Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
Глава 2. Материал и методы исследований 29
2.1. Общая характеристика объектов и методов исследования 29
2.2. Характеристика больных 1 -го этапа исследования 31
2.3. Характеристика больных 2-го этапа исследования 37
Глава 3. Изучение динамики лабораторных показателей больных с острым отравлением грибами 1-го этапа исследования 39
3.1. Анализ лабораторных показателей больных 1-го этапа исследования при благоприятном и летальном исходах 39
3.2. Клиническая апробация прогностических критериев у больных 1-го этапа исследования 49
Глава 4. Комплексное лечение больных с острым отравлением грибами на основании разработанных прогностических критериев 63
Заключение 76
Выводы 102
Практические рекомендации 104
Список литературы 105
Приложение
- Характеристика больных 1 -го этапа исследования
- Характеристика больных 2-го этапа исследования
- Клиническая апробация прогностических критериев у больных 1-го этапа исследования
- Комплексное лечение больных с острым отравлением грибами на основании разработанных прогностических критериев
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ. Лечение больных с острым отравлением грибами остается сложной проблемой современной токсикологии [ЕАЛужников, 1993; ААРык, 1997; В.Г.Середняк и соавт., 1996; P.Saviuc, 2001; V.KSkaare, 1997; V.Monhart, 1997; AJaeger et al, 1993; C.Koloc et al, 1979]. Летальность при отравлении ядовитыми грибами даже на фоне современного лечения составляет 10 - 40%, а при отравлении бледной поганкой - 50% и выше [В.Н.Дагаев, 2001; В.Г.Середняк и соавт., 1996; И.И.Шиманко и соавт., 1984; Y.IHev et al., 2000; SJander et al, 2000; V.KSkaare, 1997; F.V.Schiodt et al, 1995; ASierralta, 1994; M.Mydlik, 1993; B.Mikos et al, 1993; W.F.Piering, 1990; M.Kacic et al, 1990]. По мнению многих авторов основной причиной наиболее тяжелых отравлений грибами является ошибочный прием в пищу бледной поганки [С.Г.Мусселиус, 2002; ААРык, 1997; И.КЖуркович, 1998; М.И. Чубирко 2003; Г.ЕЛевицкая, 2003; SJander, 2000]. У всех умерших больных с острым отравлением грибами в Воронежской области осенью 1997 года выделен а-аманитин в концентрации от 2 до 19 нг/мл и р-аманитин - от 1 до 10 нг/мл, что позволило сделать вывод об отравлении грибами, продуцирующими аманитотоксины [И.К.Журкович, 1998].
Острые отравления гепатонефротоксичными грибами встречаются как на территории Российской Федерации, так и в других странах, таких как США, Канада, Колумбия, Чили, Югославия, Болгария, Нидерланды, Швеция, Норвегия, Польша, Венгрия, Турция, Узбекистан, Таиланд, Австралия [ЕАЛужников, 1993; В.НДагаев и соавт., 2001; Н.ЮАлексеев, 2004; И.КЖуркович, 1998; ГАПолякова, 1988; И.И. Шиманко и соавт., 1984; C.N.Broussard, 2001; KXhaiear, 1999; Oztekin-Mat А, 1998; E.Timar et al, 1997; E.H.Seme et al, 1996; J.Holmdahl et al, 1995; KTupalska-Wilczynska et al. 1997; AM.Eeatliem et al, 1997; VXSkaare, 1997; ASierralta, 1994; M.P.Barbato, 1993; M.S.Cappell et al., 1992; DAtanasov, 1990; M.Kacic et al, 1990; S.Madsen et al, 1990]. Наиболее часто массовые отравления грибами на территории России наблюдаются в Воронежской, Липецкой областях и Краснодарском крае [В.Н.Родионов и соавт., 1998; С.И.Савельев и соавт., 2003; М.И.Чубирко, 1993; ААЯрмагомедов, 1993]. Всего на территории России в 1996 году зарегистрировано 428, а в 2000 - 2470 острых отравлений бледной поганкой [ВАТутельян, 2003]. По данным статистики Воронежской областной клинической больницы с острым отравлением грибами находилось на лечении: в 1999 году - 419 больных, умерло - 34 (8,1%); в 2000 году - 354 больных, умерло - 39 (11,0%); в 2001 году - 425 больных,
умерло - 40 (9,4/о) [О.В.Петряева и соавт., 2002].
