Введение к работе
Актуальность проблеми Поддержание эпидуральной блокади с помощью постоянной эпидураль ной инфузии местных анестетиков позволяет избежать ряд существенных недостатков присущих традиционной продленной эпидуральной аналгеэии на осгігве периодических болюсных инъекций местных анестетиков (Mnasy-Dawkins C.J. 1969, Yaater H. , НахнвП L.G. 1889, Wildenith J.A.W.1989, Dalens B.J.1990). .
Болюсная эпидуральная инъекция местного анестетика способна создавать эффективную концентрацию препарата в месте действия только в течении ограниченного времени. Изменение степени сенсорного, моторного и симпатического нервного блока в связи с абсорбцией местного анестетика в системное кровообращение вызывает периоды боли и гемо-динамической нестабильности в интервалах между эпидуральныни болюс-ными инъекциями раствора местного анестетика (Li D.F. и соавт 1983, Even Е. и соат. _ 1986^'Bogot D.O. и соавт. 1987, Wildsnith J.A.M. 1989). Стремление поддержать эффективную концентрацию препарата с помощью частых эпидуральных введений местных анестетиков, особенно средней продолжительности действия <лидокаина, мепивакаина), неизбежно приводит к повышению плазменных концентраций препарата выше минимального токсического уровня < йоогв О.С и соавт. 1977, Covino В.О. 1888, Dalens B.J. 1990). Увеличение концентрации местных анестетиков в плазме при частых болюсных эпидуральных введениях в ответ на восстановление боли можно ожидать в течении 3-7 периодов полувыьедения используемого препарата. Окомчагаяышй уровень концентрации препарата в плазме посла очередной божюсной эпидуральной инъекции будет определяться индивидуальным объемом распределения и общей дозой местного
анестетика (Reynolds F. и сойвт.1973, Laishley K.S. и соавт. 1988, Dalens B.J. 1890).
Постоянная эпидуральная инфузия местного анестетика направлена на создание относительно постоянной концентрации препарата в нервных волокнах и, таким образом, на поддержание достаточной для аналгез'ии степени нейрональной блокады в течении длительного времени. Кроме этого, контролируемая постоянная эпидуральная инфузия, параметры которсй рассчитаны с учетом фармакокинетики местных анестетиков, обеспечивает поддержание относительно стабильных уровней плазменных концентраций препарате ниже токсических и устраняет тенденцию к системной аккумуляции местных анестетиков,
Постоянная эпидуральная инфузия бупивакаина у взрослых широко применяется во jpeMH и после абдоминальных, торакальных и ортопедических операций (Cousins Н., Brldenbauoh Р. 1988). Со времени публикации J.Desparnat и соавт. (1887) о применении эпидуральной инфузии 0.25Х раствора у педиатрических больных, метод поддержания эпидуральной аналгазии постоянной инфуэией 0,0625 - 0,1232 раствора бупивакаина становится все более популярной альтернативой периодическим бо-люсным эпидуральним инъекциям, особенно, в послеоперационном периоде (J.Dsaparnet, C.Heistelnan, J.Barre, C.Saint-Maurice 1988,, Yaster H. 1989, Dalens B.J. 1990.)
В настояцее время местным анестетиком выбора для продленной эпидуральной анестезии у детей, как и у взрослых, является бупивака-ин. Разработка существующих в настояяее время режимов постоянной эпи- дуральмой инфузии бупивакаина у детей разных возрастных групп включала Фарм&кокинетичесхий мониторинг плазменных концентраций препарата. Это дало возможность выбрать оптимальную скорость введения не визы-
вающую системной аккумуляции бупивакаина (Dekker А. и соавт. 19S2, Steur R. 1991. Yaster М. 1991, Wildsmith J.A.W. 1988).
В современной литературе отсутствуют данные о Фг.рмакокинетичес-ком обосновании длительной эпидуральнои инфузии других амино-амидных местных анестетиков у детей в интра- и раннем послеоперационном периоде. Учитывая тс- факт, что лидокаин по-прежнему рутинно используется анестезиологами нашей страны для эпидуральнои анестезии у детей, нами была предпринята попытка оптимизировать метод продленной эпидуральнои анестезии лидокаином во время и после операций.
Цель и задачи исследования..
Основной целью настоящего исследования явилась разработка метода постоянной эпидуральнои инфузии лидокаина у детей на основе Фармако-кинетического моделирования.
В соответствии с этим решались следующие задачи:
-
Определить общую концентрацию лидокаина в плазме после эпиду-рального болюсного введения препарата и минимальных плазменных концентраций лидокаина, отражающих неэффективную эпидуральную аналі^зия.
-
Изучить корреляцию между динамикой плазменных концентраций лидокаина и эффекгом эпидурально назначаемого лидокаина, используя для этого количественную оценку эпидуральнои аиалгезии с помощью ранних кортикальных соматс-сенсорн-іх вызванных потенциалов (ССВП).
