Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современные представления об эпидемиологии сочетанной травмы, а также роли прокальцитонина и секреторного иммуноглобулина в диагностике инфекционных осложнений (обзор литературы) 9
1.1 Эпидемиология сочетанной травмы 9
1.2 Синдром множественной органной дисфункции и инфекционные осложнения в результате тяжелой сочетанной травмы 11
1.3 Роль маркеров системного воспаления при тяжелой сочетанной травме для диагностики инфекционных осложнений 14
1.4 Бактериальная транслокация как возможная причина повышения уровня прокальцитонина 23
1.5 Роль секреторного иммуноглобулина А в оценке бактериальной транслокации 30
Глава 2 Материал и методы 35
2.1 Методы исследования 35
2.1.1 Клинические исследования 36
2.1.2 Лабораторные методы исследования 37
2.1.3 Инструментальные методы исследования 40
2.2 Характеристика пострадавших, включенных в исследование 40
2.3 Методы статистической обработки 46
Глава 3 Результаты исследования 49
3.1 Характер инфекционных осложнений у пострадавших с сочетанной травмой 49
3 3.2 Изменения прокальцитонина в посттравматическом периоде и его значение для диагностики сепсиса при травме 53
3.2.1 Влияние тяжести травмы на изменения прокальцитонина 53
3.2.2 Сравнительная оценка изменений прокальцитонина у пострадавших с разной вероятностью развития сепсиса 61
3.2.3 Изменение цитокинов и ПКТ в посттравматическом периоде 70
3.2.4 Оценка влияния бактериальной инвазии на изменения ПКТ в посттравматическом периоде 85
3.2.5 Изменение концентрации секреторного IgA в крови пострадавших с сочетанной травмой 92
Глава 4 Обсуждение 112
Заключение 126
Выводы 128
Практические рекомендации 129
Список сокращений 130
Список литературы 131
- Роль маркеров системного воспаления при тяжелой сочетанной травме для диагностики инфекционных осложнений
- Характеристика пострадавших, включенных в исследование
- Характер инфекционных осложнений у пострадавших с сочетанной травмой
- Сравнительная оценка изменений прокальцитонина у пострадавших с разной вероятностью развития сепсиса
Введение к работе
Актуальность поиска путей улучшения исходов при сочетанной травме по-прежнему высока ввиду высокой экономической и социальной значимости этой проблемы. Различного рода травмы занимают ведущее положение в структуре причин общей смертности населения, в том числе среди наиболее социально активных граждан в возрасте до 40 лет. По официальным данным, например, в России с января по ноябрь 2015 г. в результате дорожно-транспортных происшествий погибли более 20 тысяч человек (ГУОБДД МВД России, 2016). Благодаря принимаемым мерам по совершенствованию системы оказания помощи пострадавшим, смертность в остром периоде травматической болезни значительно снизилась. Однако в целом при тяжёлой и крайне тяжёлой сочетанной травме она изменилась несущественно из-за нередко развивающихся в последующие периоды инфекционных осложнений, сопровождающихся высокой летальностью (Устьянцева И.М., 2010).
В структуре инфекционных осложнений наиболее частыми являются
инфекции респираторного тракта, катетер ассоциированные,
внутрибрюшинные и раневые инфекции. Определенную роль в их развитии отводят бактериальной транслокации микроорганизмов из просвета кишечника в кровоток. Считается, что её возникновению способствует нарушение барьерной функции слизистой оболочки кишки, в результате перенесенной гипоперфузии, а также снижение продукции секреторного иммуноглобулина А. Своевременное распознавание таких осложнений – ключ к улучшению исходов лечения при политравме.
Запоздалая диагностика развития инфекции обычно связана с
объективными трудностями в определении причин развития
воспалительного ответа, являющегося как неспецифической реакцией на травмы, так и на формирующийся очаг инфекции. В этой ситуации большие надежды связывают с внедрением в практику специфических биомаркеров, позволяющих дифференцировать природу воспаления. Наиболее часто с этой целью используют прокальцитонин.
Доказано, что при наличии очага инфекции его концентрация в крови повышается (Assicot M., 1993). Однако также установлено, что повышение концентрации прокальцитонина возможно и при ряде других состояний (травма, ожоги, искусственное кровообращение). Например, при травме повышение концентрации прокальцитонина зафиксировано уже в первые часы, т.е. до манифестации инфекционных осложнений (Mimoz O., 1998; Wojtaszek M., 2014). Общего мнения о причине этих изменений не сформировано.
Секреторный иммуноглобулин А не относится к числу широко применяемых маркеров для диагностики инфекционных осложнений. Вместе с тем считается, что его концентрация в крови может
увеличиваться в результате повышения энтерокапиллярной
проницаемости. На этом основании можно предположить, что рост концентрации секреторного иммуноглобулина А в крови может быть косвенным проявлением нарушения барьерной функции слизистой кишечника и респираторного тракта.
