Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Дискуссионные проблемы применения общей анестезии при абдоминальном родоразрешении 14
1.1. Достоинства и недостатки применения общей анестезии при оперативном родоразрешении 17
1.2. Обоснование применения различных методов общей анестезии при операции кесарево сечение 19
1.2.1. Изменения в системе гемокоагуляции на фоне операционного стресса и общей анестезии 28
1.3. Современная концепция ингаляционной анестезии 30
1.3.1. Требования к аппаратуре, используемой для низкопоточной ингаляционной анестезии 32
1.3.2. Требования к мониторингу и безопасность низкопоточной ингаляционной анестезии 35
1.4. Способы оценки адекватности различных методов анестезиологического пособия 39
1.4.1. Стрессовые реакции пациента на хирургическое вмешательство и гормоны стресса 39
1.4.2. Подходы к оценке удовлетворенности пациента анестезией 41
Резюме 43
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 45
2.1. Общая характеристика исследуемых больных 45
2.2. Методики анестезиологического пособия 47
2.2.1. Методика низкопоточной ингаляционной анестезии на основе севофлюрана 47
2.2.2. Методика тотальной внутривенной анестезии с искусственной вентиляцией легких 48
2.3. Методы исследования 49
2.3.1. Методика оценки показателей гемодинамики и газообмена 49
2.3.2. Методика оценки изменений в системе гемостаза 49
2.3.3. Методика оценки стресс-реакций 50
2.3.4. Методика оценки состояния новорожденных 50
2.3.5. Методика оценки качества анестезии 50
2.4. Методы статистической обработки материала 51
ГЛАВА III. Состояние и изменения параметров кровообращения и газообмена в процессе абдоминального родоразрешения на фоне низкопоточной ингаляционной и тотальной внутривенной анестезии 52
Резюме 67
ГЛАВА IV. Анализ изменений в системе гемокоагуляции при низкопоточной ингаляционной и тотальной внутривенной анестезии при оперативном родоразрешении 69
Резюме 75
ГЛАВА V. Оценка качества различных вариантов общей анестезии при операции кесарево сечение 77
5.1. Сравнительная оценка выраженности стресс-реакций на этапах проведения низкопоточной ингаляционной и тотальной внутривенной анестезии 77
5.2. Влияние низкопоточной ингаляционной и тотальной внутривенной анестезии на состояние плода и новорожденного 81
5.3. Анализ особенностей течения стадий анестезии и раннего послеоперационного послеоперационного периода в зависимости от варианта анестезиологического пособия 84
Резюме 89
Заключение 92
- Обоснование применения различных методов общей анестезии при операции кесарево сечение
- Требования к мониторингу и безопасность низкопоточной ингаляционной анестезии
- Методика тотальной внутривенной анестезии с искусственной вентиляцией легких
- Влияние низкопоточной ингаляционной и тотальной внутривенной анестезии на состояние плода и новорожденного
Введение к работе
Актуальность темы:
Приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения (далее — Проект), реализуемый в РФ, в том числе и в Красноярском крае, с 2006 года, направлен на повышение доступности и качества оказания медицинской помощи населению. Одним из основных направлений Проекта является совершенствование оказания медицинской помощи женщинам в период беременности и родов.
Общеизвестно, что акушерская анестезиология является одним из наиболее сложных и трудоемких разделов анестезиологии-реаниматологии. Все беременные женщины, поступающие для родов в родовспомогательные учреждения, являются потенциальными кандидатами на плановое или экстренное оперативное вмешательство, следовательно, и на анестезиологическое пособие. Это подтверждается тем, что в РФ 15-25% родов осуществляется оперативным путем [Пырегов А.В., с соавт., 2005].
Следует констатировать, что результаты многочисленных исследований показали, что при оперативном родоразрешении у здоровых беременных наиболее оптимальной методикой обезболивания является регионарная анестезия [Ванштейн Б.Д., Антипин Д.П., 2001., Пырегов А.В. с соавт., 2005;], однако, в ряде клинических ситуаций (экстренная операция, противопоказания к регионарной анестезии), общая анестезия, несомненно, является методом выбора [Пиковский В.Ю., 2001;]. Поэтому общая анестезия в акушерстве остается достаточно актуальной.
