Введение к работе
Актуальность проблемы . Эндотоксикоз или аутоинтоксикация сопровождает значительное количество патологических состояний, которые по мэре своего развития могут приводить к фатальному исходу. Во многом это обусловлено накоплением в крови различных по своему происхокдению .химической структуре и биологическому воздействию групп токсических веоіеств, именуемых эндотоксинами. Оказывая токсическое влияние на клеточные структуры, эндотоксины нарушают Функцию отдельных органов и систем. Они могут способствовать развитию острой почечно-печеночной или сердечно-сосудистой недостаточности, гговрокдая легкие, приводить к развитии респираторного дистресс синдрома и наконец, выводя из строя сразу несколько органов, .приводить к развитию крайне тяжелого состояния -синдрома полноргашгой несостоятельности. (В.А.Неговский с соавт. 1978, И.А.Ерюхин с соавт.1986, А.С.Владыка 1987, А.В.Кургузгага 1933, В.Л.Воинов с соавт. 1989, Е.Ю.Костянец 1993 ).
Проблема экдотоксикоза в хирургии широко обсуждается в отечественной и зарубежной литературе. Однако целый ряд вопросов,связанных с патогенезом ендотоксикоза, стадиями ого клинического течения, характером, биохимической структурой и происхождением эндотоксинов, факторами, способствующими его прогрессированиго или реконвэлесценции остаются открытыми.
Большое значение в.развитии эндотоксикоза отводится накоплению в крови так называемых молекул средней массы (КОМ) уровень которых в плазме часто коррелирует с тякестью состояния пациента і степенью токсемии (Ю.Н.Белокуров 1935, И.А.Ерюхин 1936 }. Зто позволяет расценивать данный показатель в качестве маркера интоксикации (c.v.Kjeiiotrend 1979, Н.А.Беляков с соавт. 1987) В то ке время механизм действия вэцеств этой группы и их химическая стук-тура до конца т установлены.
В патогенезе эндотоксикоза при хирургических заболеваниях немаловажную роль играют и другие группы эндотоксинов, обладание больней или меньшей силой токсического воздействия и способные вызывать функциональные расстройства систем и органов. К гпгм отко сят: избыточно накапливающиеся в кровотоке биологически активныо вещества и продукти метаболизма, протеолитичоские ферменты, свободные кислородные радикалы и продукты лштопероксидаштп, шгркули-рукцио жмуннъю комплексы, ендотоксини Гликробного ггроисхоадегия и
.-4-
др. (H.siee 1985, Г.И.Астахов 1936, Ю.Н.Белокуров с соавт. 1987). Не всегда накопление этих веществ приводит к резким нарушениям гомеостаза. Защитные детоксицирущие система организма удерживают баланс, однако под действием экстремальных факторов может наступить нарушение равновесия и развитие острого эндотоксикоза, переходящего в синдром полиоргашюд несостоятельности. Одним из таких факторов может быть оперативное вмешательство, направленное на удаление очага интоксикации, или проводимое с какой-либо другой целью. В связи, о ьтим особенно ваїгной становится проблема 'анестезиологического обеспечения, включающего - подготовку пациента к операции, тактику инфузнойной терапии и выбор метода обезболивания у больного с шдотоксикозом, а так т ведения раннего послеоперационного периода. Тем не менее в литературе ними не было найдено работ .содержащих системный анализ этих вопросов и формулирующих основные принципы их решения.
В настоящее время в хирургической практико борьба с эндоток-сикозом ведйтся, как правило, методами интра-- и экстракорпоральной детоксикации после оператішного удалешія деструктивного очага.Несмотря на большое число предложенных методик детоксішационной терапии среди клиницистов нет единодушного мнвгая относительно механизмов действия, побочных оффектов, а так ко показаний и противопоказаний к применению того или иного метода.
В далеко зашедших стадиях эндотоксикоза, при развитии нарушений дыхательной функции легких, становится важным вопрос о заместительной терапии - искусственной или вспомогательной вентиляции легких. В связи с 8ТПМ заслуживает особого внимания високочастотная струйная вентиляция.легких .обладающая целым рядом привлекательных качеств. К ним несомнено относится отсутствие необходимости герметизировать дыхательные пути больного, производить интубацию трахеи, использовать миорелаксанты, наряду с хорошей переносимостью больным втой процедуры. Тем не менее многие вопросы, связанные с техническим обеспечением и выбором оптимальных вентиляционных режимов у данного контингента больных,до настоящего времени окончательно не, решены.
Целью исследования являлооь изучение этиопатогенетичоских аспектов острого и хронического эндотоксикоза у хирургических больных, определение наиболее информативных клинико-лабораторных критериев
тяжести эндотоксикоза, а также экспериментально - клиническое научение двтоксияациошшх методов коррекции гомоостаза и вспомогательной терапии, о целью повышения эффективности профилактики и интенсивной терапии ЭТИХ СОСТОЯНИЙ. Задачи исследования:
I. Провести клинико-лабораторную оценку даиатпш состояния больных с различной степенью распространенности острого деструктивного процесса в брминой полости во взаимосвязи с изменениями показателей активности порекисного окисления лишдов (ПОЛ), анти-оксидантной системі, концентрации ряда маркеров эндогенной интоксикации; молекул средней касс», метаболитов, лейкоцитарного индекса іштоксикации, общей протеолитичоской активности плазмі іфопи (ОПА) показателями кислотно-целочного состояния и иммунитета.
