Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные вопросы респираторной терапии у недоношенных новорожденных детей 13
1.1. Неинвазивная вентиляция легких, эволюция методов и нерешенные вопросы 13
1.1.1. Краткая история развития неинвазивной вентиляции легких у новорожденных детей 13
1.1.2. NCPAP или традиционная ИВ Л 15
1.1.3. Какое устройство СРАР лучше? 16
1.1.4. NCPAP или nIPPV? 19
1.1.5. INSURE или NCPAP? 23
1.1.6. Критерии эффективности неинвазивной вентиляции 27
1.1.7. Параметры неинвазивной вентиляции 31
1.1.8. Осложнения неинвазивной вентиляции 32
1.2. Влияние стратегии искусственной вентиляции легких на неонатальные исходы 33
1.2.1. Вентилятор-индуцированное повреждение легких 33
1.2.2. Бронхолегочная дисплазия 37
1.2.3. Протективная вентиляция 38
1.2.4. Пермиссивная гиперкапния 40
1.2.5. Применение VTV режимов 42
1.2.6. Антенатальная профилактика стероидами 48
1.2.7. Высокочастотная вентиляция легких 51
1.2.8. Ингаляции оксида азота и ЭКМО при легочной гипертензии 54
Резюме 55
ГЛАВА 2. Общая характеристика пациентов и описание методов исследования 57
2.1. Характеристика исследуемых пациентов 57
2.2. Стратегия респираторной терапии 65
2.2.1. Неинвазивная вентиляция 65
2.2.2. Традиционная искусственная вентиляция легких 69
2.2.4. Стратегия сурфактантотерапии з
2.3. Методы исследования 73
2.4. Исследование неонатальных исходов 76
2.4.1. Синдром —чуечки воздуха" 76
2.4.2. Вентилятор-индуцированная биотравма 77
2.4.3. Бронхолегочная дисплазия 78
2.4.4. Исследование неврологических исходов 78
2.4.5. Исследование летальности 80
2.5. Методы статистического анализа 80
ГЛАВА 3. Выявление факторов, влияющих на эффективность неинвазивной вентиляции как стартового метода респираторной терапии у недоношенных новорожденных детей 84
3.2. Влияние анамнестических данных на эффективность неинвазивной вентиляции 85
3.3. Влияние показателей вентиляции на эффективность респираторной поддержки 87
3.3.1. Фракционная концентрация кислорода 87
3.3.2. Среднее давление в дыхательных путях 91
3.4. Влияние индекса оксигенации и показателей газового состава крови на эффективность неинвазивной вентиляции 94
Резюме 99
ГЛАВА 4. Сравнительная оценка неонатальных исходов при проведении неинвазивной вентиляции и традиционной ивл 101
4.1. Синдром-утечки воздуха" 102
4.2. Биотравма, обусловленная вентиляцией 104
4.3. Бронхолегочная дисплазия 108
4.4. Летальность и неврологические исходы 114
4.4.1. Выживаемость и продолжительность стационарного лечения 114
4.4.2. Неврологические исходы 117
РЕЗЮМЕ 121
ГЛАВА 5. Сравнительная оценка эффективности искусственной вентиляции легких в режиме с управлением по давлению и режиме с двойным контролем 124
5.1. Параметры вентиляции 124
5.2. Индекс оксигенации и показатели газового состава крови 128
5.3. Продолжительность вентиляции 133
5.4. Применение высокочастотной вентиляции 135
5.5. Неонатальные исходы 136
5.5.1. Синдром —чуечки воздуха" 136
5.5.2. Бронхолегочная дисплазия 137
5.5.3. Выживаемость и продолжительность стационарного лечения 138
5.5.4. Перивентрикулярная лейкомаляция 140
5.5.5. Пери- и интравентрикулярные кровоизлияния 141
Резюме 142
Заключение 144
Выводы 150
Практические рекомендации 152
Список использованных сокращений 154
Список литературы
- NCPAP или традиционная ИВ Л
- Неинвазивная вентиляция
- Фракционная концентрация кислорода
- Индекс оксигенации и показатели газового состава крови
NCPAP или традиционная ИВ Л
Для ответа на данный вопрос большинство публикаций ссылается на муль-тицентровое рандомизированное исследование COIN Trial Investigators, проведенное с 1999 по 2006 годы в Австралии, Новой Зеландии, США, Канаде и в Европе. Были изучены исходы у 610 младенцев, родившихся в 25-28 недель беременности, в зависимости от стартовой респираторной поддержки: СРАР (п=307), и интубация с последующей ИВЛ (п=303). Оценивали частоту летального исхода и частоту развития бронхолегочной дисплазии (БЛД) в 36 недель постконцептуального возраста [Morley C.J. et al, 2008].
