Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Анестезия при видеоассистированной торакоскопической хирургии у онкологических пациентов (аналитический обзор литературы) 11
1.1 Введение 11
1.2 Введение глюкозы при анестезиологическом обеспечении операций на лёгких 13
1.3 Интубация трахеи 16
1.4 Осложнения интубации трахеи 17
1.5 Интубация трахеи в торакальной хирургии 18
1.6 Надгортанные воздуховоды в анестезиологии 22
1.7 Анестезиологическое обеспечение у пациентов с миастенией при видеоассистированной торакоскопической тимэктомии 24
1.8 Ускоренная реабилитация после операции 27
1.9 Заключение 33
Глава 2 Материалы и методы 34
2.1 Клиническая характеристика больных 34
2.2 Критерии включения и исключения 36
2.3 Антибактериальная профилактика 37
2.4 Сосудистый доступ 37
2.5 Методика эпидуральной анестезии 37
2.6 Анестезиологическое обеспечение видеоассистированной торакоскопической лобэктомии 38
2.7 Оценка показателей газообмена 39
2.8 Оценка показателей гемодинамики 39
2.9 Оценка интенсивности болевого синдрома 40
2.10 Методы биохимических исследований крови 40
2.11 Осложнения и побочные эффекты 40
2.12 Протокол ускоренной реабилитации 41
2.13 Статистическая обработка 41
Глава 3 Предоперационное введение высококонцентрированных растворов глюкозы при видеоассистированных торакоскопических операциях 42
Глава 4 Использование надгортанного воздуховода при видеоассистированной торакоскопической лобэктомии 49
Глава 5 Анестезиологическое обеспечение при видеоассистированных торакоскопических тимэктомиях 61
Глава 6 Оценка эффективности ускоренной реабилитации пациентов после оперативного лечения рака легкого 66
Заключение 72
Перспективы дальнейшей разработки темы 78
Выводы 79
Практические рекомендации 80
Список сокращений 81
Список литературы 83
Приложения 104
- Интубация трахеи в торакальной хирургии
- Предоперационное введение высококонцентрированных растворов глюкозы при видеоассистированных торакоскопических операциях
- Анестезиологическое обеспечение при видеоассистированных торакоскопических тимэктомиях
- Оценка эффективности ускоренной реабилитации пациентов после оперативного лечения рака легкого
Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время лечение онкоторакальных пациентов и их последующая реабилитация являются одной из важнейших социально-экономических проблем медицины.
В нашей стране, в структуре онкологической заболеваемости мужчин рак легкого занимает первое место и составляет 25%, у женщин - 4,3%. На сегодняшний день смертность от рака лёгкого остаётся высокой - более 31% (Мерабишвили В.М., Дятченко О.Т., 2000). У онкологических пациентов, а это чаще всего лица пожилого и старческого возраста, любые осложнения в периоперационном периоде не позволяют вовремя начать требующееся комплексное лечение или могут значительно ухудшить его переносимость. Число осложнений после торакальных операций варьирует от 19% до 60% (Мерабишвили В.М., Дятченко О.Т., 2000). Вместе с тем отсутствует единая анестезиологическая тактика ведения периоперационного периода у этой категории пациентов.
В 2015 г. D. Gonzalez-Rivas et al. (2016) представил данные о безопасности и эффективности методов региональной анестезии у неинтубированных пациентов. Проведение анестезии без интубации трахеи устраняет многочисленные риски, связанные с однолёгочной вентиляцией и общим обезболиванием (Chen K.C. et al., 2012; Pompeo E. et al., 2015). Поэтому использование для поддержания проходимости верхних дыхательных путей надгортанного воздуховода представляется весьма перспективным.
Практически во всех клиниках мира наблюдается пристальный интерес к новой технологии - ускоренной реабилитации после хирургических операций (Kehlet H., 2015). Тем не менее, информация о протоколах и программах ускоренной реабилитации в торакальной онкохирургии в пред- и послеоперационном периодах отсутствует, либо она очень скудна (Мухарлямов Ф.Ю. и др., 2015). С этой точки зрения оценка ускоренной реабилитации у пациентов, подвергающихся
видеоассистированным лобэктомиям чрезвычайно важна как с научной, так и с практической точки зрения.
Степень разработанности темы исследования
Проблемам повышения эффективности анестезиологического обеспечения операций на лёгких посвящены труды профессоров М.А. Выжигиной (2009, 2004), В.Л. Кассиля (2009, 1987), В.И. Страшнова (1986), В.Н. Чуфарова (1987), Ю.Н. Шанина (1978), В.С. Щелкунова (1976) и других авторов. Работы перечисленных учёных заложили фундаментальные основы торакальной анестезиологии. Однако в трудах этих учёных не рассматриваются вопросы возможности парентерального введения концентрированных растворов глюкозы торакальному пациенту, применение надгортанных воздуховодов для поддержания проходимости верхних дыхательных путей в интраоперационном периоде и принципы ускоренной реабилитации после операции. Эти обстоятельства определили цели и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Улучшить результаты видеоассиcтированных торакоскопических операций путём оптимизации анестезиологического обеспечения и использования программы ускоренной реабилитации.