2.Изучить динамику изменения состояния больных генерализованным атеросклерозом, сопровокдаюдимся икемическим повреждением миокарда и тканей низкних конечностей, во взаимосвязи о показателями, характеризуемыми ендстоксзгкоз.
З.На основе системной оценки гомоостаза определить роль факторов оперативного вмешательства а компонентов анестезии в разви- тин ондотокснкоза в ранком послеоперационном периоде.
і.На основании проведенных экспериментальных исследований
(ПерИТОНИТ, ІТОеМИЯ КОНеЧНОСТОЙ, ГИПО И ГИШрОКСИЯ) И 1Ш1Н5ТЧЭСККХ
наблюдений у различиях контппгєктов больных выявить наиболее информативные диагностические критерии тяготи яндогенпсй штокспча-
І5И.
5.3 эксперимента и клинико изучи??? їїсзмокность повышения Р'іфзктпбности оЖ-ер-лглюй дотоксикапионкой терапии с использованием гемодилюции, гву.оссрбціги, плозгдаЬэроза.
6.Разработать и обосновать безопасную методику внсокочастот-ной искусствен ной вентиляции логктп (ВЧ ІЇВЛ), используемую для поддеркония газообмена при остром 'ЗНДОТОКСККОЗЭ с норусониями дыхательной функции легких.
7.Исследовать в эксперименте возможности прпмошкия Фэрмент-ного антиоксиданте - экзогенной супероксиддисмутази для снн:;он:ш повышенной активности свободно-радикальных процессов в тканях и ігроіІ«Л;іктлкн развития эндотоксикоза.
У-;У'->Ч"Я НСгПРКЧ Н^СЛЯТОВР.НПЛ.
Предложена классификация стадий и течения острого и хроничес кого евдотоксикоза с учетом клинико-биохшических показателей и особенностей течения основного процессе.
Дана оценка характера изменений активности свободнорадикаль-ного окисления лчпидов в развитии ондотоксикоза на (Jone воспалительных и ишемических поврехщоний тканей, а так же показана диагностическая значимость определения концентрации метаболитов ПОЛ и антжжсидантяой системы плазмы крови у хирургичесісих больных. Оценено значение свободно-радикальных механизмов повреждения на тканевом уровне и антираднкяльньД статус органов мишеней - печени, почек, и легких в процессе развития острого экспериментального эндотоксикоза. Установлено положительное влияние эндогенного антиоксиданте супероксиддисмутазы на активность свободнорадикаль-иых процессов при остром вндотоксикозе и нормобарической гиперок-сии.
У больных с генерализованным атеросклерозом и ишекпческиш повреждениями сердца и тканей нижних конечностей изучена роль операционных факторов и различішх компонентов анестезии на процессы Формирования острого зндотоксмкоза в раннем послеоперационном периоде.
Выявлены возможности различных методов детоксикационной терапии (гемосорбции, плазмьфереза, ультрэфнльтрации, гемодилюции антиоксидантной и другой медикаментозной терапии) в коррекции нарушений обменных процессов и стабилизации гомеостази в условиях эндогенной интоксикации.
Изучена и дана сравнительная оценка влияния высокочастотной и традиционной ИБЛ на гйоообмекную Функцию, метаболизм и кровообращение легких. Установлены принципиальные различия по ряду показателей, которые определяют приоритет в применении каждого роямма.
Практическая онвчимооть. В ходе проведенного исследования обоснована необходимость использования методов дотоксикации и коррекции активности антиоксидактной системы на этапах форомирова-ния первичного очага интоксикации и тсксинамші
Доказана целесообразность определения уровня кислотораствори-ьчіх Фракций белков плазмы крови различного молекулярного веса для оценка тяжести интоксикации при ишемии и воспалении.
Внэсен ряд усовершенствований в методики проведения гемосорб-
ции и плазмафереза у больных с эндотоксикозом, а также дани рекомендации по его использованию у больтшх с хроническим опдотоксігко-зом в предоперационном периоде.
Разработан метод,позволяющий повисить путом пршудптельной
ПОЛЯрИЗаЦИН СОрбЦИОШуЮ GMKOCTb ГеМОСОрбОНТОВ ПО 0ТІІ0ЇЇІВШ1Н К МИК-
роорганизмам.
Предложена рекомендации по проведению анестезии у больных с эндотоксикозом,а татоке метод позволяющий устранять избыточную гемодилкцгао и проводить детоксикацига при операциях с искусственном
КрОІЮООрЕііЧОНІІбМ.