При выборе метода общей анестезии врач анестезиолог-реаниматолог неизбежно сталкивается с проблемами, связанными как с физиологическими изменениями, происходящими при беременности (трудная интубация, рвота, аспирация и регургитация), так и с действием средств для наркоза на плод (медикаментозная депрессия) [Пиковский В.Ю., 2001., Морган Дж. Э.,
Михаил М.С, 2004., Тюков В.Л., с соавт., 2007;]. Последнее, при использовании методики тотальной внутривенной анестезии с искусственной вентиляцией легких, вынуждает использовать до извлечения плода, так называемую «поверхностную» анестезию, что несомненно снижает качество анестезии и повышает риск возникновения осложнений, в том числе, не диагностированного интраоперационного пробуждения пациентки [Ванштейн Б.Д., Антипин Д.П., 2001., Исаев СВ., с соавт. 2004., Морозов К.В. 2005;].
Поэтому, в акушерской анестезиологии постоянно ведется поиск наиболее безопасного и оптимального анестетика, как для беременной женщины, так и для плода и новорожденного. В настоящее время, в результате 20-летнего клинического применения в разных странах мира, получены убедительные данные, свидетельствующие, что севофлюран по своим свойствам (отсутствие резкого запаха, быстрая индукция анестезии, слабовыраженная дозозависимая депрессия миокарда, отсутствие сенсибилизации к аритмогенному действию катехоламинов, незначительное повышение мозгового кровотока, минимальное влияние на тонус мускулатуры матки) является препаратом, наиболее приближенным к идеальному анестетику [Ситников А.В., Лихванцев В.В., 2005, De Hert, et al., 2002., Takamatsu I., et al. 2006;]. Следовательно, использование севофлюрана возможно и при оперативном родоразрешении.
Однако, до настоящего времени практически не встречаются сведения об изменениях показателей кровообращения и газообмена в процессе абдоминального родоразрешения на фоне низкопоточной ингаляционной анестезии на основе севофлюрана и тотальной внутривенной анестезии с искусственной вентиляцией легких.
Не изучены изменения в системе гемостаза на различных коагуляционных каскадах и выраженность стресс-реакций при тотальной внутривенной анестезии, и низкопоточной ингаляционной анестезии на основе севофлюрана при оперативном родоразрешении.
Отдельный интерес представляют влияние тотальной внутривенной
анестезии и низкопоточной ингаляционной анестезии на состояние плода и
новорожденного, а также особенности течения стадий анестезии, раннего
послеоперационного периода и удовлетворенность пациента
анестезиологическим пособием.
Расширенных исследований по всем выше перечисленным проблемам при абдоминальном родоразрешении на фоне низкопоточной ингаляционной анестезии на основе севофлюрана не проводилось.
Цель исследования: улучшить качество анестезиологического обеспечения при абдоминальном родоразрешении путем обоснования, разработки и внедрения метода низкопоточной анестезии на основе севофлюрана, обеспечивающего наиболее адекватную защиту от операционного стресса.
Задачи исследования:
1. Изучить в динамике состояние и изменение параметров
кровообращения и газообмена в процессе абдоминального родоразрешеиия
на различных этапах низкопоточной ингаляционной анестезии на основе
севофлюрана и тотальной внутривенной анестезии на основе тиопентала
натрия.
Оценить изменения в системе гемокоагуляции при низкопоточной ингаляционной анестезии и тотальной внутривенной анестезии при абдоминальном родоразрешении.
Исследовать в сравнении выраженность стресс-реакций на этапах различных методик общей анестезии при операции кесарево сечение.
Оценить влияние низкопоточной ингаляционной анестезии на основе севофлюрана и тотальной внутривенной анестезии на основе тиопентала натрия на состояния плода и новорожденного.
Провести анализ особенностей течения стадий анестезии, раннего послеоперационного периода и удовлетворенность пациентов анестезией в зависимости от варианта анестезиологического пособия.
На основании анализа результатов исследования оптимизировать протокол низкопоточной ингаляционной анестезии при абдоминальном родоразрешении для использования в клинической практике.
Научная новизна:
Впервые показано, что ингаляционная низкопоточная анестезия на основе севофлюрана в сравнении с тотальной внутривенной анестезией с ИВ Л в процессе абдоминального родоразрешения обеспечивает статистически значимое более стабильные параметры кровообращения, минимизирует потребление миокардом кислорода при сохранении газообмена в легких на достаточном уровне и выполнении условий концепции «безопасной» искусственной вентиляции легких.