Задачи исследования
1. Дать оценку эффективности и безопасности парентерального введения
концентрированного раствора глюкозы у пациентов при видеоассистированных
торакоскопических лобэктомиях.
2. Оценить возможность проведения анестезии с использованием
надгортанного воздуховода и вентиляции в режиме поддержки давлением в
сочетании с эпидуральной блокадой при видеоассистированной торакоскопической
лобэктомии.
3. Оценить возможность проведения анестезии с использованием
надгортанного воздуховода в сочетании с эпидуральной блокадой при выполнении
видеоассистированных торакоскопических тимэктомий.
4. Оценить эффективность применения протокола ускоренной реабилитации у
пациентов после видеоассистированных торакоскопических лобэктомий.
Научная новизна исследования
Доказана эффективность предоперационного парентерального введения высококонцентрированного раствора глюкозы у торакальных пациентов. Доказана возможность использования надгортанного воздуховода и вспомогательной вентиляции лёгких с поддержкой давлением в условиях искусственного пневмоторакса в сочетании с эпидуральной анестезией при выполнении видеоассистированных торакоскопических операций. Доказана эффективность применения оптимизированного комплекса реабилитационных мероприятий, начатых в предоперационном периоде и продолженных после операции у онкоторакальных пациентов.
Теоретическая и практическая значимость
Основные результаты исследования могут стать основой ведения периоперационного периода, позволяют уточнить существующие теоретические положения по проблеме анестезиологического обеспечения и определить перспективные направления в совершенствовании методов обезболивания у онкоторакальных пациентов. Предложен метод внутривенного введения раствора глюкозы, позволяющий предупредить уменьшение выраженности гликемии и гипоальбуминемии, а также начать раннее энтеральное питание, предложен метод поддержания проходимости верхних дыхательных путей при анестезиологическом обеспечении, включающий использование надгортанного воздуховода и вспомогательной вентиляции лёгких в условиях искусственного пневмоторакса, без интубации трахеи и использования миорелаксантов, в сочетании с эпидуральной
блокадой. Реализация оптимизированного протокола ускоренной реабилитации у пациентов после торакальных операций по поводу рака лёгкого позволяет обеспечить раннюю активизацию, более раннее восстановление функции желудочно-кишечного тракта, снизить число послеоперационных осложнений и уменьшить длительность пребывания больных в стационаре.
Методология и методы исследования
Работа выполнена в соответствии с правилами доказательной медицины и принципами «Надлежащей клинической практики». Методологической основой исследования явилось последовательное применение методов научного познания с использованием принципов доказательной медицины. В работе использовались клинические, лабораторные, инструментальные и статистические методы исследования. Объект исследования – пациенты с периферическим раком лёгкого, генерализованной формой миастении, предмет исследования – методика анестезии и послеоперационной реабилитации.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Внедрённая методика предоперационной углеводной нагрузки у
онкоторакальных пациентов снижает выраженность интраоперационного стресса и
является адекватной и рациональной.
2. У торакальных пациентов использование надгортанного воздуховода и
вспомогательной вентиляции лёгких в сочетании с эпидуральной блокадой
обеспечивает адекватный газообмен, снижает частоту и тяжесть периоперационных
осложнений.
3. Выявлена эффективность и целесообразность использования
оптимизированной программы ускоренной реабилитации в периоперационном
периоде у больных страдающих раком лёгкого.
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности полученных результатов определяется обобщением специальной литературы, достаточным количеством наблюдений, включенных в исследование, репрезентативностью выборки включенных в статистический анализ изученных показателей, наличием групп сравнения, применением современных методов обследования и использованием методик статистической обработки полученных цифровых данных.
Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на: учредительном съезде регионального Северо-Западного отделения ФАР «Сообщество анестезиологов – реаниматологов Северо-Запада» (Санкт-Петербург, 2015), XIII и XIV Всероссийской научно-методической конференции с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 2016, 2017), VIII Всероссийской конференции с международным участием «Жизнеобеспечение при критических состояниях» (Москва, 2016), XIV и XV съездах Федерации анестезиологов и реаниматологов России (Москва, 2016), VI Балтийском форуме «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (Калининградская обл., Светлогорск, 2016), Краевой научно – методической конференции «Доказательные и дискуссионные вопросы анестезиологии и реаниматологии» (Краснодар, 2016), Euroanaesthesia 2017 (Женева, Швейцария, 2017), VII-й Международный конгресс «Актуальные направления современной кардио-торакальной хирургии» (Санкт-Петербург, 2017), Краевой научно-методической конференции анестезиологов-реаниматологов "Итоги работы анестезиолого-реанимационной службы Краснодарского края за 2016 год. Современные принципы обеспечения безопасности больного в условиях анестезии и интенсивной терапии" (Краснодар, 2017).
