Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние годы отмечается постоянный рост использования регионарной анестезии при оперативных вмешательствах у детей. В настоящее время наиболее пристальное внимание в детской анестезиологии уделяется нейроаксиальным блокадам. Проводниковая анестезия не получила широкого признания и используется спорадически несмотря на очевидные преимущества, особенно в плане безопасности. В проспективном исследовании Общества Франко-говорящих Детских Анестезиологов (ОФГДА) была отмечена общая низкая частота осложнений регионарной анестезии (0.93%) – 23 случая на 24409 анестезий. Все отмеченные осложнения возникли после выполнения нейроаксиальных блокад, в то же время на 9396 анестезий периферических нервов не было отмечено ни одного осложнения [Giaufre E., 1992].
Наиболее широкое применение периферические блокады нашли в травматологии и были признаны «золотым стандартом» выбора анестезиологического обеспечения в педиатрии [Айзенберг В.Л., Цыпин Л.Е., 2001]
До 80% всех переломов костей скелета в детском возрасте занимают переломы верхней конечности. Из них 40-50% составляют внутрисуставные переломы локтевого сустава.
В 90% случаев хирурги прибегают к оперативному лечению - репозиции с остеосинтезом спицами Киршнера, что требует проведение адекватной анальгезии. До настоящего времени в детской анестезиологии анестезией выбора является тотальная внутривенная и комбинированная ингаляционная анестезия с использованием опиоидных анальгетиков. Перечисленные виды анестезии имеют присущие им побочные реакции и возможные осложнения и не обеспечивают послеоперационное обезболивание [Даленс Б., 1998; Лекманов А.У., 2001].
Исходя из современной мультимодальной концепции боли, у травматологических больных в предоперационном периоде патогенетически обосновано применение регионарных блокад [Морган Дж., 1998; Майкл Ферранте Ф., 1998]. Очевидно, что любой вариант афферентного блока будет иметь преимущества перед центральными и периферическими анальгетиками в обеспечении адекватной антиноцицептивной защиты. Использование методов регионарной анестезии на данном этапе позволит обеспечить прерывание афферентной импульсации из зоны перелома в интра- и послеоперационном периодах.
При выборе блокады периферических нервов как метода анальгезии следует учитывать, что выбранная методика должна соответствовать объему и характеру оперативного вмешательства, обеспечивать адекватную анальгезию с наименьшим количеством побочных эффектов и осложнений [Giaufre E., 1992; Brown DL. 2001]. При операциях на локтевом суставе способом выбора проводниковой анестезии является надключичная блокада плечевого сплетения. [Даленс Б., 2003; Flory N, 2001]. В руководствах по регионарной анестезии в педиатрии описана техника надключичной блокады плечевого сплетения, однако, большого практического применения она не нашла. Большинство авторов лишь упоминают об этом доступе у детей, предпочитая на практике пользоваться аксиллярной блокадой, ссылаясь на сложность выполнения анестезии и возможные осложнения [Colizza WA., 1993; Даленс Б., 1990; Айзенберг В.Л., Цыпин Л.Е., 2001].
Таким образом, основным направлением данного исследования стало обоснование как анальгетической адекватности надключичной блокады при операциях на локтевом суставе у детей, так и возможных преимуществ перед другими методами анальгезии и анестезии. Применение для выполнения блокады современных местных анестетиков, разработка возрастных рекомендаций позволит определить оптимальный выбор для безопасного использования данного вида анестезии, избежать развития токсического воздействия местных анестетиков на сердечно-сосудистую систему и ЦНС.
Цель работы
Повысить эффективность анестезиологического обеспечения при оперативных вмешательствах на локтевом суставе у детей, разработав и внедрив в клиническую практику надключичную блокаду плечевого сплетения.
Задачи исследования
1. Оценить характер влияния надключичной блокады на основные жизненно-важные функции, на некоторые параметры центральной и периферической гемодинамики у детей в интра- и послеоперационном периоде.
2. Доказать адекватность и эффективность выбора надключичного доступа при операциях на локтевом суставе по сравнению с другими вариантами блокады плечевого сплетения. Оптимизировать методику проведения периферической блокады плечевого сплетения надключичным доступом с применением ропивакаина при повреждениях локтевого сустава у детей для интра- и послеоперационного обезболивания.
3. Определить эффективный объем и концентрацию ропивакаина при проведении надключичной блокады при операциях на локтевом суставе у детей.
4. Провести сравнительную оценку и анализ эффективности послеоперационного обезболивания у детей, оперированных с использованием надключичной блокады, и у детей, операция которым выполнялась с помощью тотальной внутривенной анестезии.
5. Определить показания к применению периферической блокады плечевого сплетения надключичным доступом у детей, выявить побочные эффекты и возможные осложнения метода в ходе анестезии и ближайшего послеоперационного периода.
Научная новизна
В ходе исследования изучены особенности современного метода регионарной анестезии - надключичной блокады при проведении операций на локтевом суставе у детей. Разработаны и внедрены в клиническую практику эффективные и безопасные дозировки и объемы местного анестетика – ропивакаина.
Проведено изучение эффективности надключичной блокады в интра- и послеоперационном периодах у детей. Проведена оценка влияния проводниковой анестезии на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, проанализированы возможные побочные эффекты.
Использование метода надключичной блокады, как основного и высокоэффективного компонента послеоперационного обезболивания у детей, позволит существенно снизить расход ненаркотических анальгетиков в раннем послеоперационном периоде.
Практическая значимость
В результате проведенной научной работы показана доступность и безопасность использования надключичного доступа у детей.
Проведена сравнительная оценка послеоперационного обезболивания у детей прооперированных в условиях надключичной блокады и у детей, оперированных с использованием тотальной внутривенной анестезии.
Разработаны практические рекомендации по применению метода обезболивания у детей с травмами локтевого сустава, использованию доз местного анестетика в зависимости от массы тела.
Внедрение результатов работы
Практические рекомендации по применению надключичной блокады у детей, разработанные в диссертации, в настоящее время используются в практике работы отделения анестезиологии и реанимации Детской областной клинической больницы и НИИ травматологии и ортопедии города Нижнего Новгорода.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Надключичная блокада плечевого сплетения является эффективным методом анестезии при операциях на локтевом суставе у детей.
2.Предложенные доза, концентрация и объемы местного анестетика наропина позволяют проводить эффективную анестезию в интра- и в послеоперационном периоде у детей с повреждениями костей локтевого сустава.
3.Доказаны преимущества проводниковой анестезии при сравнительной оценке послеоперационного обезболивания между группами детей, которым проводилась надключичная блокада и тотальная внутривенная анестезия.
Апробация диссертационного материала
Материалы диссертации доложены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ, курса эндоскопической хирургии в педиатрии ФУВ, курса детской урологии и андрологии ФУВ, НИИ хирургической патологии и критических состояний детского возраста РГМУ, отдела реконструктивной и пластической детской хирургии, кафедры анестезиологии и интенсивной терапии в педиатрии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, сотрудников ДГКБ №13 им. Филатова Н.Ф. от 23.06.10г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 3 научные работы.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 106 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Текст диссертации содержит 11 таблиц и 28 рисунков. Указатель литературы включает в себя 67 отечественных и 141 зарубежных источника.
