Введение к работе
Актуальность темы.
Самой тяжелой клинической разновидностью ИБС является острый коронарный синдром, который включает в себя все формы нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда. Стабилизировать состояние больного и купировать ангинозную боль зачастую удается с помощью консервативной терапии и транслюминальной баллонной ангиопластики, между тем, у 10 - 15% больных течение ОКС может стать неуправляемым даже на фоне максимально возможной антиишемической терапии (Горбачев В.В., 1997). Помимо болевого синдрома у этих больных зачастую развивается кардиогенный шок в результате постепенной гибели или гибернации рабочего миокарда.
Последним средством помощи подобным больным может стать экстренная операция аортокоронарного шунтирования, показаниями к которой являются сердечно-сосудистая недостаточность и резистентная к лечению стенокардия (Albes J. et al., 2002). Продолжение консервативной терапии при частых ангинозных приступах сопровождается летальностью более 50% в течение 6 месяцев (Schuster Е. et al., 1981), и поэтому является недостаточно эффективной стратегией лечения.
Однако и операция АКШ у больных с ОКС сопровождается повышенным риском. Установлено, что при выполнение операции в остром периоде ОИМ, летальность составляет 15.4%, при НС без ОЙМ - 15.2%; в то время как у стабильных больных - всего 2.1% (Albes J. et al., 2002). Течение анестезии у таких больных сопровождается выраженной гемодинамической нестабильностью. По данным Albes et al. внутриаортальная баллонная контрпульсация потребовалась интраоперационно 50% больным с ОИМ, 27% пациентов с НС и только 3.2% больных, оперированных в плановом порядке. Кроме того, необходимость в длительной вено-венозной гемофильтрации возникла у 29% больных в группе ОИМ, у 15% больных группы НС и только у 3.4% больных со стабильными формами ИБС.
Таким образом, опасной является задержка операции и сама операция. Выход может быть найден в стабилизации состояния больных, чтобы уменьшить риск оперативного вмешательства. Между тем, в литературе, по этой проблеме существует очень мало рекомендаций. Например, предлагается использовать для подготовки к экстренному АКШ ВАБК, которая показана не только при сердечно-сосудистой недостаточности, но и при тяжелой стенокардии (Creswell L. et al., 1992; Hirose H. et al., 2000).
Также рекомендуется использовать у больных с резистентными к лечению ангинозными приступами и стабильной гемодинамикой высокую грудную эпидуральную анальгезию. Работы отечественных и зарубежных клиницистов показали, что ВГЭА морфином и бупивакаином оказывает не только отличный клинический эффект - исчезают ангинозные приступы, но и
обладает противоишемическим действием (Сачков В.И. с соавт., 1985; Blomberg S. et al., 1989; Olausson К. et al., 1997; Gramling-Babb P. et al., 1997). Высказано предположение о возможности подготовки нестабильных больных с помощью ВГЭА к операции АКШ (Overdye F. et al., 1997). Между тем, остается много вопросов, касающихся применения ВГЭА при ОКС, например влияние процедуры на гемодинамику, возможность использования новых препаратов (наропин) и др.
Таким образом, проведение ВГЭА у больных с ОКС требует дополнительного углубленного изучения, поскольку эта процедура может существенно улучшить исходы консервативного и оперативного лечения.
Цель исследования. Стабилизировать течение периоперационного периода и улучшить результаты аортокоронарного шунтирования у больных с острым коронарным синдромом, резистентным к консервативной терапии, с помощью применения высокой грудной эпидуральной анальгезии наропином.
Задачи исследования.
Определить особенности и осложнения периоперационного периода аортокоронарного шунтирования у больных с острым коронарным синдромом.
Изучить влияние высокой грудной эпидуральной анальгезии наропином на клиническое течение острого коронарного синдрома и параметры центральной гемодинамики.
Исследовать особенности и осложнения периоперационного периода аортокоронарного шунтирования после применения высокой грудной эпидуральной анальгезии наропином.
Выработать показания и рекомендации по применению высокой грудной эпидуральной анальгезии для подготовки больных с острым коронарным синдромом к операции аортокоронарного шунтирования.
Научная новизна работы. Впервые изучена клиническая эффективность и влияние на параметры центральной гемодинамики высокой
грудной эпидуральной анальгезии наропином у больных с острым коронарным синдромом, резистентным к консервативной терапии. Доказано лечебное действие методики и ее положительное влияние на частоту сердечных сокращений, сердечный индекс и ударный индекс у данной группы больных. Изучены особенности проведения высокой грудной эпидуральной анальгезии наропином у больных с острым коронарным синдромом. Показано стабилизирующее влияние высокой грудной эпидуральной анальгезии наропином на миокардиоциты. Изучены опасности и осложнения, возникающие у больных с острым коронарным синдромом при выполнении аортокоронарного шунтирования. Исследовано влияние высокой грудной эпидуральной анальгезии на течение интра- и послеоперационного периодов при выполнении аортокоронарного шунтирования у больных с острым коронарным синдромом. Установлено, что периоперационный период аортокоронарного шунтирования после применения высокой грудной эпидуральной анальгезии наропином протекает более стабильно и сопровождается менее выраженными осложнениями, чем у больных, оперируемых без подготовки.
Практическая значимость. Определены показания к выполнению высокой грудной эпидуральной анальгезии у больных с острым коронарным синдромом, резистентным к консервативной терапии. Обоснованы оптимальное время начала и минимально необходимая длительность высокой грудной эпидуральной анальгезии, подготовительные процедуры и скорость введения наропина. Доказана безопасность и эффективность применения высокой грудной эпидуральной анальгезии наропином для подготовки больных с острым коронарным синдромом к операции аортокоронарного шунтирования. Определены специфические осложнения, возникающие в периоперационном периоде аортокоронарного шунтирования у больных с острым коронарным синдромом. Доказано положительное влияние высокой грудной эпидуральной анальгезии наропином на выраженность данных осложнений.
5 Положения, выносимые на защиту.
Периоперационный период аортокоронарного шунтирования у больных с острым коронарным синдромом, резистентным к консервативной терапии сопровождается повышенным уровнем летальности и значительным количеством осложнений.
Высокая грудная эпидуральная анальгезия наропином является наиболее эффективным и безопасным методом лечения острого коронарного синдрома, резистентного к другим видам интенсивной помощи, который способствует увеличению производительности сердца.
В результате добавления высокой грудной эпидуральной анальгезии наропином к стандартной антиишемической терапии периоперационный период аортокоронарного шунтирования у больных с острым коронарным синдромом протекает более стабильно и сопровождается менее выраженными осложнениями.
Внедрение результатов работы. Основные положения диссертации используются в практике работы отделения кардиоанестезиологии, искусственного кровообращения и реанимации № 4 ГКБ № 15 им. О.М. Филатова, а также в учебном процессе ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН.
Апробация работы. Материалы диссертации представлены на конференции «Реаниматология, ее роль в современной медицине» (Москва, 13 - 15 мая 2004 года); межрегиональной научно-практической конференции «Регионарная анестезия и лечение боли» (Тверь, 8 октября 2004 года); научно-практической конференции молодых ученых «Методы и технологии экспериментальной и клинической реаниматологии» (Москва, 18-19 ноября 2004 года).
Результаты работы были доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН 15 марта 2005 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, содержит ссылки на 94 отечественных и зарубежных источников; состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 15 рисунками.