Представляется интересным определить не только информационную значимость изменений в крови пострадавших данного показателя, но и уточнить возможности по использованию последнего для ранней диагностики осложненного течения травматической болезни.
Цель исследования
Изучить изменения содержания в крови прокальцитонина и секреторного иммуноглобулина А в раннем посттравматическом периоде у пострадавших с сочетанной травмой и оценить их информационную значимость для ранней диагностики инфекционных осложнений.
Задачи
-
Изучить изменения прокальцитонина в остром периоде травматической болезни, сопоставить их с клиническими и лабораторными показателями для оценки его значимости при диагностике инфекционных осложнений в посттравматическом периоде.
-
Изучить динамику изменения в крови концентрации секреторного иммуноглобулина А у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой и оценить его значимость для подтверждения синдрома бактериальной транслокации.
-
Определить возможность использования прокальцитонина для ранней диагностики и прогнозирования развития сепсиса у пострадавших с сочетанной травмой.
Научная новизна
Изучена динамика изменений прокальцитонина и секреторного иммуноглобулина А в остром периоде травматической болезни у пострадавших с сочетанной травмой. Установлено, что наиболее выраженные изменения концентрации прокальцитонина имеют место в первые 12-24 часа после травмы, а не в период манифестации инфекционных осложнений (7-10-е сутки). Доказано, что чем тяжелее травма, тем более заметны эти изменения, и что повышенный уровень данного биомаркера может не приходить к норме в течение длительного времени.
Сопоставлены изменения уровня прокальцитонина в крови с
клиническими проявлениями системного воспалительного ответа,
динамикой CD14+, HLA-DR+, про- и противовоспалительных цитокинов
(IL-6,8,10) и показано, что повышение уровня прокальцитонина в раннем
посттравматическом периоде следует рассматривать в качестве
компонента общего системного ответа организма на повреждение, а не признака генерализованного инфекционного процесса. Подтверждено прогностическое значение высокого уровня прокальцитонина после травмы для оценки вероятности развития инфекционных осложнений.
Доказано низкое информационное значение исследований уровня секреторного иммуноглобулина А в силу незначительности его изменений в посттравматическом периоде.
Положения, выносимые на защиту
-
Повышение концентрации прокальцитонина в остром периоде травматической болезни является отражением системного ответа на повреждение и не связано с генерализацией инфекционного процесса. Сам по себе повышенный его уровень в более поздние сроки не является абсолютным критерием наличия сепсиса. Для правильной трактовки изменений этого биомаркера исследование содержания его в крови необходимо проводить в динамике.
-
Изменения секреторного иммуноглобулина А в раннем периоде травматической болезни не являются существенными. Он не может быть использован для оценки синдрома бактериальной транслокации.
-
Повышение уровня прокальцитонина у пострадавших с тяжелой травмой (ISS>20) выше 1,4 нг/мл в первые 12 часов после травмы свидетельствует о большой вероятности развития инфекционных осложнений в посттравматическом периоде.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования диссертационной работы используются в процессе обучения студентов 6 курса и клинических ординаторов на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Министерства здравоохранения Российской Федерации
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены на XXI Российском
национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2014);
XIV съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Казань, 2014);
XVI Всероссийской конференции с международным участием
«Жизнедеятельность при критических состояниях» (Москва, 2014); VI Беломорском симпозиуме (Архангельск, 2015); 600-м заседании общества Анестезиологов и реаниматологов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2017).
Публикации
По теме исследования опубликовано 5 научных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК.
Личное участие автора в исследовании
Автор самостоятельно выполнял анализ литературы, проводил сбор ретроспективных данных, их статистическую обработку и анализ полученных результатов.
Автор выражает искреннюю признательность за консультативную
помощь, а также содействие в выполнении лабораторных исследований
руководителю отдела лабораторной диагностики ГБУ СПб НИИ СП им.
И.И. Джанелидзе Л.П. Пивоваровой и заведующему городской
лабораторией иммуногенетики и серологической диагностики ГБУ СПб НИИ СП им. И.И. Джанелидзе М.Е. Малышеву.
Структура и объём работы
Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 191 библиографический источник (42 отечественных и 149 зарубежных авторов). Диссертация содержит 17 таблиц, находящихся в тексте, 76 рисунков.