і (-ОС НАЦИОНАЛЬНА* . БИБЛИОТЕКА^, . )
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Улучшение результатов лечения больных с острым отравлением грибами при массовых поступлениях путем применения схем дифференцированной терапии с учетом статистически разработанных прогностических критериев.
Изучить динамику биохимических показателей крови у выживших и умерших больных с острым отравлением грибами.
Изучить прогностическое значение статистически разработанных критериев у больных с острым отравлением грибами в условиях массовых поступлений.
Разработать схемы комплексного лечения больных с острым отравлением грибами при массовых поступлениях с учетом тяжести отравления.
Изучить особенности диагностики и лечения больных при массовых отравлениях грибами.
1. Изучена динамика биохимических показателей в различные сроки острого отравления грибами у больных с благоприятным и летальным исходами в условиях массовых поступлений.
Показана целесообразность применения статистически разработанных прогностических критериев для оценки тяжести состояния больных с острым отравлением грибами при массовых поступлениях (приоритетная справка №2004102188/14 от 26.01.04).
Доказана эффективность комплексного лечения больных с острым отравлением грибами на основании предложенных прогностических критериев (рацпредложение № 2663 от 12.02.04).
Доказана эффективность внедрения в клиническую практику схем комплексного лечения больных с острым отравлением грибами в условиях массовых поступлений (рацпредложение № 2641 от 28.10.03).
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Оценена эффективность клинического применения статистически разработанных прогностических критериев оценки тяжести состояния больных с острым отравлением грибами при массовых поступлениях.
Разработаны схемы комплексного лечения больных с острым отравлением грибами для применения в условиях массовых поступлений.
Изучена эффективность включения разработанных схем в комплексное ле-
чение больных с острым отравлением грибами, назначаемых на основании степени гепатопатии и прогностических критериев.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедр анестезиологии и реаниматологии, анестезиологии и реаниматологии факультета повышения квалификации и постдипломного образования Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко. Результаты работы внедрены в клиническую практику Центра острых отравлений, отделений реанимации и интенсивной терапии № 2, реанимации и интенсивной терапии № 1, гастроэнтерологии, урологии по пересадке почки Воронежской областной клинической больницы № 1.
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 4 в центральной печати. Получена приоритетная справка №20044102188/14 и 2 удостоверения на рационализаторские предложения, опубликованы методические рекомендации.
Основные положения диссертации представлены на 1-м Всероссийском съезде микологов «Современная микология в России» (Москва, 2002), Российской научно-практической конференции (Екатеринбург, 2002), 1-м Всероссийском конгрессе по медицинской микологии с международным участием (Москва, 2003), 2-м съезде токсикологов России (Москва, 2003), конференции молодых ученых «Новые технологии в биологии и медицине» (Воронеж, 2004), областном обществе анестезиологов и реаниматологов (Воронеж, 2004).
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав и заключения. В первой главе рассматривается патогенез, клиника, существующие методы диагностики и лечения больных с острым отравлением грибами. Вторая глава посвящена характеристике объектов, материалов и методов исследования. В третьей и четвертой главах излагаются результаты собственных исследований. В конце диссертационной работы приводятся заключение, выводы и практические рекомендации. Диссертационная работа иллюстрирована 54 таблицами. Указатель литературы включает 187 источников, в том числе 83 отечественных и 104 иностранных авторов.
Характеристика больных 1 -го этапа исследования
Лечение; больных 1-го этапа исследования проводилось с учетом: тяжести острого отравления грибами согласно классификации1, разработан-. ной академиком Российской академии медицинских наук, профессором Е.А.Лужниковым, 1999; для токсических поражений; печени при? экзогенных интоксикациях.
