Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Современные представления об анестезологическом обеспечении обширных абдоминальных операций 10
1.1. Особенности проведения анестезии у пожилых пациентов 10
1.2. Особенности анестезиологического обеспечения обширных проктологических операций. 25
1.3. Особенности выполнения маневра рекрутмента в условиях общей анестезии при обширных абдоминальных операциях. 34
1.4. Сверхмедленные физиологические процессы в анестезиологии: что нам известно? 44
Глава 2. Материал и методы исследования 53
2.1. Общая характеристика обследованных лиц 53
2.2. Характеристика анестезиологического обеспечения 56
2.3. Оценка состояния параметров гемодинамики, газообмена, температурного гомеостаза 59
2.4. Статистический анализ полученных данных 63
Глава 3. Результаты исследования 64
3.1.1. Гемодинамический профиль, динамика кислородного, кислотно-основного и температурного гомеостаза у больных в зависимости от реактивности сердечнососудистой и дыхательной систем в условиях сочетанной анестезии 64
3.1.2. Гемодинамический профиль, динамика кислородного, кислотно-основного и температурного гомеостаза у больных в зависимости от реактивности сердечнососудистой и дыхательной систем в условиях комбинированной анестезии 79
3.2. Гемодинамический профиль, динамика газового гомеостаза у больных при индукции анестезии в зависимости от реактивности сердечно-сосудистой и дыхательной систем 90
3.3. Особенности применения маневра рекрутмента в условиях интраоперационной искусственной вентиляции легких у больных в зависимости от реактивности сердечно-сосудистой и дыхательной систем 94
3.4. Разработка и апробация алгоритма предупреждения инцидентов у пожилых пациентов с различной реактивностью сердечно-сосудистой и дыхательной систем на основании предоперационной регистрации вызванной динамики постоянного потенциала 100
Заключение 107
Выводы 111
Практические рекомендации 113
Список сокращений и условных обозначений 114
Список литературы 116
- Особенности проведения анестезии у пожилых пациентов
- Сверхмедленные физиологические процессы в анестезиологии: что нам известно?
- Гемодинамический профиль, динамика кислородного, кислотно-основного и температурного гомеостаза у больных в зависимости от реактивности сердечнососудистой и дыхательной систем в условиях комбинированной анестезии
- Разработка и апробация алгоритма предупреждения инцидентов у пожилых пациентов с различной реактивностью сердечно-сосудистой и дыхательной систем на основании предоперационной регистрации вызванной динамики постоянного потенциала
Введение к работе
Актуальность исследования
Анестезиологическое обеспечение обширных абдоминальных операций у пожилых пациентов в настоящее время остается крайне актуальной и сложной задачей [Binczak M., 2013]. С каждым годом увеличивается количество пациентов, подвергающихся высокотехнологичным, травматичным операциям на органах брюшной полости [Горобец Е.С., 2012], со значительной сопутствующей патологией сердечно-сосудистой (ССС) и дыхательной систем (ДС), соответствующих 3 классу по классификации American Society of Anesthesiologists (ASA) [Rich M.W. et al., 2015]. Все это повышает риск развития интраоперационных критических инцидентов (КИ) и осложнений [Лебединский К.М., 2015; Щеголев А.В., 2016] и усложняет анестезиологическое обеспечение у данных пациентов.
Применяемые в настоящее время методы анестезии обеспечивают адекватную защиту организма от операционного стресса. Внедрение в практику современных ингаляционных анестетиков, таких как севофлуран, позволило значительно улучшить качество анестезии у больных высокого риска, особенно среди пациентов пожилого возраста [Субботин В.В., 2010; Горобец Е.С., 2012; Xu R. et al., 2014]. Тем не менее он не лишен побочных эффектов, и частота КИ и осложнений остается достаточно высокой, а развитие этих осложнений – трудно прогнозируемым. Сочетанная анестезия стала рутинным методом в абдоминальной хирургии ввиду ее несомненных положительных свойств, которые особенно ярко проявляются у пожилых больных [Овечкин A.M., 2012; Lee Y.C. et al., 2013; Zhou Q.H., 2013]. Однако, с другой стороны, именно в этой группе пациентов ярко проявляется и ее неблагоприятное влияние на гемодинамику, что является дополнительным риском развития гемодинамических инцидентов [Щеголев А.В., 2016; Axelrod T.M. et al., 2015].
В структуре периоперационных осложнений одно из ведущих мест занимают респираторные нарушения. В настоящее время основным способом их профилактики является стратегия открытых легких, важнейшим элементом которой является маневр рекрутмента (РМ) [Заболотских И.Б., 2016; Кузьков В.В., Лебединский К.М., Киров М.Ю., 2016; Cereda M., 2013; Kor D.J., 2014]. Тем не менее применение данной стратегии нередко сопровождается гемодинамическими нарушениями, что ограничивает ее использование у пациентов высокого риска развития гемодинамических инцидентов.
Трудности прогнозирования и профилактики развития КИ во время анестезии обусловлены тем фактом, что частота их зависит не только от травматичности операции [Neligan P.J., 2008] и метода анестезии [Carlisle J.B.,
2014; Partridge J. et al., 2014], но и от уровня устойчивости пациента к стрессу, вызванному хирургической агрессией [Kawagoe I., 2011; Markovic V.M., 2011], а также от способности компенсировать те изменения, которые вызывает операция и анестезия [Щеголев А.В., 2016; Zhao J., 2015]. Таким образом, от этой устойчивости зависит, «перерастет» ли данный инцидент в осложнение.