Роль маркеров системного воспаления при тяжелой сочетанной травме для диагностики инфекционных осложнений
Не вызывает сомнений, что выявление определенных биомаркеров инфекционного процесса могло бы помочь в прогнозировании посттравматического сепсиса [150]. В соответствии со своим определением, биомаркер должен быть веществом с характеристиками, способными объективно измерять и оценивать показатели нормальных биологических или же патологических биологических процессов [84]. В идеальном варианте биомаркер инфекции должен иметь высокую чувствительность и специфичность, чтобы позволить на ранних стадиях заболевания производить диагностику и соответствующую терапию [172]. Список биомаркеров на сегодняшний момент увеличился с 80 до 178 и более [131, 147]. Для того, чтобы вещество было признано биомаркером, должно быть соблюдено три условия: во-первых, уверенность в том, что маркер измеряет конкретные молекулярные частицы с их соответствующей биологической активностью; во-вторых, есть доказательства различия в показателях между пациентами с заболеванием и пациентами, не имеющими данного заболевания; в-третьих, – имеются доказательства того, что по изменению биомаркера можно принимать решение, способное улучшить результаты лечения [131].
Распространенные методы диагностики инфекционного процесса, такие как результаты микробиологического исследования крови, лейкоцитарный индекс интоксикации, изменение концентрации С-реактивного белка обладают низкой специфичностью, длительным периодом увеличения концентрации от момента воздействия стимулирующего фактора до достижения значимых для постановки правильного диагноза концентраций. Тем не менее, они считаются традиционными и всегда используются как в рутинной практике, так и в исследованиях [6].
В последние годы значительное число научных публикаций посвящено использованию для диагностики инфекции бактериальной природы прокальцитонина [104, 109, 155, 157, 164, 187, 189]. Прокальцитонин был открыт в 1984 г. как предшественник (прогормон) кальцитонина, синтезируемого преимущественно парафолликуллярными С-клетками щитовидной железы, а также в небольшом количестве и другими органами. Структура прокальцитонина закодирована в ДНК в собственном семействе генов [62]. При трансляции генов образуется препрокальцитонин, у которого в дальнейшем в парафолликулярных клетках щитовидной железы отщепляется 25 аминокислот с образованием прокальцитонина. В норме прокальцитонин представлен набором из 116 аминокислот, он подвергается расщеплению на три фрагмента:
1) кальцитонин (32 аминокислотных остатка); 2) катакальцин (21 аминокислотный остаток) и 3) N – концевой пептид (57 аминокислотных остатков) [109, 139, 158, 186].
Впервые повышение концентрации ПКТ было обнаружено у пациентов с медуллярным раком щитовидной железы в результате чего были предприняты попытки использования его как маркера онкологического процесса в щитовидной железе. В последующем было обнаружено, что повышение прокальцитонина может наблюдаться и у лиц, перенесших тиреоидэктомию, что позволило предположить возможное наличие экстратиреоидных источников синтеза [62, 104, 159, 185]. Такими экстратиреоидными источниками могут быть нейтрофилы [165], моноциты [154], лимфоциты [61]. По другим данным, его выработка может происходить в нейроэндокринных клетках печени, легких, кишечника и в других тканях [186]. Установлено также, что легочные нейроэндокринные клетки способны секретировать прокальцитонин как пара-, так и эндокринным путем [56].
В 1993 году было доказано, что прокальцитонин может повышаться у пациентов с генерализованными инфекционными заболеваниями [104]. Считается, что наиболее значимым инициирующим действием для выработки и выброса в кровь прокальцитонина являются бактериальные клетки, эндотоксин грамотрицательных бактерий, экзотоксины, а также продукты жизнедеятельности грамположительных бактерий [189]. При этом стимулирующее действие грамотрицательных бактерий может быть в девять раз сильнее таковой у грамположительных микроорганизмов [159, 174]. Ряд исследователей полагает, что микробная инфекция инициирует синтез прокальцитонина во всех тканях и типах клеток организма [186]. Изменение концентрации прокальцитонина при инфекционном процессе не приводит к возрастанию активности кальцитонина в плазме крови. Это не позволяет рассматривать прокальцитонин в качестве предшественника кальцитонина. Не исключено, что это связано с различием в аминокислотном составе внутри- и внеклеточного прокальцитонина. Можно предположить, что прокальцитонин играет роль некого сигнального пептида, синтезируемого всеми тканями организма.
Повышение прокальцитонина выше нормальных значений наблюдается только при системном проявлении инфекции, тогда как локальные воспалительные процессы не приводят к повышению уровня маркера в крови. Степень увеличения концентрации напрямую коррелирует с выраженностью активности воспаления [163]. Установлено, что образование прокальцитонина преимущественно происходит в паренхиматозных органах, таких как печень. В результате было сделано предположение о том, что существует два пути активация выброса прокальцитонина. Первый существует в норме и направлен на поддержание уровня кальция в крови, второй на данный момент недостаточно изучен, но по механизму действия он схож с действием классических медиаторов воспаления. Повышение уровня маркера может происходить как прямым путем в результате контакта эффекторной клетки с бактериальным агентом или токсином, так и не непрямым путем в ответ на возникающую воспалительную реакцию, сопровождаемую повышением медиаторов воспаления. В ряде исследований было установлено, что при введении здоровым добровольцам бактериального эндотоксина Е. coli фиксировалось повышение уровня прокальцитонина в течении первого часа после введения с последующим снижением концентрации на 2-3-и сутки [86, 159]. Также было установлено, что увеличение концентрации прокальцитонина наблюдается после введения ряда провоспалительных цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-6, ФНОа) [159]. В результате полученных данных было высказано предположение, что данные цитокины могут вызывать повышение концентрации прокальцитонина в крови [153].
