Введение к работе
Актуальность правлены. Проблема послеоперационного обезболивания в детской хирурги.ч.анестезиологии и реаниматологич по-прехне-ну остается актуальной. Болевой синдром особенно после обымрных и травматичных оперативных вмемательств является одним из ведуиих негативных Факторов, определявших течение ближайшего послеоперационного периода і Т.К.Дарбилян с соавт..1чбЗ; В.А.Кованев с соавт.. 19GG; В.А.Кихельсон с соавт..1984; М.Э.РотенФельд. 1948; В.И.Страи-нов с соавт.,1?80? Б.В.Петровский с соавт.. 1967; С.М.Степаненко. 1986). В связи с атин. одной из главных задач послеоперационного периода является эаиита -организма ребенка *. : стрессовых (в том числе и болевых) влияний операционной траькы.
До последнего времени не найдено способа обезболивания.которой 5Ыл бы лииен побочных аффектов и негативных влияний на состояние -омооста?а организма больных. Несмотря пе значительный арсенал средств для купирования еолй в педиатрии, поиск оптимальных методов юслеоперационного обезболивания у детей продолжается.
В начале 80-х годов В.И.Хоровым с соавторами на вазе юлмвинилнорФолидона путем его фракционирования был создан новый кальгетичесхий препарат длительного действия - норФилонг. который осло экспериментального изучения а лаборатории Фармакологии ВНИХФИ м. Ордгоиикмдзо, начал довольно shctpo внедряться в клиническу» рактику.В настоянеє сроня норФилонг используется для обезболивания онкологический солышя с дл;;тсг;ьнш;к кроничееккки солями, а такяа ія продаонпого послоопог>ац!іоннсго осоэаол:;г>зняя у взрослы:! бо>:ьких І.И.Жороз с соавт., 1Э34, 1986, 15::7). В лоступкой нон лнгс-гатуре
ми не Нлііли соосиоиий о применении морфилонга у дотей.
Цель раєоти.
Целью настоящей раеоты являлась клиническая я Физиологическая
оцеи^а эффективности обезболивания с помомья норфилонга ь послеоперационное периоде у дете'і.
Задачи исследования.
-
Определить оптинальнме доэы морфилонга при проведении продленного обезбол;шания в послеоперационной периоде у детей в за'-'лсиности от возппста и характера оперативного вмешательства.
-
Определить анальгегическую активность и продолжительность действия нсрфилонга при ислсмьзовании его для послеоперационного оивэеоливания у да гей.
-
Изучить влияние пролонгированного обеэсолмьа.чия норфилонгох на состояние вегетативного статуса и нехпниэны его регуляции у деть.».
-
Изучить влияние норфилонга':ч функции hokotophx жа ненно вч :міх органов и систем.
Научная новизна исследования.
Доі/азіня целесообразность применения морфилонга пос э тр.аана-тмінші on: иол ипных ииеыательств у дотей Раэник созрастннк групп. OiwccDiieiibi ог.тинас.ьные дози норфилонга для создания продленного fiocnf.'orioP9ti«THHoro осозеоливаїшя у детой. Впервые для оценки і не іь готического ач>Фек.-а применялся конплокс злэктрофмэиоло-
ГЇ.-іГСХіік ' КЄТОДС'ГІ, ПОЗВОЛИВУМЙ, КРОН ТОГ'О, изучить влияния
4.
-* .. jn«=i :. і', 'лорфилонгои на состояние загат гтивногс статуса и н"-;::..;-гігі ого регуляции. Определена высокая аналъгетичоская активность ч продолжительность действия новего препарата у четей в срав-іенки с пронодолон. Исследоааны изменения показателей центральной и периферической гемодккакики, дыхания, газообмена,кислотно-основного :остояни-л и некоторых показателей, отражаюких состояние гипотала-!с-гипо«иэарно-надпочечнихозой система при использования норфилонга ;ля послеоперационного обезболивания у детей. Проведена комплексная цечка ЭФФектизьости послеоперационного обезболивания морфилонгом у етей з послеоперг^г'.онноя периоде. Впервые доказана эффективность омплоксной оц-'.нки БНС объективизации єолевого синдрома к ослеоперациониого обезболивания у детей.
Практическая ценность работы.
На основании проведенного комплекса исследований <5ылг- г.:.1'-;»: ;.-
возможность использования норфилонга у детей длп ^.эдени.я
;езеоливания после различных оперативных амеательств._ Выявлена
ісокая диагностическая ценность и Объективность применяемых
ієктрофизиологичєских методов оценки эффективности обезболивания
і. чзменениям некоторых показателей вегетативного статуса и его
гуляции. Доказано, что применение норфилонга, благодаря
ительному эффективному оєезеоливани», позволяет проводить более
нлюв, по сравнению с промедолом, активизации больных, что способ-
вует профилактика послеоперационных осложнений. Представлены кон-
этныз рекомендации по нетодкке проведения обезболивания норфилон-
м в послеоперационном периоде у больных различных групп. Указанії
южительныа стороны и возможные повочныэ аффекты, свойственная
5.
