Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Анестезиологическое обеспечение витреоретинальных операций. Современное состояние вопроса (обзор литературы) 13
1.1. Введение 13
1.2. Анатомо-физиологические аспекты строения глаза 14
1.3. Окуло-висцеральные рефлексы 20
1.4. Хирургическая техника 21
1.5. Анестезиологические техники в витреоретинальной хирургии 22
1.6. Снижение риска осложнений 33
1.7. Ограничения инъекционных методик 35
1.8. Использование катетерных методик 37
1.9. Методики общей анестезии при витреоретинальных операциях 39
Глава 2. Материалы и методы 46
2.1. Дизайн исследования 46
2.2. Методика общей анестезии, использованной в исследовании 52
2.3. Анализ эффективности и безопасности применяемых методик 57
2.4. Статистический анализ 62
Глава 3. Сравнение методик, использованных для анестезиологического обеспечения витреоретинальных операций 64
3.1. Сравнение длительности анестезий и операций в обеих группах 64
3.2. Оценка эффективности продленной субтеноновой блокады 66
3.3. Оценка потребности использования миорелаксантов 70
3.4. Влияние сравниваемых методик на активность окуло-висцеральных рефлексов 72
3.5. Влияние сравниваемых методик на течение послеоперационного болевого синдрома 85
3.6. Влияние сравниваемых методик на характеристики восстановительного периода 89
Глава 4. Анализ эффективности продленной субтеноновой блокады при длительных витреоретинальных операциях 93
4.1. Анализ уровня BIS в подгруппах 93
4.2. Оценка потребности использования миорелаксантов 94
4.3. Влияние сравниваемых методик на активность окуло-висцеральных рефлексов 95
4.4. Влияние сравниваемых методик на течение послеоперационного болевого синдрома 99
4.5. Влияние сравниваемых методик на характеристики восстановительного периода 100
4.6. Синдром послеоперационной тошноты и рвоты 101
Заключение 103
Выводы 109
Практические рекомендации 110
Перспективы дальнейшей разработки темы 112
Список сокращений 114
Список литературы 116
- Анатомо-физиологические аспекты строения глаза
- Методика общей анестезии, использованной в исследовании
- Влияние сравниваемых методик на активность окуло-висцеральных рефлексов
- Синдром послеоперационной тошноты и рвоты
Анатомо-физиологические аспекты строения глаза
Особенности обеспечения анестезии в витреоретинальной хирургии полностью обусловлены анатомическим строением глаза, как органа, а также его анатомическими и физиологическими связями с другими органами и системами организма.
Эволюционное развитие глаза как чувствительного органа – органа зрения связано c образованием специфических светочувствительных клеток, составляющих одну из оболочек – сетчатку, – которые развиваются непосредственно из переднего мозгового пузыря. Из той же области – переднего мозгового пузыря – в эмбриогенезе впоследствии развивается промежуточный мозг.
Глаз – это орган, состоящий из собственно глазного яблока и окружающих его вспомогательных органов. Глазное яблоко располагается на лицевой части черепа в орбите. Орбита представляет собой пирамидальное костное образование со стенками различной толщины. Верхняя стенка отделяет орбиту от передней черепной ямки, нижняя от верхнечелюстной пазухи носа, внутренняя от полости носа, наружная от височной ямки. Глубина этого костного образования составляет 4.0-5.5 см.
Глазное яблоко занимает одну треть орбиты, имеет диаметр около 24 мм и за счет мышц подвешено в передней части орбиты, заполненной жировой тканью [Katsev D. A. et al., 1989]. Индивидуальные размеры глазного яблока имеют серьёзное практическое значение. Несмотря на то, что колебания размеров у разных индивидуумов во взрослом возрасте достигают не более 2-3 мм, это может являться решающим фактором в выборе анестезиологического пособия или способа обеспечения аналгезии при операции.
Стенка глазного яблока представлена тремя оболочками – фиброзной (наружной), сосудистой (средней) и сетчаткой (внутренней).
Наружная – фиброзная оболочка глазного яблока представлена роговицей и склерой, выполняет защитную функцию. К фиброзной оболочке прикрепляются наружные мышцы глаза, обеспечивающие его подвижность. Фиброзная оболочка в заднем отделе образует склеру, а в переднем – прозрачную часть – роговицу.
