Введение к работе
Ишемически-гипоксические глобальные (диффузные, многоочаговые) повреждения головного мозга — широко распространенная патология, сопровождающая как многие реанимационные, хирургические, терапевтические заболевания, так и протекающая в хронической форме в составе сосудистой патологии головного мозга, в частности, в составе дисциркуляторных энцефалопатии (ЦЭ). Хотя исследований ишемически-гипоксических повреждений головного мозга чрезвычайно много, клинико-нейропсихологический аспект острых и хронических глобальных ишемических церебральных расстройств исследован недостаточно. Многочисленные наблюдения отчетливо указывают на неоднородность клинических проявлений как острой, так и хронической ишемии мозга (Алексеева Г.В., 2000, Бурцев Е.М., 1998; Яхно Н.Н.,1995). Известен ряд опорных симптомов и признаков, присущих этой группе патологических состояний. Вместе с тем, индивидуальные различия очевидны (Корсакова Н.К. и др., 1991). Такие различия направляют мысль исследователей на то, что как острая (ОТИМ), так и хроническая глобальная ишемия (ХГИМ) имеют гетерогенную морфо-функциональную структуру. Это обстоятельство позволяет говорить о следующем. Во-первых, недостаточно изучены формы и/или варианты клинико-неврологических и нейропсихологических (нейрокогнитивных) проявлений ОТИМ и ХГИМ. Во-вторых, не известно значение (или вес) симптомов, признаков и отдельных используемых нейропсихологических тестов, как в структуре синдромов, так и в соотношениях между собой в рамках обследуемого клинического статуса. В-третьих, не обсуждался вопрос о важности и специфичности этих симптомов в смысле степени выраженности дефекта, который они отражают, его мозговых основах и вероятных механизмов формирования.
Наряду с этим, гетерогенная чувствительность и повреждаемость морфо-функциональных структур и блоков ЦНС при действии ишемически-гипоксического фактора предполагает, с одной стороны, анализ и осмысление причин различной вовлеченности мозга в патологические реакции. С другой стороны, требует разработки обоснованных вариантов интенсивной терапии, с элементом дифференцированного подхода в лечении.
Провести развернутую клинико-неврологическую и нейропсихологиче-скую характеристику функций головного мозга у больных острой и хронической глобальной ишемией мозга, выявить общие и частные закономерности реакций мозга на действие ишемически-гипоксического фактора, а также разработать современные фармакологические комбинации при дифференцированной терапии острой глобальной ишемии мозга.
1. Определить острые ишемически-гипоксические ситуации, возникающие в процессе ИК, как корректную клиническую модель, позволяющую изучать общие и частные закономерности реакций мозга в рамках их этиопатогенеза.
БИБЛИОТЕКА [
Оценить общие экстрацеребральные факторы в патогенезе острых и хронических глобальных ишемических повреждений мозга — продолжительность гемодинамических расстройств (длительность перфузии, артериальная гипотония периода перфузии, аритмии и проявления ИБС у хронических больных с цереброваскулярной недостаточностью).
Изучить степень чувствительности различных церебральных структур к действию ишемически-гипоксического фактора с позиций динамической организации высших психических функций по А. Р. Лурия.
Выявить ведущие факторы в развитии ОГИМ при использовании ИК;
Разработать подходы в интенсивной терапии ОГИМ у кардиохирургиче-ских больных.
Описать ранее не известные изменения ВПФ при ОГИМ и ХГИМ.
Выявить типичные при действии ишемически-гипоксического фактора нарушения ВПФ.
8. Изучить неврологические и нейропсихологические нарушения при
ХГИМ, в том числе без признаков и с признаками «мягкой» сосудистой и атро-
фически-сосудистой деменции (СД).
9. Оценить значение (вес) неврологических и нейропсихологических сим
птомов, признаков, а также отдельных тестов при аналитической оценке ОГИМ
и ХГИМ.
Впервые:
на основе проведенных комплексных исследований состояния центральной нервной системы после воздействия острого или хронического ишемически-гипоксического фактора установлено, что продолжительное, свыше 120-180 мин искусственное кровообращение может рассматриваться как клиническая модель острой глобальной ишемии мозга, а атеросклеротическое и атеросклеротически-гипертензивное повреждение, как модель хронической глобальной ишемии мозга.