В группе СРАР 33,9% детей умерли или имели БЛД по сравнению с 38,9% пациентов из группы интубации. Риск смерти или необходимость в дотации кислорода в возрасте 28 дней были меньше в группе СРАР, чем в группе интубации и ИВЛ. Однако при этом не было выявлено значимых различий в частоте летальности между группами изучения. Также в группе ИВЛ в 2 раза чаще использовали экзогенный сурфактант, а применение СРАР показало снижение продолжительности вентиляции, но частота пневмоторакса была выше при использовании СРАР (9%) чем в группе ИВЛ (3%).
Несмотря на неоднозначные результаты COIN Trial Investigators, технология NCPAP в начале XXI века значительно потеснила традиционную ИВЛ в качестве стартового метода респираторной поддержки при РДС у недоношенных новорожденных.
В ретроспективном исследовании N.R. Payne (2010) анализировались данные 4065 новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела в 8 стационарах США, входящих в сеть Vermont Oxford Network. Отмечено, что частота применения NCPAP с 1998 по 2006 годы в качестве стартового метода респираторной поддержки увеличилась с 57% до 78%.
Статистика применения неинвазивной вентиляции в отечественных работах обойдена стороной, но основные принципы проведения неинвазивной вентиляции достаточно конкретно определены в ряде современных публикаций, и рекомендованные в них алгоритмы применяются на всей территории России [Байбарина Е.Н. и др., 2011; Володин Н.Н. и др., 2014].
Тем не менее, использование неинвазивных методов вентиляции у недоношенных новорожденных с РДС ставит ряд вопросов перед клиницистами.
Принципиально все системы NCPAP разделяются по механизму создания постоянного положительного давления в дыхательных путях, а если быть точнее, то по механизму управления потоком. Различают системы СРАР с постоянным и вариабельным потоками.
К первым относят системы under water tube -bubble" (Hudson Respiratory Care, Inca Ackrad Laboratories, Fisher-Paykel), системы экспираторного ограничения (flow resistor), система Boussignac (Vygon, Ecouen, France), и газ-инжекционные системы на основе клапана Benveniste (Dameca, Denmark). Даль 17 нейшим развитием технологии Benveniste является система СРАР с постоянным потоком MEDIJET, усовершенствованный аппарат которой Medin-CNO позволяет проводить неинвазивную высокочастотную вентиляцию (Александрович Ю.С. и др., 2013).
Существует мнение, что клинически наиболее эффективными являются системы NCPAP с вариабельным потоком [De Paoli A.G. et al., 2002]. Разобщение инспираторного и экспираторного потоков осуществляется в специальном устройстве - универсальном генераторе. Наиболее известные из них: Infant Flow System (Viasys, USA), Arabella System (Hamilton Medical Systems, Switzerland), Alladin II (Reno, USA).
Помимо устройств, предназначенных специально для проведения СРАР, в настоящее время практически ежегодно выпускаются аппараты ИВЛ, имеющие опцию для проведения назального СРАР у новорожденных детей, основанную как на принципе создания постоянного потока, так и с использованием генераторов вариабельного потока.
В обзоре A.G. De Paoli et al. (2002), основанном на большом количестве исследований, считается, что система Infant flow driver (IFD) наиболее эффективна при респираторной поддержке у новорожденных с РДС. Не определено, связано ли преимущество IFD с устройством подачи потока или с конструкцией канюль. Единственным серьезным недостатком данной системы считается невозможность ее использования с вентиляторами других фирм. Однако по данным P.G. Davis et al. (2009) несмотря на то, что система Infant Flow создана в США (Viasys, Conshohocken, Пенсильвания), данное устройство не является наиболее распространенными на территории Соединенных Штатов, уступая системам с постоянным потоком.
Неинвазивная вентиляция
Настоящая работа основана на результатах проспективных и ретроспективных исследований.