Степень разработанности темы исследования
Определение спонтанной и вызванной динамики постоянного потенциала (ПП) хорошо зарекомендовало себя в прогнозировании течения анестезии в работах различных авторов [Заболотских И.Б., 1997; Григорьев С.В., 2006; Магомедов М.А., 2006; Рудометкина Е.Ю., 2007]. Вызванная динамика постоянного потенциала является физиологическим эквивалентом реактивности ССС и ДС [Заболотских И.Б., 1993,1995; Болотников Д.В., 2002], которая и обеспечивает системные приспособительные реакции в ответ на экзо-и эндогенные воздействия. Эта реактивность в конечном итоге формирует направленность и выраженность нарушений, развитие инцидентов и осложнений во время анестезии [Стаканов А.В., 2000; Иващук Ю.В., 2004].
Цель исследования
Снизить частоту развития критических инцидентов при обширных абдоминальных операциях путем индивидуализации анестезии на основе определения реактивности сердечно-сосудистой и дыхательной систем по данным вызванной динамики постоянного потенциала.
Задачи исследования
-
Оценить течение сочетанной и комбинированной анестезии на основе севофлурана у пожилых пациентов с различной реактивностью сердечнососудистой и дыхательной систем для выявления групп риска развития гемодинамических и респираторных инцидентов.
-
Оценить параметры центральной гемодинамики и газового гомеостаза при индукции анестезии в зависимости от реактивности сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
-
Оценить эффективность и безопасность проведения маневра рекрутмента у пациентов в зависимости от реактивности сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
-
Разработать и апробировать алгоритм предупреждения инцидентов у пожилых пациентов с различной реактивностью сердечно-сосудистой и дыхательной систем на основании предоперационной регистрации вызванной динамики постоянного потенциала.
Научная новизна исследования
(1) Впервые выявлено влияние реактивности ССС и ДС на течение комбинированной и сочетанной анестезии при выполнении обширных
абдоминальных операций у пожилых пациентов; (2) впервые показана роль реактивности ССС и ДС в безопасности и эффективности проведения РМ; (3) в ходе проведенного исследования разработан алгоритм предупреждения инцидентов у пожилых пациентов с различной реактивностью ССС и ДС.
Теоретическая и практическая значимость работы
Полученные данные будут способствовать обоснованию выбора метода анестезии у пожилых пациентов с различной реактивностью ССС и ДС. Результаты исследования позволят определить эффективность и безопасность проведения РМ в абдоминальной хирургии у пациентов высокого риска развития гемодинамических инцидентов во время маневра. Полученный алгоритм профилактики развития КИ, основанный на регистрации в предоперационном периоде вызванной динамики постоянного потенциала, позволит в конечном итоге снизить количество осложнений, уменьшить длительность пребывания пациентов в отделении реанимации и в стационаре, стоимость лечения.
Методология и методы исследования
Методологической основой исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне открытого рандомизированного контролируемого проспективного исследования в параллельных группах в соответствии с принципами и правилами доказательной медицины. В исследовании использовались клинические, лабораторные, инструментальные, аналитические и статистические методы исследования.
Предмет исследования – течение анестезии при обширных абдоминальных операциях.
Объект исследования – пациенты, у которых проводилось анестезиологическое обеспечение при обширных проктологических операциях.
Положения, выносимые на защиту
-
В группе риска развития критических инцидентов находятся пациенты с ареактивностью и высокой реактивностью ССС и ДС при проведении сочетанной анестезии и пациенты с высокой реактивностью ССС и ДС при проведении комбинированной анестезии.
-
Выполнение пошагового РМ у пациентов с ареактивностью и высокой реактивностью ССС и ДС достоверно снижает частоту развития респираторных инцидентов, оказывая минимальное влияние на гемодинамические показатели.
-
Применение алгоритма профилактики КИ, основанного на дооперационном определении реактивности ССС и ДС, способствует снижению частоты развития данных инцидентов.
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности полученных результатов определяется достаточным объемом и широтой базы данных, репрезентативностью выборки и включенных в статистический анализ показателей, применением современных методов обследования, наличием групп сравнения и использованием адекватных методик статистической обработки полученных данных.
Основные положения исследований доложены и обсуждены на XII, XIII и XIV Всероссийских научно-методических конференциях «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 2015, 2016, 2017), XV съезде Федерации Анестезиологов и Реаниматологов (Москва, 2016), а также на совместном заседании кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов (ФПК и ППС), кафедры хирургии №2 ФПК и ППС и кафедры хирургии №3 ФПК и ППС ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава РФ.
По материалам диссертации опубликованы 12 печатных работ, пять из которых – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения анестезиологии и реанимации №5 ГБУЗ «ККБ №2» и используются в педагогическом процессе кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России.
Личное участие автора в получении результатов
Участие автора в выполнении диссертационного исследования выразилось в оптимизации анестезиологического обеспечения у пожилых пациентов высокого риска возникновения критических инцидентов, планировании, наборе фактического материала, обобщении и статистическом анализе полученных результатов.
Автору также принадлежит основная идея работы. Автором лично разрабатывался алгоритм анестезиологического обеспечения и осуществлялось анестезиологическое пособие у всех пациентов, включенных в исследование.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 148 страницах компьютерного текста (Times New Roman 14) и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 5 рисунками и содержит 31 таблицу. Библиографический указатель содержит 71 отечественный и 252 зарубежных источников.