Результаты исследования внедрены в практическую работу отделений анестезиологии и реанимации и интенсивной терапии «ГБУЗ НИИ – ККБ №1» имени профессора С.В. Очаповского (г. Краснодар), используются в учебной работе кафедры анестезиологии и реаниматологии имени В.Л. Ваневского ФГБОУ ВО
«Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России (г. Санкт-Петербург).
По теме диссертационного исследования опубликовано 16 печатных работ в журналах и сборниках, из них 6 статей в периодических изданиях, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации основных результатов диссертационных исследований.
Личный вклад автора в получение результатов
Участие автора в исследовании выразилось в разработке основных методологических принципов, планировании, наборе и анализе фактического материала. Автором лично выполнялось анестезиологическое обеспечение операций и наблюдение за пациентами в раннем послеоперационном периоде.
Автор выражает глубокую благодарность и признательность д.м.н. профессору кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «КубГМУ» Минздрава России Ю.П. Малышеву за помощь и полезные советы при выполнении исследований.
Объём и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений, изложена на 111 страницах, иллюстрирована 10 рисунками, содержит 14 таблиц. Библиографический список представлен 173 источниками, из них – 52 отечественных, 121 – иностранных авторов.
Интубация трахеи в торакальной хирургии
Процесс интубации трахеи является одним из главных этапов анестезии при торакальных операциях. Подбирая метод установки эндотрахеальной трубки, необходимо учитывать: чтобы последняя обеспечивала поддержание адекватного газообмена, в том числе и при операциях, проходящими с нарушением герметичности дыхательных путей; полноценную защиту легких от попадания патологического содержимого из пораженных частей легкого; возможность санации бронхиального дерева одного легкого, без прекращения вентиляции другого; полноценное отключение оперируемого легкого от вентиляции; возможность быстрого перехода на двулёгочную вентиляцию.
Существуют различные методы и способы интубации трахеи, которые во многом зависят от индивидуальных особенностей пациента, характера заболевания, вида и объёма выполняемой резекции лёгочной ткани: традиционная эндотрахеальная интубация трахеи, эндотрахеальная интубация трахеи в сочетании с блокадой поражённых отделов бронхов специальными блокаторами, эндобронхиальная интубация главного бронха, раздельная интубация главных бронхов обоих легких. Показаний к эндотрахеальной интубации в торакальной хирургии немного: выполнение непродолжительных, малотравматичных операций без вскрытия просвета бронхов, операции с поверхностным расположением образований лёгкого, у пациентов без обильного количества мокроты, либо при анатомических особенностях пациента, когда другой вид интубации вызывает большие технические трудности и не безопасен для больного, либо низких функциональных резервах пациента.
Проведение эндотрахеальной интубации с установкой бронхоблокатора используется для защиты полноценно функционирующего лёгкого, когда предвидится выделение обильного количества мокроты, при лёгочном кровотечении и бронхоплевральных свищах. Для выполнения этой манипуляции, кроме стандартного набора для интубации трахеи, необходимо иметь бронхоскоп, набор различных бронхоблокаторов, проводников, вакуум-аппарат. Эндотрахеальная интубация с установкой бронхоблокатора требует определённого мастерства анестезиолога, поскольку высока вероятность смещения блокатора при укладывании пациента, а также при манипуляциях хирурга и тракциях лёгкого. Смещение бронхоблокатора чаще всего происходит при установке его в правый главный бронх [8, 95].
Эндобронхиальная интубация - более простой способ по сравнению с блокадой бронхов. При однолегочной интубации в культе одного из главных бронхов удаляемого легкого собирается патологическое содержимое (кровь, гной), которое при экстубации может мигрировать в здоровое лёгкое и даже вызвать асфиксию. Показаний к эндобронхиальной интубации также немного: пневмонэктомия при поражении удаляемого легкого с полным регрессированием, операции при бронхо–плевральных свищах, реконструктивных операциях.
На сегодняшний день только раздельная интубация получила достаточно широкое распространение, так как соответствует всем современным требованиям торакальной хирургии и создаёт максимальные удобства для выполнения лёгочных операций. Существуют как абсолютные, так и относительные показания к однолёгочной вентиляции [64].