Впервые в акушерской практике установлено, что анестезия на основе севофлюрана не оказывает значимого влияния на систему гемокоагуляции, а анестезиологическое пособие на основе тиопентала натрия способствует активации свертывающего звена гемостаза, статистически значимому увеличению тромбинемии и создает тенденцию к повышению уровня фибриногена.
Доказано, что методика общей анестезии существенно не влияет на оценку состояния новорожденного по шкале Апгар на 1 и 5 минутах после рождения.
Научно обоснована возможность применения методики низкопоточной ингаляционной анестезии на основе севофлюрана в акушерской практике.
Практическая значимость работы:
Использование севофлюрана в качестве базового анестетика является безопасным для плода и новорожденного, так как при его применении
обеспечивается статистически значимый более высокий уровень оксигенации пуповинной крови, чем при применении тиопентала натрия.
Установлены хронометрические и клинические особенности течения стадий анестезии (индукция, поддержание, выход) при использовании в качестве базового анестетика севофлюрана, подтверждающие безопасность его применения в акушерской практике. Доказано, что низкопоточная ингаляционная анестезия на основе севофлюрана (в сравнении с тотальной внутривенной анестезией) при абдоминальном родоразрешении позволяет обеспечить наиболее адекватную защиту от операционного стресса, что подтверждено более благоприятным выходом из анестезии, наименьшей частотой послеоперационных побочных эффектов и удовлетворенностью пациенток анестезией.
Полученные результаты исследования оптимизируют протокол анестезиологического обеспечения при абдоминальном родоразрешении.
Основные положения, выносимые на защиту:
\ 1. Ингаляционная низкопоточная анестезия, на основе севофлюрана, в сравнении с тотальной внутривенной анестезией на основе тиопентала натрия в процессе абдоминального родоразрешения обеспечивает более стабильные показатели кровообращения, минимизирует потребление миокардом кислорода при сохранении газообмена в легких.
2. Анестезия на основе севофлюрана не оказывает значимого влияния на
систему гемостаза на различных коагуляционных каскадах и существенно не
влияет на оценку состояния новорожденного по шкале Апгар.
3. Низкопоточная ингаляционная анестезия на основе севофлюрана
является методом выбора анестезиологического пособия при операции
кесарево сечение, при наличии противопоказаний или отказе беременной
женщины от регионарных методов обезболивания.
4. Оптимизированный протокол анестезии при абдоминальном
родоразрешении позволяет улучшить качество и безопасность
анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств в акушерской практике.
Апробация работы:
Основные положения диссертации доложены на научно-практических
конференциях в МУЗ «Родильный дом №1» (г. Красноярск, 2006-2008), III
Межрегиональной конференции анестезиологов-реаниматологов,
посвященной 70-летию профессора И.П. Верещагина (г. Новосибирск, 2006), III Межрегиональной конференции «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (г. Иркутск, 2006), XI съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (г. Санкт-Петербург, 2008).
Публикации:
По результатам исследования опубликовано 6 научных работ, из них 1 -
в ведущем научном рецензируемом издании. Разработаны одни
методические рекомендации «Низкопоточная ингаляционная анестезия на основе севофлюрана в акушерстве» и одно рационализаторское предложение.
Внедрение результатов в практику:
Результаты диссертационных исследований используются в практической работе отделения анестезиологии и реанимации МУЗ «Родильный дом №1» г. Красноярска.
Объем и структура диссертации:
Работа изложена на 129 страницах печатного текста, состоит из списка сокращений, введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст иллюстрирован 16 таблицами, 12 рисунками. Список литературы представлен 165 источниками, из которых 83 отечественных и 82 иностранных автора.
Личный вклад автора:
Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. Исследования одобрены локальным этическим комитетом Красноярского Государственного Медицинского Университета г. Красноярска.
Обоснование применения различных методов общей анестезии при операции кесарево сечение
По мнению некоторых авторов в акушерской практике должно применяться дифференцированное анестезиологическое обеспечение в зависимости от операционно-анестезиологического риска [Пырегов А.В., с соавт, 2005., Тюков В.Л., с соавт., 2007;]. Известно, что современные методики общей анестезии предусматривают выбор ингаляционных (закись азота, галотан, энфлюран, изофлюран, севофлюран, десфлюран) и/или неингаляционных (барбитураты, пропофол, кетамин, бензодиазепины) анестетиков, а также наркотических анальгетиков (фентанил, промедол) и мышечных релаксантов, начиная от суксаметония, и заканчивая мивакуриумом. Однако, в акушерстве применение «старых» ингаляционных анестетиков (галотан, энфлюран), так и некоторых неингаляционных анестетиков (кетамин) в силу их побочных эффектов, вряд ли стоит считать целесообразным. Поэтому для оперативного родоразрешения наиболее часто используется тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ, а в последние годы с появлением наркозной аппаратуры, низкопоточная ингаляционная анестезия.