Роговица – это линза, являющаяся частью оптического аппарата глаза, прозрачность которой обусловлена тем, что нервные окончания, находящиеся в ней в большом количестве, не имеют миелиновой оболочки. Эпителий роговицы имеет высокую способность к регенерации. Согласно данным, приводимым Тахчиди Х.П. идр., 2007, анестетики и адреномиметики снижают митотическую активность эпителия, что может стать причиной развития патологических состояний роговицы после операций с использованием поверхностной анестезии. В отличии от эпителия, эндотелий, который выстилает роговицу изнутри, не обладает способностью к регенерации, поэтому при операциях на «открытом глазе» требует использования специальных вискоэластиков для защиты. В состав вискоэластиков может быть дополнительно включен местный анестетик.
Склера окружена плотно прилегающей фиброзной капсулой, которую впервые описал Jacques-Ren Tenon в 1805 году, в связи с чем капсула больше известна как Тенонова оболочка. Толщина капсулы на экваторе составляет 2,3 – 3,0 мм и значительно уменьшается на полюсах глазного яблока, где практически сливается с подконъюнктивальной тканью [Тахчиди Х. П. и др., 2007]. По данным Kakizaki H. et al., 2012, в передней части капсула содержит гладкомышечные волокна, которые ближе к экватору глазного яблока и за него уже не определяются. Теноновая капсула также содержит коллагеновые волокна, расположение и толщина которых также изменяется в зависимости от их расположения ближе к переднему или заднему полюсу глазного яблока. Erol Y.O. et al. в 2017 году было выявлено, что при сахарном диабете, на этапе формирования отека, содержание коллагена может увеличиваться, влияя таким образом на эластичность капсулы. Поскольку пациенты с сахарным диабетом составляют существенную долю в офтальмохирургии, это необходимо учитывать при проведении субтеноновой анестезии.
Между склерой и теноновой оболочкой существует потенциальное пространство – эписклеральное, которое часто называют субтеноновым. Субтеноновое пространство является продолжением субарахноидального пространства, которое содержит лимфу и окружает зрительный нерв [Субботина И.Н., Девяткова А. С., 2004; Субботина И.Н., Веретенникова Л. Г., 2012].
В норме субтеноновое пространство не визуализуется, в том числе при использовании лучевых методик диагностики, так как не содержит каких-либо анатомических структур. Тем не менее, с помощью оптической когерентной томографии [Kumar D.A. et al., 2013] были получены данные о строении субтеноновой оболочки переднего сегмента глаза, а также показана возможность визуализации субтенонового пространства за счет распространения в нем вводимого препарата. Об объеме субтенонового пространства можно судить по описаниям различных методик введения препаратов. На основании этих данных введение 0,5-2,0 мл жидкости может считаться безопасным, так как не зафиксировано ни одного случая повреждения структур, образующих субтеноновое пространство, в результате использования указанного объема.
Склера имеет незначительное количество чувствительных нервных окончаний и практически не имеет сосудов. Вместе с теноновой оболочкой склера имеет перфорации, через которые проходят сосуды и нервы, в частности в заднем отделе она перфорирована волокнами зрительного нерва [Тахчиди Х. П. и др., 2007; Kakizaki H. et al., 2012; Erol Y. O. et al., 2017].
Сосудистая оболочка включает в себя, помимо собственно сосудистой оболочки, также радужку и ресничное тело. Переднюю часть сосудистой оболочки составляет радужка. В центре радужки находится зрачок. Артерии, кровоснабжающие радужку, образуют большой и малый артериальные круги радужной оболочки. Основной функцией ресничного тела является продукции водянистой влаги. Внутриглазная жидкость накапливается в задней камере, её отток происходит через дренажную систему глаза из передней камеры. Баланс между продукцией и оттоком внутриглазной жидкости обеспечивает внутриглазное давление. При повышении венозного давления повышается и внутриглазное давление, что отмечается при кашле и рвоте, и что необходимо учитывать при обеспечении проходимости дыхательных путей во время анестезии. Имеются данные, что использование положительного давления в конце выдоха (РЕЕР) при общей анестезии во время офтальмологических операций может приводить к повышению внутриглазного давления [Pillar A. et al., 2016].
Собственно сосудистая оболочка прилегает к заднему отделу склеры, непосредственно прилегает к сетчатке и обеспечивает её питание. Часть сосудистой оболочки pars plana является областью соприкосновения радужки со склерой в виде зубчатой линии в области цилиарного тела. Считается, что pars plana не выполняет никаких функций, чем и обусловлено ее использование как место доступа при витреоретинальных операциях.
