Введение к работе
Актуальность проблемы
Успешное развитие кардиохирургии позволило существенно снизить госпитальную летальность после операций на сердце с искусственным кровообращением у детей. В последние годы значительно возросла сложность выполняемых операций, а так же многие оперативные вмешательства осуществляются по жизненным показаниям (Брегель Л.В., Субботин В.М., Медведев В.Н., 2008).
Однако, несмотря на успехи, нельзя не признать существование серьезных проблем в кардиохирургии. У детей до года с гемодинамически значимыми пороками сердца, довольно часто диагностируется дефицит питания, характерный для данной категории пациентов (Бельков Д.Н., Огаков Р.Г., 2010). При хирургической коррекции с использованием искусственного кровообращения запускается каскад стрессовых реакций, за которыми следует гиперметаболизм и увеличение расхода белка (Apelgren K.N., Rombeau J.L., 1982; Anand K.J.S., Hickey P.R., 1987; Shah A.R., Kurth C.D., 1992.), а на фоне нутритивной недостаточности эти изменения могут привести к осложнениям (Габа Дэвид М., Фиш Кевин Дж., Стивен К. Хауард., 2000; Курек В.В., Кулагин А.Е., Фурманчук Д.А., 2006; Михельсон В.А., Сидоров В.А., Степаненко С.М., 2007).
Как известно, белки и их комплексы выполняют такие важные функции в организме, как: информационная, рецепторная, каталитическая, структурная и др. Нарушение обмена белка приводит к существенным расстройствам функций органов, их систем и организма в целом (Литвицкий П.Ф., 2007; Селиванов А.В., Яковлев В.В., Мороз В.В., 2012), поэтому недостатки питания могут ухудшить заживление ран и снизить сопротивляемость пациента инфекциям (Puri S., Chandra R.K., 1985; Kinney J.M., 1995; Sheridan R., Remensnyder J., Prelack K. et al., 1998).
Адекватное кормление необходимо, как для нормального развития ребенка, так и для выхода его из критической ситуации (Carlson M., Nordenstrom J., 1984; Углицкий А.К., Конь И.Я., Острейков И.Ф., 2009). Помимо этого, энтеральное питание поддерживает нормальное состояние слизистых оболочек кишечника, сохраняет их барьерную функцию в отношении микрофлоры кишечника, препятствуя ее перемещению из просвета кишечника в кровь (Deitch E.A. Berg R., 1987; Углицкий А.К., Конь И.Я., Острейков И.Ф., 2007).
Сейчас имеется большое количество питательных смесей, включающих основной поддерживающий состав, богатый калориями и протеинами (Боровик Т.Э., Лекманов А.У., 2000; Mentec Н, Duppont Н., Bocchetti М., 2001), но для специфических условий, таких, как оперативное вмешательство на сердце с искусственным кровообращением, следует подбирать особые смеси (Джордж А. Грегори, 2003; Дюжиков, А.А., Живова Л.В., Калабанов Д.Ю., 2007).
Полуэлементные смеси, в отличие от стандартных, содержат белки, гидролизованные до пептидов и аминокислот, которые усваиваются даже при выраженных нарушениях пищеварения и кишечного всасывания. Большая часть жиров представлена среднецепочечными триглицеридами, которые перевариваются без участия липазы поджелудочной железы. В состав жирового компонента входят эссенциальные жирные кислоты (линолевая и альфа-линоленовая), что позволяет добиться максимального усвоения смеси при хорошей энергетической обеспеченности (Болотова Н.В., Родникова И.С., Дронова Е.Г., 2011). Содержание L-карнитина, позволяет эффективно усваивать жирные кислоты и таурин.
Проведенные исследования (Claud E.C., Walker W.A., 2001; Mihatsch W.A., Franz A.R., 2002; Хорошилова И.Е., 2005) с использованием полуэлементных смесей показали следующие преимущества пептидных нутриентов: хорошо переносятся; уменьшают уровень диареи; способствуют быстрому опорожнению желудка, снижая, таким образом, частоту срыгивания и риск аспирации; снижают остроту заболевания у больных панкреатитом. Легко всасываемая сбалансированная пептидная смесь обеспечивает поступление азота и его усвоение; улучшает висцеральный синтез белка; высокое содержание цистеина благоприятствует пополнению запасов глютатиона и поддерживает глютатионовый статус (Хадышьян Г.Г., 2005). В заключение необходимо отметить, что использование пептидных диет позволяет существенно оптимизировать качество лечения пациентов после оперативного вмешательства (Сутулина И.М., Голомидов А.В., 2005; Дюжиков А.А., 2008).