Еепатопатия 1-й степени - отсутствие: клинических признаков! пора-жения шечени. Нарушения функции; печени; выявляются только при лабораторных и инструментальных исследованиях, преобладают симптомы гастроэнтерита и гиповолемические расстройства. При лабораторном исследованию! выявляются сгущение крови без грубых нарушений гомеостазам повышение уровня АлАт и АсАт в 5 - 7 раз уровня билирубина - 12,8+0 7 мкМоль/л, ПТИ - 81,0+1,5%. При проведении; ультразвуковой допплеро-графии печеншвыявляется расстройство внутриорганного кровотока.
Репатопатия- 2-й степени характеризуется печеночной дисфункцией (увеличение и болезненность печени при пальпации, печеночная колика, желтуха, геморрагический диатез) в сочетании, с более интенсивными: изменениями лабораторных и инструментальных данных,- повышение уровня АлАт и АсАт в 8 - 9 раз, билирубина до 14,5+23,9 мкМоль/л, ПТИ -55,0±15,4 %, нарушение в системе белкового обмена, начальные признаки поражения центральной нервной системы в виде дезориентации или заторможенности:
Гепатопатия 3-й. степени протекает с явлениями-тяжелой энцефалопатии и значительным поражением гепатоцитов. Высокая степень эндо-токсикоза приводит-к развитию полиорганной недостаточности и грубым нарушениям метаболизма, проявляющихся накоплением токсических метаболитов. Концентрация билирубинау может достигать 496,0+42,7 мкМоль/л, трансаминазы повышены в 10 и более раз, общий белок снижается до 35,0±2,0 г/л, протромбиновый индекс до 40+4,6%. На, фоне выраженной желтухи отмечается повышенная кровоточивость и другие проявления геморрагического диатеза.
Всем больным 1-го этапа исследования проводили зондовое промы- вание желудка 5-6 литрами воды. После эвакуации;промывных»вод желудочный зонд использовали для проведения гастроинтестинальной сорбции энтеросорбентами (энтеросгель, энтеросорб, полифепам). Доза энтеросор-бента зависела от его вида и составляла в среднем 30 - 50 г на 50 - 100 мл воды в.сутки. Инфузионная терапия проводилась под динамическим контролем уровня центрального венозного давления, суточного диуреза и гематокрита. Инфузионная терапия зависела от фазы и степени тяжести острого отравления грибами» и включала коллоидные и кристаллоидные растворы.
В токсикогенной фазе объем инфузии при легкой степени отравления составлял 3,24+0,47 л, при средней - 4,51+2,12 л, при тяжелой -6,27+0,5 л.
Программа инфузионной терапии у больных с легкой степенью отравления включала раствор 0,9% хлорида натрия, 5% глюкозы, электроли тов, для коррекции ОЦК - полиглюкин. При неукротимой рвоте больным назначали противорвотные средства(церукал по 2 мл 2 р.). Также вводились с гепатопротективной целью витамины группы В (В1 5% - 2 мл; В6 5% - 2 мл в/м), С (5% - 5 мл в/м), Е (2 капе. х2 р.), липоевая кислота (0,5% -2 мл), эссенциале (10 мл в/в), карсил (1 капе. х2 р.), легалон (1 капе. хЗ р).
У больных со среднетяжелой и тяжелой степенью острого отравления грибами в комплексное лечение дополнительно включали-свежезамороженную плазму, альбумин. В фазе острой печеночной недостаточности при остром отравлении грибами программа инфузионной терапии также включала коррекцию белкового баланса в виде свежезамороженной плазмы, аминокислотных растворов, предпочтение отдавалось аминокислотным смесям с гепатопротективным действием (гепасол А, гепа-мерц).
Выбор методов детоксикации, их последовательность и интенсивность зависела от тяжести, фазы, клинического течения отравления, лабораторных показателей органной дисфункции.
При легкой степени отравления в первые 24-30 часов с момента употребления грибов, помимо регидратационной инфузионной терапии проводили экстракорпоральную гемосорбцию с использованием сорбентов ФАС или «Симплекс». Процедуру проводили в течение 90 минут с использованием 3-х колонок - детоксикаторов, объемом 100 мл, со скоростью перфузии 70-мл/мин с гепаринизацией по 500 ед. гепарина1 на 10 кг массы больного. До проведения гемосорбции больные получали плазмозаме-щающие растворы: полиглюкин, реополиглюкин, рефортан, стабизол с целью купирования гиповолемии и улучшения реологических свойств крови. При наличии симптомов кровотечения, обусловленного хроническими или стрессовыми язвами, использовали метод региональной гепаринизации, т.е. дозированного введения гепарина в контур перфузии перед колонкой-детоксикатором, с последующей нейтрализацией его протаминсульфатом на выходе из колонки-.