Особенности проведения анестезии у пожилых пациентов
Ежегодно в мире около 250 миллионов человек подвергаются некардиальным хирургическим операциям [84]. Не менее 25-30% из этих вмешательств составляют большие абдоминальные операции [258]. Установлено, что необходимость в хирургическом лечении у пациентов пожилого возраста возникает в четыре раза чаще, чем в среднем по популяции. В связи с тенденцией к увеличению продолжительности жизни, увеличивается количество пожилых пациентов, перенесших операцию, что требует увеличения объема гериатрической помощи, в том числе хирургической и анестезиологической [5].
Общеизвестно, что по сравнению с молодыми пациентами, пожилые люди имеют более высокий риск развития неблагоприятных послеоперационных исходов, в результате связанного с возрастом снижения физиологических функций, наличия нескольких сопутствующих заболеваний, полипрагмазии, когнитивной дисфункции и специфических гериатрических синдромов, таких как хрупкость. Так, более 25% этой категории лиц имеют по несколько хронических заболеваний сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной, кроветворной, опорно-двигательной систем, органов дыхания, пищеварения и других систем. В процессе старения наступает также снижение и некоторое извращение обменных процессов, уменьшение реактивности организма [50]. Все вышесказанное, наряду с объемом оперативного вмешательства увеличивает риск развития послеоперационных осложнений и периоперационной летальности [170].
Хорошо известно, что человеческий организм имеет возможность компенсировать возрастные изменения в какой-то степени, но пожилые люди, здоровые или больные, имеют ограниченный запас физиологической прочности, что может стать очевидным, в стрессовых ситуациях, которыми, несомненно, являются оперативные вмешательства [240, 292]. Патофизиология старения
Снижение физиологических функций организма является особенностью нормального старения и происходит во всех системах органов с примерной скоростью, равной 1% функции в год после 40 лет [240]. По сути, происходит снижение функциональных резервов органов, что ограничивает физиологическую реакцию на стрессовые факторы, такие как острое заболевание, анестезия и хирургическое вмешательство. Снижение функций кардиореспираторной, мочевыделительной, опорно-двигательной и центральной нервной систем наиболее влияет на исход как плановых, так и экстренных операций [240]
Сердечно-сосудистая система
Процесс старения связан с изменениями в сердце и кровеносных сосудах, а также перестройкой вегетативной регуляции работы сердца. Так, с возрастом количество миоцитов уменьшается, происходит утолщение стенок левого желудочка, снижается скорость проведения по утолщенным волокнам и число клеток синусового узла [209]. Функционально эти изменения приводят к снижению сократительной способности, увеличению жесткости миокарда и повышению давления наполнения желудочков, а также снижению чувствительности -адренорецепторов.
Неизбежные физиологические изменения, которые происходят при старении сердечно-сосудистой системы также связаны с изменениями в регуляции вегетативной нервной системы (ВНС), что приводит к снижению сердечного реагирования на стресс. Изменения в ВНС при старении включают уменьшение ответа на стимуляцию -адренорецепторов и увеличение активности симпатической нервной системы [128]. Снижение реактивности бета-рецепторов делает пожилого пациента "бета-блокированным", что ограничивает возможность реагирования на потерю жидкости увеличением сердечного выброса (СВ). Для данной категории пациентов также характерно снижение чувствительности барорецепторов, что уменьшает способность мгновенно реагировать на изменение артериального давления [228]. СВ дополнительно ограничивается возрастным снижением сердечной сократимости. Дисфункция барорецепторов и снижение чувствительности к ангиотензину II дополнительно ограничивает ответ на гиповолемию. Клинически эти вегетативные изменения приводят к большей вероятности интраоперационной гемодинамической лабильности и снижению способности к удовлетворению метаболических потребностей в ходе операции.
Дыхательная система
Функция легких снижается с возрастом из-за снижения комплайнса легких и грудной стенки, а также снижения диффузии кислорода [128]. Потеря эластических элементов легких ассоциируется с расширением респираторных бронхиол и альвеолярных ходов, а также тенденцией к раннему коллапсу мелких дыхательных путей на выдохе. Функциональными результатами этих изменений в легких являются увеличение анатомического мертвого пространства, снижение диффузионной способности и увеличение емкости закрытия; все эти изменения приводят к нарушению газообмена. С возрастом жизненная емкость уменьшается, в то время как емкость закрытия увеличивается, что ведет к увеличению вентиляционно-перфузионного несоответствия при положении лежа на спине. Когда функциональная остаточная емкость становится ниже емкости закрытия, возрастает шунтирование и снижается артериальная оксигенация [288]. Это приводит к ухудшению преоксигенации. Кроме этого, у пожилых людей ослаблена гипоксическая легочная вазоконстрикция, что может вызвать трудности при однолегочной вентиляции.
Таким образом, возникающие нарушения в механики дыхания, структуре легких и легочного кровотока, подвергают пожилых пациентов повышенному риску периоперационных легочных осложнений [128].
Мочевыделительная система
Масса почек снижается до 30% к 80 годам. Потеря массы наиболее заметна в коре почек. Эта потеря коррелирует с уменьшением числа функционирующих клубочков. Почечный кровоток уменьшается примерно на 10% за каждое десятилетие [309].
Функциональные изменения в почках при старении включают нарушения электролитного обмена и способности к концентрации и дилюции мочи [309]. Пожилые пациенты имеют тенденцию к потере натрия в условиях недостаточного потребления соли. Эта тенденция, в сочетании с уменьшением механизма жажды, может привести пожилого пациента к риску обезвоживания и уменьшению уровня натрия. У пожилых пациентов также снижается способности регулировать нагрузку натрием, о чем свидетельствуют увеличение задержки натрия и увеличение объема внеклеточной жидкости в периоперационном периоде [220]. Эти изменения приобретают особое значение в условиях ограниченного потребления жидкости.