Кетамин стали широко применять в клинической практике в конце 70-х - начале 80-х годов [Бунатян А.А. с соавт., 1981., Idvall А.Т., et al., 1979;]. Большим преимуществом кетамина перед гипнотиками и барбитуратами было значительно выраженное анальгезирующее действие, недостатками -возникновение судорожной готовности и галлюцинаций. Недостатком при применении общей анестезии (нейролептанальгезии, и тотальной внутривенной анестезии) описываются нарушения тонких механизмов деятельности мозга у экспериментальных животных под влиянием анестетиков [В.В. Давыдов с соавт. 2004., Winters W.D., 1972., Duncan Сагу E.,etall. 1998;].
В целях предупреждения неблагоприятных эффектов предварительно вводятся бензодиазепины, например диазепам [Domino E.F., et al. 1984;]. Эта методика, в настоящее время, широко используется в разных странах Европы и в России.
По данным литературы, дальнейшее развитие метод бензодиазепин-кетаминовой анестезии получил с синтезом мидазолама, выгодно отличающегося от диазепама. Мидазолам обладает всеми основными свойствами производных бензодиазепина, его эффективно используют в качестве основного средства для премедикации и как базовый препарат для индукции анестезии [Reves J.G. et al. 1985., Charlton A J., et al. 1986., Tverskoy M. et al. 1988;]. Преимуществами препарата являются более выраженный снотворный эффект и амнезия, короткий (1,5-3 ч) период полувыведения, а также водорастворимость [Nilsson A. et al. 1986., Persson М.Р. et al. 1987., Raeder J.C. et al. 1987;]. В то же время, следует отметить, что повышая дозу производных бензодиазепина, в том числе, мидазолама, нельзя обеспечить более глубокий сон, в отличие от барбитуратов, так как увеличивается только его продолжительность — так называемый феномен Ceiling [Карр W., 1981;].
Имеются единичные работы, в которых для анестезиологического обеспечения рекомендуется использовать сочетание тиопентала натрия (2 мг/кг) и кетамина (1 мг/кг) [Leykin Y., et al. 2006;].
Однако, проведенный СВ. Исаевым с соавт. (2004) корреляционный анализ между снижением уровня интеллекта и интранаркозным пробуждением при использовании кетамина показал, что его использование приводит к нарушению памяти и снижению интеллекта. Эти результаты подтверждены и рядом других исследований [М.И. Неймарк, В.В. Давыдов 2005., Duncan Сагу Е., et al. 1998;]. Поэтому, его использование в акушерской практике, за исключением случаев выраженной гиповолемии и бронхиальной астмы, вряд ли следует считать целесообразным. Более того, бензодиазепины (сибазон, мидазолам) могут вызвать выраженную артериальную гипотензию и асфиксию плода [Полушин Ю.С., 2004., Морган-мл Дж. Э., Михаил М.С. 2004;].
Данные по использованию пропофола для анестезии при абдоминальном родоразрешении достаточно противоречивы. С одной стороны, согласно фармакопейной статье у беременных и детей первых трех лет жизни не рекомендуется. С другой стороны, некоторые авторы считают, что пропофол не имеет значительных преимуществ перед тиопенталом натрия, но в то же время указывают, что он как и бензодиазепины может приводить к выраженной артериальной гипотензии и депрессии плода [Полушин Ю.С., 2004., Морган-мл Дж. Э., Михаил М.С, 2004;].
Однако, в одном из недавних исследований было показано, что тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола вызывает минимальные и обратимые расстройства конгитивных функций [Исаев СВ. с соавт., 2004;].
Тем не менее, по данным литературы, большинство исследователей для вводного наркоза при операции кесарево сечение отдают предпочтение тиопенталу натрия по следующим причинам: быстрая и «гладкая» индукция, минимальное воздействие на плод, отсутствие влияния на тонус матки, короткий период полувыведения [Полушин Ю.С, 2004, Richa F., et al., 2005;].
