Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1. Понятие еентилятор-ассоциированной пневмонии, вопросы этиологии, факторы риска развития ВАЛ. 15
1.2. Патогенез еентилятор-ассоциированной пневмонии 20
- Источники и механизмы инфицирования легких 21
- Патофизиология искусственной вентиляции легких, повреждающее действие ИВЛ 31
1.3. Патогенетические особенности возникновения ВАПу кардиохирургическихбольных . 38
1.4. Методы профилактики ВАЛ. 43
1.5. Амброксол. Фармакологические эффекты, применение в хирургии 57
Глава 2. Материалы и методы исследования 64
2.1. Материал исследования. Клиническая характеристика больных 64
2.2.Методы исследования 76
Глава 3. Результаты собственных исследований 79
3.1. Определение частоты ВАЛ. 79
3.2. Влияние продолжительности ИВЛ на развитие ВАЛ . 86
3.3 Этиологическая структура ВАЛ. 90
3.4. Влияние различных факторов на частоту ВАЛ. Факторы риска ВАЛ. 93
3.5. Показатели летальности 97
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 99
4.1. Частота развития ВАЛ. Клинические проявления ВАЛ. 99
4.2. Этиология ВАЛ. 108
4.3. Влияние продолжительности ИВЛ на развитие ВАЛ. 110
4.4. Факторы риска ВАЛ . 112
4.5. Показатели летальности 114
Заключение 117
Выводы 119
Практические рекомендации 120
Список литературы 122
- Патогенез еентилятор-ассоциированной пневмонии
- Патогенетические особенности возникновения ВАПу кардиохирургическихбольных
- Влияние продолжительности ИВЛ на развитие ВАЛ
- Факторы риска ВАЛ
Введение к работе
Актуальность проблемы
Борьба с инфекционными осложнениями в ОРИТ является одним из наиболее сложных разделов реаниматологии. Согласно данным различных многоцентровых исследований лидирующее место по частоте встречаемости у пациентов реанимационных отделений принадлежит нозокомиальным пневмониям (Vincent J., Bihari D., 1995; Richards M., Edwards J., 1999; Brun-Buisson C, 2007; Chastre J.,2008). Основную часть этой проблемы представляют пневмонии, развивающиеся на фоне проведения ИВЛ, т.к. у пациентов с искусственной респираторной поддержкой риск пневмонии возрастает в 6-20 раз (Гельфанд Б.Р.,1999; Augustyn В.,2007). В зависимости от продолжительности ИВЛ, популяции больных и их степени тяжести частота ВАП колеблется от 9 до 80% (Бокерия Л.А., Белобородова Н.В., 2007; Гельфанд Б.Р. и др.,2000; Kollef М.,2000; Hortal J. et al., 2009). Летальность больных с ВАП высокая и достигает 25-80% (Еременко А.А. и др., 1998, Davis К., 2006; Shorr А. 2007). Атрибутивная летальность при этом составляет около 30%, а у остальных больных пневмония значительно утяжеляет состояние и играет существенную роль в танатогенезе.
Высокая распространенность ВАП, связанная с ней необходимость
увеличения сроков госпитализации и значительное повышение
материальных затрат, а также неудовлетворительные результаты
лечения этого осложнения, выраженные в высокой летальности,
диктуют необходимость акцентирования внимания на мерах по
профилактике. Основные направления, которым в настоящее время
отводится ведущая роль в стратегии профилактики ВАП - это
предупреждение экзогенного инфицирования легких (принципы
асептики-антисептики) и предупреждение эндогенного
инфицирования (ликвидация таких важных звеньев в патогенезе ВАП, как колонизация аэродигистивного тракта и аспирация). Гораздо меньше внимания уделяется воздействию на другую важнейшую составляющую патогенеза ВАП - нарушения механизмов очищения и защиты легких, неизбежно возникающие при ИВЛ. Коррекция их крайне важна, но это направление профилактики ВАП недостаточно изучено. Кроме того необходимо учитывать, что у кардиохирургических больных, оперированных на открытом сердце, само искусственное кровообращение (особенно длительное) оказывает альтерирующее действие на систему сурфактанта (Бокерия Л.А., Борисов В.П., 2001, Кассиль В.Л. 2004, Marcatili S. et al., 1990, Ulas M. et al., 2008), т.е. ИВЛ воздействует на уже скомпроментированную проведением ИК легочную ткань, и тогда повреждающее действие будет усиливаться, что значительно повышает риск ВАП.