К абсолютным относятся: изолирование от затекания крови или инфекционного загрязнения, инфицированные бронхоэктазы или легочный абсцесс, массивное кровотечение, бронхоплевральный свищ, гигантская унилатеральная киста легкого или булла, повреждение трахеобронхиального дерева, оперативное открытие больших воздухоносных путей (трахеи, главных и долевых бронхов, односторонний бронхоальвеолярный лаваж, легочный альвеолярный протеиноз.
К относительным показаниям относят: облегчение выполнения оперативного вмешательства, аневризма грудного отдела аорты, пневмонэктомия, верхняя лобэктомия, резекция пищевода, средняя и нижняя лобэктомия, сегментарная резекция, торакоскопия, вмешательства на грудном отделе позвоночника, удаление вызвавшего полную окклюзию хронического одностороннего легочного эмбола.
Противопоказана установка двухпросветной трубки у пациентов с полным желудком, пациентов с поражением дыхательных путей, пациентов с признаками трудной интубации, пациентов в критическом состоянии с уже установленной однопросветной трубкой, которые не способны перенести даже кратковременное прекращение искусственной вентиляции легких.
При проведении анестезиологического обеспечения в торакальной хирургии, создавая оптимальные условия для работы хирурга, мы жертвуем интересами пациента, который оказывается в неблагоприятных условиях по сравнению с традиционной двулёгочной механической вентиляцией. К её недостаткам можно в первую очередь отнести: снижение напряжения кислорода в артериальной крови, достигающее 40% [15], которое происходит из-за сброса неоксигенированной крови лёгочной артерии в лёгочные вены и составляет около 65% минутного кровообращения [155]. Актуальность этого тем выше, чем функционально полноценнее было лёгкое до операции [10].
Установка двухпросветных трубок, как правосторонних, так и левосторонних, для разделения лёгких имеет свои трудности и недостатки: возможность смещения трубки в процессе операции, перегиба, попадания в противоположный бронх с неадекватной вентиляцией. Установка правой трубки может приводить к перекрытию верхнедолевого бронха из-за особенностей анатомии бронхиального дерева, приводить к ателектазу верхней доли и развитием гипоксемии [8, 95].
Интубация – это достаточно инвазивная и рефлексогенная процедура, требующая седации, применение ларингоскопа и проведение интубационной трубки в трахею или бронхи. Помимо мастерства и опыта анестезиолога, интубация должна обеспечивать адекватное разделение лёгких с целью обеспечения хороших условий для работы хирурга; обеспечивать адекватную оксигенацию; возможность адекватной санации как левого, так и правого трахеобронхиального дерева; надёжно изолировать здоровое лёгкое от попадания патологического содержимого из оперируемого лёгкого. Не всегда можно рассчитывать на техническую простоту и безопасность выполнения различных видов интубации [106].
Интубация трахеи подразумевает поддержание пациента в глубокой седации в течении всего периода анестезии, с использованием опиатов и миорелаксантов. Широкое внедрение и использование в торакальной хирургии региональных методов анестезии, которые являются достаточно эффективными методами защиты пациента от хирургического стресса, даёт нам теоретическую возможность отказаться от глубокой седации пациента и использования мышечных релаксантов [21, 42]. И, несмотря на то, что интубация двухпросветной трубкой на сегодняшний день остаётся приоритетным для обеспечения проходимости дыхательных путей и проведения адекватной ИВЛ, применение надгортанного воздуховода даёт возможность альтернативной вентиляции, включая торакального пациента, с возможностью мониторирования параметров вентиляции.
Предоперационное введение высококонцентрированных растворов глюкозы при видеоассистированных торакоскопических операциях
С целью оценки эффективности и безопасности парентерального введения концентрированных растворов глюкозы у онкоторакальных пациентов, в условиях программы ускоренного восстановления обследовано 60 пациентов, которым была выполнена лобэктомия по поводу периферического злокачественного новообразования видеоассистированным торакоскопическим методом. Пациентов разделили на две группы. В первой группе (n=30) использовали углеводную нагрузку - инфузия 250 мл 20 % глюкозы со скоростью 5 мг/кг ч за 1 час до начала операции, во второй (n=30) – инфузия 250 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Характеристика пациентов представлена в таблице 4.
Продолжительность анестезиологического обеспечения в первой группе составила 92,5 ±10,21 мин., во второй - 94,1±9,81 мин. (р 0.05 по критерию Крускала-Уоллиса).
Гемодинамика у всех пациентов в течение операции была стабильной. Инотропная поддержка не применялась. Динамика среднего артериального давления и ЧСС представлена в таблице 5.
Как следует из таблицы 5, САД и ЧСС в интраоперационном периоде снизились по сравнению с исходными значениями в среднем на 25%, при этом достоверных межгрупповых различий по этим показателям не получено.
