Введение к работе
Актуальность проблемы. Поясничный остеохондроз занимает первое место в структуре неврологических заболеваний взрослого населения экономически развитых стран (И.Ж.Пуриньш, 1978; И.П.Антонов, Я.АЛупьян,1988; P.De Candido et.al., 1988; T.Yasuma et. al., 1992). Выраженные проявления заболевания наблюдаются в период активной трудовой деятельности и представляют собой одну из самых частых причин временной нетрудоспособности (М.А.Фарбер и соавт., 1988; Я.Ю.Попелянский, 1989).
Грыжи поясничных межпозвонковых дисков (ГПМД) являются частым и наиболее тяжелым проявлением остеохондроза (Р.А.Алтунбаев, 1993), сопровождающимся развитием корешковых компрессионных синдромов, которые характеризуются парезами или параличами мышц нижних конечностей, расстройствами чувствительности и функций тазовых органов, а также вегетативно-трофическими нарушениями. По данным F.Eismont, B.Currier (1988), J.Berney et.al. (1990), T.Russell (1991), 19 % таких больных нуждаются в операции.
Современные методы хирургического лечения ГПМД требуют достоверной топической диагностики и уточнения характера вторичных реактивных изменений в пораженных сегментах позвоночника (прежде всего в нервном корешке и эпидуральной клетчатке) при длительном существовании грыжевого выпячивания.
С развитием рентгеноконтрастных методов, магнитно-резонансной томографии (МРТ) и внедрением их в клиническую практику появились возможности для углубленной диагностики грыжевых форм поясничного остеохондроза (М.Х.Кариев и соавт., 1988; А.П.Король и соавт., 1991; А.К.Кравцов, 1994; M.J.Albeck, F.Gjerris, 1991; M.Modic, J.Ross, 1991; U.Thelander et.al., 1992; H.Pettersson, 1996). Однако, методики точного определения причин, лежащих в основе тех или иных неврологических симптомов, окончательно не разработаны, и состояние этого вопроса еще далеко от своего разрешения (Л.БЛихтерман и соавт., 1986; А.Е.Дмитриев и соавт., 1989; В.И.Матвиенко, В.А.Волязин, 1990; Т.А.Ахадов, 1994 ; R.M.HofFman et.al., 1991; M.Leonard et.al., 1991; Y.Araki et.al., 1992; U.Tosch et.al., 1992; J.Thornbury et.al, 1993; W.Nakagami , 1996). Отсюда вытекает необходимость поиска и научно обоснованного применения качественно более совершенных методов диагностики (рентгенологических, лабораторных и др.).
Остеохондроз позвоночника - мультифакториальное заболевание, характер его клинических проявлений во многом определяется индивидуальными биологическими особенностями организма. В связи с этим изучение зависимости поражения межпозвонковых дисков (МД) от таких факторов, как пол и возраст больного, а также характер его трудовой
деятельности, открьшает новые перспективы для ранней диагностики и прогнозирования.
Несмотря на то, что различные щадящие микрохирургические методы лечения ГПМД успешно разрабатывались на протяжении последних лет, частота развития рецидивирующих корешковых синдромов остается такой же, как и после стандартной дискэктомии (H.M.Majer, MJBrock, 1991; M.Medina et.al., 1991; K.Oner, I.Ovul,1991; A.E.Fiane et.al., 1992; EPostacchini et.al., 1996; R.Saballus et.al. 1996). Причинами их возникновения являются прогрессирующая дегенерация межпозвонковых дисков и развитие рубцово-спаечного процесса (РСП) в позвоночном канале с исходом в обширный фиброз эпидурального пространства рП) (Н.А.Аль-Асбахи и соавт., 1986; А.В~Холин, Е.А.Мазуркевич, 1996; G.Verardi, 1990; S.Burval et.al., 1991; M.F.Glikstein, S.K.Sussman, 1992; .J.Guimera et.al., 1996).
Известно, что при хронических поясничных болевых синдромах появляются изменения в системе эндогенных опиоидов. Пролонгирование болевых ощущений приводит к еще большему изменению функциональных систем целостного организма, что оказывает неблагоприятные воздействия и на местный патологический процесс (А.А.Вейн., Ф.Е.Горбачева, 1983). Хирургическое вмешательство лишь усугубляет сложившуюся ситуацию (О.М.Шилов, 1992; А.Н.Афанасьев, Ю.Н.Кара-ваев, 1995).
Отсюда следует, что сама процедура хирургического вмешательства должна быть щадящей и обязана включать в себя технологические элементы, предотвращающие развитие вторичных рубцово-спаечных изменений в позвоночном канале, и создавать необходимые условия для проведения комплекса интенсивной терапии в ранние сроки после операции. Последняя должна обеспечивать эффективную регионарную анальгезию, предупреждение отечных явлений, способствовать улучшению микро-циркуляции, тормозить развитие воспалительных реакций и способствовать восстановлению функции пораженных нервных структур.
Все выше изложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования. Разработать оптимальный комплекс методик идентификации патологического процесса, новых технологий хирургического вмешательства и интенсивной терапии у больных с ГПМД.
Задачи исследования.
-
Выявить наличие зависимости уровня ГПМД и частоты поражения дисков от пола, возраста и характера трудовой деятельности пациентов.
-
Разработать и внедрить в практику улучшенные методики сакральной эпидурографии и ее комбинации с компьютерной томографией.