-
Расчитать фармакохинетические параметры лидокаина при эпидуральнои болюсном введении и скорость постоянной эпидуральнои инфузии лидокаина на основе фармакокинетического моделирования.
І. Определить эффективность фармакокинетической модели и «озспасность рассчитанной скорости эпидуральнои инфузии лидокаина о помощью мониторинга плазменных концентраций препарата.
5. Оценить клиническую эффективность рекомендуемой скорости постоянной эпидуральной инфузии
Научная нппизна.
Впервые в отечественой педиатрической анестезиологии принцип фпрмакокинетического моделирования использован для расчета параметров постоянной эпидуральной инфузии лидокаина у детей в течении операции и раннего послеоперационного периода.
D настоящей работе на основании высокой корреляционной зависимости между эффектом эпидурально назначаемого лидокаина и динамикой плч*)мннных концентраций этого препарата определена средняя минимальная концентрации лидохаина в плазме, отражающая достаточную для пнплічлии степень нейрональной блокады у большинства больных старше 6
На основании данных фармакокинетического анализа было доказано, что непрерывная 48-часовая эпидуральная инфузия лидокаина с рекомен-дучмой скоростью у детей старше 6 месяцев поддерживает стабильные нла-жомнын концентрации местного анестетика, отражающие наличие эф-Фпктишюй нойрональной блокады; не приводит к аккумуляции препарата в плазно и, следовательно, не создает риска системных токсических эффектов.
ПЕакхичиская.двнность работы.
Оценка динамики общей концентрации лидокаина в плазме во время операцій у детей старше 6 месяцев показала, что эпидуральная болюсная инъекция 2% раствора лидокаина в дозо более 5 мг/кг способна создавать пиковыэ концентрации препарата в плазме превышающие минимальный токсический уровень (5мкг/мл).
Длительные изменения амплитуды ранних сомато-сенсорных вызванных потенциалов (ССВП) после болюсного эпидурального введения лидокаина
дают возможность использовать этот параметр ССВП для динамической холичествекной оценки эффекта эпидуральной анестезии местными анесте-тихами, в частности лидокаином.
Рассчитанная на основе Фармакокинетического моделирования ско-—рость эпидуральной инфузии лидокаина способна поддерхивать зону регионарной блокады в пределах 5-7 косных сегментов з течении операции и ближайшего послеоперационного периода и создает стабильный уровень плазменных концентраций из превыоаюций минимальный токсический уровень. Это позволило отказаться от частых повторних болюсних эпидуральних инъекций, повышающих риск системных токсических эффектов, а также устранить периоды неэффективной аналгезии в интервалах между чпидуральными введениями. Разработка эффективное скорости эпидуральной инфузии для лидокаина дает возможность использоьать препарат с меньшим хардиотоксическин действием, поскольку бупивакаин имоет одинаковый с лидокаином эффект на сократимость миокарда, но в 4 раза большую способность вызывать желудочковые аритмии (Dalena B.J. 1980). Внядренип результатов в практику.
Нетод постоянной эпидуральной инфузии раствора лидокаина внедрен в практику в отделениях анестезиологии и интенсивной терапии ДКБ N13 им.Н.И.Филатова для проведения интра- и послеоперационной аналгезии у детей старше 8-9 месяцев жизни при плановых ортопедических, генито-урологических и абдоминальных операциях. Материалы диссертации доложены: на советско-германском симпозиуме "Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии". Москва, 5-6 июня 1989 г; на ежемесячной конференции отделения анестезиологии Коро!евского Детского Госпиталя г.Мельбурна, июль 3992 г; на і. лучно-практической к.оні^р jh-ции кафедри датской хирургии и ортопедии ГГНУ и ДІТ.Е П13 им.Н «.Филатова 30.01.1393 г.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ. Объем и структура работы.
Работа изложена на 95 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций,, указателя литературы, содержащего 30 отечественных работ и 167 работ зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 3 рисунками и 10 таблицами. Диссертация выполнена в клинике детской хирургии и ортопедии РГМУ (зав.кафедрой - академик РАМН, профессор Ю.Ф.Исаков (на базе ДГКБ Н13 им.Н.Ф.Филатова /глаЕный врач кандидат медицинских наук Г.И.Лукин/) и в отделении анестезиологии Королевского Детского Госпиталя Г.Мельбурна (заведующий отделением - Т.С.К.Brown, MBChB, H.D., FAHZCA, FRCA).
![Тактика ведения периоперационного периода у детей с термической травмой [Электронный ресурс]](/i/i/4417/204181.png "Тактика ведения периоперационного периода у детей с термической травмой [Электронный ресурс] Брезгин Федор Николаевич")