Артериальная гипотония после индукции в анестезию является распространённым явлением, связанным с влиянием компонентов наркоза на сердечный выброс, общее периферическое сопротивление сосудов и объем циркулирующей крови [23].
В нашем исследовании основными факторами, способствующими снижению артериального давления, являлись кардиодепрессивный эффект дипривана и ингибирование симпатической активности фентанилом [81]. Кроме того, снижение общего периферического сопротивления сосудов происходило по причине вазодилятации в ответ на эпидуральную анестезию и ингаляцию севофлюрана, что обусловливало относительно низкий уровень САД в интраоперационном периоде.
Во время операции не нарушалась перфузия внутренних органов, о чем свидетельствовал внешний вид пациентов (сухие, розовые, теплые) и достаточный темп диуреза. Тем не менее тщательный мониторинг показателей гемодинамики в интраоперационном периоде при индукции анестезии, особенно сразу после интубации, требует повышенного внимания, что согласуется с мировой практикой [126].
Анализ полученных данных, представленных в таблице 6, показал более существенное увеличение уровня гликемии у пациентов второй группы. По сравнению с исходными данными рост уровня сахара в крови составил через 15 мин после разреза в первой группе – 21,8%, во второй – 49,2%; после удаления препарата 7,3% и 37,3%, через 2 часа после операции 10,9% и 25,4%, вечером, в день операции (в 2200) – 1,8% и 15,3%, на следующие сутки (в 600) – 7,3% и 22,1% соответственно.
Бесспорно, что и энтеральное и парентеральное введение растворов глюкозы является на сегодняшний день лучшим стимулятором секреции инсулина и в большей степени способствует снижению инсулинорезистентности у пациентов периоперационного периода [107, 121]. И, несмотря на то, что по литературным данным повышенная секреция инсулина -клетками поджелудочной железы на внутривенное введение глюкозы составляет не более 40-50% от энтерального пути [139] – такой путь введения способствует повышенной секреции инсулина и поддержанию более низкого уровня гликемии в периоперационном периоде, что продемонстрировано у пациентов первой группы. А, учитывая онкологический статус наших пациентов с возможным нарушением высвобождения глюкозо-зависимого инсулинотропного пептида кишечника, отсутствие сбалансированных углеводных напитков на нашем рынке и «менталитет» наших пациентов – которые до сих пор предпочитают голодать перед операцией, несмотря на все необходимые разъяснения, делают парентеральный путь введения незаменимым компонентом в программе ускоренного восстановления.
В обеих группах отмечено уменьшение уровня альбумина после операции, однако во второй группе снижение этого показателя было более выражено - на 23,1% против 12,3% в первой группе (р 0,03 по методу точного вычисления значимости различий долей (процентов) по критерию углового преобразования Фишера).
Уровни альбумина в периоперационном периоде у пациентов первой и второй групп представлены на рисунке 2. Гипоальбуминемия является распространенным и «досадным» послеоперационным осложнением. В литературе достаточно много сообщений, показывающих динамику изменений альбумина крови в зависимости от объёма операции, особенностей течения анестезии в контексте защиты пациента от хирургического стресса [12]. Описаны случаи, когда снижение сывороточного альбумина после плановой операции развивалось у 20% - 40% пациентов [148]. Законы физиологии показывают, что гипоальбуминемия отражает некоторую комбинацию снижения производства альбумина, увеличение белковых потерь, острую гемодилюцию. Кроме того, капиллярная утечка определяется как основной фактор потери белка в интерстициальное пространство в результате дисфункции эндотелиальных клеток за счет последствий механизма ишемии-реперфузии, вызванного стресс-реакцией на операционную травму [148].
Определенную роль играет и повышение концентрации кортизола в крови, связанного с гиперкатаболизмом мышечного белка [77].
Дополнительное внутривенное введение 20% глюкозы, являющееся достаточно мощным источником энергии, может способствовать более гладкому течению послеоперационного периода, заключающееся в улучшении белкового баланса [27, 174].
Обнаружено более раннее восстановление функции желудочно-кишечного тракта с возможностью начала энтерального питания, у пациентов 1-й группы через 180±20 мин против - 360±20 мин во 2-й (р 0.05 по критерию Крускала-Уоллиса).
Процесс перистальтики кишечника и выделение пищеварительных соков относится к легко тормозимым актам. Активация гипотоламо-гипофизарной адрено-кортикальной системы приводит к увеличению содержания в крови адреналина, который вызывает обратную поляризацию мембран пищеварительных клеток тонкого кишечника, чем способствует более медленному восстановлению функции желудочно-кишечного тракта [134]. Предоперационное введение углеводов снижает «эмоциональный всплеск» пациентов, способствует снижению уровня гормонов стресса в крови и более раннему восстановлению перистальтики с возможностью энтерального приёма пищи [33]. Длительность пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии и в стационаре после операции представлена на рисунках 3 и 4.
