Содержание к диссертации
Введение
Механизмы клеточного повреждения при шокогенной травме (обзор литературы) 9
1.1. Роль оксидантной и антиоксидантной систем в генезе нарушений гомеостаза 10
1.2. Роль активных форм кислорода и продуктов перекисного окисления липидов в патогенезе травматического шока. 18
1.3. Антиоксидантная система организма . 21
1.4. Медикаментозная коррекция окислительного стресса 25
1.5. Антигипоксанты в терапии критических состояний. 29
Материалы и методы клинического, инструментального и лабороторного обследования пострадавших с сочетанной шокогенной травмой 35
2.1. Оценка тяжести шокогенной травмы. 36
2.2. Методика клинического обследования. 41
2.3. Специальные методы исследования.
2.3.1. Хемилюминометрическое определение оксидантной и антиоксидантной активности крови . 42
2.3.2. Определение лактата крови 43
2.3.3. Определение концентрации малонового диальдегида. 43
2.3.4. Вариабильность сердечного ритма 43
2.3.5. Измерение параметров центральной гемодинамики и объема жидкостных секторов организма 44
Результаты собственных исследований 47
3.1. Оксидантная активность при шокогенных повреждениях в остром периоде травматической болезни. 47
3.2. Антиоксидантная активность крови при шокогенных повреждениях в остром периоде травматической болезни. 49
3.3. Прогностическое значение показателей оксидантной и антиоксидантной активности крови при шокогенной травме. 50
3.4. Влияние инфузионных антигипоксантов на оксидантную и антиоксидантную активность крови. 53
3.5. Влияние инфузионных антиоксидантов на оксидантную и антиоксидантную активность крови. 59
3.6. Результаты совместного использования инфузионных антигипоксантов и антиоксидантов и их влияние на оксидантную и антиоксидантную активность крови 60
3.7. Сравнительная оценка клинической эффективности цитопротекторных средств в остром периоде травматической болезни у пострадавших с шокогенными повреждениями. 64
3.8. Показатели центральной регуляции кровообращения у пострадавших в остром периоде травматической болезни. 68
3.9. Показатели системной гемодинамики на фоне проводимой терапии. 69
3.10. Динамика уровня лактата крови на фоне терапии. 70
Заключение 71
Выводы 81
Практические рекомендации 82
Список сокращений 83
Список литературы 84
- Антиоксидантная система организма
- Хемилюминометрическое определение оксидантной и антиоксидантной активности крови
- Вариабильность сердечного ритма
- Влияние инфузионных антигипоксантов на оксидантную и антиоксидантную активность крови.
Введение к работе
Актуальность исследования. Рост травматизма является не только острейшей медицинской, но и социальной проблемой (Мазуркевич Г.С., Багненко С.Ф. с соавт, 2004; Цыбуляк Г.Н., 1975; Wilder R., 1984). Среди причин, приводящих к летальному исходу и длительной потере трудоспособности у лиц молодого и среднего возраста, механическая травма занимает лидирующие позиции (Быкова О.В., 1986; Горлов А.А., 1990; Тулупов А.Н., 2012). Тяжелая соче-танная травма характеризуется широким спектром ответных реакций на повреждающее воздействие с участием всех функциональных систем организма, что приводит к выраженным изменениям оксидантно-антиоксидантного равновесия. Данные изменения реализуются как в прямом повреждающем действии активных форм кислорода и продуктов перекисного окисления липидов, так и являются причиной вторичного повреждения тканей, что в итоге приводит к несостоятельности реакций адаптации организма к экстремальному воздействию (Weissman C.,1990). Ишемическое и реперфузионное повреждение тканей, гипоксия и токсемия, сопровождающие шокогенную травму приводят к избыточному образованию активных форм кислорода и активации процессов перекис-ного окисления липидов на фоне снижения активности естественных систем антиоксидантной защиты (Шанин В.Ю., Захаров В.И.,1993; Zedler S.,2006).
