Введение к работе
-пі
^^..уфтУА-ПЬЯОСТЬ РАБОТЫ. Период пробуждения и ближайгае часы после него остается одним из наименее изученных этапов анестезии. В отдельных исследованиях, посвященных сбеспече-нию безопасности пациента на этапе пробуждения, изучались изменения центральної! гемодинамики, функция газообмена, особенности восстановления непвно~мышечной проводимости (С.А.Попов, 1984; В.Ф.Кузьменко, 1986; Goold, 1584). Измен?-ниям периферического кровообращения, как непосредственно не угрожающим жизни пациента на етапе пробуждения, не придавалось должного значения. С развитием пластических и неконструктивных- операций, когда состояние периферического кровообращения рассматривается как важнейший критерий адекватности анестезиологического пособия, возникла необходимость в пересмотре такого отношения. '.В.А.Светлов, 1989; Eobins, "!9-Зі Bird and sirunin, 1354.). Во время пробуждения и в ближайшие часы после операций в наибольшей степени проявляются генерализованная вазоконст^икция в коже и локальный вззоспазм в зоне оперативного вмешательства. Этот постоянно существующий' негативный фактор является следствием реакции организма на операционную травку, кровопотерю, избыточные интраоперзционные теплопотери, выраженность которых возрастает по мере удлинения операции и анестезии (Jones, 19*5; Hall, 1978; Holdoroft, ^978). Существенно важно, что такие нарушения как артериальная гипертензия,
дрожь, озноб при пробуждении больного после длительной внес-
о тезии встречаются практически постоянно и могут создавать
непосредственную угрозу жизнеспособности трансплантата
(К.П.Артыков, 1985; В.Ф.Кузьменко, 1986'.
Изменения системной и периферической гемодинамики
является также отражением неравномерности естественного, спонтанно протекающего процессе восстановления физиологических механизмов контроля жизкенно-Еехных-функций. в том числе теплового баланса, после прекращения депрекирукеих эффектов анестетиков (Н.Г..?ебан_чдзе. 1978: .ь>11, -!=?.*: Уаиг}:йї:. = &!; Goold, 1384). Дрожь и озноб: как проявления нарушения терне-балансе ЕО время анестезии к операции, их интенсивность и
му:нрососудистых анастомозов нельзя недооценивать, в то >:е Бремя проблема поддержания ефективного кровотока в пере-сахекньн тканях, пути коррекции его расстройств на этом этапе остаются практически малоизученной анестезиологической проблемой. С переменным успехом используют для лечения мышечной дрожи и озноба наркотические и ненаркотические аналь-гетитки (Burks, 15*0; Hartvig, i9S2:Goc-Id, Э*'1; , "$і4К транквилизаторы (Pflug, iS?*-;, психомиметкки «Н.Г..ІЄ-бенидзе, 1978: Briohard and Jons ton, =70/. Однак: до hso-тояшего времени до кониа не осознаны связи между степень:-:' восстановления сознания, болевой чувствительности. - одной стороны и выраженность» мышечной гиперактивности с другой стороны, что кеыает выработке рациональных подходов к лечению этого осложнения периода посткедикадки.
Таким обрезом, поиск эффективных .фармакологических средств для оптимизации периферического - кровообращения на этапе пробуждения пациента и в ближайшем постнеркозном пери-
оде, пути коррекции и предупреждения такого рода осложнении как дрожь, озноб и периферическая вазсконстрикция определил!-: цель и задачи нашего исследования.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: разработать комплекс профилактических и лечебных мероприятий по"оптимизации периферического кровообращения на этапах пробуждения и в ближайшем постнаркозном периоде после свободной аутотрзнсплзктзции тканей.
I.. изучить состояние периферического кровообращения в ближайшем постнзркозном периоде при различных вариантах -анестезиологического пособия и выявить факторы, ответственна гзр orn иетіутпіцав-
2. оценить значимость сдвигов теплового гомеостаэа для поддержания адекватного периферического кровотока;
3.сопоставить частоту к характер клинических проя-лекни нарушения теплового баланса и состояние периферического кровотока в периоде пробуждения:
4. сравнить эффективность различных вазозктнвных препе ратоЕ для профилактики и лечения нарушении периферического кровообращения.
НАУЧН.аЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ:
Проведено сравнительное исследование гемоди.чзмичеокнх сдвигов на этапе пробуждения после различны-: вариантов анестезиологического обеспечения, стличзютахся s зависимости от выборе специального компонента, ответственного за поддержание адекватного периферического кровообращения и предупреждение генерализованного вазоспазма. Установлено, что использование в качестве специального компонент? анестезин гемодинемнчеониу эйектов субдисссцнетивных доз кетемнна или
субанальгетических концентраций трияенв обеспечивает надежную профилактику генерализованного вазоспазма и осложнении периода.пробуждения в виде мышечной гиперактивности. Объективно подтверждено, что состояние температурного баланса во время анестезии и проявления его нарушений .в еидє избыточной мышечной гиперактивности при пробуждении и в раннем постнвр-козном периоде, являются одним из основных факторов, компрометирующих периферическое кровообращение. Разработана балльная шкала оценки интенсивности и частоты проявления мышечной гиперактивкости, что позволило выявить наличие тесной корреляционной взаимозависимости между степенью восстановления болевой чувствительности, уровнем сознания и выраженностью посленаркоэной мышечной дрожи в ближайшем послеоперационном периоде. На основании полученных данных разработана программа лечебных мероприятий с дифференцированным подходом к устранению посленаркозной мышечной дрожи и озноба. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ: Разработана и обоснована программа выбора специальных компонентов анестезиологического обеспечения операций свободной аутотрансплантации тканевых комплексов, позволяющая нивелировать прояЕления: избыточной мышечной гиперактивности в периоде пробуждения и: ее клинические проявления - артериальную гипертензию, дрожь и озноб. На этапе пробуждения достижение этих целей с успехом может быть обеспечено применением субдиссоцивтивных доз кетамина (0,4-0,5 мг/кг) или субанальгетических концентраций трилена (0,3-0,55 об.ї) как специального компонента анестезиологического обеспечения. Ожидаемые эффекты этих препаратов реализуются в полной мере лишь на фоне послеоперационного применения комплекса меро-
7 приятии по поддержанию теплового баланса пациента. Определены показания к использованию препаратов селективного действия (кетакина и трамзл) для лечения избыточной мышечной гиперактивности.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Основные положения рабо
ты используются в практической деятельности отдела анестези
ологии НЦХ РАМН при обеспечении пластических и реконструк
тивных операций с микрохирургической техникой, е отделении
экстренной микрохирургии городской клинической больницы И 71
и в отделе анестезиологии Центра хирургии Республики Арме
ния. "w
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация апробирована на научной конференции отдела анестезиологии Научного центра хирургии РАМН 20 марта 1992 г.
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 2 научные работы, которые указаны в конце автореферата. Результаты исследования доложены на сессии Европейской Академии анестезиологов в августе 1991 г.
СТРУКТУРА И ОБьЕМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц, 4 рисунка. Работа состоит из введения, оглавления, 4 глав, заключения, еызодов, практических рекомендаций, списке литературы, включающего 114 отечественных и 214,иностранных работ.