Анестезиологическое обеспечение при видеоассистированных торакоскопических тимэктомиях
Эффективность применения надгортанного воздуховода при лобэктомиях побудили нас провести пилотное исследование у 9 пациентов (ASA II) с генерализованной миастенией, которым выполнялись видеоассистированные торакоскопические тимэктомии. Характеристики всех девяти пациентов представлены в таблице 11.
Способность пациента защищать и поддерживать проходимость дыхательных путей в послеоперационном периоде и компенсация миастенических проявлений – являлось основным критерием возможности анестезии и безопасного выполнения хирургического вмешательства. В предоперационном периоде пациенты могли удерживать горизонтально вытянутую руку на 45 в течении не менее 180 с, в положении лежа поднимать на 45 и удерживать не менее 90 с голову, ОФВ1 было не менее 80%, ЖЕЛ не менее 3,5 л [125].
Среднее время длительности операции составило 102,6 ±13,44 мин (M± ).
Достаточный уровень аналгезии подтверждался клинически: больные были сухие, розовые, теплые, темп диуреза составлял 60 мл/ч. САД, ЧД, SpO2 и РvCO2 во время анестезии существенно не изменялись. Некоторая склонность к брадикардии вероятно была связана с раздражением глотки воздуховодом и симпатической блокадой, вызванной эпидуральной инфузией ропивакаина (таблица 12).
Ни одному пациенту не потребовалось проведение кардиотонической поддержки.
По окончании операции пробуждение больного осуществляли в среднем через 1-2 мин. В это же время удаляли надгортанный воздуховод. Пациентов из операционной транспортировали в отделение интенсивной терапии.
Активизация всех пациентов, c возможностью самостоятельно передвигаться по палате, осуществлялась через час после операции. Интенсивность боли в послеоперационном периоде оценивалась пациентами в среднем на 1,5±0,87 баллов по ВАШ, что не требовало назначения сильнодействующих аналгетиков.
Послеоперационной тошноты и рвоты, болей в горле ни у одного пациента не наблюдали. Восстановление кашлевого рефлекса и дыхательных движений у всех пациентов было адекватным и ни одному не потребовалось проведение санационной ФБС.
Каких-либо интраоперационных и послеоперационных осложнений не было.
В качестве иллюстрации приводим клинический пример анестезиологического обеспечения удаления тимомы.
Паиент С., история болезни № 74427, поступила в торакальное хирургическое отделение №1 11.09.2016 г на оперативное лечение с Дз: Персистирующая вилочковая железа. Миастения, генерализованная форма. После проведённого дообследования, 13.09.2016 г выполнена видеоассистированная торакоскопическая тимэктомия слева. В предоперационной произведена катетеризация внутренней ярёмной вены слева и эпидурального пространства на уровне Th6. Анестезиологическое пособие проводилось с использованием надгортанного воздуховода, без миорелаксантов и интубации трахеи. Течение анестезии гладкое, гемодинамика стабильная. Пробуждение на операционном столе сразу после окончания операции. Удалён надгортанный воздуховод. Пациент для дальнейшего наблюдения и лечения транспортирован в АРО №1. Анестезиологическая карта с течением анестезии представлена на рисунке 10. Рисунок 10 – Анестезиологическая карта пациента С. при видеоассистированной тимэктомии слева
Перевод в профильное отделение осуществляли в день операции у всех 9 пациентов. При морфологическом исследовании удаленных препаратов у пациентов обнаружили гиперплазированную вилочковую железу. Шесть пациентов (66,7%) выписали на 5-е сутки после операции, 3 (33,3%) – на 6-е. Дальнейшее амбулаторное наблюдение осуществляли неврологи специализированных отделений.
В последние годы VATS все чаще используется при оперативном лечении тимом. По мнению A. Fiorelli [83] отдаленные онкологические результаты видеоассистированной тимэктомии сопоставимы с традиционными «открытыми» операциями с той разницей, что в первом случае меньше интенсивность болевого синдрома и меньшее нарушение функции легких.
По нашему мнению, эпидуральная аналгезия является основой обезболивания при тимэктомии. Этот тезис поддерживают [161], которые представили описание трех случаев выполнения тимэктомии с использованием только эпидуральной анестезии со спонтанным дыханием. Ни миорелаксанты, ни летучие анестетики не применялись. Примечательно, что все пациенты могли пить воду и ходить в течении часа после операции. Авторы считают, что использование только эпидуральной анестезии предотвращает травму гортани, которая возникает в результате интубации трахеи и помогает избежать возникновения послеоперационной ОДН.