В связи с этим представляется актуальным изучение состояния оксидант-ной и антиоксидантной активности крови в остром периоде травматической болезни, а так же возможности фармакологической коррекции выявляемых нарушений.
Степень разработанности темы исследования. По сложившимся представлениям большинство антигипоксантов (АГ), используемых в настоящее время в клинической практике, обладают также выраженным антиоксидантным эффектом. Применение данных препаратов повышает резистентность организма к гипоксии и уменьшает повреждающее воздействие на клетки за счет включения в энергетический обмен (субстратные АГ), моделирования «защитных» реакций организма (регуляторные АГ), восполнения дефицита эндогенных ан-тигипоксических субстанций (заместительные АГ).
Антиоксиданты могут непосредственно взаимодействовать с активными формами кислорода, устранять факторы, активирующие свободнорадикальные реакции, изменять структуру мембран, ограничивая доступность полиненасыщенных жирных кислот для окислителей, повышать активность антиоксидант-ных эндогенных ферментов (Семиголовский Н.Ю., 2004).
Патогенетические факторы, вызывающие повреждение клеток при шоке и ишемии, многочисленны. Клетки различных тканей неодинаково чувствительны к этим факторам и в одном и том же органе повреждения чаще всего носят очаговый характер, отражая пространственное распределение местных нарушений микроциркуляции и воздействия цитоагрессивных веществ, расстройств обмена и синтеза АТФ, отведения "шлаков" и сдвига рН, других изменений (Гвоздев М.П., Селезнев С.А., 1977; Harris B.H., 1995; Toft P., 2000). В результате комплекса структурных и функциональных нарушений, которые в начале носят обратимый характер, формируется состояние, которое получило название "шоковой клетки" (Шутеу Ю., 1981). Среди многих взаимосвязанных факторов патогенеза "шоковой клетки" представляется возможным выделить ряд факторов, поддающихся эффективному фармакологическому воздействию, что позволит сформулировать ряд дополнительных подходов к фармакотерапии травматического шока. Эти подходы обстоятельно изучены экспериментально, но практически не реализованы в клинической практике терапии травматического шока (An L.N., 2013). Необходимость этих дополнительных подходов объясняется тем, что важное значение в профилактике перехода клетки в "шоковое состояние" принадлежит средствам, корригирующим нарушения кровообращения, дыхания, кислородтранспортной функции, кислотно-основного состояния, повышающим устойчивость клеток к гипоксии, то есть средствам, обладающим цитопротективным действием (Виноградов В.М., 1975; Дарбинян и др., 1984). С учетом этого можно выделить перспективные направления фармакологической терапии нарушений при травматическом шоке на клеточном уровне, а именно -вещества, защищающие биологические мембраны от повреждения (препараты с антиоксидантной активностью) и вещества, повышающие энергетический потенциал клеток (препараты антигипоксантов).
Цель исследования. Цель настоящего исследования состоит в улучшении результатов лечения и исходов травматической болезни, в определении места и роли средств антиоксидантной и антигипоксантной защиты в комплексе интенсивной терапии пострадавших с шокогенной травмой с учетом состояния оксидантной и антиоксидантной систем организма.
Задачи исследования:
1. Исследовать состояние оксидантной и эндогенной антиоксидантной
систем у пострадавших с тяжелыми механическими повреждениями в остром периоде травматической болезни и определить показания к применению средств антиоксидантной защиты;
-
Произвести сравнительную оценку лечебного эффекта различных средств антиоксидантной и антигипоксантной защиты и их комбинаций у пострадавших с шокогенной травмой;
-
Оценить клинический эффект применения средств, обладающих ан-тиоксидантной активностью, по выраженности полиорганной дисфункции в остром периоде травматической болезни (шкала MODS), степени функциональных нарушений (ритмокардиография) и срокам пребывания пострадавших в отделении хирургической реанимации и противошоковой операционной.
Научная новизна исследования. Доказано увеличение оксидантной активности клеток крови и снижение антиоксидантной активности плазмы крови у пострадавших с шокогенными повреждениями в остром периоде травматической болезни и, тем самым, дано обоснование применения средств антиокси-дантной защиты.