Известный препарат амброксол уже давно применяется в терапии различных бронхо-легочных заболеваний. Однако крайне мало исследований, посвященных применению амброксола для профилактики бронхо-легочных осложнений в послеоперационном периоде. В нескольких работах было отмечено снижение количества ателектазов и рост показателей оксигенации крови у пациентов после оперативных вмешательств на верхнем этаже брюшной полости и органах грудной клетки, а также лучшее восстановление легочной ткани после легочной резекции (Romanini В. et al, 1986; Bavaro P., 1989; Fegiz G., 1991; Refai M., et al, 2009). В кардиохирургии есть немногочисленные исследования зарубежных авторов доказывающие высокую эффективность амброксола в протективном действии на сурфактантный комплекс во время проведения ИК (Marcatili S. et al.,
1990; Zhong N. et al., 2004; Ulas M. et al., 2008). Совершенно нет работ посвященных применению амброксола в послеоперационном периоде у пациентов, получающих продленную ИВЛ, в том числе и кардиохирургических. В то же время, на наш взгляд, фармакологические эффекты амброксола в наибольшей степени и комплексно могут решить задачи, связанные с восстановлением и поддержанием механизмов местной защиты легких и очищением трахеобронхиального дерева, которые неизбежно страдают при проведении ИВЛ, особенно длительной, т.е. ликвидируется важнейшее звено патогенеза ВАП. При этом особый интерес представляет применение амброксола для профилактики ВАП именно у кардиохирургических пациентов, т.к. воздействует на «субстрат», нередко являющийся причиной послеоперационных легочных осложнений у этой категории больных - повреждение сурфактантной системы во время ПК.
Таким образом, существующая острая проблема ВАП, особенно у пациентов с большой продолжительностью ИВЛ (частота развития ВАП у пациентов на ИВЛ к 8-10 суткам возрастает до 80%, а после 2-х недель проведения ИВЛ приближается к 100% (Гельфанд Б.Р., 2000; Kollef М., 1997; Fein A. Et al., 1999)), а также патогенетическая обоснованность фармакологического действия амброксола на негативные изменения, вызываемые в легких проведением ИВЛ, определили выбор цели нашего исследования.
Цель и задачи исследования. Оценка эффективности, научная аргументация и внедрение в клиническую практику метода профилактики ВАП, направленного на коррекцию патогенетических изменений, вызываемых в легких проведением продленной ИВЛ (с помощью парентеральной формы препарата амброксол) у пациентов,
перенесших вмешательство на открытом сердце в условиях
искусственного кровообращения.
В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:
1. Определить частоту развития ВАП и факторы, повышающие риск
развития ВАП в ближайшем послеоперационном периоде у больных,
перенесших вмешательство на открытом сердце в условиях
искусственного кровообращения.
2.Оценить эффективность представленного метода профилактики
ВАП и его влияние на течение ближайшего послеоперационного
периода у больных, перенесших вмешательство на открытом сердце в
условиях ПК.
3.Сравнить эффективность данного метода у различных по
продолжительности искусственной респираторной поддержки групп
пациентов.
4.Оценить влияние данной методики на уровень летальности,
связанной с ВАП и формирование общей летальности в ОРИТ.
Научная новизна исследования. Предложен новый метод
профилактики ВАП у взрослых пациентов, перенесших
вмешательство на открытом сердце в условиях искусственного
кровообращения, основанный на коррекции патогенетических
изменений, вызываемых в легких проведением продленной ИВЛ (с
помощью парентеральной формы препарата амброксол). Впервые
препарат амброксол был использован с целью профилактики ВАП у
тяжелых больных кардиохирургического профиля, потребовавших
проведения продленной ИВЛ после операций на открытом сердце в
условиях ИК.
Изучено влияние превентивного применения амброксола на течение
ближайшего послеоперационного периода и уровень летальности,
связанной с ВАП у больных, перенесших вмешательство на открытом сердце в условиях ПК. Доказана эффективность представленного метода, в т.ч. у различных по продолжительности искусственной респираторной поддержки групп пациентов.
Практическая значимость. Включение предложенного метода в протокол профилактики ВАП, помимо общепринятых для отделений реанимации и интенсивной терапии мероприятий, позволяет значительно снизить частоту развития вентилятор-ассоциированной пневмонии у больных, находящихся на ИВЛ более 48 часов, в том числе и у наиболее сложного в отношении ВАП контингента пациентов, с большой продолжительностью ИВЛ (более 10 суток) и наличием других факторов риска развития ВАП. Преимуществами метода являются его эффективность в сочетании с доступностью и простотой использования. Это дает возможность применять его в ОРИТ самых различных лечебных учреждений, независимо от уровня их оснащенности.
