Введение к работе
Актуальность проблемы. Современные вооруженные конфликты характеризуются изменением структуры боевых санитарных потерь (Чиж И.М., 2000; Ефименко НА и соавт., 2000; Брюсов П.Г., 2000). Особой разновидностью огнестрельных повреждений является минно-взрывные травмы. Под минно-взрывной травмой понимают сочетанную травму, возникающую в результате импульсного воздействия комплекса поражающих факторов взрыва минного боеприпаса и характеризующуюся взаимозависимым и взаимоотягощающим влиянием как глубоких и обширных разрушений тканей, так и общего контузионно-коммоционного синдрома (Бисенков Л.Н., 1993).
В структуре санитарных потерь пострадавшие от минно-взрывпого оружия стали занимать одно из основных мест. Так, если в период войны в Афганистане минно-взрывная травма составляла 25% (Богомолов Б.Н. и соавт., 1998), то, по нашим данным, в отдельные периоды проведения контртеррористической операции на Северном Кавказе минно-взрывная травма достигала 76% (Никитаев В.Е. и соавт., 2001).
Летальность пострадавших с минно-взрывной травмой по данным А.И.Левшанкова (1994), Э.АНечаева и соавт. (1994) составляла 28-37,1%. По сведениям лечебных учреждений внутренних войск МВД России в 2001г.летальность от минно-взрывных травм составила — 26,1%. При этом значительное число раненых умирали уже после выведения их из шока, а у большинства выживших возникали различного рода осложнения (Никитаев В.Е., 2001). Снижение летальности возможно лишь путем тщательной, своевременной сортировки и оказания эффективной помощи на догоспитальном этапе, при подготовке к анестезии и операции, при проведении интенсивной, терапии в ходе оперативного вмешательства и послеоперационном периоде (Мороз В.В., 2003; Полушин Ю.С., 1998; Богомолов Б.Н., 1998; Косачев И.Д., 1993; Нечаев ЭА. и соавт., 1994; Ефименко НА. и соавт., 2000).
В системе лечения пострадавших с травмами, значительная роль отводится вопросам прогнозирования исхода и тяжести течения раневой болезни. Объективная оценка тяжести повреждений позволяет прогнозировать исход шока и течение раневой болезни, значительно облегчает сортировку раненых, помогает определить тактику лечения конкретного пострадавшего и, наконец, оценивать и сопоставлять эффективность лечения и грамотность действий медицинского персонала (Порутчиков С.А., 1986; Цибин Ю.Н. и соавт., 1998; Чиж И.М., 2000; Брюсов П.Г.,2000).
Большинство прогностических уравнений и шкал было разработано для прогнозирования исходов механической травмы мирного времени (Цибин Ю.Н., 1980; Порутчиков С.А., 1986; Bakez S.P., О Neffl В., 1976; Champion Н.К., Jacco W.J., Copes W.S., 1989 ). Однако анализ публикаций, показал, что математические прогностические модели,
4 разработанные на основе данных о пострадавших с механической травмой мирного времени,
недооценивают тяжесть современной хирургической боевой патологии и что на войне, в том
числе локальной надо пользоваться специальными методиками, адаптированными к
особенностям огнестрельных ранений (Полушин Ю.С., Широков Д.М., 1992; Сомов СВ. и
соавт., 1996; Гуманенко Е.К. и соавт., 1996; Широков Д.М. и соавт., 1998). В то же время,
обстоятельных сообщений, посвященных особенностям объективной оценки и исхода
минно-взрывной травмы, в доступной нам литературе не найдено, несмотря на очевидную
актуальность этой проблемы для военно-медицинской службы.
Цель исследования. Улучшение диагностики и лечения пострадавших с минно— взрывными травмами на этапе квалифицированной помощи путем создания шкалы оценки тяжести повреждений и прогностических алгоритмов.
Задачи исследования:
Выделить наиболее информативные показатели, влияющие на вероятность летального исхода и тяжесть течения минно-взрывной травмы.
Определить ведущие звенья патогенеза минно-взрывной травмы.
Выбрать объекты прогноза для проведения ретроспективного анализа и получения прогностических формул оценки тяжести течения минно-взрывной травмы.
Разработать количественную оценку тяжести различных видов повреждений и . прогностические формулы для объективной оценки, тяжести течения минно-взрывной травмы и расчета длительности шока на этапе квалифицированной помощи.
Предложить формулу расчёта оптимального объёма инфузионно — трансфузионной терапии на этапе квалифицированной помощи.
Научная новизна. Установлено, что наиболее частыми причинами смерти при минно-взрывной травме являются кровопотеря и шок, острая дыхательная недостаточность обусловленная жировой эмболией и отеком мозга, инфекция, острая почечная недостаточность.
Впервые проведён отбор информативных признаков и выбраны объекты прогноза для оценки тяжести течения и исхода минно-взрывной травмы. Показана целесообразность их включения в прогностические алгоритмы.
На основе метода многофакторной оценки впервые разработана шкала тяжести минно-
взрывных повреждений в баллах, прогностические формулы и таблицы для определения
тяжести течения минно-взрывной травмы и длительности шока на этапе
квалифицированной помощи.
Разработана оригинальная формула расчёта оптимального объёма, инфузионно -трансфузионной терапии и применена на этапе квалифицированной помощи. Предложенные
5 шкала, формулы и таблицы позволили улучшить результаты лечения пострадавших с минно-
взрывной травмой и снизить летальность.
Практическая значимость. Применение разработанных алгоритмов позволяет быстро и объективно оценить тяжесть состояния пострадавшего при поступлении на этап квалифицированной помощи, выявлять ведущее звено патогенеза и ведущее повреждение, помогает проводить рациональную интенсивную терапию, определять сроки, очередность и последовательность выполнения оперативных вмешательств.
Реализация результатов работы. Результаты диссертационной работы нашли применений и прошли апробацию при лечении пострадавших с минно-взрывными травмами в МОСН ГВКГ ВВ МВД России и в госпиталях Северо-Кавказского Военного Округа ВВ МВД России. Материалы исследований используют войсковые врачи, участвующие в медицинском обеспечении контртеррористической операции в Чеченской республике. Материалы исследований используются в лекциях и практических занятиях со слушателями подготовки врачей, переподготовки и повышения квалификации, а также факультета руководящего состава медицинской службы ВмедА, ГУ НИЦ ОР РАМН.
Апробация работы. Материалы работы доложены и обсуждены на заседании научно-практического совета медицинского управления службы тыла МВД России 28 ноября 2003 года в г. Москве.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 170 отечественных и 41 зарубежных авторов, иллюстрирована 30-ью таблицами и 5-ыо рисунками. Приведено три клинических примера.
![Мониторинг нитроксидергической системы в оценке тяжести и прогнозировании исходов тяжелой черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс]](/i/i/4480/204744.png "Мониторинг нитроксидергической системы в оценке тяжести и прогнозировании исходов тяжелой черепно-мозговой травмы [Электронный ресурс] Ковалев Вячеслав Васильевич")