Для изучения эффективности различных методов стартовой респираторной поддержки у недоношенных новорожденных с респираторным дистресс-синдромом проведено проспективное исследование, включающее 201 новорожденного ребенка с гестационным возрастом менее 32 недель и массой тела при рождении менее 1500 г. Исследование проведено в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных Республиканского перинатального центра Республики Бурятия (г. Улан-Удэ) в 2012-2014 гг.
Для изучения клинических исходов у недоношенных новорожденных в зависимости от стартового метода респираторной поддержки проведено ретроспективное исследование, включающее 290 пациентов с гестационным возрастом 32 недель и массой тела при рождении 1500 г. Исследование проведено в отделениях новорожденных Республиканского перинатального центра и детской республиканской клинической больницы Республики Бурятия (г. Улан-Удэ), включены дети, рожденные в 2009-2013 гг.
Таким образом, в исследование включены новорожденные дети с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении.
№ Темы исследований Вид и тип исследования, количество пациентов 1 Выявление факторов, влияющих на эффективность неинвазивной вентиляции легких, как стартового метода респираторной поддержки у недоношенных новорожденных Проспективное, 86 недоношенных новорожденных 2 Исследование неонатальных исходов в зависимости от метода респираторной поддержки: неинвазивная вентиляция и традиционная ИВЛ. Ретроспективное, 290 недоношенных новорожденных 3 Исследование тяжести вентилятор-индуцированной биологической травмы в зависимости от метода респираторной поддержки: неинвазивная вентиляция и традиционная ИВЛ. Ретроспективное, 104 недоношенных новорожденных с ЭНМТ 4 Сравнительная оценка эффективности ИВЛ в режиме с управлением по давлению и режиме с двойным контролем. Проспективное рандомизированное, 115 недоношенных новорожденных
По каждой теме исследования выделены группы. Выявление факторов, влияющих на эффективность неинвазивной вентиляции легких как стартового метода респираторной поддержки у недоношенных новорожденных.
Для данного исследования определена группа неинвазивной вентиляции (группа НВ), состоящая из недоношенных новорожденных, у которых в качестве стартового метода респираторной поддержки использована неинвазивная вентиляция. Характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в табл. 2.2. и рис. 2.1. и 2.2.
Распределение детей по гестационному возрасту и массе тела при рождении отличалось от нормального, при этом количество новорожденных девочек превалировало. Исследование неонатальных исходов в зависимости от метода респираторной поддержки: неинвазивная вентиляция и традиционная ИВЛ. Проведен ретроспективный анализ ближайших клинических исходов у 290 недоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ. Исследование носило наблюдательный характер по типу случай-контроль. В зависимости от метода стартовой респираторной поддержки дети вошли в следующие группы: группа НВ - 123 ребенка, у которых в качестве стартового метода респираторной поддержки использовали неинвазивную вентиляцию; группа ИВЛ - 167 детей получавших с рождения традиционную ИВЛ; группа эффективная НВ - 99 детей, у которых неинвазивная вентиляция использована как единственный метод респираторной поддержки; группа неэффективная НВ - 24 ребенка, находящихся на неинвазивной вентиляции, но потребовавших интубации и перевода на традиционную ИВЛ.
Сравнительная характеристика пациентов указанных групп представлена в табл. 2.3.
Не выявлено различий между группами по гестационному возрасту и массе тела при рождении. Дети, получавшие ИВЛ как стартовый метод респираторной терапии, имели более низкую оценку по шкале Апгар. В исследуемых группах сравнили неонатальные исходы в зависимости от стартового метода респираторной поддержки: неинвазивная вентиляция (эффективная и неэффективная) и традиционная ИВЛ. Таблица 2.3.
Сравнительная характеристика пациентов групп НВ и ИВЛ.
Показатель Неинвазивная вентиляция ИВЛ Ри Всего Эффективная Неэффективная Количество пациентов 123 99 24 167 Гестационный возраст 29(27-31) 29(27-31) 27 (26-30) 28(27-30) 0,28 Для оценки тяжести вентилятор-индуцированной биологической травмы из исследуемых групп была произведена выборка, в которую вошли пациенты с экстремально низкой массой тела при рождении. Они составили следующие группы: Сравнительная характеристика пациентов с ЭНМТ групп НВ и ИВЛ. Показатель Неинвазивная вентиляция ИВЛ Ри Всего Эффективная Неэффективная Количество пациентов 44 32 12 60 Гестационный возраст 26(26-27) 26(26-27) 26 (26-27) 27 (26-27) Масса тела при рождении 903 (880-948) 920 (880-950) 870 (810-920) 880 (860-924) 0,3
Различий между группами по гестационному возрасту и массе тела при рождении также не выявлено, но более тяжелое исходное состояние детей, с учетом оценки по шкале Апгар, наблюдали в группе традиционной ИВЛ.