Произведен сравнительный анализ и выявлены наиболее эффективные препараты и их комбинации, обладающие антиоксидантной активностью, что позволило дать конкретные рекомендации по их практическому применению.
Определены место и роль средств антиоксидантной и антигипоксантной защиты в комплексной терапии пострадавших с шокогенной травмой.
Теоретическая и практическая значимость. В результате проведенного исследования даны рекомендации по применению средств антиоксидантной и антигипоксантной защиты в комплексной терапии пострадавших с шокогенной травмой. Определены сроки введения цитопротективных препаратов, разработаны наиболее эффективные комбинации средств антиоксидантной и антиги-поксантной защиты, что позволило снизить количество осложнений травматической болезни, улучшить результаты лечения и сократить сроки пребывания пострадавших в отделении хирургической реанимации.
Методология и методы исследования
Методология исследования включала сравнительную оценку эффективности препаратов различных групп, обладающих антиоксидантной активностью, а так же их комбинаций. Проводили оценку состояния оксидантной и ан-тиоксидантной систем у пострадавших с травматическим шоком. Оценка тяжести шока проводилась по шкале НИИ Скорой помощи им. И. И. Джанелидзе и по шкале ISS. Для оценки эффективности проводимой терапии применялись специальные методы исследования: хемилюминометрическое определение ок-сидантной и антиоксидантной активности крови, определение лактата крови, концентрации малонового диальдегида.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Острый период травматической болезни сопровождается развитием окислительного стресса, проявляющегося увеличением оксидантной и снижением антиоксидантной активности крови;
-
Снижение уровня общей антиоксидантной активности крови в остром периоде травматической болезни имеет прогностическое значение;
-
Развитие окислительного стресса в остром периоде травматической болезни, обуславливает применение средств антиоксидантной защиты;
-
Комплексная терапия пострадавших с механическими шокогенны-ми повреждениями в остром периоде травматической болезни, включающая средства, обладающие антиоксидантной активностью, способствует нормализации процессов центральной регуляции кровообращения, уменьшению выраженности органной дисфункции и сроков пребывания в отделении реанимации.
Степень достоверности и апробация материалов исследования
Степень достоверности определяется достаточным количеством обследованных пострадавших, применением метода рандомизации, включением в исследование контрольной группы и групп сравнения, сроками наблюдения, выбором адекватных методов физиологического, биохимического исследования, использованием современных методов медицинской статистики.
Результаты исследований доложены на 7 научно-практических конференциях. По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ. Так же полученные результаты использовались при составлении учебно-методических рекомендаций и пособий для врачей ГБУ СПб НИИ Скорой помощи им. И. И. Джанелидзе.
Результаты исследований внедрены в учебный процесс кафедры скорой медицинской помощи и хирургии повреждений ГБОУ ВПО СПБ ГМУ им.акад. И. П. Павлова и кафедры скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова.
Материалы диссертации используются в центре анестезиологии и реаниматологии ГБУ НИИ Скорой помощи им. И. И. Джанелидзе при обучении клинических ординаторов.
Основные положения исследования нашли применение в практической деятельности отдела анестезиологии и реаниматологии Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Изучена литература по теме исследования, написан обзор литературы. Автором проводилось комплексное обследование и лечение 80 пострадавших с
сочетанной шокогенной травмой в остром и раннем периодах травматической болезни в противошоковой операционной и отделении хирургической реанимации. Автор лично осуществлял планирование работы и ее непосредственное выполнение, статистическую обработку полученных результатов, обсуждение, написание статей, тезисов и докладов, диссертации и автореферата.
Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Она изложена на 99 страницах, содержит 15 таблиц и 14 рисунков. Список литературы включает в себя 88 отечественных и 65 зарубежных источников.