Так, D.Celleno, et al. (1993) при сравнительной оценке индукции анестезии у 60 беременных различными препаратами (тиопентал натрия - 5 мг/кг, пропофол - 2,4 мг/кг и мидазолам - 0,3 мг/кг) установили, что при использовании пропофола в 50 % случаев и мидазолама в 43 % наблюдений по данным электроэнцефалографии (ЭЭГ) имела место «поверхностная» анестезия, а также наблюдалась депрессия плода, чего не было при использовании тиопентала натрия.
Требования к мониторингу и безопасность низкопоточной ингаляционной анестезии
По данным J. Baum (1996), «практически все модели наркозно-дыхательных аппаратов могут быть использованы для проведения LFA и MFA при условии, что они проходят регулярные проверки на герметичность системы, а выявленные утечки не превышают предельного значения, заявленного фирмой-производителем». Поэтому, в части моделей наркозно-дыхательных аппаратов тест на герметичность системы выполняется автоматически при включении в сеть, при этом на электронном табло отображается абсолютная величина утечки.
В то же время, при использовании минимальных потоков газа ( 0,5 л/мин) требования к герметичности наркозно-дыхательной аппаратуры еще более ужесточаются. Так согласно европейскому стандарту CEN, допустимая утечка из дыхательного контура с минимальным газотоком не должна превышать 100 мл/мин при пиковом давлении на вдохе, равном см. вод.ст. [Bund т., Kirchner Е., 1991., CEN, 1994;]. По данным некоторых авторов требуемой защиты от утечек можно достичь путем периодической проверки деталей из резины и пластика, на предмет наличия различных повреждений, регулярной очистки уплотнительных резиновых колец, тщательного соединения всех коннекторов, минимизации использования дополнительных адаптеров и переходников [Сидоров В.А. с соавт, 2006;].
Известно, что современная концепция ингаляционной анестезии «предъявляет» и особые требования к испарителям, в которых за счет механизма термобарокомпенсации должно обеспечиваться корректное дозирование при, как разнообразных температурных и барометрических режимах эксплуатации, так и при различных потоках свежего газа (0,25 -15,0 л/мин). Также следует учитывать, что большинство современных испарителей относятся к испарителям с ограниченной пропускной способностью, которая не превышает три минимальных альвеолярных концентраций (3 х МАК) [Морган Д.Э., Михаил М.С. 2003., D. М. Beams et al 1998.]
При этом чем ниже газоток в дыхательном контуре, тем меньше пропускная способность испарителя. Как отмечают некоторые авторы, данное обстоятельство необходимо иметь в виду в тех случаях, когда в дыхательный контур необходимо быстро ввести большое количество паров галогенсодержащего анестетика (провести индукцию, углубить анестезию) при неизменно низком потоке свежего газа [Frankenberger Н., 1992., Baum J, 1996;].
Литературные сведения по данному вопросу несколько противоречивы. Так, тот же Н. Frankenberger (1992), предлагает для быстрого увеличения глубины анестезии повысить газоток в контуре и установить желаемую концентрацию анестетика на испарителе. Другие исследователи считают, что без повышения газотока в контуре могут быть использованы: 1) нестандартные испарители с повышенной пропускной способностью; 2) испарители с низким сопротивлением, установленные в круге циркуляции газов; 3) автоматическое инжекционное введение анестетика по принципу обратной связи; 4) дозированное введение раствора ингаляционного анестетика непосредственно в дыхательный контур с помощью шприца [Westenskow D.R. and Loughlin P.J., 1989., Baum J., 1996;].
Низкопоточная ингаляционная анестезия невозможна без адсорбера углекислого газа - натронной извести. Согласно литературным данным, известь в адсорбере может признана исчерпавшей свой ресурс и должна заменяться на новую в случаях, когда парциальное давление углекислого газа на вдохе (РіпСОг) 6 мм. рт. ст. [Михельсон В.А, Гребенников В.А, 2001., Смородников A.A., 2006.,Westenskow D.R., Loughlin P.J., 1989., Спенс А., 1998;].