Метод ВЧ ИВЛ усовершенствован для его применения у больных о эндотоксикозом и синдромом полиорганной несостоятельности при развитии у них джателышх расстройств. Поло№мтя. ширсим» ка зпіглту:
І.Ондотоксикоз в хирургической практико. обусловленный накопленном в кроьи различных видов оіідогонних продуктов, нарушающих гомеостаз и поврекдагадх систем и органи, мокэт иметь оотроо или хрода.ческоо течение в зависимости от количества и степоші агрессивности эндотоксинов. При неблагоприятном развитга в конечном итоге энцотоксккоз приводит к бозіюкновєгшп синдрома полиоргаїшой несостоятельности.
2.Острый эндотоксикоа обнчно включает в себя три стадии, при которых меняется роль отдельных классов эндотоксинов.Первая нсснт реактивкотоксичеокиЯ характер к сопровождается появлением свобод-нях радикалов, медиаторов воспалегаш и других БАВ. Во второй стадні! - стадии токоиногаи но Соне дойствия кислородных радикалов и БАВ образуются и цг-жаплнзактсл в крови протеази, продукти деструкции, олигопептидн, метаболиты л высокой концентрации, млеребяке токсины и др. В третьей стадии при генерализация процесса в результате токсического влияния эндотоксинов развивается синдром тюлноргакной несостоятельности.
.".Хронический ендотоксикоз характеризуется иаксплегаем в крош мало токсичных веществ включая метаболиты, циркуляция которых увелнчиьает нагрузку на детоксикапношша системы, приводя их в неустойчивое состояние- субкочггонсанки. Ка отом фоне лябоо экстремальное юздейот":{о мс::;ет визвать декомпенсацию кзкой-лиг"> из систем оргатазкз vm ггрипостл к развитию острого гшдоток'елкоза.
.-8-
4.При наличии ендотоксикоза у хирургических Сольных значитель ноо место в профилактике его дальнейшего прогроссирования занимает адекватное анестезиологическое обеспечение, включающее в себя все компоненты современного наркоза с учетом характера и тянести эндо-токсикоза.
Б Лечение андотоксикоза должно носить комплексный характер и включать в себя санацию очага интоксикации,если он существует,де-
токсикационно-звмеотительную,включая эфферентные метода и поддер кивающую терапию.
Внедрение результатов
Полученные результаты используются в лечебной работе клиник при кафедре анестезиологии и реаниматологии Санкт-Петербургского медицинского института имени акад. И.П.Павлова; в Псковской и Новгородской областных больницах, в также в больнице города Выборга. Мат-ери алы используются при чтении лекционного курса на к&фэдре анестезиологии и реаниматологии СПбМИ, кафедре общей клинической патологии и анестезиологии и реаниматологии Санкт-Петербургского государственного института усовершенствования врачей..
Апробация диссертационного материала: Материалы работа доло кены на всесоюзной конференции Фармакологические аспекты обезболивания 1983 и 1985 года, на XI международном симпозиуме анестезиологов и реаниматологов социалистических стран (Киев 1936), на съезде анестезиологов - реаниматологов Таджикистана (Душанбе -1087),на научно практической конференции в Новгороде в 1987 году, на научно - практической конференции в Пскове в 1937 году, на третьем съезде Всероссийского общества анестезиологов- реаниматологов (Ростов на Дону 1Э83), на конференции по вопросам сосудистой хирургии (Ереван 1989), на всесоюзной антологической конференции в Ростове на Дону 1939, на Всесоюзном съезде анестезиологов и реониамтологов (Одесса 1989), на втором съезде хирургов Тадаккис-тана (Душанбе 1939), на международной конференции Регуляция сбо- . бодно - радикальных реакций (Варна 1939), на третьей республиканской конференции анестезиологов-реаниматологов Грузии (Тбилиси 1990), на мевдународаой конференции по вопросам обезболивания и интенсивной терапии (Москва 1989), на международном симпозиуме Теоретические и прикладные аспекты биотехнологии лабораторных
ХИВ0ТНЫХ (ПУШИНО 1939), На ВОСЬМОМ ЕврОПОЙСКОМ КОНГР0СС9 DTIOCT0
зиологов - реаігематологов (Варшава 1990), на съезда анестезиологов - реаниматологов республіки Белорусь (Минск 1991), на заседании Ленинградского общества анестезиологов - реаниматологов в 1986 и 1989 годах, на семинарах для завэдущих отделениями анестезиологии и реанимации и руководителей интернатуры Северо-западного региона в I Ленинградском медицинском института (1936 - 1ЭЭ0); на заседаниях Ленинградского городского научного семинара "Фиоико- химпчос-кие методы экстракорпоральной детоксинации" Всесоюзного химическо -го общества имени Д.И.Менделеева (Ленинград 1984 - 1990), на международном симпозиуме по клиническому применению ЛипостаСила (Москва 1992). .
Публикации: По теме диссертации опубликовано 3S научных работ.
Работа выполнялась в соответствии с научным планом Санкт-Петербургского медицинского института под номером Г.02.001. Номэр государственной регистрации 01.85.0033584, по союзной проблеме 21.04
![Диагностика ранних стадий острого повреждения легких при тяжелой сочетанной травме (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4358/191790.png "Диагностика ранних стадий острого повреждения легких при тяжелой сочетанной травме (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Лысенко Дмитрий Владимирович")
