Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы анестезиологического обеспечения операций коронарного шунтирования на работающем сердце. Обзор литературы 10
Глава 2. Характеристика клинических наблюдений: материал и методы исследования 40
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений: принципы формирования групп больных, вошедших в исследование 40
2.2. Методика анестезиологического пособия 43
2.3. Методика экстракорпорального кровообращения и противоишемической защиты миокарда 48
2.4. Клинико-физиологические, лабораторные методы исследований и интраоперационный мониторинг 51
2.5. Методы сбора данных и статистической обработки результатов исследования 54
Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение 55
3.1.. Характеристика исходного статуса пациентов 55
3.2. Анализ показателей центральной гемодинамики до основного этапа операции 56
3.3. Анализ показателей транспорта и потребления кислорода до основного этапа операции 62
3.4 Анализ параметров центральной гемодинамики, транспорта и потребления кислорода во время основного этапа операции у пациентов, оперированных на работающем сердце 66
3.5. Профилактика и терапия интраоперационной ишемии миокарда при коронарном шунтировании на работающем сердце. 84
3.6. Анализ течения восстановительного этапа операции 91
3.7. Сравнительный анализ течения ближайшего послеоперационного периода 110
3.8 Сравнительный анализ уровня биохимических маркеров миокардиальной ишемии 121
Заключение 123
Выводы 127
Практические рекомендации 128
Список литературы 129
- Современное состояние проблемы анестезиологического обеспечения операций коронарного шунтирования на работающем сердце. Обзор литературы
- Общая характеристика клинических наблюдений: принципы формирования групп больных, вошедших в исследование
- Анализ показателей центральной гемодинамики до основного этапа операции
Введение к работе
Актуальность исследования
Стремительное развитие коронарной хирургии, совершенствование методов анестезии, экстракорпорального кровообращения (ЭКК) и противоишемической защиты миокарда, сделали операцию коронарного шунтирования относительно безопасной процедурой. Однако, несмотря на совершенство современного технического обеспечения, ЭКК остается нефизиологической процедурой, имеющей ряд специфических осложнений, как со стороны сердца, так и со стороны других органов и систем (Карпун НА., 1999; Михеев и др., 2000; Ghali W.A., 1998).
Поиск альтернативных способов обеспечения прямой
реваскуляризации миокарда привел к возрождению и бурному развитию в последние годы такого направления, как операция коронарного шунтирования (КШ) на работающем сердце (Buffalo Е., 1997; Pitsis, А., 1999; Tasdemir О., 1998). Позволяя избежать тотальной ишемии миокарда, эта методика, является, безусловно, перспективной для определенного контингента пациентов, в том числе и с высокой степенью риска развития острой недостаточности кровообращения.
В настоящее время не существует единых рекомендаций о способах
анестезиологического обеспечения операций КШ без ЭКК (Fernando G.,
2000; Do Q.B. et all, 1999). Быстро меняющиеся условия вследствие
хирургических манипуляций на сердце и регионарной ишемии миокарда
определяют необходимость тщательного мониторинга, активной, а подчас и
агрессивной фармакологической поддержки гемодинамики пациента
(Edgerton S. et all, 2000; Mathison M. et all, 2000; Mishra M. et all, 2002;
Nicrich A. P. et all, 1999). Техника анестезии должна быть одновременно
направлена как на обеспечение надежной защиты от операционной травмы,
так и на раннюю активизацию больного в послеоперационном периоде.
Решению этих задач во многом отвечает методика анестезии с
использованием пропофола и фентанила, широко используемая в мировой
практике. Однако ее применение у 6oilbft9fit H4#ttW№flW'W|e3Hbro сердца
| БИБЛИОТЕКА . 1
(ИБС), оперируемых на работающем сердце, остается мало изученной. Необходимо исследовать изменения гемодинамики, возникающие как на основном этапе операции (формирование дистальных анастомозов), так и в реперфузионном периоде. Такой компонент анестезиологического пособия как профилактика и терапия регионарной ишемии миокарда также требует дальнейшего изучения. Открытым остается вопрос о необходимом объеме мониторинга, в том числе потому, что вследствие смещения сердца изменения на электрокардиограмме подчас не несут полной и достоверной информации о наличии или отсутствии миокардиальной ишемии. Попыткой ответить на эти и ряд других вопросов и послужило данное исследование.
Цель исследования Изучить особенности анестезиологического пособия при операциях коронарного шунтирования на работающем сердце в условиях анестезии пропофолом и фентанилом.
Задачи исследования
Изучить особенности гемодинамики, транспорта и потребления кислорода на различных этапах операции коронарного шунтирования на работающем сердце без использования экстракорпорального кровообращения в условиях анестезии пропофолом и фентанилом.