Все названные обстоятельства и предопределили содержание настоящего исследования.
Цель: Улучшить результаты хирургического лечения детей до года с врожденными пороками сердца, оперированных в условиях искусственного кровообращения, посредством применения полуэлементных смесей для адекватной нутритивной поддержки в предоперационной подготовке и послеоперационном периоде.
Задачи:
-
Проанализировать изменение уровня белка плазмы у детей до года после операций на сердце в условиях экстракорпорального кровообращения при кормлении адаптивными, адаптивными с переходом на полуэлементные и полуэлементными смесями.
-
На основе динамики массы тела детей в послеоперационном периоде исследовать эффективность применения трех схем нутритивной поддержки у пациентов раннего возраста после кардиохирургических вмешательств.
-
Исследовать клиническую эффективность применяемых методов энтерального кормления для снижения риска нарушения функции желудочно-кишечного тракта и частоты случаев применения парентерального питания у кардиохирургических пациентов до года.
-
Выявить зависимость от метода коррекции нутритивного статуса дозировок симпатомиметических препаратов, времени послеоперационной искусственной вентиляции легких и сроков госпитализации в отделении интенсивной терапии и реанимации.
Научная новизна
Впервые реализован новый методологический подход к проведению нутритивной поддержки у детей до года, оперированных по поводу аномалий развития сердца и магистральных сосудов в условиях экстракорпорального кровообращения.
Разработан и обоснован метод проведения нутритивной поддержки с целью коррекции недостаточности питания у детей раннего возраста в до- и послеоперационном периоде при операциях с искусственным кровообращением по поводу врожденных пороков сердца
Доказана высокая эффективность перехода на полуэлементные смеси до оперативного вмешательства при коррекции врожденных пороков сердца у детей до года для постперфузионной активизации и сокращения сроков пребывания в отделении интенсивной терапии и реанимации.
Практическая значимость работы
Внедрен эффективный метод проведения нутритивной поддержки при операциях с искусственным кровообращением у детей до года, позволяющий достичь необходимого уровня метаболизма для ранней активизации пациентов.
Доказана действенность предложенного способа энтерального кормления для ранней нормализации моторики кишечника в послеоперационном периоде у детей до года, что клинически выражается в снижении частоты срыгивания, упорядочивании дефекации и снижении числа случаев метеоризма.
Обосновано, что разработанный метод энтерального питания способствует быстрому набору веса ребенка и снижению количества осложнений в послеоперационном периоде.
Внедрение в практику
Предложенная методика применяется в Иркутском кардиохирургическом центре, а так же при лечении больных в детской областной клинической больнице г. Иркутска.
Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедр: анестезиологии-реаниматологии, неотложной педиатрии, сердечно-сосудистой хирургии и ангиологии Иркутской государственной академии постдипломного образования.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Использование полуэлементных смесей до- и после операции способствует нормализации уровня сывороточного белка и альбуминов в постперфузионном периоде, а также своевременному набору веса пациентом.
-
Применение смесей на основе гидролизированных белков приводит к уменьшению времени искусственной вентиляции легких и снижению длительности пребывания в палате интенсивной терапии и реанимации.
-
Клиническая эффективность предложенного метода нутритивной поддержки заключается в нормализации работы желудочно-кишечного тракта, что проявляется снижением числа случаев метеоризма, срыгивания и диареи.
Апробация основных положений работы
Материалы исследования представлены на: XVI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2010); VII Байкальском конгрессе «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (Иркутск, 2010), VIII Байкальском конгрессе «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (Иркутск, 2011), IX Байкальском конгрессе «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (Иркутск, 2012).
Апробация проведена 10.10.2012 на межкафедральном заседании №1 ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования».
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем работы:
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах, методах исследования и общей характеристики изучаемых групп больных, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст изложен на 108 страницах машинописи, иллюстрирован 17 таблицами и 21 рисунком. Библиография включает 191 источник, из них 131 отечественных и 60 иностранных.