Однако есть и противоположное мнение, согласно которому после введения провоспалительных цитокинов активируется усеченный вариант каскада системного воспаления, при котором задействуется меньшее количество звеньев, чем в так называемом «общепризнанном варианте», и повышение прокальцитонина может происходить как участника общего медиаторного взрыва. Данное предположение позволяет объяснить факт повышения прокальцитонина не только при попадании бактерий в системный кровоток, но и при вирусных инфекциях, операциях и травмах [136, 153].
Установлено, что повышение уровня прокальцитонина в 1 000 раз и более может происходить в течение 2-3 часов после воздействия инициирующего фактора [56, 78]. Это указывает на наличие депонированного прокальцитонина в некоторой, пока не известной области, так как осуществеление синтеза пептида с повышением за короткое время его концентрации в некоторых ситуациях более чем в 1 000 раз, представить сложно. Другим объяснением данного факта может быть упомянутое ранее предположение о рассредоточенности синтеза прокальцитонина по всему организму.
При развитии сепсиса инициации синтеза прокальцитонина предшествует повышение уровней провоспалительных цитокинов. Установлено, что цитокины ИЛ-1, ИЛ-10, а особенно ИЛ-6 и фактор некроза опухолей (ФНО) стимулируют синтез прокаьцитонина [154, 156]. При этом повышение его концентрации происходит через короткое время после пикового повышения воспалительных цитокинов. На продукцию прокальцитонина могут влиять не только живые микроорганизмы, но и продукты их жизнедеятельности. Так, введение здоровым добровольцам бактериального эндотоксина внутривенно приводило к быстрому повышению концентрации прокальцитонина в течении 3-х часов с максимальным пиком через 12-18 часов. Также внутривенное введение изолированных провоспалительных цитокинов ФНО-альфа или ИЛ-6 приводило к появлению прокальцитонина в кровотоке [159].
Характеристика пострадавших, включенных в исследование
Всего в исследование было включено 76 человек. Характеристика пострадавших представлена в таблице 2. Формирование подгрупп для анализа данных осуществляли в зависимости от решаемых задач.
Для составления представлений о влиянии тяжести полученных повреждений на характер изменений исследуемых маркеров все пострадавшие включенные в исследование были разделены на две подгруппы с учетом величины баллов, расчитанных по шкале ISS (Injury Severity Score). Подгруппу Iа составили пострадавшие с нетяжелой травмой (ISS 20 баллов), подгруппу Iб – с тяжелой и крайней тяжелой травмой (ISS 20 баллов).
Общая характеристика пострадавших в соответствии с тяжестью повреждения отражена в таблице. 3. Из нее видно, что пострадавшие в подгруппе с ISS 20 баллов имели не только менее тяжелые повреждения (Ме 14 (14;17)), но и тяжесть шока по шкале Г.И. Назаренко. В подгруппе с ISS 20 баллов тяжесть повреждений составила Ме 27 (26;33), а шок соответствовал III степени по шкале Г.И. Назаренко. Среди пострадавших преобладали мужчины (47 человек, 61%).Среди мужчин преобладали пострадавшие с тяжелой и крайне тяжелой (ISS 20 баллов) травмой (30 человек, 69%). Среди женщин (29 человек, 39%), наоборот, больше было пациенток с травмой нетяжелой (16 человек, 49%), ISS 20 баллов. Причем лица с менее тяжелой травмой были более молодыми, их возраст не превышал 35 лет.
Второй критерий разделения на подгруппы учитывал факт развития инфекционных осложнений, в том числе сепсиса. В подгруппу IIа (подгруппа сравнения) включены пострадавшие без сепсиса, имевшие только признаки синдрома системного воспалительного ответа (n=42), а в подгруппу IIб (n=34) – пострадавшие, у которых в посттравматическом периоде диагностировали сепсис (таблица 4).