Антиоксидантная система организма
В организме отсутствуют специализированные ферментные системы, способные инактивировать гидроксильный радикал. Низкомолекулярные соединения (урацил, мочевая кислота, салицилаты, глюкоза, диметилсуль-фоксид) могут ингибировать гидроксильный радикал только в очень высоких концентрациях (Зенков Н. К., 2001; Иванов К. П., 1984). Следовательно, при развитии критических состояний и, в частности, травматического шока, сопровождающихся избыточным образованием активных форм кислорода, организм не в состоянии справиться с высокими концентрациями гидро-ксильного радикала и устоять перед его повреждающим действием. Предотвратить повреждение клеток возможно только, снизив концентрацию радикалов его предшественников – супероксиданион-радикала и перекиси водорода, с помощью супероксиддисмутазы и каталазы.
Перекись водорода (Н2О2) является окислителем средней силы. При определенных условиях сохранения ее стабильности, она может мигрировать в клетки. Перекись водорода оказывает ограниченное повреждающее действие, в частности, вызывает нарушение гомеостаза кальция в клетке (Кетлинский С. А., 1999; Brochner A. C., Toft P., 2009). В организме перекись водорода образуется в результате реакции с участием оксидаз, которые переносят два электрона на молекулу кислорода, а также реакция дисмутации супероксиданион-радикала, катализируемая супероксиддисмутазой (Малышев И. Ю., Манухин Е. Б., 1998).
Клетки организма в нормальных условиях устойчивы к воздействию перекиси водорода, которая разлагается ферментами глутатионпероксидазой и каталазой. Каталаза – гемсодержащий фермент, расположенный в перок-сисомах клетки, катализирует реакцию разложения двух молекул перекиси водорода до двух молекул воды и кислорода. Глутатионпероксидаза находится в цитозоле и митохондриях клеток, разлагает перекись водорода посредством окисления глутатиона.
Синглетный кислород (1О2) образуется, как сопутствующий продукт во многих реакциях с участием супероксиддисмутазы, каталазы и перокси-даз, а также в реакциях с участием активных форм кислорода. Синглетный кислород обладает высокой реакционной способностью и легко вступает в окислительные реакции с органическими соединениями. Основным и наиболее эффективным ингибитором синглетного кислорода в клетке является бета-каротин (Семиголовский Н. Ю., 2004).
Реакции с участием активных форм кислорода в организме происходят постоянно, но характеризуются незначительной интенсивностью и обеспечивают нормальное функционирование организма. Активные формы кислорода запускают процессы перекисного окисления липидов, которые необходимы для обновления фосфолипидов клеточных мембран. К одной из важных функцией радикалов кислорода относится их взаимодействие с белками клеточных мембран и влияние на метаболические пути в клетке, участие в обеспечении клетки энергией. Так же они обеспечивают функционирование иммуноглобулинов (Гуманенко Е. К., 1992; 1995).
Активные формы кислорода во многом определяют интенсивность деления клеток в организме. Окислительное фосфорилирование так же зависит от реакций с участием радикалов кислорода (Горизонтов П. Д., 1981).
Продукты, образовавшиеся в ходе свободно-радикальных реакций и процессе перекисного окисления липидов участвуют в биосинтезе прогестерона, стероидных и тиреоидных гормонов, лейкотриенов, тромбоксана А2, протромбина (Du J., 2011). Еще одним свойством активных форм кислорода является обновление коллагена, участие в метаболизме соединительной ткани, радикалы кислорода регулируют функционирование фибробластов (Granger D. N., 1993; Nickerson M., 1964). Активные формы кислорода участвуют в реакциях клеточного и гуморального иммунитета, а именно, радикалы кислорода с участием фагоцитов и гранулоцитов играют важную роль в реализации микробицидного, цито-токсического и иммунорегуляторного действия этих клеток (Ерюхин И. А., 1997; Мазуркевич Г. С., 1974; Меньщикова Е. Б., Зенков Н. К., 1997; Menges P., 2012).