-
Изучить возможности использования метода компьютерной ра-
диотермотомографии для диагностики грыж дисков (ГД) и контроля за эффективностью лечения.
-
Разработать и внедрить в практику новую модификацию операции удаления грыжи поясничного диска на основе использования метода имплантации жировых трансплантатов и микрохирургической техники.
-
Разработать комплексную систему интенсивной терапии в послеоперационном периоде на основе методики длительной катетеризации эгошурального пространства.
-
Исследовать динамику иммунологического статуса у оперированных больных и определить показания к иммунокорригарующей терапии.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения и оценить эффективность системы интенсивной терапии у больных с ГГШД.
Научная новизна.
Впервые на достаточно большом клиническом материале проведено комплексное исследование, выявившее наличие существенной зависимости между уровнем грыжи поясничного диска, полом, возрастом и характером трудовой деятельности пациента.
Предложены наиболее оптимальные модификации рентгенокон-трастных методик сакральной эпидурографии и ее комбинации с компьютерной томографией, повышающие точность дооперационной диагностики, и описана наблюдаемая при этом рентгенологическая картина.
Впервые в качестве контрастного вещества для сакральной эпидурографии использован омнипак и показаны преимущества данного препарата.
Показана высокая информативность метода компьютерной радио-термотомографии для диагностики ГПМД и оценки результатов лечения.
Изучены характер и степень иммунологических расстройств у больных с грыжами поясничных дисков. Впервые исследована динамика показателей иммунитета в раннем и отдаленном послеоперационном периодах. Показана иммунокорригирующая роль восстановительного лечения и обоснована его необходимость.
Разработан микрохирургический диссектор, предназначенный для использования при операциях на содержимом позвоночного канала (а.с. N2062055).
Разработан новый комплексный подход при лечении больных с ГПМД, включающий микрохирургическую технику, методику имплантации жировой ткани и систему интенсивной терапии, обеспечивающую эффективную регионарную анальгезию, улучшающую гемоциркулядию, способствующую быстрому восстановлению пораженных невральных структур и направленную на профилактику послеоперационных осложнений и остаточных синдромов.
Впервые в качестве пластического материала для имплантации в позвоночный канал использован межмышечный жир и показаны его преимущества перед жировыми трансплантатами из подкожной клетчатки.
Впервые в качестве препарата для длительной эпидуральной анальгезии в послеоперационном периоде после дискэктомии использован норфин (бупренорфин), анальгетик класса агонистов-антагонистов опиатов.
Практическая значимость работы.
В результате проведенного исследования разработан и внедрен в клиническую практику универсальный подход к диагностике и лечению больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков. Предложенный комплекс диагностических методик дает объективную информацию об уровне ГПМД и характере вторичных изменений в позвоночном канале, характере и степени иммунологических расстройств, что позволяет выбирать оптимальный объем хирургического вмешательства и послеоперационной интенсивной терапии, прогнозировать ближайшие и отдаленные результаты лечения.
Внедрение в практику.
Результаты проведенного исследования внедрены в практику нейрохирургических отделений медсанчасти Акционерного общества открытого типа "Воронежская электронная лучевая трубка", городской клинической больницы "Электроника", Воронежского областного клинического лечебно-диагностического центра.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Частота грыж 4-го и 5-го поясничных дисков существенным образом зависит от возраста, пола и характера трудовой деятельности пациента.
-
Оптимизированные методики сакральной эпидурографии и компьютерной томографии в комбинации с сакральной эпидурографией с рмнипаком позволяют поставить точный топический диагноз и получить достоверную информацию о взаимоотношениях между структурами позвоночного канала и невральными образованиями, а также о вторичных воспалительных изменениях в эпидуральной клетчатке.
-
Использование разработанного микрохирургического диссектора уменьшает травматичность хирургического вмешательства и улучшает результаты лечения.
-
Применение в качестве пластического материала жировых трансплантатов, взятых из межмышечной жировой клетчатки, способствует более полному и быстрому регрессу неврологических нарушений, предупреждает развитие грубого послеоперационного фиброза в позво-
дупреждает развитие грубого послеоперационного фиброза в позвоночном канале.
5. Интенсивная терапия в послеоперационном периоде,
включающая в себя метод локальной терапии, основанный на длитель
ной катетеризации эпидурального пространства, разработанный меди
каментозный комплекс, лечебные блокады и физиотерапевтические ме
тоды лечения обеспечивает надежную регионарную анальгезию, позволя
ет предупредить развитие ранних послеоперационных осложнений и из
бежать остаточного корешкового болевого синдрома.
6. Изменения иммунного статуса в раннем и отдаленном послеопе
рационном периодах указывают на необходимость использования у
больных с ГПМД ішмунокорригирующігх препаратов. Применение по
следних улучшает результаты лечения.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены на III Международном конгрессе вертеброневрологов (Казань, 1993 г.), на V научно-практической конференции "День науки" (Липецк, 1993 г.), на научно-практической конференции для терапевтов и невропатологов г.Воронежа
"Диагностические возможности рентгенкомпьютерной, ядерно-магнитно-резонансной томографии и других современных рентгенологических методов в неврологии, терапии и онкологии" (Воронеж, 1996 г.)
Публикации.
Но теме диссертации опубликовано 10 научных работ, получено одно авторское свидетельство, оформлено и внедрено 5 рационализаторских предложений.
Структура и объем диссертации.