Существует значительная вариабельность в снижении функции почек с возрастом. Почечная дисфункция связанна с нефротоксическими эффектами сопутствующих заболеваний (артериальная гипертензия, сахарный диабет) и препаратов (в частности, нестероидных противовоспалительных средств и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента) [309]. Почечная функция влияет на фармакокинетику и фармакодинамику препаратов для анестезии, и поэтому ее следует регулярно оценивать перед плановой или экстренной операцией у пациентов пожилого возраста.
Центральная и периферическая нервная система
С возрастом происходят некоторые важные процессы, которые вызывают интерес у анестезиолога [246]. Хорошо известно, что старение головного мозга сопровождается изменением структуры, функции и метаболизма. Его объем и вес снижается со скоростью примерно 5% в десятилетие после 40 лет [246]. Наблюдается снижение объема серого и белого вещества головного мозга, причем потеря белого вещества превышает потерю серого. Основной причиной уменьшение объема головного мозга считается гибель нейронов. Так, гибель нейронов при старении в белом веществе может составлять приблизительно 15% [246]. Такая гибель нейронов приводит к атрофии извилин головного мозга и увеличению размера желудочка. Сморщивание подкоркового белого вещества и гиппокампа может быть ускорено при наличии гипертензии и сосудистых заболеваний. Наряду с уменьшением объема мозга, существуют когнитивные изменения, связанные со старением. Снижение памяти является одним из главных изменений, которое влияет на послеоперационное восстановление у пожилых пациентов. Снижение памяти происходит более чем у 40% лиц старше 60 лет [246].
С возрастом также происходят изменения уровней нейротрансмиттеров. Исследования продемонстрировали значительное сокращение региональных нейромедиаторов дофамина, ацетилхолина, норадреналина и серотонина. Так, уровень дофамина снижается примерно на 10% каждое десятилетие [246]. Уменьшение уровня этого нейротрансмиттера ассоциируется со снижением когнитивной и двигательной производительности. Однако, уровни глутамата, основного нейротрансмиттера в коре, по-видимому, не изменяются. С возрастом также происходит увеличение проницаемости гематоэнцефалического барьера [165].
Возрастные снижения функций головного мозга и функционирование церебральных сосудов вносят свой вклад в относительно высокую распространенность послеоперационного делирия и когнитивной дисфункции у пациентов пожилого возраста, которые замедляют процесс послеоперационного восстановления [105, 293].
Сверхмедленные физиологические процессы в анестезиологии: что нам известно?
В медицинской литературе достаточно часто встречается понятие «функциональное состояние». Согласно представлениям В.А. Илюхиной и И.Б. Заболотских [27], понятие «функциональное состояние» соответствует термину «уровень бодрствования» (УБ) и представляет собой внутренние свойства организма, его органов и систем органов, обусловленные характером взаимодействия составляющих его элементов, а также динамического взаимодействия организма со средой. В последние годы все чаще используют анализ сверхмедленных физиологических процессов (СМФП), регистрируемых методом омегаметрии, для изучения различных функциональных состояний как на молекулярном уровне, так и на уровне целого организма [30].
СМФП – физиологически обусловленные устойчивые электрические потенциалы органов, тканей и организма человека и их изменения в частотном диапазоне до 0,5 Гц, амплитудой от десятков мкВ до единиц и десятков мВ. Следует заметить, что для СМФП характерна суточная (циркадианная) ритмичность. На сегодняшней день хорошо известно, что циркадианные изменения СМФП детерминируют формирование и регуляцию суточных ритмов сердечнососудистой системы и гемостаза [3].
С помощью метода омегаметрии в настоящее время возможно определение двух компонентов СМФП: статистическую часть – постоянный потенциал и динамическую часть – сверхмедленные колебания потенциалов. ПП – устойчивый в течение минут и десятков минут потенциал милливольтового диапазона органов, тканей и организма человека (синоним: омега-потенциал) [26]. Постоянный потенциал, как нейрофизиологический эквивалент уровня бодрствования зарекомендовал себя как метод диагностики функциональных состояний здорового и больного человека [26]. В зависимости от фоновой величины ПП было выделено 3 УБ: низкий (ПП от -1 до -19мВ), оптимальный (ПП от -20 до -39мВ) и высокий (ПП от -40мВ и выше) уровни бодрствования. Динамическая составляющая СМФП характеризуется сверхмедленными колебаниями потенциала (СМКП) – апериодические и ритмические колебания потенциала органов и тканей организма человека с частотой от 0 до 0,5 Гц. По результатам исследований вызванной динамики СМФП и показателей центральной гемодинамики во время пробы Штанге [27] было установлено, что латентность и интенсивность изменений ПП является физиологическим эквивалентом нейрорефлекторной реактивности ССС и ДС [46]. Обобщение результатов исследования здоровых лиц и больных в компенсированном, декомпенсированном и критическом состоянии позволило выделить пять уровней нейрорефлекторной реактивности ССС и ДС:
1. Нейрорефлекторная ареактивность ССС и ДС, включая ареактивность барорецепторов малого и большого кругов кровообращения, находит отражение в отсутствии изменений ПП.