Сравнительный анализ вентилятор-индуцированной биологической травмы проводили между группами неинвазивной вентиляции (эффективной и неэффективной) и традиционной ИВЛ. Кроме того изучили зависимость развития бронхо-легочной дисплазии и летального исхода в зависимости от уровня провоспали-тельных цитокинов при проведении неинвазивной вентиляции (эффективной и неэффективной) и традиционной ИВЛ.
Сравнительная оценка эффективности традиционной ИВЛ в режиме с управлением по давлению и режиме с двойным контролем. Проведено проспективное рандомизированное исследование у 115 недоношенных новорожденных с гестационным возрастом 32 недели и массой тела при рождении 1500 грамм.
У всех детей проводили традиционную ИВЛ в качестве стартового метода респираторной поддержки, используя следующие режимы вентиляции: искусственная вентиляция легких с управлением по давлению (PCV, Pressure control ventilation) - группа PCV, искусственная вентиляция легких с двойным контролем в режиме PRVC (Pressure regulated volume control) - группа PRVC.
Рандомизация проведена с помощью генератора случайных чисел отдельно в двух категориях пациентов - у детей с ОНМТ (с массой тела 1000-1500 г) и у детей с ЭНМТ (масса тела менее 1000 г).
Фракционная концентрация кислорода
Объем хирургического вмешательства определялся у каждого ребенка в конкретном случае индивидуально на совместном обсуждении с трансплантологами. С этой целью, прежде всего, оценивали морфо-функциональный вариант патологии МВС, приведшей к развитию тХПН.
В случае врожденного нефротического синдрома при некорригируемой гиперпротеинурии выполняли билатеральную нефрэктомию. В случае гипопластической дисплазии со злокачественной артериальной гипертензией без признаков текущего инфекционного процесса мочевой системы, проводили билатеральную нефрэктомию. При двустороннем гидронефрозе без подтвержденного пузырно-мочеточникового рефлюкса выполняли одностороннюю нефрэктомию. В этих наблюдениях контрлатеральная нефрэктомия проводили первым этапом во время трансплантации почки. В случае двустороннего уретерогидронефроза с пузырно-мочеточниковым рефлюксом выполняли одностороннюю нефруретерэктомию. Контрлатеральная нефруретерэктомия проводили в момент трансплантации почки.
При некорригируемой протеинурии и злокачественной рефрактерной артериальной гипертензии выполняли билатеральную нефрэктомию, дополненную уретерэктомией при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Выбор доступа эндохирургических вмешательств (трансперитонеоскопический, ретроперитонеоскопический) зависел от степени выраженности спаечного процесса в паранефральном пространстве, который оценивался исходя из анамнестических данных о количестве хирургических вмешательствах на органах МВС. Наличие выраженного спаечного процесса в паранефрии являлось противопоказанием к проведению операции из ретроперитонеоскопического доступа.
Возможность выполнения трансперитонеоскопической нефруретерэктомии определялся возрастом детей. У больных младше 6 лет мочеточник мог быть удален до юкставезикального отдела из ретроперитонеоскопического доступа. У детей старше 6 лет выполнялись трансперитонеоскопические вмешательства.
Все открытые хирургические вмешательства из группы контроля были выполнены в период до широкого внедрения в клинику эндоскопических методик.
При врожденном нефротическом синдроме с массивной гиперпротиенурией или гипопластической дисплазии с некорригируемой артериальной гипертензией без пузырно - мочеточникового рефлюкса, мы считаем целесообразным выполнять билатеральную нефрэктомию в положении «на животе». Данное положение, за счет вентрального смещения под собственной силой тяжести органов брюшной полости и забрюшинного пространства, позволяет быстро идентифицировать сосудистую ножку почки. В положении « на животе» укладка ребенка в течение всей операции остается неизменной, а при необходимости конверсии достаточно продлить разрез в точке порта с оптикой [14]. Сохранение нативного мочеточника позволит при трансплантации почки, анастомозируя концевой отрезок с донорским, использовать его [67]. Данное обстоятельство позволит сократить продолжительность операции, уменьшить кровопотерю и улучшить отдаленные результаты.