Так как набор пострадавших в исследование осуществлялся до 2016 года (т.е. до принятия новой концепции диагностики сепсиса «сепсис-3»), развитие сепсиса констатировали при наличии признаков синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) с диагностированным очагом инфекции, а тяжелого сепсиса – при наличии обусловленной им органной дисфункции. Всего сепсис был диагностирован в 34 случаях. У этих пострадавших преобладали тяжелые и крайне тяжелые повреждения с шоком II-III степени (ISS-29 (26;33,5) баллов, по шкале Г.И. Назаренко 27 (19;31) баллов). У 32 пострадавших (95% случаев) сепсис был диагностирован на 7-е сутки, у 1-го пострадавшего (2,5%) – на 5-е сутки и у 1-го пострадавшего (2,5%) – на 4 сутки. Причинами сепсиса служили пневмония (95%), перитонит (6%) и инфекция мягких тканей (6%), инфекция кровотока (14%). Результатом лечения данной группы пострадавших явилось полное или частичное восстановление трудоспособности у 22 (65%) пострадавших. 12 пострадавших умерли в результате прогрессирующей множественной органной дисфункции.
Третий критерий предусматривал формирование подгрупп пострадавших с учетом течения травматической болезни. При этом в подгруппу IIIа вошли 64 пострадавших с благоприятным исходом, а в подгруппу IIIб – 12 человек с летальным исходом.
Как видно из таблицы 5, среди умерших преобладали лица мужского пола, поступившие с тяжелой и крайне тяжелой сочетанной травмой (по ISS 34 (30; 34) балла, по шкале Г.И. Назаренко 27 (18; 33) баллов). Все умершие имели документрованные признаки септического процесса. Летальный исход у них наступал в результате прогрессирования множественной органной дисфункции. Признаки сепсиса (n=31 (48%)) также были диагностированы почти у половины выживших пострадавших, однако они не носили фатального характера.
Для оценки влияния локализации травматических повреждений на изменения прокальцитонина и секреторного иммуноглобулина А сначала разделили всех пострадавших на 4-е подгруппы (с учетом тяжести травмы и факта развития сепсиса) (таблица 6).
Из приведенных в таблице 6 данных следует, что – 72 пациента (94%) имели скелетную травму, 58 (76%) – повреждения в области груди, 44 (58%) имели повреждения живота и 10 (13%) – наружные повреждения (включая отслойку мягких тканей). То есть, оказалось, что из-за множественного характера повреждений подавляющее большинство пострадавших, попавших в исследование, отличались наличием сочетанной травмы.
Далее пострадавшие были разделены на подгруппы по принципу ведущего анатомического компонента, вносящего ключевой вклад в тяжесть сочетанной травмы на основании балльной оценки по ISS (таблица 7).
Следует отметить, что в 18-ти случаях определить ведущий компонент травмы не удалось. У них имелись повреждения, которым присваивали равное количество баллов. Это не позволило отнести их к той или иной группе. Среди остальных наиболее часто имела место травма конечностей и таза (n-30, 39%). Однако в целом их тяжесть относилась к средней степени тяжести (ISS 15 (14;23) баллов, по шкале Г.И. Назаренко 17 (12;22) баллов), что соотвествовало шоку II степени. Ведущим осложнением в данной группе являлась пневмония (23%). Эти пострадавшие составили подгруппу IVа.
Пострадавшие с травмой груди (ISS 28 (21;30) баллов (подгруппа IVб); по шкале Г.И. Назаренко 27 (18;31) баллов) и наружными повреждениями (ISS 23 (18;26) баллов; по шкале Г.И. Назаренко 16 (14;19) баллов) соответствовали категории тяжелых и крайне тяжелых пострадавших. Повреждения груди включали в себя разнообразные варианты ушибов с ушибом легких, двухсторонним множественным переломом ребер с образованием реберного клапана. В данной подгруппе (обозначена как VIб) инфекционные осложнения в виде пневмонии, которая являлась причиной развития сепсиса, возникали чаще (79%), нежели при других видах травм. Повреждения груди, оцененные по ISS не менее 4 баллов, имели место у 75% умерших пострадавших. В 50% случав у умерших повреждения груди были ведущими по тяжести.
У пострадавших с наружными повреждениями (подгруппа IVв), явившимися ведущим компонентом, наиболее часто причиной развития сепсиса также была пневмония (50% случаев). Обратило на себя внимание, что травма живота ни в одном случае не была ведущей в структуре травмы.
Характер инфекционных осложнений у пострадавших с сочетанной травмой
С учетом задач, стоящих перед исследованием, в анализ инфекционных осложнений были включены только те случаи, когда наличие инфекционного очага сопровождалось появлением или нарастанием признаков системного воспалительного ответа, в том числе в сочетании с синдромом полиорганной дисфункции, что позволяло констатировать развитие сепсиса. Всего сепсис был диагностирован у 34 пострадавших (45%). При этом 33 человека из них имели тяжелую и крайне тяжелую травму (ISS 20 баллов), и только один – травму нетяжелую (ISS 20 баллов). Полученный процент осложнений в целом соответствует данным других исследователей [28]. Известно, что большинство инфекционных осложнений манифестируют в период от 4-х по 10-е сутки. В ходе нашего исследования развитие сепсиса было зафиксировано в 95% случаев на 7-е сутки, в 2,5% случаев на 4-е сутки и в 2,5% случаев на 5-е сутки.