Требования к мониторингу и безопасность низкопоточной анестезии
В настоящее время принято считать, что мониторинг в минимальном объеме во время MFA и LFA должен включать в себя измерение следующих показателей: 1) концентрации СЬ на вдохе (FiCb), 2) парциального давления С02 на выдохе (PetCCb) и 3) концентрации галогенсодержащих анестетиков на выдохе (Ссхап) [Лихванцев В.В., Печерица В.В., 2003;]. Если по каким-либо причинам мониторирование одного из перечисленных параметров не представляется возможным, то от MFA и LFA следует отказаться по соображениям безопасности пациента. Измерение PinC02 является желательным, но не обязательным условием для проведения низкопоточной анестезии. Помимо этого, большинство исследователей считают, что для обеспечения безопасности пациента должны проводится: пульсовая оксиметрия (Sp02), измерение артериального давления, ЭКГ во II стандартном отведении.
Известно, что в процессе низкопоточной анестезии в дыхательном контуре могут накапливаться примеси посторонних газов: азот, ацетон, этанол, водород, метан, окись углерода, а также продукты взаимодействия галогенсодержащих анестетиков с адсорбером.
Считается, что недостаточная предварительная денитрогенизация перед низкопоточной ингаляционной анестезией приводит к избыточному накоплению в системе свободного азота (N2). Поэтому большинство исследователей считают, что целесообразно увеличить период денитрогенизации до 15 минут [Сидоров В.А. с соавт., 2000., Versichelen L., Roily G., 1989;]. Накопление свободного азота в контуре с минимальным и низким газотоком отчасти связано с работой газоанализатора, который использует атмосферный воздух в качестве калибровочного газа; не герметичностью респиратора, а также утечкой из-под манжетки интубационной трубки (ларингеальной маски) [Лихванцев В.В., Печерица В.В., 2003., Спенс А., 1998;]. При этом, как отмечают некоторые авторы рост концентрации N2 в контуре влечет за собой неизбежное снижение процентных концентраций Оъ и N20 на вдохе и выдохе, что определяет необходимость в частых коррекциях потоков этих газов по ротаметрам [SpieB W., 1977;]. Поэтому, если в процессе MFA и LFA происходит избыточное накопление азота в контуре, то систему «промывают» в течение 5 мин, используя высокие потоки свежего газа [Спенс A., 1998., J. G. С. Lerou et al 1988;].
Методика тотальной внутривенной анестезии с искусственной вентиляцией легких
Оценка показателей гемодинамики и газообмена осуществлялась у пациенток обеих групп с помощью динамического мониторинга систолического (АДс), диастолического (АДд) и среднего (АДср) артериального давления, числа сердечных сокращений (ЧСС), пульсовой оксиметрии (БаОг), парциального напряжения углекислого газа в конце выдоха (РеЮОг), плетизмографии с помощью многофункционального монитора Viridia М4 (Agilent Technology Inc., США) на следующих этапах: до индукции (1 этап), после индукции (2), после извлечения плода (3), через 5 минут после извлечения плода (4), перед прекращением введения (ингаляции) анестетика (5 этап), после операции и выхода из наркоза (6 этап).
Методика оценки изменений в системе гемостаза.
Анализ изменений в системе гемокоагуляции осуществлялся до индукции (на 1-м этапе) и после операции, и выхода из наркоза (на 6-м этапе): 1) протромбиновое время (ПТИ), 2) тромбиновое время (ТВ), 3) активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), 4) ортофенонтролиновый тест (ОФТ), 5) количество фибриногена, 6) количество тромбоцитов фазово-контрастным методом, 7) агрегация тромбоцитов с АДФ на стекле, 8) активность антитромбина III (AT III).
Методика оценки стресс-реакций
Состояние стресс-лимитирующих систем оценивалось по концентрации кортизола и пролактина в крови иммуноферментным методом на аппарате AIA-21 («TOSOH BIOSCIENCE», Япония) на трех этапах: на 1-м (до индукции), на 4-ом (после извлечения плода) и на 6-ом (после операции и выхода из наркоза).
Состояние новорожденных оценивали по шкале Апгар на 1 и 5 минуте после рождения; а влияние анестетиков на плод и новорожденного на основании сравнительного анализа газового состава пуповинной крови после извлечения плода (3 этап). Газовый состав пуповинной крови исследовали на анализаторе ABL (Radiometer, Дания) путем определения следующих показателей: рН, парциальное напряжение кислорода (Р02), парциальное напряжение углекислого газа (РС02), сатурация гемоглобина кислородом (SO2), содержание кислорода в крови (Cbct).
Методика оценки качества анестезии.
