Введение к работе
Актуальность исследования
Как в России, так и во всем мире, наблюдается рост заболеваемости острым панкреатитом, причем осложнения и летальность при остром панкреатите, несмотря на наличие большого числа хирургических способов лечения и методов интенсивной терапии, остаются на высоком уровне [Брискин Б.С. 2008, Винокуров М.М .2009, Fagenholz P.J.2007]. В современных условиях многими клиницистами ведущим компонентом среди причин летальности при остром панкреатите признана полиорганная недостаточность [Лутфарахманов И.И,2006, Зигитова Т.М.,2008, Mofidi R.2006]. В Российской Федерации рядом авторов [Гальперин Э.И.,2007, Свистунов Н.Н.,2009] показано, что развернутая характеристика изменений, обусловленных деструктивным панкреатитом, будет далеко не полной, если в ней не отразить основные виды системных нарушений - легочной, сердечной, почечной. Причем длительность течения органной дисфункции в настоящее время признается одной из приемлимых конечных точек прогнозирования исходов критического состояния [Levy М.М.,2003, Heyland D.K.,2011]. В национальных рекомендациях Великобритании [Association of Upper GI Surgeons of Great Britain and Ireland, 2005] и Италии [Pezzilli R.,2010] по лечению острого панкретита признается, что рано развившаяся и длительно протекающая органная дисфунция является серьезным предиктором неблагоприятного исхода заболевания.
D. К. Heyland с соавторами (2011) показали, что персистентное течение органной дисфукции при гнойно-септических заболеваниях, как правило, ведет к гибели больного. В этой связи профилактика персистентного течения мультиоргаїшой дисфункции представляется весьма важным компонентом комплексного лечения острого деструктивного панкреатита. Наиболее частыми причинами ее формирования являются поздняя диагностика гнойно-септических осложнений и отсутствие подходов к адекватному
прогнозированию течения тяжелого острого панкреатита, что зачастую обусловливает неадекватный выбор тактики интенсивной терапии и хирургического лечения заболевания [Ермолов А.С.,2006, Власов А.П.,2010].
Кроме того, до настоящего времени не существует общепринятого подхода к корректной оценке риска развития летального исхода при развитии полиоргашюй недостаточности. Даже при сходной структуре мультиорганной дисфункции и равном числе пораженных органов исходы заболевания могут отличаться вследствие различий в исходном физикальном статусе пациентов и причине развития острого панкреатита [Лутфарахманов И.И.,2007]. В сущности, это проблема выбора наиболее приемлемой шкалы оценки тяжести состояния у больных острым панкреатитом в условиях развития полиорганной недостаточности [Савельев В.С.1999]. Кроме того, разнородность клинической стратификации больных и различия в схемах лечения и уровнях доказательности их значимости в отдельных клиниках являются причинами того, что в настоящее время не существует однозначной оценки эффективности новых и перспективных методов лечения [Бурневич С.З, 2005, Булатов Р.Д.,2009, Werner J.,2005]. Цель исследования
Совершенствование подходов к оценке тяжести и прогнозированию течения мультиорганной дисфункции у больных острым деструктивным панкреатитом Задачи исследования
-
Выявить взаимосвязь клинических особеїпюстей течения заболевания с исходами острого деструктивного панкреатита.
-
Исследовать закономерности формирования и прогноза исходов мультиорганной дисфункции у больных острым деструктивным панкреатитом.
-
Определить значішость мониторинга уровня сывороточной амилазы, глюкозы и альбумина в оценке тяжести острого деструктивного панкреатита.
-
Осуществить сравнительный анализ прогностической значимости формализованных балльных систем в оценке тяжести мультиорганной дисфункции у больных острым деструктивным панкреатитом.
-
Уточнить факторы риска персистентного течения органной дисфункции у больных острым деструктивным панкреатитом.