У большинства пострадавших (29 человек) имелся один инфекционный очаг, и только у 5 пострадавших их было несколько. Характеристика основых очагов инфекции, являвшихся причиной развития сепсиса на рисунке 1. Из него видно, что пневмонию диагностировали практически у всех этих пострадавших – в 95% случаев (т.е. у 33 человек). Причем у всех них тяжесть травмы оценивалась шкале ISS как тяжелая ( 20 баллов). Именно пневмония и сепсис привели к летальному исходу 12 пострадавших. Обратило на себя внимание то обстоятельство, что большинство из них имели тяжелую травму груди (по ISS от 3 до 4 баллов). Только в одном случае она развилась у пострадавшего при наличии легкой торакальной травмы (ISS-1 балл) при сочетании ее с повреждением других областей тела (живот, конечности).
Перитонит был выявлен у двух пациентов. В одном случае пострадавший получил травму средней степени тяжести (ISS-18 баллов) с повреждением костного скелета. На 7-е сутки у него была выявлена нагноившаяся гематома (надпеченочный абсцесс), которая стала причиной разлитого перитонита.
У второй пострадавшей тяжелая травма живота (ISS-4 балла) сочеталась с тяжелым повреждением скелета (ISS-4 балла) и повреждением мягких тканей (ISS-3 балла). Течение посттравматического периода осложнилось присоединением нозокомиальной пневмонии, развитием перитонита, а также нагноением мягких тканей поврежденной конечности. Манифестация сепсиса наступила на 7-е сутки после получения травмы.
Гнойный менинго-энцефалит был диагностирован у двух пострадавших. Тяжесть травмы в обоих случаях составила по ISS 20 баллов. Один пострадавший получил тяжелую сочетанную травму (ISS-34 балла) в результате падения с высоты. Помимо тяжелой травмы груди (ISS-4 балла), у него была тяжелая травма лицевого скелета, перелом основания черепа, ушиб легких. На 7-е сутки диагностирована нозокомиальная пневмония, на 10-е – менинго-энцефалит. Причиной летального исхода стала прогрессирующая множественная органная дисфункция. Во втором случае пострадавшая получила тяжелую сочетанную травму, оцененную по шкале ISS 20 баллов: травму груди, а также тяжелую травму костного скелета в сочетании с переломом тел и дужек позвонков. Развитие менингоэнцефалита усугубило состояние, однако ведущей причиной генерализации инфекционного процесса была нозокомиальная пневмония, диагностированная на 7-е сутки. Летальный исход у данной пострадавшей наступил в результате прогрессирования множественной органной дисфункции, ведущим компонентом которой были респираторные нарушения.
Бактериемия была зафиксирована у 5 пострадавших. В одном случае это было сделано на основании результата посева крови (положительной гемокультуры), в 4-х случаях – методом ПЦР диагностики. Пострадавший с положительной гемокультурой получил тяжелую сочетанную рельсовую травму с обширным повреждением мягких тканей нижних конечностей и ушибом грудной клетки. Тяжесть повреждения была оценена по ISS 20 баллов с ведущим компонентом в виде повреждения мягких тканей бедра (ISS-4 балла). В гемокультуре при заборе 7-е сутки на 10-е сутки выявлен рост Acinetobacter baumannii. Течение травматической болезни осложнилось нагноением мягких тканей поврежденной области и присоединением госпитальной пневмонии с летальным исходом на 10-е сутки. Причиной летального исхода стала прогрессирующая полиорганная дисфункция на фоне генерализованного инфекционного процесса.
Бактеремия также была выявлена методом ПЦР диагностики у 4-х пострадавших. Они получили тяжелую травму (ISS 20 баллов). Летальный исход произошел в двух случаях. Пострадавший, у которого уже при поступлении был выявлен Staphylococcus aureus, получил тяжелую травму (ISS-34 балла), ведущим компонентом которой была травма груди с ушибом легких и множественными переломами ребер (таблица 8).
Течение посттравматического периода осложнилось присоединением острого респираторного дистресс-синдрома, манифестировавшего на 4-е сутки. В результате прогрессирования множественной органной дисфункции пострадавший скончался на 5-е сутки. У остальных пострадавших осложнения манифестировали на 7-е сутки в виде присоединения госпитальной пневмонии.