Положения, выносимые на защиту.
1.Изучаемый метод, направленный на коррекцию патологических изменений, происходящих в легких вследствие проведения искусственной респираторной поддержки (с помощью превентивного назначения амброксола) является патогенетически обоснованным, высокоэффективным методом профилактики ВАП и достоверно снижает частоту развития этого инфекционного осложнения у больных после операций на открытом сердце в условиях ИК, которым требуется продленная ИВЛ (свыше 48 часов).
2.Изучаемый метод профилактики ВАП позволяет предотвращать развитие этого вида пневмоний у различных по продолжительности
искусственной респираторной поддержки групп пациентов, причем в наибольшей степени его эффективность проявляется у особо проблемных в отношении ВАП больных, с большой продолжительностью ИВ Л (более 10 суток) и наличием дополнительных факторов риска ВАП.
З.Риск развития ВАП прогрессивно возрастает по мере увеличения длительности ИВЛ. Среди дополнительных факторов, повышающих риск развития ВАП у пациентов, перенесших вмешательство на открытом сердце в условиях ПК, основное значение имеют различные осложнения послеоперационного периода, а факторы до- и периоперационного периода гораздо менее значимы. 4.ВАП связана с высоким уровнем летальности. Изучаемый метод профилактики ВАП является эффективным способом снижения летальности, связанной с ВАП, а также снижает влияние ВАП на формирование общей летальности в ОРИТ.
Реализация результатов исследования. Основные положения диссертационного исследования, научные выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН и могут быть использованы в отделениях реанимации и интенсивной терапии других кардиохирургических центров и прочих лечебных учреждений.
Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены и обсуждены 10 декабря 2008 года на объединенной конференции отделения реанимации и интенсивной терапии, отделения хирургического лечения ишемической болезни сердца, отделения сочетанной патологии, отделения хирургии корня аорты и лаборатории биохимии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ (2 тезиса и 4 статьи).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 основных глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 254 источника (54 отечественных и 200 иностранных). Работа иллюстрирована 20 таблицами и 10 рисунками.
Патогенез еентилятор-ассоциированной пневмонии
Проблема ВАЛ интенсивно изучалась в течение последних 20 лет как у нас в стране, так и зарубежом. Для эффективной борьбы с этим грозным явлением необходимо понимать и учитывать все звенья в цепочке патогенеза ВАЛ: источники инфицирования, пути проникновения инфекции в легочную ткань, а также общие и местные патологические процессы, происходящие в самом организме и создающие предпосылки и благоприятные условия для развития инфекционно-воспалительного процесса в легких. Развитие инфекционного процесса в легких - это результат нарушения баланса между факторами агрессии и факторами противоинфекционной защиты, что связано с количеством и вирулентностью микроорганизмов, проникших в нижние дыхательные пути, и ответом макроорганизма - механической, гуморальной, клеточной защитой на инвазию.
Патогенез развития ВАЛ наглядно представлен в виде схемы, изображенной на рисунке 1 на стр. 23.
Источники и механизмы инфицирования легких. В настоящее время выделяют два источника нозокомиального инфицирования легочной ткани - экзогенный и эндогенный [12;19;96].
Экзогенный источник включает в себя объекты внешней среды, прямо или опосредованно соприкасающиеся с дыхательными путями больного: воздух ингалируемые медицинские газы оборудование для ИВЛ (эндотрахеальные и трахеостомические трубки, респираторы, дыхательные контуры, катетеры для санации трахеобронхеального дерева, бронхоскопы) микрофлора других пациентов и медицинского персонала
По данным некоторых исследователей только 1/5 всех нозокомиальных пневмоний имеет экзогенное происхождение, а 4/5 эндогенное [19; 106]. Строгое соблюдение санитарно-эпидемиологических режимов в лечебных учреждениях позволяет практически полностью ликвидировать этот источник инфицирования.
Гораздо сложнее обстоит дело с эндогенным инфекционным источником, коим является микрофлора самого больного. Потенциальными резервуарами нозокомиальных патогенов в этом случае могут быть: ротоглотка ЖКТ кожа мочевыводящие пути придаточные пазухи носа альтернативные очаги инфекции (септические, раневые)
Наличия только источника инфекции для возникновения ситуации инфицирования легочной ткани недостаточно, поэтому вторым важным фактором, который необходимо учитывать, является путь проникновения патогенной микрофлоры в легочную ткань. Можно выделить четыре патогенетических механизма посредством которых может происходить инфицирование легочной ткани, и, следовательно потенциируется развитие пневмонии [19;23;145;227].
