление диастолическое (АДдиаст) у пациенток исследуемых групп на 2-м этапе оставалось стабильным и достоверно не отличалось от исходных показателей (pi-2 0,05). На последующих этапах отмечены однонаправленные изменения АДдиаст во всех группах, а именно: значимое снижение от исходных показателей начиная с 3-го этапа вплоть до окончания операции.
Обсуждение полученных результатов
В соответствии с целью и задачами исследования нами проведена сравнительная оценка эффективности трех вариантов волемической поддержки в сочетании с применением вазопрессоров у 120 пациенток при кесаревом сечении в условиях спинальной анестезии, а также оценка состояния новорожденных в исследуемых группах.
На сегодняшний день практически не имеется данных относительно использования антигипоксантов в составе инфузионных растворов для стабилизации гемодинамики при выполнении спинальной анестезии.
Исследований, касающихся предупреждения артериальной гипотонии, коррекции гемодинамики при спинальной анестезии с помощью полиоксифумарина у пациенток акушерского профиля, до настоящего времени не проводилось. Согласно опубликованным данным мета-анализа (Ripolles M.J. et al., 2015), получено значимое снижение частоты артериальной гипотонии при применении коллоидов при абдоминальном родоразрешении в условиях спинальной анестезии (RR [95% CI] 0,70 [0,53-0,92], p = 0,01).
В связи с вышесказанным, выбор полиоксифумарина для инфузионной поддержки в нашем исследовании был обусловлен как наличием антигипоксанта в его составе, так и коллоидной основой кровезаменителя. Кроме того, полиоксифумарин – лекарственный препарат российского производства, и может быть использован в программе импортозамещения.
Для решения поставленных в работе задач нами было проведено комплексное изучение основных параметров центральной и периферической гемодинамики, изменений биоэлектрической активности сердца, лабораторных показателей – гемограммы, КОС и электролитного баланса у рожениц при волемической поддержке полиоксифумарином, гелофузином и стерофундином изотоническим при кесаревом сечении под спинальной анестезией. В соответствии с выбранными критериями в исследование были включены соматически здоровые пациентки с доношенной одноплодной беременностью. При планировании исследования мы стремились исключить возможность наличия у рожениц факторов, влияющих на гемодинамический профиль при проведении спинальной анестезии. К последним мы отнесли предсуществующую либо ассоциированную с беременностью артериальную гипертензию, ожирение, многоплодную беременность. Критерием исключения в нашем исследовании являлась и преэклампсия с ее особенностями гемодинамического портрета пациенток, патологической прибавкой массы тела, обусловленной отечным синдромом. Согласно данным Ituk U.S. et al., (2016), Dyer R.A., Daniels A., Vorster A. et al. (2018) у женщин с преэклампсией артериальная гипотония при выполнении спинальной анестезии развивается реже, чем у здоровых рожениц.
Поиск возможностей повышения эффективности волемической поддержки в сочетании с применением вазопрессоров при абдоминальном родоразрешении послужил стимулом для разработки модифицированной методики инфузионной нагрузки с метаболическим компонентом. Нами был предложен способ волемической поддержки, отличающийся тем, что непосредственно перед выполнением спинальной анестезии проводилась струйная инфузия коллоидным препаратом (полиоксифумарином), и после интратекальной инъекции анестетика продолжалось внутривенное капельное вливание кровезаменителя до окончания операции. На предложенный способ волемической поддержки получен патент на изобретение «Способ инфузионной поддержки при кесаревом сечении под спинальной анестезией» № 2600668 от 27.10.2016.
При оценке сердечно-сосудистой системы у женщин в исследуемых группах проводилось неинвазивное измерение артериального давления и ЧСС. Изменения артериального давления (АДсист, АДдиаст, АДср) в исследуемых группах имели однонаправленный характер. Начиная с 3-го этапа отмечено значимое снижение указанных показателей от исходных, что связано с распространением симпатической блокады. Полученные данные согласуются с результатами других исследований (Гурьянов В.А. и соавт., 2012; Lotfy M.E., 2014; Sushma K.S. et al., 2016). После извлечения плода у пациенток в третьей группе значения АДсист и АДдиаст, оказались значимо выше, чем у пациенток первых двух групп (p 0,01), что было связано с более частым применением вазопрессоров при кристаллоидной волемической поддержке. Такой показатель как minАДсист до начала операции оказался значимо ниже во второй и третьей группах по сравнению с первой группой (p1-2 = 0,011, p1-3 = 0,017), что вызвало необходимость более частого применения вазопрессоров для коррекции артериальной гипотонии во второй и третьей группах. Частота гипотонии оказалась значимо ниже в первой группе (p = 0,0007) и составила 30,2% против 62,5% и 71,3% в группах 2 и 3 соответственно, что объясняется плавной стабилизацией гемодинамики при инфузии полиоксифумарина благодаря высокому гемодинамическому и волемическому эффекту кровезаменителя. Результаты, полученные во 2-й и 3-й группах, согласуются с исследованиями Siddik-Sayyid S.M. et al., (2009) и Matsota P. et al., (2015), где частота гипотонии (АДсист 100 мм рт ст.) составила 68% и 46,7% при использовании 6% HES в объеме 500 мл в режиме преинфузии. В нашем исследовании использовался более чем в два раза меньший объем коллоидов, кроме того, использовался струйный режим их введения перед выполнением анестезии.
