Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Современные представления опатогенезе боли в хирургии 11-13
12. Современные методы и тенденции послеоперационного обезболивания 13-16
13. Механизмы действия и применение лорноксикама для послеоперационного обезболивания 16-21
1.4 Механизмы действия и применение парацетамола для послеоперационного обезболивания 21-26
1.5. Механизмы действия и применение трамадола для послеоперационного обезболивания 26-29
1.6. Комбинированный препараттрамадсш/парщетамол(залдиар) и его применение в послеоперационном периоде 29-36
1.7. Роль адекватного обезболивания в профилактике легочных осложнений у больных, оперированных на органах грудной клетки 36-40
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2..1. Клиническая характеристика пациентов и методы исследования 41-46
ГЛАВА 3. Анальгетический эффект лорноксикама и трамадол/парацетамола при их раздельном и сочетанном использовании .
3.1. Анальгетический эффект лорноксикама в послеоперационном периоде 47-55
32. Анальгетический эффект трамадсл/парацетамола в послеоперационном периоде 56-63
33. Анальгетический эффект сочетания лорноксикамаи трамадол/парацетамола в послеоперационном периоде 64-71
ГЛАВА 4 Сравнительная характеристика группы больных с мультимодальным обезболиванием препаратами лорноксикам и трамадсуміарацетамол с группами больных при их раздельном применении .
4.1. Сравнение анаііьгетического,опиоидосбереішощего эффекта сочетания лорноксикама и трамадал/парацетамола с их раздельном применении 72-79
42. Использование побудительной спирометрии как метод оценки эффективности обезболивания и снижения осложнений в системе дыхания на фоне качественного обезболивания 79-85
Обсуждение 86-96
Выводы
- Механизмы действия и применение лорноксикама для послеоперационного обезболивания
- Комбинированный препараттрамадсш/парщетамол(залдиар) и его применение в послеоперационном периоде
- Анальгетический эффект трамадсл/парацетамола в послеоперационном периоде
- Использование побудительной спирометрии как метод оценки эффективности обезболивания и снижения осложнений в системе дыхания на фоне качественного обезболивания
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Послеоперационный болевой синдром (ПБС) продолжает оставаться актуальной мировой медицинской проблемой.
По данным литературы, от выраженного болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде страдают от 33 до 75% пациентов [15,36,102,87,91]. При этом, в половине сл)Д1аев, выраженность боли является средней и высокой, 15-20% пациентов отмечают, что интенсивность боли превысила ожидаем)^) ими. У 50 % больных при переводе из реанимационного отделения в общие палаты отмечаются боли с интенсивностью 5-10 баллов по визуально-аналоговой шкале, [12,50,24] В большинстве развитых стран послеоперационное обезболивание осуществляется в соответствии с прршятыми национальными и международными стандартами. По ряду причин они не могут быть полностью использованы в Российской Федерации. Тем не менее, в определенной степени можно руководствоваться международными рекомендациями, в частности, «Acute Pain Management: Scientific Evidence» (2005), сз^мировавшие данные доказательной медицины об эффективности различных средств и методов послеоперационной аналгезии, а также европейским руководством «Postoperative Pain Management — Good Clinical Practice» (2005). [54] Российскргх статистических данных по частоте использования тех или иных методов послеоперационного обезболивания в настоящее время практически нет. По данным опроса, проведенного независимой компанией в сентябре 2004 года среди врачей хирургических специальностей в ряде крупных городов России (313), наиболее часто назначаемьпи: инъекционным анальгетиком для послеоперационного обезболивания является метамизол (34%). Второе место по частоте назначения занимает промедол (20%). [54] Аналогичный опрос, проведенный среди участников конгресса «Евроанестезия - 2005» (Вена, июнь 2005г.), дал следующие результаты:
1) морфин (73%); 2) парацетамол для внутривенного введения (61%). По данным мультицентрового исследования PATHOS (2005г.), в котором участвовало 1540 клиник Западной Европы, для послеоперационного обезболивания чаще всего применялись неопиодные анальгетики (72%), а из методов - контролируемая пациентом эпидуральная аналгезия (66%).[54] Обширное повреждение тканей при хирургических вмешательствах может индуцировать патофизиологические изменения периферического и центрального звена ЦНС, которые приводят к формированию послеоперационного хронического болевого синдрома (ХБС). В 90-е годы XX века впервые обратили внимание на проблему ХБС, которая является ятрогенным страданием. В Англии и Израиле до 20-25% больных, страдающих хронигаеским болевым синдромом, считают его причиной ранее перенесенные операции и недостаточное купирование боли в послеоперационном периоде. В Канаде в 1999-2000 гг. зарегистрировано свыше 72000 случаев хронических послеоперационных болевьгх; синдромов.