В нашем исследовании частота интраоперационных осложнений значительно меньше, чем в работе [157], где авторы представили результаты анестезии за 5 лет у 40 пациентов. В своей работе они использовали пропофол, севофлюран и эпидуральную анестезию без миорелаксантов. У семи пациентов развилась гипоксемия, которая была корригирована ИВЛ, у двух – кровотечение, потребовавшее медианной стернотомии, у 21 пациента - выраженная артериальная гипотония. Все пациенты, кроме одного, были экстубированы в операционной по окончании операции. Авторы пришли к выводу о том, что при осуществлении анестезии по поводу тимэктомий надо учитывать физиологические особенности пациентов с миастенией.
Мы использовали инфузию пропофола для поддержания анестезии, поскольку этот препарат оказывают наименьшее влияние на гипоксическую легочную вазоконстрикцию в невентилируемом легком [155].
В работе M. Tripathi [160], помимо изофлюрана, в качестве миорелаксанта использовали атракуриум (одна шестая дозы для интубации) и вентиляцию с дыхательным объемом 8-10 мл/кг. В результате, несмотря на столь малую дозу миорелаксанта, закономерно возникли показания для продленной послеоперациюнной ИВЛ, чего мы не наблюдали ни в одном нашем случае.
Таким образом, использование респираторной поддержки с помощью надгортанного воздуховода, с вентиляцией в режиме поддержки по давлению, с эпидуральной аналгезией и седацией пропофолом, для анестезиологического обеспечения видеоассистированной торакоскопической тимэктомии является безопасным и эффективным.
Оценка эффективности ускоренной реабилитации пациентов после оперативного лечения рака легкого
С целью оценки ускоренной реабилитации после оперативного лечения рака легкого детально обследовано 190 пациентов, разделенных на две сопоставимые по своим характеристикам группы. В основной группе (n = 95) использовали оптимизированный протокол ускоренной реабилитации, контрольная группа велась традиционно (типичная практика).
У всех пациентов оперативное лечение осуществляли с применением видеоторакоскопической технологии. Более 80 % пациентов имели одно и более сопутствующее заболевание. Возраст колебался от 44 до 86 лет. Более 75% пациентов были пожилого возраста (таблица 13).
В основной группе значительно уменьшилась потребность в наркотических аналгетиках – 20 (21,1%) пациентам были назначены препараты в суточной дозировке 34,3 ±12,23 мг, тогда как в контрольной группе данные препараты после операции были назначены в 42 (44,2%) случаях, и средняя суточная дозировка составляла 48,5±15,11 мг (р 0,05, межгрупповые различия по критерию Фишера). Активизация пациентов основной группы, c возможностью самостоятельно передвигаться по палате, осуществлялась через 7,6 ± 0,53 час после операции, у пациентов контрольной группы –9,8 ± 0,36 - через час (р 0,05 межгрупповые различия по критерию Фишера).
Более раннее восстановление функции желудочно-кишечного тракта с возможностью начала энтерального питания было обнаруженоу пациентов основной группы - через 174±20 мин, тогда как в контрольной группе - через 345± 20 мин (р 0,05 по критерию Крускала-Уоллиса).
Время стояния дренажей у пациентов основной группы в среднем составило 2,2 дня, в контрольной - 5,1суток (р 0,05 по критерию Крускала-Уоллиса).
Анализ осложнений по классификации Clavien — Dindo у пациентов в послеоперационном периоде показал статистически значимое снижение их частоты и тяжести в основной группе, по сравнению с контрольной (таблица 14).
В основной группе выявленные осложнения были связаны с отступлением или несоблюдением каких-либо элементов протокола ускоренной реабилитации. Из осложнений I–II степени превалировали ателектазы и пневмонии, что из-за слабого кашлевого рефлекса потребовало выполнения санационных фибробронхоскопий и антибиотикотерапии.
При развитии хилоторакса и дыхательной недостаточности (осложнения III степени) назначали парентеральное питание и выполняли трахеостомию. У 4 (4,2%) пациентов контрольной группы и 1 (1,0,5%) основной течение послеоперационного периода осложнилось развитием эмпиемы плевры, что потребовало повторных операций (IV степень).
У одного (1,05%) пациента контрольной группы послеоперационный период осложнился развитием несостоятельности культи бронха, эмпиемы и сепсиса, которые привели к смерти от мультиорганной дисфункции на 29 сутки. Еще один (1,05%) пациент умер в результате тромбоэмболии лёгочной артерии на 8 сутки после операции (V степень тяжести).
Примечательно, что в основной группе осложнений V степени тяжести не зарегистрировано.