этому методу оьі:: '/,-і;:зания.
Внедрение результатов работы.
Предложенная : диссертации мэтод'-.ка продленном послеоперационной анальгезии і.орфилонгом у детей апробирована и внедрена в практику в отделение реанинации и интенсивней терапии ДКБ К 13 им. Я.Ф.Филатова, отделение Реанинации и интенсивной терапии Республиканской детской клинической больницы МЭ РФ, отделении анестезиологии л реанимации ДКБ N 2 г.Оренбурга.
Апровациг работы.
Основные результаты исследования по тень диссертации доложены и одоврены на совместной нау но-драктической конференции сотрудников каФвдрн детской хирургии РГИУ. научно-исследовательской лаборатории датской хирургии, анестезиологии и реаниматологии РГИУ. сотрудников ДКБ Н 13 им. Н.Ф.Филатова (1990 г.). Материалы диссертации доложены на 4-м Всесоюзном съезде анестезиологов и реаниматологов в г. Одессе (1988 г.) и Оренбургском Областной обществе анестезиологов и реаниматологов (1991 г.).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 4 научные работы,
Объен и структура работы.
Работа изложена ла страницах наминопиеи (текстовая часть
страниц) и состоит из введения, овэора литературы 3-х глав
собственных исследований. выводов, практических рекомендаций,
библиографического указателя, содержакего 179 названий работ
отвчэственнкх и 151 зарубежных авторов. Диссертация содержит три
6.
c:v -~ *t 1'/ таблиц.
Научное исследование выполнено в клинике детской хирургии ГНУ (зав. ка«. академик РАМН, профессор М.О.Исаков) на базе ДКН 13 им.Н.Ф.Филатова г.Москва (гл.врач к.м.н. Г.И.Лукин).
Характеристика больных.
В работе представлены результати исследования применения
5РФилонга у 59 детей л IX пі-оиедола у М ребенка ( контроль,, тя
>уппа) в послеоперационном периоде. Больше в возрасте от 1-х по
і лет, находились на лечении по поводу различной хирургическое
ітслогки з клинике дотскоГ. хирургии РГ1ІУ на базе ДКБ Ї) 13 и:-* И. '-
латова. Распределение больных по возрасту и характеру or, ""іі-.-о
ешателчства представлено з таблице 1
Распределение детей по возрастным группам проводилось )>а ковании рекомендаций НИИ педиатрии и ,.;тской хирургии МЗ РФ, ргеотанных при исследовании тг,зио<"опических механизмов регуляции рдечного ритма методом кардиоинтервілограФии (КИГ) у ьолыиой /ппи здорових детей <Е. А.Соболева и со авт., 1984).
Все больные оперировались в плановом порядке. Состояние их -зд операцией расценивалось как удовлетворительное. Операции зводились под комбинированным пндотрахеальным наркозом: нєпро-гганальгезия - 67 К, зпидураль.іая анестезия местными анестотика-- 24 Z и комбинация N20, Фторотана и промедола - 9 ? случаев, шолхитэльность оперативного внемательствп составляла в средней
2 часа, наркозі - 2,5 часа. Осложнений во время операции и нэрко: у исследуоных б іьнчх не било'.
При "посту; онии в отделение реанимации состояние вольні расценивалось ка; тяжелое. Проводилась стандартная послеопрационн; интенсивная терапия, включая внутривенное введение хидкостеї сксмгс: этерали»., мониторныи контроль хизнено важных Функций.
После окончательного пробуждения больных и появлении халоб і болевые ощущения просочилось обезболивание НОРФИЛОНГОН ЯЛИ ПРОНЄДІ лом (внутршшчачю или эпидурально).
Таблица 1. Распределяйте больных по возрасту и типу оперативного вмешательства.
Все eo.ibHwa в эависинос. і от применяемой доэм морФилоига at
8.
послеоперационного обезболивания выли разделен . на 3 группы (таблица 2).
Методы исследозаний.
Для решения поставленных задач использовались ов«еклинические, биохимические и элзктроФизиологические методы исследования, представленные в таблице 3.
Р течение всего периода наблюдения осуществлялся непрерывный контроль и регистрация с покочьв полифункционального электронного нонитога "CARDIOCAP" фирмі "DATEX"(Финляндия) следующих параі'етров: частота сердечных сокрацений (Ч~С), Зі.етрокардиограима (ЭКГ) в 3-х
Таблица 2. Распределение больных по возрасту і: используемой р.'зоі.ой дозе морфилонга.