Сетчатка выстилает внутреннюю поверхность глазного яблока. Оптическая часть сетчатки, в которой различают десять слоев клеток-фоторецепторов, преобразовывает энергию света в энергию нервных импульсов и передает её по аксонам, образующим зрительный нерв, в затылочную долю головного мозга, где происходит анализ полученной информации и формирование зрительного образа. Зрительный нерв (II пара черепно-мозговых нервов) осуществляет передачу нервного импульса от сетчатки. Он имеет те же три оболочки, что и головной мозг – твердую, паутинную и мягкую. У глазного яблока твердая мозговая оболочка срастается со склерой и теноновой капсулой. В полость черепа зрительный нерв вместе с глазной артерией входит через зрительный канал, в котором твёрдая мозговая оболочка срастается с надкостницей.
При офтальмоскопии диск зрительного нерва визуализируется на сетчатке в виде беловатого пятна диаметром около 1,7 мм. Латеральнее и несколько в височную сторону от диска зрительного имеется еще одно пятно овальной формы около 1 мм в поперечнике красно-коричневого цвета – макула. Область диска зрительного нерва не содержит светочувствительных клеток, поэтому не дает зрительного восприятия. Макула – является областью наибольшего зрительного восприятия. Повреждения сетчатки в области макулы приводят к наиболее выраженным изменениям зрительного восприятия, а повреждение зрительного нерва приводит к необратимой потере зрения.
Методика общей анестезии, использованной в исследовании
Индукция общей анестезии проводилась по ингаляционной методике с использованием севофлурана. Поскольку в этом случае очень важно эффективное взаимодействие пациента и анестезиолога, накануне операции при анестезиологическом осмотре с пациентом проводилась разъяснительная беседа об особенностях данной манипуляции, пациенту давалось наглядное представление о том, как выглядит лицевая маска, каким образом анестезиолог будет ее использовать и каким образом следует себя вести во время индукции. Информация озвучивалась повторно непосредственно перед индукцией анестезии в операционной. Обеспечение вентиляции и доставка анестетика осуществлялась наркозным аппаратом Drager-Fabius (Drgerwerk AG & Co. KGaA, Германия).
Ингаляционная индукция осуществлялась согласно учебно-методическим рекомендациям «Индукция и поддержание анестезии севофлураном: методические основы техники VIMA», разработанным национальным медико-хирургическим центром им. Н.И. Пирогова. Использовалась индукция смесью, содержащей 6-8% севофлурана, при спокойном дыхании пациента.
Поскольку целью индукции являлась установка ларингеальной маски без использования каких-либо дополнительных препаратов – аналгетиков и миорелаксантов, – после утраты сознания процесс насыщения анестетиком продолжался еще не менее 2,5 мин до достижения уровня глубокой анестезии.
В условиях офтальмологической практики использование ресничного рефлекса как признака перехода от первой ко второй стадии наркоза оказывается не всегда корректным, так как защита роговицы глаза начинается еще до операции. Протекция роговицы обеспечивается сразу на оба глаза путем нанесения комбинированного вискоэластика. Вискоэластик не содержит анестетиков или аналгетиков, но вязкая структура способствует его распределению не только по роговице, но и по ресничной части верхнего и нижнего век, поэтому проверка ресничного рефлекса не всегда бывает возможна. Для определения уровня глубины анестезии необходимого для установки ларингеальной маски использовались клинические данные - утрата самостоятельного дыхания и тонуса жевательных мышц.
Для обеспечения проходимости дыхательных путей устанавливалась многоразовая силиконовая ларингеальная маска (LM). Выбор размера устанавливаемой ларингеальной маски осуществлялся на основании веса пациента. Наиболее часто используемыми были размеры № 4 и № 5.
Подготовка ларингеальной маски к использованию и ее установка проводились в соответствии с инструкцией производителя. Ларингеальная маска прочно фиксировалась лентой во избежание ее смещения, так как во время офтальмологических операций отсутствуют доступ анестезиолога к головному концу и какая-либо возможность коррекции положения ларингеальной маски. Правильность установки маски определялась по данным капнографии с уровнем EtСО в пределах 32-42 мм рт. ст.