Активные формы кислорода стимулируют пролиферацию иммуно-компетентных клеток. Непосредственно участвуют в образовании факторов, вызывающих активацию и миграцию лейкоцитов в очаг воспаления (Menges P., 2012; Weckbach S., 2013). Процессы генерации активных форм кислорода лежат в основе большинства реакций фагоцитоза, обеспечивая роль неспецифических регуляторов фагоцитоза и пиноцитоза (Ерю-хин И. А., 1997; Edwards J. D., 1991; Zhang, Q.G., 2012). Имеющее место резкое усиление феномена хемолюминисценции в ходе фагоцитоза свидетельствует о существовании в клетках физиологических механизмов, усиливающих процессы свободно-радикального окисления. Во время фагоцитоза происходит скачок спонтанной хемолюминисценции, при этом отмечается увеличение концентрации внутри клетки и одновременное выделение за пределы клетки супероксиданион-радикала, гидроперекисей липидов, диеновых конъюгатов и малонового диальдегида, перекиси водорода, одновременно с увеличением потребления кислорода (Седов В. М., Смирнов Д. А., 2002; Recknagel S., 2013).
Хемилюминометрическое определение оксидантной и антиоксидантной активности крови
Таким образом, стандартизация групп сравнения производилась с учетом балльной оценки шокогенности травмы и данных прогноза.
Так же использовалась шкала ISS (Ingury severity score), разработанная в 1974 году Baker S. P. и соавторами. Разработка шкалы ISS основана на возможности увеличения линейности шкалы (повышение корреляции между тяжестью повреждений и летальностью у пострадавших). Это достигалось за счет возведения в квадрат значений AIS.
Производится последовательный расчет, начиная с наиболее тяжелых повреждений в каждой области по шкале AIS. Затем полученные значения возводятся в квадрат. Окончательный расчет производится суммированием квадратов значений трех максимально поврежденных областей. Методика ISS не учитывает возраст пострадавших.
Из исследования были исключены пострадавшие с тяжелой черепно-мозговой травмой (менее 11 баллов по шкале ком Глазго), а также пострадавшие, находящиеся в состоянии алкогольного опьянения.
Работа основана на анализе результатов лечения 80 пострадавших с сочетанными шокогенными повреждениями в остром периоде травматической болезни. В автодорожных происшествиях было получено 55,3% повреждений, в результате кататравмы 23,1%, ножевых ранений – 6,2%, огнестрельных – 3,5% и прочие составили 11,9%. Значительную долю, а именно 37% составили травмы, полученные на производстве, и соответственно, 63% – бытовые травмы.
Все пострадавшие были разделены на 5 основных групп, в соответствии с проводимой терапией. Полученные данные сравнивали с двумя контрольными группами: практически здоровыми людьми (25 человек) и пострадавшими, получавшими базисную терапию (25 пострадавших), включавшую в себя инфузионно-трансфузионную и респираторную терапию, а также обезболивание. Общая характеристика групп представлена в табл. 2
Пострадавшие, умершие в раннем периоде травматической болезни, были выделены в отдельную группу. Летальность в группе пострадавших, получавших базисную терапию составила 16%. В группах с использованием средств антиоксидантной защиты – 8% (p 0,05).
В данной работе исследовалась терапевтическая эффективность следующих препаратов: конфумин, реамберин, полиоксифумарин, цитофлавин и рексод, а также их комбинации.
Конфумин относится к группе субстратных антигипоксантов и представляет собой концентрированный 15% раствор фумарата натрия.
Рексод – рекомбинантная супероксиддисмутаза относится к группе ферментных антиоксидантов.
Цитофлавин – комплексный препарат, обладающий антиоксидантной и антигипоксантной активностью. Реамберин относятся к группе субстратных антигипоксантов, содержит сукцинат и в сочетании фумаратом, входящим в состав полиоксфума-рина, являются последовательными звеньями в цикле трикарбоновых кислот. Кроме того, их сочетание обеспечивает устойчивый гемодинамиче-ский эффект за счет входящего в состав полиоксифумарина поливинилпи-ролидона.