В Бельгии, Дании, Нидерландах, Норвегии, Швеции хроническими болями страдают от 2 до 40% населения, перенесенных ранее оперативное вмешательство. [50,54,55,131].
Развитие послеоперационного ХБС является серьезной медикосоциальной проблемой, имеющей большое экономическое значение. По подсчетам американских экономистов, стоимость лечения ХБС, развившегося у 30-летнего пациента, к концу его жизни достигает 1000 000 $.
В связи с этим основной задачей на современном этапе является повышения эффективности обезболивания в послеоперацонном периоде, что предотвращает переход острого болевого синдрома в хронический . [50] Потребность общества и понимании важности борьбы с болью привели к тому, что во многих странах мира, включая Россию, созданы и успешно функционируют клиники боли, службы острой боли (СОБ), профильные противоболевые отделения в онкологических больницах и зшиверситетских клиниках. [55] Особенно сложно достичь адекватной анальгезии у пациентов, перенесших хирургические вмешательства на органах верхнего этажа брюшной полости и грудной клетки. У таких больных интенсивное обезболивание требуется в среднем в течение 72-96 часов после оперативного вмешательства. Около 70% из этих пациентов испытывают стойкие послеоперационные боли, у 44% больных продолжительность болевого синдрома превышает 6 месяцев, из них 66% постоянно нуждаются в обезболивании. Неустраненная боль у оперированного пациента сопровождается серьезными патологическими реакциями всех систем организма, которые особенно опасны при наличии сопутствующих заболеваний. Известно, что раннее развитие болевого синдрома (в течение
4-5 часов после операции) является прогностически неблагоприятным фактором. При некупируемой острой послеоперационной боли вероятность хронизации составляет до 55%.[35, 63] Боль нарушает физиологические функции большинства систем организма: сердечно-сосудистой, дыхательной, центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, выделительной, свертывающей, кроветворения, гормональной, иммунной, в том числе и заживление операционной раны.[1] В 2009г. исполнилось 23 года со дня создания ВОЗ трехступенчатой «лестницы обезболивания» (рис.1.), которая и по настоящее время имеет большую актуальность. Традиционное системное введение опиоидных анальгетиков рассматривалось в качестве основы послеоперационного обезболивания. По оценкам зарубежных специалистов, эффективность обезболивания при традиционном назначении опиоидов в качестве монотерапии не превышает 25-30%. Эффективная анальгетическая доза часто близка к дозам, вызывающим жизнеопасные побочные эффекты. [6] РИС. 1. КЛАССИЧЕСКАЯ СХЕМА ФАРМАКОТЕРАПИИ БОЛИ ГВОЗ. 1986г).
1-я ступень слабая боль Неопиоидные анальгетики
2-я ступень умеренная боль Опиоиды средней потенции (Кодеин,
трамадол)
3-я ступень сильная боль Опиоиды высокой потенции (Морфин, бупренорфин, фентанил промедол и др.) В конце XX и в начале XXI века отмечается успех фармакологии в создании новых комбинированных препаратов и нестероидных противовоспалительных препаратов с целью проведения поликомпонентного обезболивания, в частности после оперативного вмешательства. [1,3] Знание механизмов формирования болевого ощущения в центральной и периферической системах являются патофизиологической основой, на которой построена современная концепция мультимодальной аналгезии, предусматривающей одновременное воздействие на различные уровни формирования ПБС. [51] Кардиохирургия в настоящее время является бурно развивающейся специальностью. Разработка новых методов обезболивания у кардиохирзфгических больных в послеоперационный период относится к числу актуальных и мало изученных проблем [56].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Сравнить эффективность обезболивания в послеоперационном периоде у кардиохирургических больных с включением ненаркотических анальгетиков в качестве базисного компонента мультимодальной схемы лечения боли.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Оценить анальгетический и опиоидосберегающий эффекты препаратов лорноксикам (ксефокам) и таблетированную комбинацию трамадол/ парацетамола (залдиар) при их раздельном и сочетанном использовании.
2. Изучить возможность использования побудительной спирометрии с целью оценки эффективности обезболивания.