У всех пациентов вентиляция осуществлялась в принудительном режиме с обеспечением минутного дыхательного объема в ориентировочных значениях 6-7 мл кг-1 «идеальной» массы тела. Значения FiО2 устанавливались на уровне 0,3-0,4, а частота дыханий - 10-12 мин-1. При обеспечении вентиляции использовался полуоткрытый контур и поток свежего газа 2 лмин-1 в связи с техническими ограничениями.
Начальный целевой уровень минимальной альвеолярной концентрации (МАК) севофлурана рассчитывался по таблицам на основании возраста пациента и составлял 0,9-1,1. Практический уровень МАК севофлурана изменялся в зависимости от показателей гемодинамики и достигаемого уровня акинезии глаза. Поскольку на практике необходимый для обеспечения общей анестезии уровень МАК севофлурана имеет строго индивидуальные характеристики и в течение анестезии у всех пациентов уровень МАК неоднократно намеренно изменялся согласно клинической картине и целевой интервал составлял 0,8-1,2 МАК.
После начала общей анестезии всем пациентам выполнялась субтеноновая блокада по следующей методике. Под визуальным контролем через операционный офтальмологический микроскоп в нижне-назальном квадранте глазного яблока ножницами осуществлялся небольшой разрез теноновой капсулы, через который вводилась изогнутая под углом 30 градусов канюля с открытым тупым концом размером 22 G, подсоединенная к шприцу. Через канюлю осуществлялась инъекция 2 мл 2% раствора лидокаина, затем канюля удалялась.
Дальнейшее обеспечение аналгезии проводилось в зависимости от группы, в которую был внесен пациент. В t-группе после инъекции местного анестетика в субтеноновое пространство для обеспечения аналгезии внутривенно болюсно медленно вводилось 100 мг трамадола. Исходя из времени действия данного препарата при необходимости, если длительность операции составляла более 4 час. или отмечались признаки неадекватной аналгезии – тахикардия, повышение артериального давления более чем на 25% исходного, – осуществлялось повторное внутривенное введение 100 мг трамадола.
В k-группе аналгетический компонент был обеспечен с помощью продленной субтеноновой блокады. В исследовании был использован 1% раствор лидокаина, который вводился в эписклеральное пространство со скоростью 1% раствор лидокаина со скоростью 2 млхчас1. Введение препарата производилось с использованием перфузора Perfusor Space (B.Braun Melsungen AG, Германия). Для обеспечения продленной субтеноновой блокады было разработано специальное устройство - катетер для проведения субтеноновой анестезии.
Катетер выполнен из эластичного материала, что позволяет в процессе его установки моделировать изгиб в зависимости от анатомических особенностей. На дистальном конце катетера выполнено не менее 3-х боковых отверстий, размещенных в шахматном порядке на расстоянии не менее 0,3 см друг от друга, что обеспечивает разнонаправленную подачу анестетика в субтеноновое пространство. Внутренний диаметр катетера равнялся 0,45 мм, внешний - 0,83 мм, что позволяет обеспечить необходимую скорость инфузии анестетика в субтеноновое пространство при сохранении атравматичности проведения катетера. Длина катетера (не менее 900 мм) позволяет вынести дистальный конец катетера за пределы стерильного поля и обеспечивает возможность длительного введения анестетика с помощью дозатора. После выполнения субтеноновой инъекции 2 мл 2% раствора лидокаина в образовавшийся канал в субтеноновое пространство вводили проксимальный конец катетера на глубину 2-3 см, чтобы конец катетера оказался на уровне экватора глазного яблока. Катетер фиксировали стерильным лейкопластырем к операционному белью таким образом, чтобы была исключена возможность непреднамеренного смещения катетера во время операции. Дистальный конец катетера выносили за пределы операционного поля, к нему присоединяли коннектор с винтовым соединителем для замка типа «Луер», через который вводили 1% раствор лидокаина со скоростью 2 млхчас-1. Указанный объем вводимого лидокаина был выбран на основе отсутствия данных об осложнениях, связанных с объемом анестетика, применяемого для субтеноновой блокады. По окончании операции катетер удалялся. Схематически устройство катетера представлено на рисунке 1.
Влияние сравниваемых методик на активность окуло-висцеральных рефлексов
Данные описательной статистики, а именно - средние значения частоты сердечных сокращений и медианы значений в точках сравнения в обеих группах представлены в таблице 14.