Анализируя частоту эпизодов тяжелой гипотонии, нами получены результаты, свидетельствующие о наибольшей эффективности волемической поддержки полиоксифумарином. Так, в первой группе частота применения фенилэфрина составила 20,1%, в то время как во второй группе необходимость в болюсах вазопрессора возникла у 52,5% женщин. Наибольшая потребность в вазопрессорной поддержке зарегистрирована в третьей группе, где фенилэфрин применялся в 60,2% случаев (p = 0,0006). Достоверно ниже оказалась и средняя доза вазопрессора у пациенток первой группы. При этом в группах 2 и 3 применялись достаточно высокие дозы фенилэфрина, хотя они не превышали рекомендуемых для болюсного введения у рожениц (George R.B. et al., 2010; Doherty A., Ohashi Y., Downey K. et al., 2012).
В начале операции ЧСС в 1-й и 2-й группах снизилась от исходных значений на 6,3% и 5,8% (p1-3 0,05), а c этапа извлечения плода наблюдалось статистически значимое урежение ЧСС в обеих группах. Полученные результаты связаны с гемодинамическими эффектами субарахноидальной блокады. В третьей группе, наоборот, выявлено повышение ЧСС, наиболее существенное на этапе извлечения плода. Последнее мы связываем с более частым применением атропина в данной группе (p = 0,026). При межгрупповом сравнении достоверно более высокие показатели ЧСС получены у пациенток третьей группы непосредственно после родоразрешения. Эпизоды брадикардии, потребовавшие коррекции, были зарегистрированы в первой группе значимо реже (p = 0,026), что можно объяснить меньшим использованием фенилэфрина при инфузионной поддержке полиоксифумарином. Кроме того, выявлена более низкая частота интраоперационной тошноты у пациенток первой группы (p = 0,17). Во второй и третьей группах в 7,5% случаев интраоперационно наблюдалась рвота, что связано с резкими колебаниями гемодинамики. У рожениц во всех трех группах несколько чаще регистрировался исходный гиперкинетический тип гемодинамики. Полученные нами данные согласуются с результатами исследований Ивановой О.Ю. и др. (2008) в которых показано, что среди женщин с физиологическим течением беременности эукинетический тип встречается в 44,2%, гиперкинетический – в 34,5% и гипокинетический – в 21,3%. В нашей работе, в соответствии с дизайном исследования, пациентки с гипокинетическим типом гемодинамики не включались в анализ.
Частота гипотонии у пациенток в группах с исходным гиперкинетическим типом гемодинамики была зарегистрирована на 9,1%, 12,5% и 16,6% чаще по сравнению с женщинами с эукинетическим типом. При гиперкинетическом типе также чаще были выявлены эпизоды тяжелой гипотонии с применением вазопрессоров. При гиперкинетическом типе гемодинамики тяжелая артериальная гипотония развилась в группе 1А у 22,7% пациенток, в группе 2А – у 62,5%, в группе 3А – в 64,7% случаев. При исходном эукинетическом типе гемодинамики тяжелая гипотония зарегистрирована в группе 1Б – у 16,7% женщин, в группе 2Б – у 35,3%, в группе 3Б – у 56,2% женщин. Полученные данные можно связать с более низким исходным ОПСС при гиперкинетическом типе гемодинамики, при этом реализация симпатического блока с дальнейшим снижением ОПСС, чаще приводит к артериальной гипотонии, несмотря на компенсаторное увеличение ЧСС и сердечного выброса. Таким образом, при использовании кристаллоидов в обеих группах частота и тяжесть артериальной гипотонии оставались высокими.
Проведенное исследование показало целесообразность применения модифицированной коллоидной инфузионной поддержки. При эукинетическом типе гемодинамики волюмкоррекция может проводиться как гелофузином, так и полиоксифумарином. При исходном гиперкинетическом типе гемодинамики у рожениц оптимальной является волемическая поддержка с метаболическим компонентом (полиоксифумарином), которая способствует плавной стабилизации гемодинамики и сокращению потребности в вазопрессорах.