Оценивая спаечный процесс в паранефральном пространстве, мы исходили из анамнестических данных о характере и количестве хирургических вмешательствах на МВС. Предполагаемый выраженный спаечный процесс в паранефрии служил противопоказанием к проведению операции из ретроперитонеоскопического доступа [100]. В подобной ситуации мы выполняли хирургические вмешательства из трансперитонеального доступа. В условиях тяжелого течения инфекции мочевой системы: лихорадка, интоксикация, выраженная лейкоцитурия, наличие в анамнезе рецидивирующих диализных перитонитов, повторных атак пиелонефрита (более 3 раз за 6 месяцев), как правило, адекватно санировать мочевую систему ребенка консервативно не удается. В подобной ситуации целесообразна постановка вопроса о билатеральном хирургическом вмешательстве.
Объем кровопотери при билатеральной нефрэктомии из открытого (1), трансперитонеоскопического (2) и ретроперитонеоскопического (3) доступа. Достоверно большая длительность операции из ретроперитонеоскопического доступа обусловлена затратой времени на изменение положения тела пациента на операционном столе (с одного бока на другой), технически сложной диссекцией в условиях спаечного процесса, необходимостью тщательного гемостаза в условиях проведения гемодиализа, (рис 21) [13]
Индекс оксигенации и показатели газового состава крови
За последние годы с развитием и внедрением новых медицинских технологий и методов заместительной почечной терапии в лечении детей с терминальной стадией хронической почечной недостаточности достигнуты большие успехи. Ведение детей, особенно младшего возраста, с терминальной почечной недостаточностью должно начинаться с перитонеального диализа, как варианта, наиболее щадящего собственную остаточную функцию почек. В настоящее время методом выбора в лечении терминальной почечной недостаточности у детей является трансплантация почки. В процессе предтрансплантационной подготовки у ряда больных целесообразно выполнение нефрэктомии, которая позволяет значительно улучшить результаты последующей трансплантации.
В литературе отсутствуют четкие рекомендации по объему органуносящих операций при той или иной патологии, не решен окончательно вопрос о необходимости односторонних или двусторонних вмешательств, нет единого мнения о сроках выполнения и выборе метода органоуносящих операций.
Традиционные открытые вмешательства характеризуются высокой травматичностью, тяжелым послеоперационным периодом, высоким процентом осложнений, а также длительной негерметичностью брюшной полости, что ограничивает их широкое применение у пациентов с терминальной почечной недостаточностью.
С развитием миниинвазивной хирургии увеличилось количество сообщений о преимуществах эндоскопических вмешательств над традиционными вмешательствами, как в абдоминальной хирургии, так и в урологии. С внедрением лапароскопических методов в хирургию актуальным становится вопрос о возможности и целесообразности применения последних у детей с терминальной почечной недостаточностью.
Недостатком трансперитонеоскопического доступа у детей с терминальной почечной недостаточностью является невозможность начала проведения перитонеального диализа в ближайшие часы после операции в связи с негерметичностью брюшной полости. Однако у данной категории больных лапароскопический трансперитонеальный доступ также находит свое применение. При этом отмечается более быстрый возврат пациентов к перитонеальному диализу, возможность выполнения симультанных операций (имплантации перитонеального катетера), а также более благоприятное течение раннего послеоперационного периода.
Перспективной у детей с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на перитонеальном диализе, может являться ретроперитонеальная нефр- и нефруретерэктомия, при которых герметичность брюшной полости не нарушается.
В период с 2006 по 2014 года на базе Центра гравитационной хирургии крови и гемодиализа ДГКБ св. Владимира (главный врач - проф., д.м.н. В.В. Попов) на кафедре детской хирургии ГБОУ ДПО РМАПО: зав. кафедрой -проф., д.м.н. Ю.Ю. Соколов) предтрансплантационная нефр- , бинефр- и нефруретерэктомия была выполнена 75 пациентам (55 мальчиков и 20 девочек) в возрасте 3 мес. до 17 лет (средний возраст 5,74 ± 4,3 года).