Анализ частоты сердечных сокращений внутри t-группы Значения частоты сердечных сокращений в t-группе представлены на рисунке 5. Рисунок 5 – Сравнение значений показателей ЧСС внутри t-группы. Сокращения: ЧСС – частота сердечных сокращений, группа Катетер (k) – группа с использованием продленного субтенонового блока, группа Трамадол (t) – группа с использованием 100 мг трамадола, на – начало анестезии, но – начало операции, пр – промежуточное - среднее значение во время анестезии, ко – конец операции.
Как видно из диаграммы, медиана значений ЧСС в контрольных точках оказалась на относительно стабильном уровне, однако имеется очевидная разница между медианой в точке «исходно» 86,3±7,9 и медианами в точках «промежуточная» 71,6±7,1 и «конец операции» 67,9±12,7.
Эти данные подтверждаются при выявлении статической значимости разности показателей ЧСС по критериям Tukey и Wilcoxon с поправкой Bonferroni. Были выявлены статистически значимые различия (р 0,001) по критерию Tukey в показателях ЧСС в парах точек «исходно»-«промежуточная» и «исходно»-«конец операции», по критерию Wilcoxon-Bonferroni в паре «исходно»-«конец операции». Данные в таблицах 15-16 представляют статистическую значимость различий ЧСС в выбранных точках анализа.
Анализ частоты сердечных сокращений внутри k-группы.
Динамика частоты сердечных сокращений внутри группы проиллюстрирована рисунком 6. Внутри группы с использованием продленной субтеноновой анестезии не было выявлено статистически значимой разницы в частоте сердечных сокращений на различных этапах анестезии, как по критерию Tukey, так и по критерию Wilcoxon - Bonferroni. Результаты анализа продемонстрированы данными таблиц 17-18.
Анализ частоты сердечных сокращений обеих групп.
Результаты сопоставления значений частоты сердечных сокращений обеих групп представлены на рисунке 7 и в таблицах 19 и 20. Статистически значимой разницы в соответствующих парах обеих групп не выявлено.
Статистические различия по параметру «ЧСС» оказались значимы не столько между группами, сколько внутри групп, а точнее внутри t-групы. По обоим критериям внутри этой группы выявлены статистически значимые изменения в большинстве точек.
Синдром послеоперационной тошноты и рвоты
Риск появления тошноты и рвоты в офтальмологической практике необходимо оценивать с позиций повышения внутриглазного давления. При заполнении витреальной полости искусственным агентом (силиконом или газом) хирург ориентируется на пальпаторные ощущения и показания аппаратуры. При кашле и рвоте после операции неконтролируемое повышение внутриглазного давления может привести к ишемии сетчатки и зрительного нерва. Ожидалось, что использование севофлурана является провоцирующим фактором развития синдрома послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР) само по себе. В связи с этим оценка наличия ПОТР начиналась еще на операционном столе.
Резкое различие в группах по наличию тошноты может быть связано, в первую очередь, с тем, что трамадол, являясь опиоидным препаратом, особенно в сочетании с галогенсодержащим анестетиком севофлураном, предрасполагает к развитию тошноты в послеоперационном периоде.
Однако нельзя исключить и блокирующее влияние продленной субтеноновой анестезии на окуло-гастральный рефлекс. Именно в связи с этим, использование данной методики кажется наиболее перспективным с точки зрения профилактики синдрома послеоперационной тошноты и рвоты.
Анализ, как временных характеристик восстановления, так и синдрома послеоперационной тошноты и рвоты свидетельствует, что продленная субтеноновая блокада обеспечивает более быстрое восстановление в послеоперационном периоде, в частности – быстрое пробуждение и более раннее удаление ларингеальной маски, а также значительно реже связана с эпизодами возникновения тошноты.
Таким образом, поскольку по всем сравниваемым критериям продленная субтеноновая блокада не продемонстрировала никаких негативных характеристик, по сравнению с применением трамадола и в ходе ее применения не было выявлено дополнительных нежелательных явлений, она может быть признана безопасной методикой обеспечения анестезии витреоретинальных операций.
Кроме того, по таким критериям как – степень блокады активности окуло-висцеральных рефлексов, потребность в использовании миорелаксантов, уровень болевого синдрома в первые 24 часа после хирургического вмешательства и частота возникновения послеоперационной тошноты и рвоты, а также по временным характеристикам пробуждения и удаления ларингеальной маски, ПСБ более эффективна, чем опиоидный агонист трамадол.