Характеристика больных 2-го этапа исследования
На 2-м этапе исследования проанализированы результаты лечения 48 больных с острым отравлением грибами. Основную группу составили 23 пациента, леченных по разработанным схемам, назначаемых с учетом-прогностических, критериев (приложение 1). Контрольную группу - 25 больных, леченных по разработанным? схемам, назначенных на основании степени гепатопатии. Все больные поступили в Центр острых отравлений Воронежской- областной клинической больницы № 1 в период массовых отравлений-грибами (июль - сентябрь 2003 года) с клиникой фаллоидиново-го синдрома. Лица женского пола составили в основной группе - 52,2%, в контрольной группе - 56,0%; мужского - 47,8% и 44,0%, соответственно. Средний возраст больных в контрольной группе составил 45,4± 14,2 лет, в основной - 40,9±13,5 лет (табл. 5). Процент лиц старше 50 лет был равен в основной группе 26,1%, в контрольной - 20,0%. В первые сутки острого отравления грибами 0-1 степень гепатопатии была диагностирована у 90,9% больных контрольной группы и 57,1% пациентов основной группы 2-го этапа исследования. 2 степень наблюда лась,у 9,1% больных контрольной и в 42,9% случаев в основной группе 2 го этапа исследования (табл. 6). Частота сердечных сокращений в первые сутки острого отравления грибами соответствовала 78,43±11,8 ударам в минуту в-основной группе и 83,33±8,4 ударам в минуту в контрольной группе больных. Частота дыханий составила 20,00±3,2 движений в минуту в основной группе и 19,19±2,2 движений в минуту в контрольной группе больных. У больных основной и контрольной групп уровень систолического и диастолического артериального давления составил - 119,4±9,6/77,61±5,2 и 120,00±13,5/73,70±8,2 мм.рт.ст., соответственно.
При анализе биохимических показателей больных 1-го этапа исследования были получены следующие результаты. В первые сутки острого отравления грибами уровень белка- плазмы крови находился, в. пределах физиологической нормы и составил для выживших пациентов-:80,26±7,59 г/л, для умерших - 78,93±8,29 г/л (табл. 8). При благоприятном исходе у данного контингента пациентов отмечалась тенденция к плавному снижению изучаемого показателя в течение 5 суток до 74,65% с последующим его незначительным ростом к 6-м суткам при проведении сравнения с результатами, полученными в первые сутки острого отравления грибами. У умерших пациентов изучаемый показатель плавно снижался к 6 суткам-до 64,62% при сравнении с результатами, полученными в первые сутки отравления. В первые сутки острого отравления грибами уровень АсАт был выше показателей физиологической нормы у выживших и умерших больных в среднем 2 раза (табл. 9). При благоприятном исходе изучаемый показатель достигал максимальных значений к 3 суткам, достигая 172,4%, с последующим его снижением к 6 суткам до уровняЛ14,3% по сравнению с результатами, полученными в первые сутки» отравления. У умерших больных АсАт крови плавно повышался к 4 суткам в 2,85 раза с последующим снижением к 6 суткам до уровня в 2,58 раза выше по сравнению с результатами, полученными в 1-е сутки отравления. Уровень АлАт крови был выше значений физиологической нормы.в 2,9 раза у выживших и в 2,4 раза у умерших больных (табл. 10). При благоприятном исходе изучаемый показатель достигал максимальных значений к 4 суткам острого отравления грибами, достигая 209,0% с последующим его снижением к 6 суткам до уровня 192,0% по сравнению с результатами, полученными в первые сутки.
Клиническая апробация прогностических критериев у больных 1-го этапа исследования
Проведен анализ 137 историй болезни на основании статистически разработанной балльной оценки тяжести состояния больных.