Сочетание субстратных антигипоксантов реамберина и полиоксифу-марина с ферментным антиоксидантом рексод, позволяет надеется на получение устойчивого гемодинамического эффекта и рассчитывать на лучшую переносимость пострадавших с травматическим шоком гипоксии и репер-фузии.
Цитофлавин и конфумин вводили в течение суток шприцевым дозатором в дозе 0,3мл/кг/сутки и 3мл/кг/сутки, соответственно.
Препарат супероксиддисмутазы – рексод вводили шприцевым дозатором в дозе 0,4мг/кг/сутки.
Комбинацию субстратных антигипоксантов – реамберина и полиок-сифумарина, вводили микроструйно, в дозах 6-9 мл/кг/сутки.
Введение препаратов начиналось непосредственно в противошоковой операционной, после первичного обследования пострадавших.
Пострадавшие с сочетанной шокогенной травмой поступали в противошоковую операционную, где помещались на щитовой стол, на котором производились осмотр и обследование. Оснащение противошокового зала, работающего в режиме операционной, позволяло осуществить широкий комплекс диагностических и лечебных мероприятий. Современная наркозная и дыхательная аппаратура давала возможность проводить по показаниям различные варианты анестезиологического пособия. При клиническом обследовании регистрировались: общее состояние больного, степень нарушения сознания, цвет кожных покровов, неврологический статус. Измерялись частота пульса, число сердечных сокращений, величина артериального давления, частота и характер дыхания.
В качестве обязательных лабораторных тестов проводился клинический анализ крови, определялся удельный вес крови и ряд биохимических показателей: содержание глюкозы, билирубина, общего белка, мочевины, креатинина, электролитов, средних молекул, диеновых коньюгат, малонового диальдегида, лактата, активности амилаз и трансаминаз. Производился клинический анализ мочи, учитывались ее цвет, количество и интенсивность диуреза.
Также всем пострадавшим с сочетанной шокогенной травмой выполнялась рентгенография поврежденных областей, электрокардиография и эхоэнцефалография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование, лапароцентез, лапароскопия по показаниям.
При поступлении в противошоковую палату всем пострадавшим с шо-когенной травмой проводилось хемилюминометрическое определение общей антиоксидантной активности крови. Для определения общей антиокси-дантной активности использовали хемилюминесцентную реакцию рибофлавина с перекисью водорода в присутствии ионов двухвалентного железа (Арутюнян А. В., 2000).
Реакционная смесь содержала 610 мкл 75 мМ фосфатного буфера (Ph 9,0), 40 мкл 10 мМ раствора рибофлавина, 50 мкл 25 мМ раствора FeSO4, 200 мкл 20 мМ раствора H2O2 и 100 мкл бидистиллированной воды. В опытную пробу вместо бидистиллированной воды вносили 100 мкл сыворотки крови. Измерение светосуммы осуществляли в течение 2 минут при температуре 37оС. Общую антиоксидантную активность выражали в условных единицах на 1 мг белка, рассчитывая ее по формуле:
Вариабильность сердечного ритма
В процессе работы предстояло выяснить, какое место при формировании реакции организма на шокогенную травму занимает окислительный стресс, насколько значительно изменяется активность свободнорадикально-го окисления и активируются процессы перекисного окисления липидов в периоде острой реакции на механическое повреждение.
Для оценки выраженности данных процессов в крови пострадавших определяли содержание малонового диальдегида, а также анализировали результаты, полученные при определении спонтанной и индуцированной хе-милюминисценции. Все показатели исследовали при поступлении в противошоковую операционную и через сутки интенсивной терапии в отделении хирургической реанимации. Полученные данные представлены в таблице 4.
Примечание. ХЛс – спонтанная хемилюминисценция, ХЛи – индуцированная хемилюминисценция, МДА – малоновый диальдегид Анализируя полученные данные необходимо отметить достоверное повышение спонтанной и индуцированной хемилюминисценции крови у пострадавших при поступлении в противошоковую операционную, на 54% и 74%, соответственно.