3. Выявить частоту нежелательных явлений при использовании изучаемых препаратов,
4. Оценить влияние адекватного обезболивания на частоту осложнения в системе дыхания.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
1. Обоснована целесообразность включения планового назначения нестероидного противовоспалительного препарата до экстубации, после пробуждения больного и перевода его на вспомогательную вентиляцию легких.
2, Доказано, что побудительная спирометрия у больных, оперированньгк с использованием стернотомного доступа, может применяться как объективный метод оценки эффективности обезболивания пациентов.
3. Обнаружено, что применение лорноксикама и комбинации трамадола и парацетамола повышает эффективность обезболивания и обеспечивает существенный опиоидосберегающий эффект при снижении частоты нежелательных явлений.
4. Длительность обезболивающей терапии в послеоперационном периоде у кардиохирургических больных должна составлять не менее чем семи суток.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Разработан и внедрен в клиническую практику протокол комбинированного обезболивания препаратами, включающими комбинацию трамадол/парацетамол и лорноксикам у кардиохирургических больных в послеоперационном периоде. Обезболивание начинается после пробуждения больного до экстубации трахеи и продолжается после перевода в хирургическое отделение.
Разработана методика оценки выраженности болевого синдрома с использованием стандартных вербальньсс шкал и побудительной спирометрии при оценке анальгетического эффекта изучаемых препаратов.
Доказано, что предлагаемая схема способствует более ранней активизации больных и снижению осложнений.
РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации применяются в практике отделении кардиореанимации и в других клинических подразделениях ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные материалы и результаты доложены и обсуждены: 22 марта 2006 г., г. Москва, на VII сессии МНОАР; 16 мая 2006 г., г. Москва, на заседании Правления МНОАР; 20 октября 2006 г., г. Москва, на межрегиональной научно-практической конференции в МОНИКИ;
5-10 декабря 2006г., г. Хургада, на конференции с международным участием «Проблема боли и обезболивания в клинической медицине».
9 октября 2008 г., г. Москва, на научной конференции отдела открытого сердца и аорты ГУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН. ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ.
ОЪЕМ РАБОТЫ И ЕЕ СТРУКТУРА. Диссертация представлена 118 печатными страницами, 14 таблицами, 30 рисунками.
Механизмы действия и применение лорноксикама для послеоперационного обезболивания
По данным литературы лорноксикам обладает выраженным противовоспалительным действием, умеренным анальгетическим эффектом, что доказано на различных моделях воспаления и на моделях боли.[115]
Как и другие НПВП, лорноксикам ингибирует ЦОГ — активность, но не влияет на активность 5-липооксигеназы, то есть не ингибирует синтез лейкотриенов. Этот момент очень важен, так как липооксигеназные метаболиты арахидоновой кислоты могут действовать как ретроградный передатчик, стимулирующий прохождение импульсов боли в спинальную хорду. [24] В исследованиях, проведенных in vitro, лорноксикам в равной степени подавляет активность ЦОГ -1 и ЦОГ-2. [115]
В эксперименте препарат оказался в 10 раз сильнее, чем другие оксикамы - пироксикам и теноксикам - в подавлении карагенинового отека у крыс (2). Сходную активность препарат проявил при адьювантном артрите - модели хронического воспаления суставов. Лорноксикам проявил более сильное анальгетическое действие, чем пироксикам, теноксикам, индометацин, диклофенак в дозах, используемых для противовоспалительного эффекта. Фармакокинетические исследования свидетельствуют о том, что при пероральном и парентеральном введении препарата его абсорбция быстрая, дозозависимая. Связывание с белками плазмы (в основном с альбумином) составляет 97-99%. Метаболизируется лорноксикам в неактивные метаболиты (5-гидрокси-лоноксикам) в печени с помощью проэнзима цитохрома Р 450-CYP С9(4).[115].