Все пострадавшие имели тяжелую травму груди, оцененную по ISS от 3 до 4 баллов. В двух случаях она была ведущим компонентом. В одном случае наступил летальный исход в результате прогрессирования множественной органной дисфункции на фоне сепсиса, источником которого была нозокомиальная пневмония.
Инфекция мягких тканей как причина сепсиса была обнаружена в двух случаях. Оба пострадавших имели тяжелую травму, оцененную по ISS 20 баллов. В первом случае инфекция мягких тканей сопровождалась развитием нозокомиальной пневмонии и перитонита и не определяла тяжесть состояния.
Таким образом, приведенные данные подтвердили, что проблема предупреждения развития и целенаправленного лечения септических осложнений у пострадавших с сочетанной травмой по-прежнему актуальна. В собранном нами исследовательском массиве на основании использования международных критериев сепсиса (очаг + ССВО) мы констатировали его развитие почти у половины пострадавших. Летальность составила 35% (12 из 34-х), а причиной смерти явилась прогрессирующая множественная органная дисфункция. При этом не всегда было понятно, являлась ли она следствием перенесенной травмы или была обусловлена присоединившимся септическим процессом. В этой ситуации ранняя объективная диагностика развивающихся осложнений чрезвычайно важна, тем более что бактериемия (и наши данные это подтвердили), не является ключевым и тем более ранним признаком сепсиса. Поэтому поиск дополнительных критериев диагностики сепсиса и оценка значимости используемых для этого маркеров сохраняют свое значение.
Сравнительная оценка изменений прокальцитонина у пострадавших с разной вероятностью развития сепсиса
При анализе динамики прокальцитонина в подгруппе пострадавших с различным вариантом течения постравматического периода был обнаружен параллелизм его изменений (рисунок 8). Повышение концентрации выше нормальных значений наблюдалось в обеих подгруппах сразу после травмы. Однако у пострадавших, у которых течение травматической болезни осложнилось сепсисом, концентрация была достоверно выше. Пик повышения концентрации в обеих подгруппах наблюдался к исходу 1-х суток после травмы. При этом в подгруппе с развившимся сепсисом концентрация ПКТ была достоверно выше, чем в группе с ССВО: 2,5 нг/мл (Ме 2,5 (1,4; 3,5)).
В дальнейшем, к 10-м суткам, в обеих подгруппах происходило постепенное снижение изучаемого показателя. На момент выявления септических осложнений (7-е сутки) концентрации в подгруппах хотя и отличались по абсолютным значениям, однако данные изменения были статистически незначимы: в подгруппе с сепсисом она составила 1,3 нг/мл (Ме 1,3 (0,7;1,9)), в подгруппе сравнения – 0,9 нг/мл (Ме 0,9 (0,7;2,4)). Важно отметить, что концентрация ПКТ у пострадавших с сепсисом была на 7-10 сутки ниже, чем в первые сутки, когда данных за наличие инфекционного процесса не было (таблица 11).
В целом в средних своих значениях она не превышала 38 С во всех точках измерения. В группе пострадавших, у которых в период нахождения в стационаре развились инфекционные осложнения (IIб), температура при поступлении вообще была ниже 36,0 С, что, вероятно, было связано с централизацией кровообращения и обеднением кровотока в коже в результате тяжелой кровопотери. На 7-е и 10-е сутки температура тела у них была стабильно выше 38 С, что соответствовало системным проявлениям ответа на генерализованную инфекцию, которая в 95% случаев манифестировала на 7-е сутки.
Наиболее постоянным признаком ССВО на протяжении всего наблюдения была склонность к тахикардии выше 90 ударов в минуту (рисунок 10). Однако значимых различий в частоте сердечных сокращений в сравниваемых подгруппах выявлено не было.
Изменение содержания РCO2 в артериальной крови было наименее выраженным признаком синдрома системной воспалительной реакции. На протяжении всего периода наблюдения лишь в двух случаях происходило снижение РCO2 в артериальной крови ниже 32 мм рт.ст. Мы зафиксировали это в первые 12 часов в подгруппе без генерализованных инфекционных осложнений, и это было, вероятно, связано с болевым синдромом и формированием на этом фоне тахипноэ. В подгруппе же с инфекционными осложнениями все пациенты в первые сутки находились на искусственной или вспомогательной вентиляции легких с постоянным мониторингом PetCO2. Гипокапния была выявлена на 7-е сутки в подгруппе с инфекционными осложнениями. Таким образом, какой-либо закономерности в изменениях РCO2 в артериальной крови мы не заметили (рисунок 11).