Для количественного определения диагностической способности прогностических критериев использовали специфичность (доля истинных отрицательных случаев, которые были правильно идентифицированы тестом) и чувствительность (доля истинных положительных случаев, которые были правильно идентифицированы тестом) [90, 91].
В первые сутки отравления прогностически значимыми оказались уровни белка плазмы, гемоглобина, BE крови (табл. 21). При анализе полученных данных в первые сутки отравления были отмечены следующие результаты. Общий белок крови в среднем у выживших больных составил 80,26±7,59 г/л, у умерших - 78,93±8,29 г/л.
Уровень белка плазмы крови ниже 72,7 г/л отмечался у 25,0% умерших больных и у 19,7%) выживших больных. Уровень белка от 80,1 до 72,7 г/л отмечался у 26,2% выживших и у 17,0% умерших больных.
Уровень гемоглобина в первые сутки отравления у умерших больных составил 143,9±14,7, у выживших - 148,6±1б,1 г/л. Значения изучаемого показателя в интервале от 158,9 до 132,5 г/л наблюдались у 60,5% выживших и 64,0% умерших пациентов. Уровень гемоглобина ниже 132,5 г/л наблюдался у 24,0% умерших и 11,6% выживших больных.
BE плазмы крови составил в первые сутки для больных с благоприятным прогнозом -7,12±4,13 мМоль/л, для умерших- -10,17±2,27 мМоль/л. Уровень BE от -8,4 мМоль/л до -11,3 мМоль/л отмечался у 29,4% больных с летальным исходом и у 12,0% выживших пациентов. BE ниже - 11,3 мМоль/л отмечался у 47,1% умерших и 12% выживших больных.
При балльной оценке, выполненной на основании статистически разработанных критериев, получены следующие результаты: до 7 баллов летальность в исследуемой группе больных составила 25,0%, от 7 - до 10 баллов - 23,1%, более 10 баллов - 66,7% (табл. 22).
При определении зависимости летальности больных от степени гепатопатии в первые сутки было отмечено, что при отсутствии гепатопатии летальность составила 34,1%, при 1-й степени гепатопатии - 31,0%, при 2-й - 28,6% (табл. 23).
Корреляция исхода-острого отравления грибами с балльной оценкой тяжести состояния больных, проведенной на основании предложенных прогностических критериев, и степенью гепатопатии была оценена как хорошая и составила 0,49, и как слабая или отсутствующая - -0,05 соответственно (табл. 24).
При анализе данных полученных на вторые сутки отравления были получены следующие результаты (табл. 25):
Уровень АсАт крови на вторые сутки отравления составил 396,6±27,5 нМоль/сек. л, для выживших, 527,7±36,0 нМоль/сек. л для умерших больных. Уровень изучаемого показателя выше 671,69 нМоль/сек. л у выживших больных наблюдался в 14,0%, у умерших - в 26,7% случаев. Уровень АсАт крови от 169,89 до 671,69 нМоль/сек. л наблюдался у 55,8% выживших и у 60,0% умерших больных. Уровень АлАт крови у выживших больных составил 936,6±60,4 и 1094,2±67,4 нМоль/сек. л у умерших больных. Уровень АлАт крови выше или равный 1540,71 нМоль/сек. л наблюдался у 25,6% больных с благоприятным исходом и у 30,0% больных с летальным исходом. Значения изучаемого показателя от 432,84 до 1540, нМоль/сек. л наблюдались у 46,5% выживших и у 46,7% умерших пациентов.
Уровень билирубина крови на вторые сутки отравления составил у выживших больных 20,77±13,4 мМоль/л, у умерших - 34,03±3,0 мМоль/л. Уровень билирубина от 8,89 до 34,18 мМоль/л наблюдался у 60,0% умерших больных и у 89,0% выживших больных. Уровень билирубина выше 34,18 мкМоль/л на вторые сутки наблюдался у 11,0% выживших и у 40,0% умерших больных.