2. Низкая нейрорефлекторная реактивность ССС и ДС проявляется длиннолатентными (25- 60 секунд) умеренной и слабой интенсивности (2-12 мВ) или среднелатентными (15-25 секунд; слабой интенсивности (2-5 мВ)) изменениями ПП.
3. Оптимальная нейрорефлекторная реактивность ССС и ДС проявляется среднелатентными (15-25 секунд) сдвигами ПП умеренной интенсивности (6-12 мВ).
4. Высокая нейрорефлекторная реактивность этих систем проявляется коротколатентными (5-15 секунд) изменениями ПП умеренной и сильной интенсивности (6-28 мВ).
5. Чрезмерно высокая нейрорефлекторная реактивность ССС и ДС находит отражение в коротколатентных (5-15 секунд) сдвигах ПП сильной интенсивности (12-28 мВ).
В анестезиологической практике омегаметрия позволяет выявить неоднородность функциональных состояний стресс-реактивных систем организма в пред- и послеоперационном периоде, определить адекватность премедикации, мониторировать характер течения анестезии, в том числе, при длительных операциях, а также прогнозировать течение послеоперационного периода, тем самым способствуя оптимизации анестезиологического пособия [18].
Применение метода омегаметрии для индивидуализации премедикации и оценки ее эффективности было продемонстрировано в работах Малышева Ю.П. (1997) и Москалевой М.А. (2004). Так в работе Малышева Ю.П. с целью определения эффективности премедикации омегаметрию проводили в палате через 40 мин после выполнения последнего этапа премедикации. ПП регистрировали до стабилизации его значений или в течение не менее 5 минут. Затем больной выполнял функциональную нагрузку (проба Штанге), во время и после которой в течение 3 минут продолжали запись значений ПП [15]. Маркером эффективной премедикации считали стабилизацию вызванной динамики ПП в пределах 1-2 мВ (условно прямая линия). В этом случае постоянный потенциал, являющийся физиологическим эквивалентом изменений эмоционального состояния, в ответ на функциональную нагрузку при эффективной премедикации практически не изменялся (динамика ПП менее 3 мВ), что отражало снижение нейрогуморальной и эмоциональной реактивности. В более ранних работах [24, 28] было доказано, что уменьшение вариабельности ПП до 3 мВ и меньше указывало на снижение реактивности (вплоть до ареактивности) механизмов нейрогуморальной регуляции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, включая состояние баро- и хеморецепторов. Если размах омегаграммы превышал 3 мВ (фазные, плавные или скачкообразные изменения ПП), действие премедикации оценивали как поверхностное. Определение неэффективной премедикации являлось показанием для ее коррекции путем дополнительного введения седативных препаратов, после чего повторно проводили омегаметрию и оценивали полученные значения [15]. Зависимость эффекта премедикации от СМФП была продемонстрирована позднее в работе Москалевой М.А. (2004) в которой описала взаимосвязь уровня предоперационной тревожности и времени стабилизации фонового постоянного потенциала. Так, стабилизация в течение 60 секунд говорила о преобладании гипнабельности; от 61 до 180 секунд – о сбалансированности эмоционального состояния; более 180 секунд – о преобладании тревожности. Полученные данные стали предпосылками для индивидуализации премедикации, основанной на предоперационной оценке СМФП [45].
Индукция анестезии является одним из наиболее опасных этапов, нередкая нестабильность гемодинамики привела к закономерному появлению работ по изучению влияния исходного функционального статуса на возникновение гемодинамических инцидентов на этапе индукции анестезии и возможность их предупреждения. Как показывают данные литературы [49] предоперационное определение УБ позволяет выявить группы риска нестабильности гемодинамики, что может быть основой выбора препаратов для вводной анестезии или их рационального сочетания. Вызванная динамика СМФП также зарекомендовала себя, как хороший прогностический маркер в течение индукции анестезии. По данным Магомедова М.А. (2006) прессорная реакция после интубации трахеи наиболее часто наблюдалась при ареактивности и низкой реактивности механизмов компенсации метаболических расстройств на фоне низкого и оптимального УБ, а также высокой реактивности на фоне высокого УБ. Таким образом, предоперационная оценка СМФП позволяет не только обоснованно выбрать препараты для индукции, но и индивидуализировать их дозировку. В работе продемонстрировано, что увеличение индукционной дозы фентанила и замена диазепама на мидазолам у больных высокого риска позволяет избежать прессорного эффекта интубации [40].