Исследование концентрации лорноксикама в плазме и синовиальной жидкости показало, что ее максимум в синовиальной жидкости наступает через 4 часа, составляя 50% от концентрации в плазме, затем плавно снижается. Концентрация в плазме имеет 2 пика; через 30 минут и через 4 часа. Период полувыведения лорноксикама около 4 часов, то есть значительно меньше, чем у других препаратов оксикамового ряда. Не отмечено изменений фармакокинетики у лиц пожилого возраста. [115] Не наблюдается аккумуляции препарата после многократного приема. [128] Эффект препарата не зависит от приема пищи. Как и другие НПВП, лорноксикам взаимодействует с рядом препаратов: снижает концентрацию аспирина в плазме, антигипертонический эффект эналаприла, диуретический и натрийуретический эффект фуросимида, повышает антидиабетический эффект сахароснижающих препаратов. Токсическая доза (LD) лорноксикама очень высока - 10 мг/кг веса. Не выявлено повышение печеночных ферментов при приеме препарата, тератогенного эффекта и развития непластического процесса, фототоксичности. Проницаемость плацентарного барьера низкая, но лорноксикам поступает в молоко, поэтому не рекомендуется прием препарата кормящим женщинам.
По данным исследования больных, подвергшихся малым хирургическим операциям, анальгетический эффект лорноксикама 8 мг сравним с 40 мг кеторолака и 100 мг трамадола, значительно превышая эффект плацебо. При острых послеоперационных болях эффект 8 мг лорноксикама был равен действию 20 мг морфина в течение 8 часов при лучшей переносимости первого.[146]
У больных с болями в нижней части спины, леченных внутривенным введением лорноксикама, обнаружено повышение уровня эндогенных морфинов (динорфина, и Р - эндорфина). Активация системы нейропептид-ных опиоидов может быть одним из путей анальгетического эффекта лорноксикама (ксефокама). [89, 109]
Введение препарата в желудочки головного мозга показало, что нельзя исключить его анальгетическую активность через ЦНС. [104]. У онкологических больных с костными метастазами сравнивали анальгетический эффект трехразового приема 4 мг лорноксикама и двухразового приема 500 мг напроксена в течение 48 недель. Показано преимущество лорноксикама. [155].
Противовоспалительный эффект препарат оценивали в сравнении со стандартными дозами диклофенака натрия, индометацина, напроксена и пироксикама у больных ревматоидным артритом в двойном слепом исследовании. Эффект оказался сходным у всех исследуемых препаратов. [154]
На основании результатов анализа 2 и 3 фаз испытаний лорноксикама, в которые вошли 4349 больных, получавших препарат от 6 до 12 месяцев, выявлено, что побочные эффекты на лорноксикам развились в 24,9% случаев, большую часть из которых составили поражения желудочно-кишечного тракта (16,4%). Отмечена зависимость частоты побочных реакций от дозы: 15,6% при приеме 8 мг лорноксикама и 24 % при приеме 16 мг в сутки.[155].
В ходе сравнительного исследования 96 больных, перенесших поясничную дискэктомию, в течение 24 часов оценивали эффективность контролируемой пациентами аналгезии лорноксикамом и морфином. Средняя суточная доза составила для лорноксикама 20 мг, для морфина- 22 мг. Из исследования вследствие неадекватного обезболивания были исключены 28% пациентов в группе лорноксикама и 18% в группе морфина, но эти различия не были статистически значимыми. Оба препарата показали сравнимую эффективность болеутоляющего действия, но частота побочных эффектов была меньше в группе лорноксикама (22% против 38%).[146]
Комбинированный препараттрамадсш/парщетамол(залдиар) и его применение в послеоперационном периоде
После приема внутрь максимальное значение в плазме крови трамадола (+), трамадола (-) и парацетамола составили 148, 132 и 12,3 мкг/л соответственно, которые были выявлены для первых двух через 2,2 ч и для последнего через 1 час. Период полувыведения каждого из этих веществ составил 5,8, 5,2 и 2,8 ч соответственно. После повторных доз введения комбинированного препарата период полувыведения для трамадола возрастал до 7- 9 часов. Комбинация трамадола и парацетамола противопоказана у пациентов с выраженной почечной (клиренс креатинина крови менее 10 мл/мин) и печеночной недостаточностью. У пациентов с клиренсом креатинина 10-30 мл/мин интервал между приемом следует увеличивать до 12 часов. Фармакологические и фармакодинамические характеристики трамадола (пик активности через 2-3 часа, время полувыведения и продолжительности анальгезии около 6 часов) свидетельствовали о перспективности комбинации его с парацетамолом, имеющим быстрое начало (пик активности - через 30 и 36 минут) и кратковременный болеутоляющий эффект (около 2 часов). Оба препарата метаболизируются в печени, каждый компонент своим путем, и выводятся через почки. [92]
Комбинация трамадола/парацетамола позволяет блокировать проведение ноцицептивных (болевых) импульсов на всех уровнях, уменьшает дозу каждого из анальгетиков, улучшает качество обезболивания и значительно уменьшает число побочных эффектов. [95]
Объединение трамадола гидрохлорида и парацетамола имеет давнее клиническое обоснование. Оба препарата известны своими анальгетическими свойствами и широко применяются в монотерапии острой и хронической боли различного генеза. В "лестнице анальгетиков" ВОЗ парацетамол занимает место на 1-й ступени (лечение слабой боли), а трамадол - на 2-й (лечение умеренной боли). Таким образом, объединение трамадола и парацетамола представляет собой рациональную болеутоляющую комбинацию взаимодополняющих средств. Отличительной особенностью Залдиара является возможность гибкого варьирования дозы. Она определяется индивидуально в зависимости от интенсивности боли и ответа пациента. [ 1,3,11,26].