Комплексное лечение больных с острым отравлением грибами на основании разработанных прогностических критериев
Целью второго этапа исследования явилось изучение эффективности комплексного лечения больных с острым отравлением грибами, проводимого на основании предложенных прогностических критериев. Исследования проведены в двух группах исследования. Основную группу составили 23 пациента леченных по специально разработанным схемам, назначаемых с учетом прогностичесих показателей. Контрольную группу - 25 пациентов с острым отравлением грибами леченных по традиционной схеме. При благоприятном прогнозе пациенты основной группы болных получали терапию по схеме лечения легкой степени острого отравления грибами, при сомнительном - средней, при неблагоприятном - тяжелой. При легкой степени острого отравления грибами выполнялись следующие назначения: Промывание желудка с назначением гастроинтестинальной энтеросорб-ции (полифепам по 1 ст. ложке в стакане воды 3 раза в сутки). Инфузионная терапия, включающая, растворы 0,9% хлорида натрия, 4% бикарбоната натрия, 5% глюкозы, плазмозамещающие растворы (реопо-лиглюкин, стабизол, рефортан). Объем инфузии в среднем составил 3,54±0,53 литров в сутки. Форсированный диурез после коррекции гиповолемии, электролитных расстройств (лазикс 20-40 мг). С целью деконтаминации кишечника — назначались эрсефурил (200 мг х4 р), левомицетин (0,5 хЗ р.). Гепатопротекторы - эссенциале (5,0 мл 2 раза в сутки в/в), карсил (1 капе. х2 р.), гептрал (5 мл 2 раза в сутки), витамины группы В (В1 5% - 2 мл; В6 5% - 2 мл в/м), С (5% - 10 мл в/м). Для купирования диареи - больные получали имодиум или лопедиум (1-2 капе. х2р.). Назначение методов экстракорпоральной детоксикации было аналогично выбору в группе больных 1-го этапа исследования (гл. 3.2). У больных средней степени тяжести схема интенсивной терапии усиливалась следующими назначениями: Свежезамороженная плазма, альбумин, инфезол. Объем инфузи-онно-трансфузионной терапии составил 4,71± 1,89 л в сутки. Биопрепараты - с целью восстановления барьерной функции кишечника, борьбы с дисбактенриозом (бифидумбактерин по 5 доз хЗ р.) Для купирования рвоты назначались церукал (2 мл х2 р в/в), но-шпа (2% 2-4 мл х 2 р в/в) Кортикостероиды - с целью создания гуморальной защиты (пред-низолон по 30 мг хЗ р в/в). Дезагреганты, такие как реополиглюкин, рефортан, трентал, пен-токсифиллин. Антиоксиданты - берлитион (300 мг в/в кап.) или тиоктацид (600 мг в/в кап). У больных с тяжелой степенью отравления объем инфузионно-трансфузионной терапии составлял 6,21±2,7 л в сутки. Помимо свежезамороженной плазмы назначались аминокислотные смеси с гепатопротектив-ными свойствами, такие как аминоплазмаль-гепа (500 мл в/в кап.), гепасол А (500 мл в/в кап.). С целью предотвращения возникновения острых стрессовых язв назначали квамател (40 мг х2 р в/в). Дополнительно назначались ноотропные препараты в случае развития симптомов токсической энцефа лопатии (пирацетам 10-20 мл, глиатилин 4 мл, актовегин 80 мг), зондовое энтеральное питание (берламин, нутризон). В контрольной группе больных лечение проводилось на основании гепатопатии: при 0-1 степени - пациенты получали терапию по схеме отравления легкой степени тяжести, при 2 - средней, при 3 - тяжелой. Возраст больных основной группы составил 40,9±13,5 лет, контрольной - 45,4± 14,2 лет. 74,0%) больных основной и 80,0% - контрольной групп были моложе 50 лет (табл. 42). Латентный период острого отравления грибами составил в основной группе больных - 11,63±4,4 часов, в контрольной - 13,2±8,7 часов. Существенных различий по частоте сердечных сокращений (ЧСС), дыхательных движений (ЧДД), показателям артериального давления между группами в первые сутки острого отравления грибами отмечено не было. Степень ге-патопатии в первые сутки острого отравления грибами составила в основной группе 1,21±0,77, в контрольной - 0,82±0,57 (табл. 43). К четвертым суткам острого отравления грибами степень гепатопатии наросла в опытной группе до 1,41±0,78, в контрольной - до 1,67±0,62. При анализе результатов 2-го этапа исследования были получены следующие данные.