ітандартнюс отведениях, частота дыхания (ЧД), капногранна, ілетизйограмна с 3-го пальца кисти, процентное содержание кислоро-за "К 02) со вдыхаемом и углекислого газа ( С02) в выдыхаемом іоздухе, систолическое, диастолическов и среднее артериальмоз іавленив в ., периферическая кожная температура есльиого
пальца стоп- у. ректальная температура а градусах Цельсия. Для оценки степени -оли и аналыптического аффекта использовали Визуальную аналс .звуп шкалу (ВАМ) субъективной оценки еоли (Г.И. Дьячкова, 1ЭЗБ; Н.ЛЪи-Saad, 1984) у детей старше 6 лет и 5-ти балльную шкалу оцеьхи боли ;с.М..Степаненко, 1S86; D.A.Pubus, ?. А. Torda, 1982) у детей младые 6 лет.
Изучение кардяоянтєрвалографии (КИТ) проводилось с помощью оригинального компьютерного комплекса, включающего в себя ЭВМ ДВК-2И, кардиопневмотахограф и аппарат ПКР-1, путем непрерывной регистрации 5U0 кардиоин.арвалов R-R во 2-м стандарткон отведении с одновременной математической обработкой (МАРС) по специальной програші "Автонед" БЦ РАИН. Определялись и гиалиэировалиоъ такие показатели КИГ как: мода .(Но), амплитуда моды (АНо).вариационный размах (йХ) и индекс напряжения (ИН).
Исследования электропроводности кожи по методу Риодораку проводили путем определения электропроводности в 24 репрезентативных течках акупунктури (ТА) с помощью нейроиэнермтеля "TORMETR" - 1 - W (Япония) при напряжении 12 В и силе тока 200 ыкА. Анализировались сдб«у.1«ыо параметры алактропроводностн в ТА: общая суммарная глоктгог.Рбводность (S), суммарная электропроводность рук (SA) и ног < SF).
Изучение кожной териоасимиэтрии (КТас) проводилось путем измерения в 4-х симметричных ТА ( 2 точки на тильной стороне кистей и 3- - на стопах) ^ояной тенпвратуры с помочь» точечного влектро-гесмонвгра модели MSA/Z19 «мрны "НІН0К K0KDEH" (Япония). Анализировались следующие показат»:'.;': резкость кожной температуры на кистях <0Аі и стопах (DF). разность средних кожних температур кисте* и
г.т . (Г>?<- -' .л, разность срэ,гни:'. кожних тэмгт'.^атур слева и cf- -" . :..4LI'). '
Показатели, характеризуют^ насосную Функцию сердца, такт:; .<ак: конечно-диастолический (КДО) и конечно-систолический (КСО) обгони, ударней оеъеи сердца (УСС), фракцию циркулярного укорочения (ОЦУ) nepecне-таднего размера лезого желудочка, фракции aviCFQca (ФВ) определяли с г.оноаыо метода эхокардиогрг*Фии (ЭхоХГ) на элпагатз SSH - '-О A «KPMU "TOSIBA" (Яг.очия).
Исследование дыхания и газсоенена проводили с поноеью компьютерной г.:!~анстахсгрзФии (ПТГ) с определением чгстотм ^нхчния (ЧД), днхательного (ДО) : ; ут;:ого (ИОД) объемов дкхания, объемной скорости вдоха и ву.доха, а так хэ капиограФии на аппарате». "CARDTOCAP" фирми "ОАТІГХ'Ч Оинляндия) с опредэл~ниен скорости глііми-нацим С02 о выдь'хае-:он поздухе и концентрации 02 - во вдыхл<_м:. :t. Кис.ютно-основное состояние (КОС),, парциальное напря: .то т.::с н,.- ,;а
(р02) и углекислого газа (рС02) исследовали с помои' рогтг да
Лструпа на і ізоанализаторе фирнч "C0RKIUG" (Великобританияt.
Изучение динамики стрєсс-горкоков в крови: трийодтирокина(ТЗ), тироксина (Т4), тиреотропного гормона (ТТГ), сонатотропного гормона (СТГ),инсуліна (И) и кортиэрла (К) проводили с поноць» тест-наборов фирмм "BERINGER-MAXGEIM" (0FD.
Уровень концентрации глюкози крови определяли с лсисцью унифицированного ортолуидинового метода.
Изучение состояния жизненно вахнях функций организма и эффективности послеоперационного оєезболквани-д ' проводилось на :ледующих этапах: 1-й - за сутки до операции, 2-й - г.ри по»ьлении салов на боль после операции, 3-й -чере^ 1 час поело оееэболкванкч,
4-й, 5-й, 6- и 7-Й - чэрвэ 3, б, 12 и 24 часа после введения анальгетика.
Таблица 3. Метода и количество проведенных исследований.
12.
Статистичаская обработка результатов исследований пропылилась с поко'яьп метода кате::атичоской статистики ( А.В.Венчикоз с гоат?т 1S74 ) с применение;: "t" критерия Стыодвнта.