У всех пострадавших наблюдался повышенный уровень лейкоцитов (свыше 12109/л) сразу после полученной травмы с последующим снижением к 3-м суткам. Однако на 7-е сутки, в период проявления большинства осложнений, лейкоцитоз в подгруппе с инфекционными осложнениями снова повышался выше 12109/л, хотя различия с подруппой сравнения оказались статистически недостоверными. Увеличение более 10% числа незрелых форм лейкоцитов наблюдалось во все периоды наблюдения, причем для подгруппы с наличием инфекционных осложнений данные изменения были более характерны (рисунок 12).Из него видно, что в подгруппе без генерализованных осложнений только в первые 12 часов она увеличивалась до трех критериев. В остальные периоды наблюдения она не превышала двух критериев, причем происходило это за счет тахикардии и увеличения числа незрелых форм лейкоцитов. В группе с сепсисом выраженность изменений была более очевидной. Так, в момент поступления фиксировалось наличие трех критериев с последующим снижением к 12 часам. В дальнейшем вплоть до 7-х суток количество баллов стабильно было не выше двух. На 7-е сутки, в момент фиксации большинства осложнений, ССВО достигал сразу 4-х критериев с последующим снижением до 3-х на 10-е сутки.
При сопоставлении динамики изменения критериев ССВО и концентрации прокальцитонина у пострадавших без сепсиса было установлено, что если пик выраженности ССВО пришелся на первые 12 часов после травмы, то пиковое повышение концентрации прокальцитонина было чуть позже – к 24-му часу после получения травмы. Последующее снижение ПКТ сочеталось с умеренно повышенным синдромом системной воспалительной реакции (рисунок 14).
У пострадавших с сепсисом всплеск проявлений ССВО имел место сразу при поступлении и на 7-е сутки после травмы. При этом при поступлении он сочетался с повышенным выше нормальных значений уровнем ПКТ, а вот в период фиксации инфекционных осложнений (с 7 по 10 сутки) происходило наоборот постепенное снижение концентрации прокальцитонина, хотя синдром системного воспалительного ответа снова нарастал в ответ на инфекционный процесс (рисунок 15).Учитывая исходное повышение уровня ПКТ, который воспринимался как маркер инфекционного процесса, мы попытались оценить его прогностическую значимость в плане развития сепсиса в послудующем. Для выполнения данной задачи была построена модель с использованием ROC-анализа, в которой у пострадавших с тяжелой травмой (ISS 20 баллов) прогнозировалось развитие сепсиса. Наиболее значимой временной точкой для прогнозирования инфекционных осложнений выбрали первые 12 часов после получения травмы, когда уровень прокальцитонина превышал точку cut off – 1,4 нг/мл. Именно в этой точке была получена наибольшая площадь под кривой AUC 0,8 с чувствительностью метода 88%, специфичностью 72%. Это подтвердило предположение, что высокие значения ПКТ в отсутствии явного инфекционного очага имеют высокую прогностическую значимость в плане вероятного развития сепсиса (рисунок 16).
Для прогнозирования развития летального исхода в результате инфекционных осложнений была сформирована другая прогностическая модель с применением ROC-анализа. В нее вошли пострадавшие с крайне тяжелой травмой ISS 30 баллов (ISS: (Ме 34 (33;43)), течение травматической болезни у которых осложнилось присоединением сепсиса с развитием множественной органной дисфункции и закономерным летальным исходом. Для прогнозирования возможного летального исхода также выбраны первые 12 часов. При этом при уровне прокальцитонина выше точки cut off состовдяющей 2,08 нг/мл, площадь под кривой составила AUC 0,9, чувствительность 80%, специфичность 81% (рисунок 17). Это свидетельствовало о том, что высокие значеня ПКТ в первые 12 часов после травмы отражали тяжесть травмы и указывали на большую вероятность осложненного течения постравматического периода.
Таким образом, сопоставление изменений ПКТ в подгруппах с осложненным и неосложненным течением постравматического периода позволило сделать следующее заключение. Изменения уровня прокальцитонина происходили сразу после получения травмы и сохранялись на всем протяжении периода наблюдения независимо от последующего течения постравматического периода. Выраженность изменений была более присуща пострадавшим, у которых течение травматической болезни осложнилось развитием сепсиса. Пиковое повышение концентрации ПКТ отмечено в первые сутки после травмы с последующим снижением к 10-м суткам. Нарастание выраженности ССВО было более характерно для подгруппы пострадавших с сепсисом, особенно на 7-е и 10-е сутки. Однако полученные изменения трудно считать специфичными, т.к. в группе без генерализованных осложнений также фиксировались признаки синдрома системной воспалительной реакции на протяжении всего периода исследования. Сопоставление динамики критериев синдрома системной воспалительной реакции с изменениями концентрации прокальцитонина показало, что в подгруппе пострадавших, у которых не развивался сепсис, наиболее выраженными они были в первые 12 часов после травмы, тогда как концентрация прокальцитонина максимально повышалась только к первым суткам. В дальнейшем выраженность критериев не превышала двух, что сочеталось со снижением концентрации прокальцитонина.