Научная повита исследования
Впервые, на основании проведенного исследования определено, что при остром деструктивном панкреатите неблагоприятный исход связан с возрастом пациента (более 56 лет), развитием тяжелого сепсиса и формированием мультиорганной дисфункции с поражением более двух систем.
Установлено, что, несмотря на наличие у больных с деструктивными формами панкреатита более чем в 70% случаев сопутствующей патологии (заболевания сердечно-сосудистой, почечной и эндокринной систем), исходное состояние здоровья не оказывает значимого влияния на выживаемость, стойкую утрату здоровья, развитие инфекционных и неинфекционных осложнений.
При остром деструктивном панкреатите ведущими факторами формирования мультиорганной дисфункции являются: синдром острого повреждения легких, энцефалопатия и шок.
Доказано, что при остром деструктивном панкреатите длительность течения синдрома органной дисфункции более 72 часов свидетельствует о неблагоприятном исходе заболевания.
Впервые показано, что факторами риска развития летального исхода, отражающего тяжесть состояния больных с острым деструктивным панкреатитом, являются уровни в плазме крови глюкозы более 9 ммоль/л и альбумина менее 33 г/л.
У больных острым деструктивным панкреатитом предсказание осложнений и прогнозирование исходов наиболее корректно определяет шкала APACHE II, а максимальной информационной ценностью
относительно определения тяжести мультиорганной дисфункции обладает шкала SOFA.
Факторами риска персистирующего течения синдрома полиорганной дисфункции у больных острым деструктивным панкреатитом: являются возраст более 56 лет, оценка по шкале APACHE II более 15 баллов и по шкале SOFA более 3-х баллов.
Практическая значимость исследования
Для прогнозирования осложнений исходов острого деструктивного
панкреатита следует применять шкалу APACHE II, а для определения тяжести мультиорганной дисфункции - шкалу SOFA.
У больных с деструктивными формами панкреатита необходимо своевременно выявлять и корригировать шок и энцефалопатию для профилактики и уменьшения тяжести органной дисфункции.
В процессе интенсивной терапии у больных с острым деструктивным панкреатитом следует поддерживать в плазме крови уровни глюкозы не выше 9 ммоль/л (но не менее 5 ммоль/л) и альбумина не менее 33 г/л.
Определены ведущие факторы риска развития персистентной органной дисфункции у больных острым деструктивным панкреатитом. Положения, выносимые на защиту
-
Неблагоприятный исход при остром деструктивном панкреатите связан с формированием мультиорганной дисфункции с поражением более двух систем, а также с возникновением тяжелого сепсиса.
-
Длительность течения органной дисфункции более 72 часов у больных острым деструктивным панкреатитом является определяющим фактором риска госпитальной летальности.
3. Факторами риска развития летального исхода при остром деструктивном
панкреатите являются - уровень глюкозы сыворотки крови более 9
ммоль/л и содержание альбумина менее 33 г/л.
4. Наиболее корректно прогнозирует возникновение синдрома
мультиорганной дисфункции шкала APACHE II, а ее тяжесть - шкала
SOFA.
5. Оценка по шкале APACHE II более 15 баллов и по шкале SOFA более 3 баллов являются факторами риска персистентного течения синдромов органной дисфункции у больных острым деструктивным панкреатитом. Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования используются в практической работе хирургических и реанимационных отделений клиники Башкирского государственного медицнского университета.
Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены на II Всероссийском съезде колопроктологов (Уфа. 1998), межрегиональной конференции (Оренбург, 2004)), X съезде анестезиологов и реаниматологов Российской Федерации (Иркутск, 2004), заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (2005, 2010).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 3 публикации в журналах, рекомендуемых ВАК РФ для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени. Личное участие автора. Клинический материал, представленный в диссертационном исследовании, обработан и проанализирован лично автором. Все опубликованные работы написаны автором или при непосредственном его участии. Автор принимал участие в лечении анализируемых пациентов
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и содержит 19 таблиц, 10 рисунков. Указатель литературы включает 89 отечественных и 99 зарубежных работ.