показана неоднородность (гетерогенность) повреждени головного мозга при острой и хронической формах глобальной церебральной ишемии;
в отечественной литературе приведен подробный анализ состояния высших психических функций, включая нейродинамический и нейрокогнитивный аспекты у лиц, перенесших острой глобальной ишемии мозга, в сравнении с лицами, страдающими хронической глобальной ишемии мозга, в том числе с синдромом деменции;
показана и методами математической статистики подтверждена ведущая роль продолжительности искусственного кровообращения и критически низкого среднего артериального давления в периоде перфузии при развитии острой глобальной ишемии мозга, выявлены связи и взаимные влияния неврологических и нейропсихологических симптомов, признаков и тестов, определен ихдиагностический «вес»;
сформулирована теория об ассоциативном и фрактальном механизмах реакций мозга на острую глобальную ишемию;
установлено, что преобладающие нарушения неврологических и нейропси-хологических функций после действия острого ишемически-гипоксического фактора на мозг - это нарушения, указывающие на вовлеченность в патологический процесс преимущественно левополушарных, субкортикальных и стволовых структур; при этом типичными оказались нарушения нейродина-мической составляющей;
подробно описаны неврологические и нейропсихологические симптомы, симптомокомплексы и синдромы при хронической глобальной ишемии мозга, варианты синдрома деменции, присущего пациентам с хронической глобальной ишемии мозга сосудистого генеза, в сравнении с сосудисто-атрофическим и альцгеймеровским процессами;
отмечены положительные результаты интенсивной терапии острой глобальной ишемии мозга с соблюдением последовательности подходов: ранним (24-72 часа) снижении уровня обмена веществ; последующей (спустя 72 часа) протекцией церебрального кровотока и метаболизма.
Произведена клинико-неврологическая и клинико-нейропсихологическая оценка состояния центральной нервной системы после воздействия острого или хронического ишемически-гипоксического фактора. В клиническую практику внедрена «Дифференцированная интенсивная терапия церебральных осложнений в кардиохирургии» (пособие для врачей, Новосибирск, 2001), в котором излагаются детально фармакологические комбинации и технология их использования при острых ишемических повреждениях мозга у кардиохирургических пациентов. В практику ГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н.Мешалкина МЗ РФ» внедрены: методы церебральной оксиметрии в сердечно-сосудистой хирургии и метод вероятностного математического прогнозирования при постгипоксиче-ской энцефалопатии в кардиохирургии (патенты на изобретения: «Способ диагностики гипоксии мозга при операциях на открытом сердце в условиях бес-перфузионной гипотермической защиты» № 2158925 от 10.11.2000., БИ № 31; «Способ оценки тяжести постгипоксической энцефалопатии после операций на открытом сердце» № 2219840 от27.12.03.,БИ№ 36).
Острая глобальная ишемия головного мозга может развиваться у кардиохирургических пациентов при увеличении сроков продолжительности ИК свыше. 120 мин.
Хроническая глобальная ишемия мозга присуща пациентам с хронической атеросклеротической цереброваскулярной патологией и в ряде случаев протекает с синдромом деменции.
Острая глобальная ишемия мозга чаще сопровождается левополушар-ными, субкортикальными и стволовыми нарушениями.
Хроническая глобальная ишемия мозга чаще сопровождается билатеральными и диффузными церебральными расстройствами, с более выраженной правополушарной акцентуацией.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику Государственного учреждения «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н.Мешалкина МЗ РФ». Научные положения диссертации используются в курсе лекций по нейрореаниматологии на Кафедре сердечнососудистой хирургии факультета усовершенствования врачей Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ.
Основные Положения диссертации представлены на: Ломовских чтениях «Принцип системности в современной психологической науке и практике» (Москва, 1996); I Международной конференции памяти А.Р.Лурия (Москва, 1997); IV-VI Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, Новосибирск, 1998-2000); II Всероссийском съезде по экстракорпоральным технологиям (Казань, 1999); Областной конференции «Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии» (Новосибирск, 1999); П—IV научных чтениях, посвященных памяти академика Е.Н. Мешалкина (Новосибирск, 2000-2004); заседании Городского общества неврологов (Новосибирск, 2004); Ученом совете ГУ ННИИПКим. акад. Е.Н.Мешалкина МЗ РФ.
Материалы диссертации представлены в 50 публикациях (из них 15 в центральной печати).
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Похожие диссертации на Клинико-нейропсихологические аспекты острой и хронической ишемии мозга