Большое практическое значение имеют работы, позволяющие прогнозировать течение анестезии и возникновение КИ при длительных абдоминальных операциях [11, 29, 57, 61, 62, 68, 69]. Влияние исходного УБ на параметры гемодинамики и возникновение гемодинамических инцидентов при ТВА на основе кетамина было продемонстрировано в работе Шеховцовой С.А. (1997). Согласно автору, оптимальный характер реакции кровообращения был выявлен у больных с оптимальным УБ, в то время, как низкий и высокий УБ характеризовались различными вариантами функциональной недостаточности сердечно-сосудистой системы и большей частотой возникновения гемодинамических инцидентов [69]. Сходные данные были получены у Шевырева А.Б. (1998) и Станченко И.А. (1999) при исследовании тотальной внутривенной анестезии на основе кетамина: наименьшее количество гемодинамических критических инцидентов при онкологических операциях прогнозировалось у пациентов с оптимальным УБ. Как показало исследование, у пациентов с оптимальным УБ чаще наблюдается эукинетический, нормодинамический и гипертонический тип кровообращения; в то время, как при низком же УБ имеется риск развития гипокинетического, гиподинамического и гипертонического типа кровообращения начиная с этапа вводной анестезии, а у пациентов с высоким исходным УБ - гипокинетического, гиподинамического и гипертонического типа кровообращения [68]. Станченко И.А. в своей работе определила, что стабильность гемодинамики во время анестезии при длительных абдоминальных операциях зависит не только от возраста, но и от исходного УБ. Так для пациентов 20-35 лет с низким УБ характерен эукинетический, нормотонический тип кровообращения с тенденцией перехода нормодинамического в гипердинамический тип кровообращения; с оптимальным УБ – нормотонический, с тенденцией перехода нормодинамического в гипердинамический и эукинетического в гиперкинетический тип кровообращения; с высоким УБ – эукинетический, нормотонический и нормодинамический тип кровообращения. Для пациентов 36-60 лет с низким и оптимальным УБ характерен эукинетический, нормотонический и нормодинамический тип кровообращения; с высоким УБ – эукинетический, нормодинамический, с тенденцией перехода нормотонического типа кровообращения в вазоконстрикцию. У пациентов пожилого возраста (60-75 лет) с низким УБ прогнозировалась большая частота развития гемодинамических инцидентов, высокий риск развития гипокинетического, гиподинамического и гипертонического типа кровообращения; для больных с оптимальным УБ была характерна тенденция к переходу гиподинамического в нормодинамический и гипокинетического в эукинетический тип кровообращения с вазоконстрикцией; у пациентов с высоким УБ прогнозировался риск развития гипокинетического, гиподинамического и гипертонического типа кровообращения с возникновением гемодинамических инцидентов [62].
Гемодинамический профиль, динамика кислородного, кислотно-основного и температурного гомеостаза у больных в зависимости от реактивности сердечнососудистой и дыхательной систем в условиях комбинированной анестезии
По исходным гемодинамическим показателям исследуемые подгруппы не имели статистически значимых различий (р 0,05 по критерию Краскела-Уоллиса).
У всех пациентов наблюдался нормодинамический эукинетический нормотонический тип кровообращения (таблица 17).
Общие дозировки применяемых препаратов в исследуемых подгруппах имели следующие характеристики (таблица 18). МАК севофлурана достоверно не различалась между подгруппами. Темп диуреза также не имел достоверных различий, однако в группе пациентов с ареактивностью ССС и ДС наблюдалось некоторое замедление темпа диуреза после 3 часа анестезии, не выходящее за границы нормальных значений. Достоверных различий в объеме внутривенной инфузии также не было обнаружено (таблица 18).
При анализе динамики ЧСС на этапах анестезии достоверных изменений между подгруппами не наблюдались. Во всех случаях отмечалась тенденция к незначительному снижению ЧСС, и лишь у пациентов с высокой реактивностью ССС и ДС ЧСС оставалась на исходном уровне, а на некоторых этапах и превышала его (р 0,0125 по критерию Манна-Уитни по сравнению с другими подгруппами) (таблица 19).
САД, несмотря на снижение после индукции анестезии, в течение дальнейшего наблюдения оставалось в пределах нормальных значений. Лишь у пациентов с высокой реактивностью ССС и ДС САД превышало исходные значения с тенденцией к гипердинамическому типу кровообращения (р 0,0125 по критерию Манна-Уитни по сравнению с другими подгруппами) (таблица 20).
Динамика УИ характеризовалась стабильным течением в течение всей анестезии, статистически достоверных различий между подгруппами обнаружено не было. Изменения УИ на этапах исследования представлены в таблице 21.
При анализе изменений СИ, следует отметить его умеренное снижение с начала анестезии, что связано, вероятно, с соответствующей динамикой ЧСС на фоне стабильных значений САД, однако, в подгруппе с высокой реактивностью ССС и ДС он оставался в пределах нормальных значений на исходном уровне (таблица 22).
При анализе динамики общего периферического сосудистого сопротивления на этапах исследования были выявлены следующие закономерности. У пациентов с ареактивностью и низкой реактивностью ССС и ДС после индукции анестезии происходило снижение ОПСС, однако, при этом сохранялась нормотония. В дальнейшем ОПСС вернулось к прежним значениям. У пациентов с оптимальной реактивностью ССС и ДС достоверных изменений данного показателя выявлено не было. Подгруппа пациентов с высокой реактивностью ССС и ДС характеризовалась увеличением ОПСС в течении анестезии, что приводило к развитию гипертонического типа кровообращения (таблица 23).
При анализе структуры гемодинамических инцидентов при проведении комбинированной анестезии обращает на себя внимание тот факт, что у пациентов с высокой реактивностью ССС и ДС частота развития данных инцидентов была достоверно выше – 60,2%, чем у пациентов других подгрупп (р 0,05 по критерию 2 по сравнению с другими подгруппами). КИ, связанные с ССС были представлены гипотензией, гипертензией и тахикардией. Так частота развития гипотензии у пациентов с высокой реактивностью составляла 13,8%, гипертензии – 21,6%, тахикардии – 24,8%.
Частота развития респираторных инцидентов имела следующие закономерности. При проведении КА наиболее регистрируемым инцидентом являлась гипоксемия: в 14,7% случаях у пациентов с ареактивностью и в 13,1% – у пациентов с высокой реактивностью. У пациентов с низкой и оптимальной реактивностью ССС и ДС частота развития гипоксемии составляла 8,3% и 5,1% соответственно. Частота возникновения гиперкапнии между подгруппами достоверно не различалась.