На фоне внедрения усовершенствованного протокола ускоренной реабилитации средний послеоперационный койко-день у пациентов основной группы сократился до 4,8 ± 1,24 суток, когда у пациентов контрольной группы он составлял 9,4 ± 2,12 (р 0,05 межгрупповые различия по критерию Фишера).
Большинство аспектов ускоренной реабилитациина операционном этапе касаются оптимизации уровней обезболивания, седации и релаксации. Продленная эпидуральная аналгезия с постоянным введением местного анестетика посредством эластометрической помпы прекрасно зарекомендовала себя в течение всего периоперационного периода. У пациентов основной группы эпидуральное введение местного анестетика начинали ещё до разреза, в контрольной – непосредственно после операции.
Важным компонентом анестезиологического обеспечения торакальных операций является инфузионная поддержка [129]. Необходимый объем инфузии не может быть с практической точностью установлен заранее. В нашем исследовании скорость инфузионной терапии составляла, по возможности, не более 5мл/кг ч (умеренно ограниченная стратегия компенсации периоперационных потерь жидкости), что в операционном периоде у определённого числа пациентов основной группы требовало использования симпатомиметиков (адреналин до 0,05 мкг/кг мин).
Известно, что при онкологических операциях достаточно часто интраоперационно приходится использовать вазоактивные препараты, что вероятно, связано не только с относительной гиповолемией, но и манипуляциями хирурга в средостении. В отсутствие кровопотери у данной категории пациентов относительную гиповолемию не корригировали, что связано с предупреждением гипергидратации лёгочного интерстиция, способствующей развитию послеоперационных пульмонологических осложнений.
Раннее энтеральное питание способствовало поддержанию функциональной и структурной целостности кишечного эпителия, синтезу IgA лимфоидной тканью, уменьшению транслокации бактерий, снижению числа инфекционных осложнений. Кроме того, энтеральное питание позволило сократить сроки восстановления функций кишечника, ограничить объем внутривенной инфузии, что способствовало уменьшению риска послеоперационных осложнений [61].
Внутривенное введение 20% раствора глюкозы за 1-2 часа до индукции анестезии вызывает достаточную секрецию инсулина [169]. Кроме того, парентеральный путь введения не зависел от функциональной активности желудочно-кишечного тракта, не лимитирован временным интервалом и гарантированно обеспечивал пациента необходимой энергией ещё до операции. Простота использования и не высокая цена делают предложенную технологию экономически обоснованной, что мы и использовали у пациентов основной группы.
По нашему мнению, целесообразен отказ от курения перед операцией за 6-8 недель до операции, как минимум - 4 недели. Краткосрочное прекращение курения уменьшает только уровень карбоксигемоглобина в крови заядлых курильщиков. Тем не менее, прекращение курения перед операцией снижает уровень карбоксигемоглобина и, следовательно, должно быть рекомендовано для улучшения транспорта кислорода [76]. Пациентов основной группы, не бросивших курить, просили отказаться от курения с вечера накануне плановой операции, т.к. время полужизни карбоксигемоглобина составляет 6 часов [80].
Физическая реабилитация в периоперационном периоде важный компонент ускоренного восстановления хирургических пациентов. Использование программ ускоренной реабилитации приводит к сокращению длительности пребывания в стационаре и снижению риска осложнений на 30% в первый месяц после операции по всем хирургическим специальностям [131].
Тренировка мышц позволила улучшить функцию дыхания и тканевую оксигенацию, уменьшить мышечную слабость, снизить риск тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии [118]. Эта технология была внедрена нами на предоперационном этапе в виде достаточно простых упражнений и непосредственно после операции в отделении реанимации. Упражнения с пациентом проводит реабилитолог, специально включенный в штат отделения реанимации.
Реализация программы ускоренной реабилитации невозможна без командной работы. Под руководством анестезиолога-реаниматолога в мультидисциплинарной команде специалистов принимают участие реабилитолог, врач ЛФК, торакальный хирург, терапевт. Мы считаем целесообразным участие одного и того же анестезиолога-реаниматолога на всех этапах периоперационного периода: в предоперационном осмотре пациента, проведении анестезиологического обеспечения операции и ведении послеоперационного периода.
Таким образом, реализация оптимизированного протокола ускоренной реабилитации пациентов после торакальных операций по поводу рака лёгкого, на фоне незначительного болевого синдрома позволяет снизить потребность в наркотических аналгетиках, обеспечить раннюю активизацию пациентов и восстановление функции желудочно-кишечного тракта с возможностью начала энтерального питания, существенно уменьшить время стояния дренажей в плевральной полости. Кроме того, ускоренная реабилитации пациентов значимо снижала частоту и тяжесть послеоперационных осложнений, а также летальность, что обусловливало существенное уменьшение длительности пребывания пациентов в стационаре.