По окончании операции и прекращения введения средств для наркоза фиксировалось время восстановления сознания в минутах (мин), способности выполнять команды (мин), отсутствие или наличие депрессии дыхания, а также необходимости проведения продленной ИВЛ; синдрома послеоперационной тошноты и рвоты; психомоторных реакций, вегетативных реакций; необходимости дополнительной аналгезии в раннем послеоперационном периоде.
Уровень боли оценивали по десятибалльной визуальной аналоговой шкале в состоянии покоя (ВАШ); выраженность синдрома тошноты и рвоты (СПОТР) по 4-х бальной шкале (0 — тошноты и рвоты нет, 1 — легкая тошнота и рвота, 2 - выраженная тошнота, 3 - рвота); седацию по шкале Ramsey (0 - полное бодрствование, 1 — легкая сонливость, 2 - выраженная сонливость, 3 - состояние сна).
Оценка удовлетворенности пациенток анестезией проводилась через 4 часа после окончания анестезиологического пособия по следующим критериям:
1) плохая - анестезия вызвала неприятные ощущения и в дальнейшем ее применение нежелательно;
2) приемлемая - есть отдельные жалобы, но считает проведенную анестезию вполне допустимой;
3) хорошая - жалоб нет, в дальнейшем хотела бы получить аналогичное анестезиологическое пособие.
Методы статистической обработки материала Все полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики, определялась средняя арифметическая (М) и средняя квадратичная ошибка (т). Степень достоверности находили по таблице Стьюдента с поправкой Бонферрони [Гланц С, 1999]. Различия оценивали как достоверные, начиная со значения р 0,05 [Рокицкий П.Ф., 1973]. При оценке качественных показателей использовался критерий Z-квадрат. Математические расчеты вычислялись на PC-IBM с помощью пакета программ «Microsoft Office».
В настоящей главе представлены данные исследования по особенностям динамики показателей гемодинамики и газообмена у 95 пациенток, которые в зависимости от методики анестезиологического пособия разделены на две группы: 1 группа, основная (n = 45) - низкопоточная ингаляционная анестезия и 2 группа, контрольная (n = 50) - тотальная внутривенная анестезия в сочетании с искусственной вентиляцией легких. Рандомизация групп осуществлялась с помощью метода конвертов.
Исследования проводились на следующих этапах. Первый этап исследования - после поступления в операционную, лежа на операционном столе (до индукции анестезии). Второй этап исследования - после индукции и интубации трахеи; третий этап - после извлечения плода; четвертый этап -через 5 минут после извлечения плода; пятый этап - перед прекращением введения (ингаляции) анестетика и 6 этап - после окончания операции и выхода из наркоза.
Показатели гемодинамики и их изменения на этапах исследования во время низкопоточной ингаляционной анестезии, на основе севофлюрана в основной (первой) группе, при операции кесарево сечение представлены в таблице 3.1.
При поступлении в операционную (1 этап) у пациенток 1 группы уровень систолического артериального давления (АДс) составлял в среднем 135,1 ± 2,0 мм.рт.ст. диастолического - 83,9 ± 1,6 мм.рт.ст. при числе сердечных сокращений (ЧСС), равном 102,6 ± 2,6 уд/мин, что не противоречит данным литературы [Эйткенхед А.Р., Смит Г., 1999]. На этом фоне потребление миокардом кислорода (ПМО2) было на 28,1 % выше верхнего уровня средних нормативных показателей (10000 усл.ед.)
Влияние низкопоточной ингаляционной и тотальной внутривенной анестезии на состояние плода и новорожденного
Функциональная система мать - плацента - плод состоит из функциональной системы материнского организма, обеспечивающей оптимальные условия для нормального развития плода, и функциональной системы самого плода, деятельность которой направлена на поддержание его нормального гомеостаза.
Внутриутробное дыхание плода имеет ряд особенностей, которые связаны с доставкой кислорода из крови матери через плаценту. Обмен газов в плаценте аналогичен газообмену в легких, но он не совершается между кровью и альвеолярным воздухом, а происходит между жидкими средами -кровью матери и кровью плода. Переход кислорода происходит путем диффузии за счет разницы в его парциальном напряжении по обе стороны плацентарного барьера. Газообмен зависит от интенсивности маточно-плацентарного кровотока, свойств крови матери и плода, толщины и свойств плацентарной мембраны.