Время возникновения критических инцидентов в наблюдаемых подгруппах не имело статистически значимых различий и было распределено на этапах анестезии следующим образом. Наиболее часто инциденты возникали на этапе поддержания анестезии (54,2% от частоты всех зарегистрированных инцидентов): в первые 3 ч анестезии – 22,1%, а в последующие часы протекания анестезии – 32,1%. Вторым по частоте возникновения гемодинамических инцидентов этапом анестезии являлась индукция анестезии, на ее долю приходилось 36,6% от общего числа инцидентов. Наконец, 9,2% инцидентов от общего числа возникало во время выхода из анестезии.
При анализе температурного гомеостаза в нашем исследовании были выявлены следующие закономерности. Изменения центральной температуры на этапах анестезии вне зависимости от уровня реактивности ССС и ДС характеризовались признаками относительной нормотермии – температура тела не снижалась менее 36,0 С (таблица 24). При переводе в ОРИТ достоверной разницы в температурном гомеостазе не наблюдалось, однако, в группе с ареактивностью в 7% случаях и в 3% – с высокой реактивностью, пробуждение сопровождалось мышечной дрожью.
Динамика периферической температуры у пациентов с ареактивностью и высокой реактивностью ССС и ДС характеризовалась более значительным снижением по сравнению с центральной и, как следствие, увеличенной Т. В данных подгруппах периферическая температура снизилась в среднем на 3 С. Напротив, в подгруппах пациентов с низкой и оптимальной реактивностью ССС и ДС наблюдалась менее выраженная разница между центральной и периферической температурой. В данных группах снижение температуры составило в среднем 1,5 С (таблица 24).
При анализе кислородного гомеостаза было отмечено умеренное снижение доставки кислорода во всех подгруппах, что связано со снижением сердечного индекса (рисунок 3). При этом значимых изменений потребления кислорода не было. Стабильность показателей кислородтранспортной функции подтверждается отсутствием маркеров гипоксии – лактат крови и венозная сатурация оставались в пределах нормальных значений в течение всей анестезии (таблица 25).
Разработка и апробация алгоритма предупреждения инцидентов у пожилых пациентов с различной реактивностью сердечно-сосудистой и дыхательной систем на основании предоперационной регистрации вызванной динамики постоянного потенциала
В рамках предложенного подхода была впервые установлена связь предоперационной реактивности ССС и ДС с особенностями формирования системных приспособительных реакций у проктологических пациентов при обширных абдоминальных операциях в условиях сочетанной и комбинированной анестезии.
Течение сочетанной анестезии наиболее благоприятно у пациентов с низкой и оптимальной реактивностью ССС и ДС, в то время как при ареактивности и высокой реактивности ССС и ДС наблюдалась неадекватность анестезии: исходный нормодинамический эукинетический нормотонический тип кровообращения трансформировался после 3 часа анестезии в гиподинамический гипокинетический гипотонический. Кроме этого, изменения у пациентов с ареактивностью ССС и ДС сопровождались признаками гемодинамической гипоксии ввиду снижения доставки кислорода, достоверным увеличением уровня лактата и венозной десатурацией. Комбинированная анестезия на основе севофлурана у пациентов с высокой реактивностью характеризовалась гипердинамическим, гипертоническим типом кровообращения. Также у данных пациентов данный вид анестезии сопровождался повышенным риском замедленного послеоперационного пробуждения. В остальных случаях течение комбинированной анестезии оставалось гладким.
Анализ течения анестезии у пожилых пациентов при обширных колопроктологических операциях позволил выявить группы риска развития КИ. В группе риска развития данных инцидентов находятся пациенты с ареактивностью и высокой реактивностью ССС и ДС при проведении сочетанной анестезии и пациенты с высокой реактивностью ССС и ДС при проведении комбинированной анестезии.
На основании комплексного анализа у пациентов групп риска неадекватности анестезии был разработан алгоритм предупреждения КИ (рисунок 5). Использование BIS-мониторинга в данном алгоритме позволило определить необходимую дозу пропофола для индукции анестезии, оказывающую адекватный гипнотический эффект, и наименее влияющую на гемодинамику.
Алгоритм предупреждения критических инцидентов:
У пациентов с ареактивностью ССС и ДС предпочтительно проведение комбинированной анестезии с установкой эпидурального катетера для послеоперационного обезболивания [155, 271]. Доза пропофола для индукции должна быть снижена до 1,4 (1,3-1,6) мг/кг [76, 265], его введение необходимо осуществлять методом титрования [145] под контролем BIS-мониторинга [229]. Для снижения риска возникновения гипоксемии у данных пациентов необходимо выполнение преоксигенации (FiO2–0,8) и применение CPAP на этапе индукции анестезии [32, 51, 315], а также применение пошаговой методики РМ [124]. Маневр рекрутмента необходимо выполнять после индукции анестезии, а также после каждой дисконекции и десатурации [97].
У пациентов с высокой реактивностью ССС и ДС предпочтительно проведение сочетанной анестезии с инвазивным измерением АД. Доза пропофола для индукции должна быть снижена до 1,6 (1,5-1,8) мг/кг [76, 265], его введение необходимо осуществлять методом титрования [145] под контролем BIS-мониторинга [229]. Для снижения гипердинамической реакции кровообращения на ларингоскопию и интубацию трахеи необходимо внутривенное введение 2% раствора лидокаина в дозировке 1,5 мг/кг [152]. Для снижения риска развития гипоксемии необходимо применение пошаговой методики РМ [124]. Маневр рекрутмента необходимо выполнять после индукции анестезии, а также после каждой дисконекции и десатурации [97].