Уровень малонового диальдегида крови пострадавших при поступлении в противошоковую операционную также был достоверно выше, чем в контрольной группе. Величина этого показателя у пострадавших с травматическим шоком составила в среднем 120% по сравнению с его значением, полученным у пациентов контрольной группы.
Исследование показателей оксидантной активности крови пострадавших с травматическим шоком через сутки в отделении хирургической реанимации, выявило не только достоверное повышение спонтанной и индуцированной хемилюминисценции крови, но и малонового диальдегида по сравнению с контрольной группой. Так, повышение спонтанной и индуцированной хемилюминисценции крови у пострадавших в первые сутки составило около 100%. Увеличение уровня малонового диальдегида через сутки по сравнению с контрольной группой у пострадавших с травматическим шоком составило 146%.
Достоверных изменений показателей оксидантной активности крови у пострадавших с шокогенной травмой в течение суток выявлено не было, однако можно отметить тенденцию к их повышению. За сутки у пострадавших уровень спонтанной хемилюминисценции крови вырос на 28%, индуцированной хемилюминисценции крови на 23%.
Та же тенденция отмечалась и после определения содержания малонового диальдегида в крови пострадавших в течение первых суток интенсивного наблюдения и терапии в ОРИТ.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о возникновении у пострадавших с сочетанными повреждениями окислительного стресса, который развивается вскоре после получения шокогенной травмы. Стресс сопровождается значительным увеличением генерации активных форм кислорода и активацией процессов перекисного окисления липи-дов, о чем свидетельствует достоверное повышение уровня спонтанной и индуцированной хемилюминисценции крови, а также малонового диальде-гида. В течение первых суток острого периода травматической болезни ок-сидантная активность клеток крови у пострадавших с шокогенной травмой не снижается.
Развитие окислительного стресса у пострадавших с шокогенной травмой, сопровождающегося нарастанием генерации активных форм кислорода и активацией процессов перекисного окисления липидов, приводит к изменениям и в антиоксидантной системе.
Для изучения состояния антиоксидантной системы при шоке определяли общую антиоксидантную активность крови при поступлении пострадавших в противошоковую операционную и через сутки пребывания в отделении хирургической реанимации. Полученные данные представлены в таблице 5.
При анализе полученных данных (табл.5) следует отметить снижение общей антиоксидантной активности крови у пострадавших с тяжелой механической травмой при поступлении в противошоковую операционную, более чем в 2 раза.
Через сутки пребывания в отделении хирургической реанимации отмечается дальнейшее снижение общей антиоксидантной активности крови (p 0,005), по сравнению с контрольной группой, на фоне проводимой терапии. Снижение общей антиоксидантной активности крови при поступлении в стационар, по сравнению с контрольной группой, составило 52%, через сутки – 59%.
Влияние инфузионных антигипоксантов на оксидантную и антиоксидантную активность крови.
В современном мире шокогенная травма является основной причиной летальности у лиц работоспособного возраста, а в случаях «благоприятного» исхода, нередко приводит к длительной утрате трудоспособности и инвали-дизации.
Изучение механизмов клеточного повреждения, являющихся ключевым звеном в патогенезе большинства осложнений связанных с последствиями тяжелой травмы и поиск эффективных способов коррекции выявленных нарушений могут существенно повлиять на ее течение и исход.
В ходе данной работы проводился анализ состояния оксидантной и антиоксидантной систем организма у пострадавших с шокогенными повреждениями в остром периоде травматической болезни, тяжесть которой оценивалась с использованием шкал НИИ СП (Ю.Н. Цибин, 1976) и ISS. Все исследования проводились непосредственно при поступлении в противошоковую операционную и через сутки в ОРИТ.