При физиологической беременности, несмотря на относительно низкое насыщение крови кислородом, плод не испытывает кислородного голодания, благодаря развитию компенсаторно-приспособительных механизмов. Важным приспособительным механизмом является увеличение в крови плода количества эритроцитов и наличия в них фетального гемоглобина, который обладает способностью быстро присоединять кислород и легко отдавать его тканям. При этом уровень фетального гемоглобина составляет порядка 70 % от общего количества гемоглобина эритроцитов.
Известно, что проведение общей анестезии с адекватной индукцией приводит к депрессии плода, а «поверхностная» анестезия (общепринятая в акушерстве) ведет к гемодинамическим нарушениям и присутствием матери на операции [Лынев С.Н., Кенгерли Г.С., 2000., W.D. Ngan Kee et.al. 2002., D.Celleno, et al. 1993.]. При этом, количество новорожденных, которым требуется респираторная поддержка после родов обычно больше в группе общей анестезии в сравнении с регионарной анестезией [Морган-мл Дж. Э., Михаил М.С., 2004.].
Для оценки влияния анестетиков на плод и новорожденного, проведена сравнительная оценка их состояния по шкале Апгар (на 1 и 5 минутах после рождения) и газового состава пуповинной крови при рождении ребенка у всех пациенток основной и контрольной групп. Для исследования брали кровь из пуповины плода в гепаринизированные шприцы после двойного клепирования пуповины до первого вздоха новорожденного.
При анализе состояния новорожденных между 1-й и 2-й группами не выявлено статистически значимых различий, как в массе и росте, так и в их оценке по шкале Апгар как на первой, так и на пятой минутах после рождения путем операции кесарево сечение (табл. 5.3). При этом в обеих группах оценка по шкале Апгар на 1-й минуте была в среднем выше 7 баллов, а через пять минут после рождения - выше 8 баллов, что свидетельствовало о том, что, используемые в исследовании методики анестезии, не приводили в среднем к значимой депрессии состояния плода и новорожденного.
Сравнительный анализ газового состава у новорожденных пациенток 1-й и 2-й групп показал, что статистически значимой разницы в уровнях рН крови, РС02 и BE между исследуемыми группами не установлено.
В тоже время, в основной группе после извлечения плода (3 этап) в пуповинной крови РСЬбыло выше в среднем на 33,4 % (р 0,05), SCb на 19,6 % (р 0,05), 02ct на 27,2 % (р 0,05), чем в контрольной группе (табл. 5.4).
Следовательно, при методике анестезии, применяемой в 1 группе, наблюдался статистически определенно более высокий уровень оксигенации пуповинной крови, чем при методике, используемой во второй группе.
Таким образом, используемые в исследовании методики низкопоточной ингаляционной анестезии и тотальной внутривенной анестезии с ИВЛ, для проведения операции кесарево сечение не оказывали значимого влияния на оценку состояния новорожденного по шкале Апгар, как на 1, так и на 5 минуте после рождения. Однако, при низкопоточной ингаляционной анестезии на основе севофлюрана имело место статистически значимо лучшая оксигенация пуповинной крови, чем при тотальной внутривенной анестезии.
Следовательно, при индукции и поддержании анестезии севофлюраном наблюдался более высокий уровень оксигенации пуповинной крови, чем при индукции и поддержании неингаляционным анестетиком - тиопенталом натрия.
Как уже указывалось в главе II, для поддержания анестезии в основной группе концентрация севофлюрана во вдыхаемой газовой смеси составляла в среднем 2,4 ±0,1 об% и 2,7±0,1 об%, а в контрольной группе использовался тиопентал натрия в дозе 4,2 ± 0,3 мг/кг/час внутривенно. При этом у пациенток 1 группы для обеспечения аналгезии требовался фентанил в средней дозе 2,7 ± 0,2 мкг/кг/час, что на 43,8 % (р 0,01) меньше, чем во второй группе (4,8 ± 0,3 мкг/кг/час).
На этом фоне для создания необходимой миорелаксации в процессе операции кесарево сечение в основной группе использовалась доза пипекурония бромида в среднем на 40,0 % (р 0,01) меньше, чем в контрольной группе (0,03 ± 0,001 мг/кг/час и 0,05 ± 0,001 мг/кг/час соответственно).
![Пути оптимизации спинальной анестезии при оперативном родоразрешении [Электронный ресурс]](/i/i/4416/205589.png "Пути оптимизации спинальной анестезии при оперативном родоразрешении [Электронный ресурс] Антипин Дмитрий Петрович")