Применение индивидуального подхода к анестезии у пациентов групп риска неадекватного течения анестезии позволило снизить частоту развития гемодинамических инцидентов с 67,8% до 17,5% у пациентов с ареактивностью ССС и ДС (р 0,05 по критерию 2 по сравнению с контрольной группой), а также с 68,1% до 26,7% у пациентов с высокой реактивностью ССС и ДС (р 0,05 по критерию 2 по сравнению с контрольной группой) (таблица 31). При анализе структуры гемодинамических инцидентов было выявлено следующее: частота развития гипотензии у пациентов с ареактивностью снизилась с 46,6% в контрольной группе до 10,2% в основной, а у пациентов с высокой реактивностью – с 36,5% до 17,1% соответственно (таблица 31).
Частота развития респираторных инцидентов у пациентов с ареактивностью также снизилась с 23,2% до 8,6%, а у пациентов с высокой реактивностью с 21,3% до 7,3% (р 0,05 по критерию 2 по сравнению с контрольной группой). Гипоксемия у пациентов с ареактивностью в основной группе встречалась в 6,8% случаях, против 19,1% в контрольной, а у пациентов с высокой реактивностью в 5,9% и 17,5% случаях соответственно (таблица 31).
Различная степень гемодинамической нестабильности, возникающей у пациентов в нашем исследовании, а, следовательно, и разная частота развития КИ, характеризуется исходной неоднородной чувствительностью барорефлекса [27]. Так, по данным литературы, у пациентов с ареактивностью ССС и ДС значительно снижены компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы за счет невозможности моментального краткосрочного реагирования барорецепторов на критические изменения гемодинамических показателей. У пациентов с высокой реактивностью ССС и ДС, напротив, чрезмерно высокая чувствительность барорецепторов не позволяет контролировать параметры гемодинамики в нормальных диапазонах, реагируя на любые, даже незначительные стимулы непредсказуемым образом [27].
Применение у пациентов с ареактивностью ССС и ДС сочетания севофлурана, обладающего центральным ваготоническим и вазодилатирующим действием [33], и ропивакаина, вызывающего десимпатизацию [47], приводит к устранению преобладания симпатического тонуса и, следовательно, к изменению взаимодействия баро- и хеморефлексов. Все это проявляется нестабильностью гемодинамики на всех этапах анестезии, что вносит дополнительный вклад в развитие гемодинамических инцидентов и осложнений в интраоперационный период. Кроме этого, для этих пациентов характерно значительное снижение чувствительности барорецепторов и механизмов нейрорефлекторной регуляции ССС и ДС [27], что существенно уменьшает компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы, тем самым усугубляя нестабильность гемодинамики, что и проявляется ещё более выраженной вазодилатацией, которая требует коррекции вазоактивными препаратами. Напротив, проведение комбинированной анестезии у данной группы пациентов характеризовалось стабильным течением гемодинамики. Стабильность гемодинамики при данном методе анестезии у этих пациентов объясняется меньшим воздействием севофлурана на симпатический тонус, чем сочетанное применение севофлурана и ропивакаина [47]. Установка эпидурального катетера для послеоперационного обезболивания при травматичных операциях, как показывают различные авторы, является альтернативой проведения сочетанной анестезии у данных пациентов [155, 271]. Доказано, что введение лидокаина в эпидуральное пространство в качестве тест-дозы не оказывает существенного влияния на гемодинамику [301], следовательно, данную методику можно с безопасностью применять у пациентов с ареактивностью ССС и ДС.
Применение сочетания стандартных доз севофлурана и фентанила, при выполнении комбинированной анестезии у пациентов с высокой реактивностью ССС и ДС не приводит к устранению преобладания симпатического тонуса в течение анестезии у данных пациентов. Кроме этого, у данных пациентов чрезмерно высокая чувствительность барорецепторов [27] способствует более выраженному гемодинамическому ответу на болевые стимулы во время операции. У данных пациентов целесообразно в качестве анальгетического компонента анестезии использовать эпидуральное введение ропивакаина [47]. Мониторинг ИАД у данных пациентов будет способствовать более раннему выявлению и предупреждению развития гемодинамических инцидентов [35].
Как известно, применение пропофола у пожилых пациентов уменьшает чувствительность барорефлекса и оказывает прямое депрессивное воздействие на сердце и кровеносные сосуды, снижая СВ и ОПСС [299]. В дополнение к этому, с возрастом значительно изменяется регуляция ССС вегетативной нервной системой и снижается способность барорефлекса поддерживать гемодинамическую стабильность в стрессовых ситуациях, таких как индукция анестезии [278]. У пациентов с ареактивностью и высокой реактивностью ССС и ДС данный факт приводит к более выраженной нестабильности гемодинамики за счет исходного сдвига чувствительности барорефлексов в сторону значительного снижения и чрезмерного повышения соответственно. Снижение дозировки и дробное введение пропофола [145], а также применение BIS – мониторинга [229] позволяет поддерживать гемодинамику во время индукции анестезии у пациентов с ареактивностью и высокой реактивностью ССС и ДС в нормальном диапазоне.
У пациентов с высокой реактивностью ССС и ДС чрезмерно высокая чувствительность барорецепторов [27] способствует более выраженному гемодинамическому ответу на такой сильный стимул, как ларингоскопия и интубация трахеи. Данный факт диктует необходимость дополнительного введения лидокаина, который, как было доказано, достоверно снижает гемодинамический ответ на ларингоскопию и интубацию трахеи [152].