В ходе работы у всех пострадавших при поступлении в противошоковую операционную отмечалось достоверное повышение оксидантной активности крови, по сравнению с контрольной группой. Для определения оки-дантной активности крови использовались показатели спонтанной и индуцированной хемилюминисценции и концентрация малонового диальдегида крови. Повышение спонтанной и индуцированной хемилюминисценции составило 54% и 74% соответственно. Концентрация МДА была превышена в среднем более чем в 2 раза по сравнению с контрольной группой. В дальнейшем мониторинг данных показателей у пострадавших в течении суток в ОРИТ выявил незначительную тенденцию к нарастанию оксидантной активности крови на фоне проводимой базисной терапии.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о возникновении у пострадавших с сочетанными повреждениями окислительного стресса, который развивается вскоре после получения шокогенной травмы. Стресс сопровождается значительным увеличением генерации активных форм кислорода и активацией процессов перекисного окисления липидов, о чем свидетельствует достоверное повышение уровня спонтанной и индуцированной хемилюминисценции крови, а также малонового диальдегида. В течение первых суток острого периода травматической болезни оксидантная активность клеток крови у пострадавших с шокогенной травмой не снижается.
Повышение уровня оксидантной активности крови приводит и к изменениям в эндогенной антиоксидантной системе организма. Для изучения ан-тиоксидантной системы исследовалась общая антиоксидантная активность крови. При поступлении пострадавших в противошоковую операционную отмечалось снижение ОАА крови более, чем в 2 раза по сравнению с контрольной группой. В течение первых суток, на фоне проводимой базисной терапии, выявлено дальнейшее снижение ОАА крови у пострадавших с шо-когенной травмой. Все эти изменения подтверждают развитие окислительного стресса у пострадавших в течении первого часа с момента получения шокогенной травмы и дальнейшее прогрессирование данного процесса в течении суток на фоне проводимой базисной терапии.
В ходе данной работы, пострадавшие, умершие в остром периоде травматической болезни были выделены в отдельную группу. Анализируя полученные результаты, следует отметить, что содержание МДА в плазме крови у пострадавших, умерших в остром периоде ТБ было почти в 2 раза больше, чем у выживших, при поступлении в противошоковую операционную. Общая антиоксидантная активность крови у пострадавших, умерших в остром периоде травматической болезни, была выше, чем у выживших пострадавших на 22%.
При сравнении показателей оксидантной и антиоксидантной активности у пострадавших через сутки в отделении хирургической реанимации отмечался более высокий уровень показателей оксидантной активности в группе пострадавших, умерших в остром периоде травматической болезни, по сравнению с выжившими. В то же время значение показателя антиокси-дантной активности, в группе пострадавших, умерших в остром периоде травматической болезни, был ниже, чем в группе выживших пострадавших с травматическим шоком. Увеличение спонтанной и индуцированной хеми-люминисценции в группе пострадавших, умерших в остром периоде травматической болезни, по сравнению с выжившими составило 70% и 90% соответственно. Повышение концентрации малонового диальдегида составило 60%. В то же время, уровень общей антиоксидантной активности крови у выживших пострадавших был выше, чем у умерших пострадавших в 8 раз.
Анализ показателей оксидантной и антиоксидантной активности в динамике, в течение суток, выявил достоверное увеличение показателей спонтанной и индуцированной хемилюминисценции крови умерших пострадавших. Уровень общей антиоксидантной активности снижался в остром периоде травматической болезни. Увеличение спонтанной и индуцированной хемилюминисценции крови составило соответственно 50% и 53%, малонового диальдегида – 6%. Уровень общей антиоксидантной активности крови пострадавших, умерших в остром периоде травматической болезни, снижался в течение суток в 7 раз, по сравнению с исходными показателями.
Таким образом, показатели оксидантной и антиоксидантной активности могу быть использованы и как прогностические признаки исхода травматической болезни. При поступлении в противошоковую операционную прогностически наиболее важным является содержание малонового диаль-дегида. Значимое повышение показателей оксидантной активности в динамике также может служить признаком неблагоприятного исхода травматической болезни. Наиболее выраженные изменения у умерших пострадавших отмечаются в уровне общей антиоксидантной активности крови, снижающимся в 7 раз по сравнению с исходным значением, что так же является признаком неблагоприятного исхода травматической болезни.