В «лестнице анальгетиков» ВОЗ трамадол/парацетамол можно определить как средство второй ступени для пациентов, которым требуется большая эффективность, чем та, которую могут обеспечить средства первой ступени (парацетамол, НПВС), но еще не требуются более сильные опиаты. Назначаемое врачом пациенту средство обезболивания должно быть адекватно интенсивности боли и безопасно для пациента [6].
Сочетание НПВС с опиоидными анальгетиками (залдиар) при высокотравматичных оперативных вмешательств является целесообразным. Синергизм анальгетического действия слабых опиоидов и НПВС позволяет снизить потребность в сильнодействующих анальгетиках на 20-60%, а значить уменьшит их побочные действия .[1,3]
Нестероидные противовоспалительные средства воздействуют на периферическую нервную систему, ингибируя выброс медиаторов воспаления. Трамадол/парацетамол воздействует тремя механизмами (четвертый изучается) на центральную нервную систему.
Данный комбинированный препарат применяется в амбулаторной практике при малых хирургических вмешательствах в стоматологии (экстракция зуба), в ревматологии (артроскопии крупных суставов), при Лор-заболеваниях (тонзилэктомии). Согласно метаанализу трех исследований с участием 1197 пациентов [118], по результатом рандомизированного двойного исследования [87] включившего 200 пациентов с экстракцией зуба, применение комбинации трамадола и парацетамола сопровождалось более качественным, пролонгированным эффектом, чем использованием их ингредиентов. Побочные эффекты отмечались в 35,8% случаев при применении комбинации, 37,1% - трамадола, 15,9% - парацетамола. Применение комбинации трамадола и парацетамола в сравнении с комбинацией с гидрокодона и парацетамола существенной разницы в анальгетической эффективности не имела, но побочные эффекты были выше в группе в которой применялась комбинация гидрокодона и парацетамола. [97,118,126]
Трамадол/парацетамол оказался эффективным при экстренных оперативных вмешательств при операциях средней травматичности (грыжесечении, холецистэктомии, радикальной венэктомии при тромбофлебите поверхностных вен, аппендэктомии, ушивании прободной язвы 12-перстной кишки). Терапию данным комбинированным препаратом начинали со вторых суток. До этого больные получали в течение 12-24 часов в качестве анальгетика: спазган (9), анальгин (3), диклофенак (5), промедол (3), промедол + диклофенак (3). Режим дозирования и продолжительность подбиралась индивидуально в зависимости от выраженности и продолжительности болевого синдрома. Разовая доза составляла 1-2 таблетки в сутки. Качество анальгезии до приема Залдиара: хорошая -5, удовлетворительная -16, незначительная -2. После приема Залдиара: хорошая - 14, удовлетворительная 9. Двоим больным, перенесшим срединную лапаротомию, в первые сутки потребовалась однократная инъекция промедола. На 2-е сутки - хорошее качество обезболивания — у 17 больных, удовлетворительное — у 6. На 3-е сутки - очень хорошая анальгезия - у 2-х пациентов, хорошая — у 18, удовлетворительная - у 3. Побочные эффекты носили транзиторный характер и составляли 23% (тошнота, рвота). Отмена препарата последовала лишь в 4% случаев.
Анальгетический эффект трамадсл/парацетамола в послеоперационном периоде
Группу II (п=35) составляли кардиохирургические больные, оперированные посредством стернотомного доступа после искусственного кровообращения, которым назначался комбинированный анальгетический препарат трамадол 37,5 мг/парацетамол 325мг (залдиар). Лечение больных начинали с момента экстубации и продолжали в течение семи суток по предложенной нами схеме (см. таблицу 5). На фоне обезболивания также проводилась побудительная спирометрия, которая использована в качестве критерия эффективности обезболивания и профилактики легочных заболеваний.