Определить факторы, влияющие на возникновение регионарной ишемии миокарда у пациентов, оперируемых без использования экстракорпорального кровообращения в условиях анестезии пропофолом и фентанилом; разработать и обосновать способы ее профилактики и терапии.
Провести сравнительную оценку течения восстановительного и ближайшего послеоперационного периодов у пациентов, оперированных на работающем сердце и с использованием экстракорпорального кровообращения.
4. Провести сравнительную оценку динамики биохимических маркеров
миокардиальной ишемии при операциях коронарного шунтирования с
использованием и без использования экстракорпорального кровообращения.
Научная новизна
Доказано, что изменения насосной функции сердца во время основного этапа операции коронарного шунтирования без использования экстракорпорального кровообращения носят временный и обратимый характер и не приводят к нарушениям транспорта и потребления кислорода.
Выявлены факторы, влияющие на развитие миокардиальной ишемии во время операции прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце без использования экстракорпорального кровообращения, и доказано, что основным объектом регуляции во время основного этапа вмешательства должно являться среднее артериальное давление.
Показано, что динамика показателей транспорта и потребления кислорода у пациентов, оперированных с использованием и без использования экстракорпорального кровообращения в условиях анестезии пропофолом и фентанилом, свидетельствует об адекватности коррекции интраоперационных изменений гемодинамики.
На основании изучения особенностей интра- и ближайшего послеоперационного периодов у пациентов, перенесших операцию коронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях экстракорпорального кровообращения, выявлены особенности и преимущества бесперфузионной технологии.
Практическая значимость 1. Обоснована необходимость использования катетеризации легочной артерии и измерения параметров центральной гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца, оперируемых на работающем сердце без использования экстракорпорального кровообращения.
Разработанная методика анестезии позволяет снизить частоту развития интраоперационной ишемии миокарда при операциях коронарного шунтирования на работающем сердце.
Разработанная методика обеспечения операций прямой реваскуляризации миокарда на работающем сердце позволяет обеспечить раннюю активизацию пациентов за счет сокращения длительности искусственной вентиляции легких и способствовать уменьшению сроков пребывания больных в отделении реанимации.
Основные положения, выносимые на защиту
Основным методом поддержания насосной функции сердца на этапе формирования дистальных анастомозов у больных, оперированных по поводу ИБС без использования экстракорпорального кровообращения, является обеспечение адекватной преднагрузки путем проведения инфузионной терапии. Снижение ударного объема носит временный характер и не влияет на течение восстановительного и ближайшего послеоперационного периода.
Поддержание адекватного среднего артериального давления в отсутствии тахикардии является основным фактором профилактики и залогом успешной терапии миокардиальной ишемии у пациентов, которым выполнялась операция коронарного шунтирования на работающем сердце.
Изменения гемодинамики в восстановительном периоде у пациентов, оперированных в условиях экстракорпорального кровообращения и кардиоплегии, свидетельствуют о нарушении систолической и диастолической функции левого желудочка.
Разработанная методика обеспечения операций коронарного шунтирования на работающем сердце на основе пропофола и фентанила позволяет избежать интраоперационных нарушений гемодинамики, показателей транспорта и потребления кислорода и обуславливает
благоприятное течение ближайшего послеоперационного периода у этих пациентов.
Реализация результатов исследования Разработанная методика обеспечения операций коронарного шунтирования на работающем сердце на основе пропофола и фентанила внедрены в практику работы научно-клинического отделения «Анестезиология и реаниматология» отдела кардиохирургии НИИ кардиологии имени В. А Алмазова МЗ РФ и кардиохирургического отделения городской многопрофильной больницы № 2 Санкт-Петербурга.
Апробация и публикация материалов исследования Диссертация выполнена в соответствии с основным планом научно-исследовательских работ НИИ кардиологии МЗ РФ в рамках отраслевой научно-исследовательской программы «Изучение патологических состояний сердечнососудистой системы. Разработка современных технологий профилактики, диагностики и лечения болезней системы кровообращения».
Результаты исследования и основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях Проблемной комиссии и Ученого совета НИИ кардиологии МЗ РФ, на 4 ежегодной сессии НЦ ССХ им. акад. АН. Бакулева РАМН (Москва, 2000); 1 Российско-Германском симпозиуме по анестезии и интенсивной терапии у пациентов с заболеваниями сердца (Санкт-Петербург, 2003), на 477 заседании Санкт-Петербургского научного общества анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2004).
Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 161 страницах машинописного текста, включая 20 таблиц и 19 рисунков. Библиографический указатель включает 289 источников литературы, в том числе 79 отечественных и 210 зарубежных авторов.
Современное состояние проблемы анестезиологического обеспечения операций коронарного шунтирования на работающем сердце. Обзор литературы
Больные ишемической болезнью сердца (ИБС) составляют более 50% от числа пациентов, нуждающихся в кардиохирургической помощи. Это обстоятельство делает весьма актуальной медицинскую и социальную значимость всесторонних дальнейших исследований этой проблемы [10]. Общеизвестно, что ИБС занимает основное место среди сердечно-сосудистых заболеваний и причин смертности населения России. Единственным эффективным методом профилактики внезапной смерти и ИМ при ИБС является хирургическое вмешательство [15, 56].
Операции коронарного шунтирования внедрены в клиническую практику более 30 лет назад [17, 141]. За это время были разработаны и достаточно хорошо изучены основные компоненты как хирургического, так и кардиоанестезиологического обеспечения этих вмешательств. Это позволило добиться удовлетворительных ближайших и отдаленньк результатов. Об этом свидетельствует, в первую очередь, низкая госпитальная летальность при операциях КШ в ведущих кардиохирургических центрах, как в России, так и за рубежом: [22, 56, 125, 138]. Несмотря на это коронарное шунтирование, не является абсолютно безопасной процедурой и сопровождается летальностью (0,7 — 2,0%) даже в группах пациентов низкой степени риска [220, 242]. Возможность неблагоприятного исхода значительно возрастает (6,4-12,0%) при реваскуляризации миокарда у людей преклонного возраста, при ИБС, осложненной перенесенными ИМ, снижении ФИ ЛЖ, системном характере атеросклероза и сопутствующей патологии со стороны других органов и систем организма [109, 190, 187]. Все вышеперечисленные факторы усложняют выполнение оперативного вмешательства в условиях ЭКК, снижают эффективность проведенной операции и значительно увеличивают риск развития тяжелых форм СМВ и других осложнений в послеоперационном периоде [22].
ЭКК как основной метод обеспечения кардиохирургических вмешательств активно используется уже более 35 лет. Современное техническое оснащение ЭКК сделали его, в определенном смысле, рутинной процедурой. Это позволило существенно снизить риск операций на коронарных артериях. Тем ни менее сердечно-легочный обход до сих пор является одним из наиболее сложных и ответственных этапов операций на открытом сердце. Остаются дискутабельными многие вопросы технологии \ перфузии и профилактики специфических осложнений, присущих ЭКК [1, 18, 20,25,29, 33,48, 53, 108,269].
Остановка сердца и временное замещение его функции аппаратом ЭКК имеют определенные недостатки, которые хорошо известны. Прежде всего, это связано с наличием аноксического периода операции и проблемами с различными методиками его защиты. Длительность аноксического этапа является одним из основных факторов риска интраоперационного периода. Возрастание его длительности приводит к увеличению вероятности осложнений и летальности [285]. Самая адекватная реваскуляризация теряет всякий смысл и не может предотвратить неблагоприятного исхода, если во время нее возникли необратимые изменения в миокарде, связанные с дефектом его защиты. Патофизиология и биохимия процессов, происходящих в период аноксии в сердечной мышце, достаточно хорошо изучены и изложены в многочисленных публикациях и руководствах [11, 27, 155]. Многие авторы указывают на большое количество таких осложнений, как нарушения ритма и проводимости [84, 211], очаговая эндокардиальная ишемия и интраоперационный инфаркт миокарда [75, 114, 126]. Многообразие прописей кардиоплегических растворов свидетельствует об отсутствии оптимального и о неудовлетворенности исследователей и клиницистов существующими методами кардиопротекции. Это обуславливает поиск путей оптимизации как состава кардиоплегического раствора, так и способов доставки [134,147, 168,182,189].