Причинами развития терминальной почечной недостаточности явились: двусторонний гидронефроз в 31 (41,3%) случае, уретерогидронефроз в 25 (33,3%), гипопластическая дисплазия в 5 (6,7%) случаях, врожденный нефротический синдром в 14 (18,7) наблюдениях.
В группе эндохирургических вмешательств предтрансплантационная нефр- , бинефр- и нефруретерэктомия была выполнена 29 пациентам (24 мальчика, 5 девочек) в возрасте 3 мес. до 15 лет (средний возраст 5,6 ± 4,2 года). Группа «открытых» вмешательств составили 46 детей (31 мальчик, 15 девочек) в возрасте от 3 мес. до 17 лет (средний возраст 5,7 ± 4,5).
На момент выполнения хирургических вмешательств все дети получали заместительную почечную терапию: 44 (58,6%) человека находились на гемодиализе, 31 (41,3%) на перитонеальном.
Лапароскопические трансперитонеальные операции выполняли в положении на спине. После введения под пупком 5-мм троакара накладывался пневмоперитонеум с давлением 8-12 мм. рт. ст. Дополнительные 5-мм троакары устанавливались по средней линии в области эпигастрии, на середине расстояния от пупка до мечевидного отростка и над лоном. Далее пациент перемещался на здоровый бок. После рассечения заднего листка брюшины в области печеночного/селезеночного углов ободочной кишки производили диссекцию нижнего и верхнего полюсов почки, идентифицировали мочеточник. Следующим этапом выполняли раздельное клипирование и пересечение сосудистой ножки почки с последующим пересечением мочеточника на уровне места впадения в мочевой пузырь. Далее почку с мочеточником погружали в эндопакет и извлекали из брюшной полости через расширенный до 2-2,5 см параумбиликальный троакарный разрез.
Хирургические вмешательства из лапароскопического ретроперитонеального доступа выполняли из двух положений: на боку и на животе. После стандартной укладки пациента на операционном столе, создающей наклон фронтальной оси туловища в 10-30, производили разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки ниже края 12 ребра по заднеаксиллярной линии. Тупым путем расслаивали мышцы, рассекали внутрибрюшинную фасцию, разводили забрюшинную клетчатку, обнажали започечную фасцию (фасцию Герота). Рабочее пространство создавали с помощью пальцевого метода. По ходу созданного канала вводили 10-мм. троакар и 10-мм. оптику. Под видеоконтролем устанавливали второй 5-мм по паравертебральной линии в реберно-позвоночном углу, третий 5-мм. троакар вводили над гребнем подвздошной кости по задней аксиллярной линии. Ход операции в дальнейшем не отличался от трансперитонеального хирургического вмешательства. При ретроперитонеоскопической нефрэктомии из положения «на животе» изменяли точки введения 5-мм. троакаров: дополнительные троакары вводились над гребнем подвздошной кости по паравертебральной и задней аксиллярной линиям
Из трансперитонеоскопического доступа было оперировано 11 (14,7%) пациентов (10 мальчиков и 1 девочка) в возрасте от 6 мес. до 15 лет (средний возраст 5,6 ± 5,5 года), из них у 5 была выполнена нефруретерэктомия (в 2 случаях симультанно выполнена имплантация перитонеального катетера), у 6 билатеральная нефрэктомия.
Причинами развития тХПН в данной группе были: двусторонний гидронефроз (3), уретерогидронефроз (5), гипопластическая дисплазия (3). Из 11 детей 5 человек находились на гемодиализе, 6 человек - на перитонеальном диализе. Показаниями к проведению хирургического вмешательства были: непрерывно рецидивирующая инфекция мочевыделительной системы в 8 случаях, неконтролируемая артериальная гипертензия в 3 наблюдениях.
Из ретроперитонеоскопического доступа предтрансплантационные органоуносящие операции были выполнены 18 (24%) пациентов (14 мальчиков и 4 девочки) в возрасте от 9 мес. до 12 лет (средний возраст 5,6 ± 3,5 года), из них у 5 была выполнена нефрэктомия, у 6 нефруретерэктомия, у 7 билатеральная нефрэктомия, из них 4 операции из положения «на животе», 3 из положения «на боку».
![Причины ренальной острой почечной недостаточности у детей и дифференцированные методы лечения [Электронный ресурс]](/i/i/4347/205895.png "Причины ренальной острой почечной недостаточности у детей и дифференцированные методы лечения [Электронный ресурс] Андриянова Ольга Ивановна")