Ниже представлена таблица 3.3., которая показывают динамику интенсивности боли (в баллах), максимальную инспираторную емкость легких (МИЕЛ в мл), % от должной величины МИЕЛ в течение первых суток после операции, которая вычислялась до операции и составила у больных II группы 2490 ±26,2 мл.
Обращает внимание высокая интенсивность боли сразу после экстубации (3,5±0.11 баллов) и низкие показатели МИЕЛ (300 ± 15,1 мл), что составляло 12% от средних значений должной МИЕЛ. Интраоперационного обезболивания оказалось недостаточным, т.к. среднее значение ИВЛ в отделении реанимации у исследуемых больных равно 7-8 часов, а базовые интраоперационные анальгетики (фентанил, кетамин) короткодействующие.
После назначения 1 таблетки трамадол/парацетамола, сразу после экстубации, интенсивность болевого синдрома через 1 час уменьшилась на 22,9% и была 2,7 ± 0.09 баллов, а МИЕЛ увеличилась в 2 раза в сравнении с исходом 600 ± 29,6 мл (24% от должной).
Через 6 часов до назначения второй таблетки трамадол/парацетамола интенсивность боли по сравнению с исходом продолжала уменьшаться и составила 2,3 ± 0.09 баллов, а МИЕЛ увеличилась - 750 ± 31,5 мл (30% от должной).
Через 12 часов после экстубации перед назначением третьей таблетки трамадол/парацетамола интенсивность боли уменьшилась на 37,1% (2,2 ± 0.09 баллов), а МИЕЛ увеличилась в 3,3 раза в сравнении с исходными данными и составила 1000 ± 34,8 мл (48,2% от должной).
Через 24 часа после экстубации перед назначением четвертой таблетки трамадол/парацетамола, в сравнении с исходом, интенсивность боли уменьшилась на 48,6% (1,8 ± 0.08 баллов), а МИЕЛ увеличилась в 4 раза (1200 ± 39,3 мл); процент от среднего значения должной МИЕЛ было равно 48,2%.
В данной группе также назначался промедол дополнительно при сильных и умеренных болях в покое, о чем будет сказано далее.
На рисунке 3.7. представлена диаграмма, которая наглядно отображает вышеизложенное - динамику интенсивности боли и максимальной емкости легких (МИЕЛ) в первые сутки после операции на фоне лечения трамадол/парацетамолом больных П группы.
По сравнению с исходом статистические различия интенсивности боли и максимальной инспираторнои емкости легких в течение первых послеоперационных суток были достоверны.
Больным группы II при неадекватном обезболивании (3-4 балла) дополнительно вводился промедол 2%- 1,0мл. Наибольшее назначение промедола по данным исследования приходится на промежуток времени от 10 до 12 часов (0,22мг/кг) после экстубации, что совпадает со временем удаления дренажей. На 2-е сутки дренажи были оставлены у 10 пациентов, а у 6 из них, в том числе плевральные, что вызывало у больных более выраженную интенсивность боли.
Динамику использования промедола в мг/кг в течение первых послеоперационных суток отображено на рисунке 3.8.
На 2-е послеоперационные сутки было назначено 11±1.8 мг промедола на одного больного, что составляло 0,15 мг/кг. В дальнейшем только один пациент на 3-е сутки был обезболен промедолом (жалобы на умеренные боли в покое и сильные боли при кашле).
Далее мы представляем результаты исследования оценки больных эффективности обезболивания в течение семи суток (рис. 3.11).
После экстубации 943% (33) больных П группы оценили свое состояние как плохое или очень плохое почти в равном соотношении и только 5,7% (3) - как удовлетворительное.
К концу первых суток только 2,9% (1) оценили состояние как плохое и 97,1% (34) - как хорошее и удовлетворительное.
На 7-е сутки 68,6% (24) оценили эффективность обезболивания как удовлетворительное, 5,7% (2) - как хорошее, а 25,7% (9) - как отличное обезболивание.
Достоверные различия в сторону улучшения оценки эффективности обезболивания отмечается через 24 часа и через 7 суток, в сравнении с исходными данными (сразу после экстубации). Коэффициент ранговой корреляции Спирмена г=-0,98 (р 0.05).