Общая характеристика клинических наблюдений: принципы формирования групп больных, вошедших в исследование
формирования групп больных, вошедших в исследование Для выполнения настоящей работы обследовали 174 пациента, оперированных по поводу ИБО в период с января 1998 г. по июнь 2002 г в отделе кардиохирургии (руководитель доктор медицинских наук М.Л. Гордеев) НИИ кардиологии МЗ РФ имени акад. В. А. Алмазова (директор доктор медицинских наук профессор Е.В. Шляхто). Выполнили 89 операций коронарного шунтирования (КШ) на работающем сердце, которые составили основную группу исследования (1 группа). В группу сравнения (2 группа) вошло 85 больных, оперированных в условиях ЭКК и анте-ретрогадной кристаллоидной кардиоплегии. Клиническая характеристика оперированных больных представлена в табл. 1. Таблица 1 Подход к медикаментозной терапии на этапе подготовки к оперативному вмешательству базировался на концепции минимального времени пребывания пациента в кардиохирургическом отделении от момента поступления до операции. В связи с этим, мы считали нерациональным принципиальные изменения в схеме предшествующей антиангинальной терапии, придавая доминирующее значение факту ее эффективности, а не характеру или дозировкам отдельных препаратов. Однако было необходимо учитывать, что суммарное действие антиангинальных средств и препаратов для наркоза на фоне гипотермии и ЭКК могут приводить к нежелательным изменениям тонуса сосудов и насосной функции сердца. Исходя из этого, утром перед операцией пациентам отменяли прием антагонистов кальция и пролонгированных форм нитратов. Важно отметить, что 83,1 и 83,5% больных соответственно 1 и 2 группы принимали до операции селективные /3-блокаторы в адекватных дозировках, в том числе и утром в день вмешательства.
Анализ показателей центральной гемодинамики до основного этапа операции
При исследовании показателей центральной гемодинамики у пациентов после индукции в наркоз были получены следующие результаты (табл. 6).
Как видно из данных, представленных в табл. 6, при анализе параметров гемодинамики на этом этапе операции мы не отметили статистически достоверных различий между группами. Обращает внимание, что у пациентов имела место умеренная брадикардия: 60,4±0,5 и 60,0±2,3 уд/мин у больных 1 группы и 2 группы соответственно. При этом не зафиксировано ни одного случая критического снижения ЧСС, которое потребовало бы введения атропина или ВЭКС. Такая ЧСС отмечалась на фоне УИ в пределах нормальных значении (38,9± 1,0 и 39,5±1,0 мл/м2 соответственно в 1 и во 2 группе). - Таким образом, СИ на нижней границе нормы (2,3±0,1 и 2,4±0,1 л/мин/м в 1 и 2 группе соответственно) определяло, прежде всего, снижение ЧСС. Такая величина СИ не является поводом к его коррекции при условии нормального АД и неизмененном метаболическом статусе организма [30]. Причинами снижения ЧСС являются два фактора, первым из которых было влияние препаратов для общей анестезии. Принято считать, что снижение ЧСС в ответ на введение прополола является следствием торможения барорецепторного рефлекса и угнетения тонуса симпатикуса [104, 117]. Природа этого явления сложна, а механизм угнетения активности синусового узла до конца не выяснен. Нельзя исключить роль нарушений обмена внутриклеточного кальция под влиянием пропофола в кардиомиоцитах синусового узла ив клетках барорецепторов [280]. Тот факт, что при изолированном применении пропофола ЧСС снижалась одновременно с уменьшением АДср, многие авторы объясняют влиянием этого препарата на барорецепторный рефлекс [50, 165, 171]. В результате ЧСС не увеличивается в ответ на снижение АД.
Следует подчеркнуть так же, что замедление работы сердца могло усугубиться вследствие ваготонического эффекта фентанила. Справедливость этого предположения подтверждается рядом авторов тем, что снижение ЧСС в данной ситуации корригируется введением атропина и (или) инфузией допмина [3].
Вторым важнейшим фактором, определившим умеренную брадикардию у пациентов обеих групп, являлся предшествующий длительный прием селективных р-блокаторов. Пациенты утром в день операции получали обычную для себя дозу метопролола, и к моменту индукции приходился пик действия этого препарата. Исследованиями многих авторов отмечается выраженный проективный эффект Р-блокаторов ультракороткого действия (эсмолол), вводимых внутривенно непосредственно перед индукцией в наркоз [123, 149, 270]. Клинически этот проявляется предотвращением реакции на прямую ларингоскопию и интубацию трахеи в виде гипертензии и тахикардии, не купирующуюся наркотическими анальгетиками. Мы получили; аналогичный клинический результат у пациентов, которые получали Р-блокаторы в таблетированной форме более месяца до операции, и которым препарат не отменялся в день операции (100% больных, получавших р-блокаторы в группах). Значение профилактики избыточной симпатической импульсации в ответ на операционную травму у пациентов, оперирующихся по поводу ИБС, трудно переоценить. Давно доказанным является повреждающее действие тахикардии и артериальной гипертензии как факторов, увеличивающих потребность миокарда в кислороде, на пациентов со значительным обеднением коронарного кровотока [142, 177, 252]. Также доказанным является тот факт, что эффективное кровоснабжение миокарда левого желудочка происходит преимущественно в диастолу [ 176].. Сокращение продолжительности диастолы в сердечном цикле вследствие тахикардии ведет к уменьшению реального коронарного кровотока.