Использование побудительной спирометрии как метод оценки эффективности обезболивания и снижения осложнений в системе дыхания на фоне качественного обезболивания
В конце первых послеоперационных суток пациентов с очень плохим обезболиванием нет ни в одной группе.
В I группе 11 (31,4%) пациентов отмечали плохой эффект от обезболивания, несмотря на самое большое количество использованного промедола (53,2 ±1.8 мг на одного пациента) в сравнении с другими группами пациентов. Плохой эффект от обезболивания сохранялся также у 2 (5,7%) пациентов из II группы.
В III группе удовлетворительное обезболивание отмечали 15 (42,8%) пациентов, в I группе - 22 (62,9%) пациента и в II группе - 27 (77,1%) пациента. Хороший эффект от комбинированной анальгетической терапии в III группе отмечали в 8 раза больше пациентов, чем в I группе и в 2,3 раза больше, чем пациенты в II группе.
Отличный эффект от обезболивания отмечалась только в III группе у 4 (11,4%) пациентов. лохой эффект от обезболивания сохранился у 11 (31,4%) больных из I группы и у 1 (2,9%) больного из II группы. Больные из III группы, несмотря на наименьшее количество использованного промедола (22,3±2.0 мг), в результате были обезболены наиболее эффективно. Статистически значимая достоверность эффекта от обезболивания больных III группы в сравнении с больными I группы отмечается у пациентов с отличным и хорошим обезболиванием, а в сравнении с больными II группы — у пациентов с отличным, хорошим и удовлетворительным обезболиванием.
С 4-х по 7-е сутки промедол не назначался ни в одной из групп. У больных III группы к концу седьмых послеоперационных суток удовлетворительный эффект от обезболивания отмечался в 3,5 раза меньше, чем у больных I группы и в 3,4 раза меньше, чем у больных П группы. Хороший эффект от обезболивания было у 17 (48,6%) больных в III группе и по 2 (5,7%) пациента из I и П групп. Отличную оценку от обезболивания отметили 9(25,7%) пациентов II группы и 11 (31,4%) пациентов Ш группы.
Статистически значимые различия у больных ІП группы отмечаются по отличным оценкам с I группой, по хорошим и удовлетворительным эффектом от обезболивания с I и П группами.
При комбинированном лечении 80% больных к концу 7-х суток боли в покое не ощущали. Мультимодальное лечение трамадол/парацетамолом (залдиаром) и лорноксикамом можно принять как эффективное обезболивание, которое основано на использовании направленного патогенетического действия на ноцицептивную систему.
На фоне проведенной обезболивающей терапии 105 кардиохирургических больных препаратами лорноксикам и трамадол/парацетамолом в сочетании и раздельном применении, и дополнительном назначении промедола при умеренных и сильных болях в покое, мы проводили побудительную спирометрию. Было отмечено увеличение среднего значения МИЕЛ (мл) на фоне уменьшения интенсивности боли.
Среднее значение МИЕЛ (мл) после экстубации в I и Ш группах в 2 раза выше, чем во П группе (600 ± 28.1 и 300 ± 15.1 мл). Это связано с назначением лорноксикама до экстубации. Все пациенты до операции обучались методу побудительной спирометрии на примере спирометра Coach 2. До операции регистрировались показатели должной (по таблице, которая прилагалась к спирометру) и фактической максимальной инспираторной емкости легких перед операцией. Перед оперативным вмешательством вычислялся средний показатель МИЕЛ в каждой группе, который в дальнейшем использовался как показатель должной МИЕЛ. В послеоперационный период регистрировались показатели
фактической МИЕЛ в конце 1 -х и 7-х послеоперационных суток. Отношение должной (показатель МИЕЛ перед оперативным вмешательством) МИЕЛ и фактической (МИЕЛ после операции) в процентах в 1-е и 7-е сутки мы отобразили на рисунке 4.7.
В III группе 1-е послеоперационные сутки отношение Ф/Д было в 1,6 раз (61,9% и 38%) больше, чем в I группе и в 1,3 раз (61,9% и 48,2% ) больше чем во II группе.
В III группе на 7-е послеоперационные сутки отношение Ф/Д было в 1,5 раз (97,8% и 64,1%)) выше, чем в I группе и в 1,2 раза (97,8% и 84,3%) больше, чем во П.группе. Статистическая разница отношения фактической и должной МИЕЛ (%) в III группе достоверна в сравнении с I группой.