Патогенетические особенности возникновения ВАПу кардиохирургическихбольных
ИВЛ является неотъемлемым атрибутом оперативных вмешательств на открытом сердце. После таких операций, всем пациентам, даже с неосложненным течением послеоперационного периода, необходимо продолжение респираторной поддержки в отделении реанимации в течение, как минимум, 8-12 часов. Основную часть больных (80-95%) удается экстубировать в течение 48 часов после операции [88; 150]. Подобная тенденция наблюдается и в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН: 90-95% больных экстубируются и переводятся из ОРИТ в течение 24 - 72 часов после операции. (Лобачева Г.В., 2000; Никитин Е.С., 2005). После оперативных вмешательств на открытом сердце, ИВЛ, длительностью до 48 часов, не считается продленной, так как это время необходимо для стабилизации работы сердца, выделительной системы, газообмена и т.д. -после ИК, для полного гемостаза, а также учитывает индивидуальные особенности пациентов, связанные с продолжительностью остаточных эффектов анестезии и наркоза.
И если для основной массы кардиохирургических пациентов, с неосложненным течением послеоперационного периода, опасность ВАЛ не велика, то пациенты, имеющие различные гематологические, респираторные, неврологические и сердечно-сосудистые осложнения, не позволяющие произвести их раннюю активизацию и экстубацию, подвергаются значительному риску по ВАЛ [161].
Вероятность развития пневмонии у этой группы больных стремительно возрастает с каждым следующим днем искусственной респираторной поддержки.
Необходимо учитывать, что кардиохирургические пациенты обладают своими особенностями, которые могут выступать и в роли факторов, предрасполагающих к развитию ВАЛ [9;10;28;30;31;128]. 1) Значительная часть пациентов, поступающих на кардиохирургические операции, имеет серьезные нарушения микроэкологического статуса, которые проявляются высоким уровнем патологической колонизации ротоглотки полирезистентными микроорганизмами. Это связано с тем, что пациенты с сердечно-сосудистой патологией - это много болеющий контингент, с частыми пребываниями в различных стационарах, (где они «накапливают» госпитальную эндогенную флору) и нередко, с продолжительными курсами антибактериальной, иммуносупрессивной терапии [9; 10]. 2) Длительное течение болезни, частое развитие хронической сердечной недостаточности ведут к постоянной гипоксии организма, что в конечном счете снижает его резервные, компенсаторные возможности, угнетает общую резистентность и иммунитет. 3) Тесная структурно-функциональная связь сердца и легких приводит в конечном итоге к повреждению обоих органов, при патологии одного из них, независимо от первичности поражения. Вследствие этого, особенно при длительном течении кардиологического заболевания, почти всегда оказываются пораженными и легкие. А исходная легочная патология является одним из важных факторов риска возникновения пневмонии у больных на ИВЛ. 4) Значительную часть оперативных вмешательств на открытом сердце составляют операции повышенной сложности (5-6-я категории сложности), что повышает риск послеоперационных инфекционных осложнений в 7 раз, по сравнению с другими группами [6]. 5) Операция на открытом сердце представляет собой длительное, травматичное и обширное вмешательство в области грудной клетки и, соответственно, может оказывать негативное влияние на легкие. Поэтому неудивительно, что после таких операций, легочная дисфункция встречается столь часто и так рано, что представляется скорее как особенность, а не как осложнение. Тем более что у большинства больных, удается сравнительно легко и быстро полностью коррегировать подобные изменения в системе дыхания [28;31]. Однако, в некоторых случаях, возникают осложнения, которые носят более грубый и стойкий характер, с трудом поддаются обычной терапии, и нередко требуют продленной ИВЛ. В этой ситуации, первичные легочные осложнения, возникшие после операции, могут послужить причиной развития другого грозного осложнения — ВАЛ.
Среди неотъемлемых атрибутов кардиохирургического вмешательства, такие манипуляции, как срединная стернотомия, охлаждение тела больного, диссекция маммарной артерии, плевротомия неблагоприятно влияют на функцию легких в ближайшем послеоперационном периоде и могут вызывать гипоксемию [10;31;35;67;159;165;220;255]. Кроме того, факторы, связанные со стандартным анестезиологическим пособием при хирургических операциях (действие ингаляционных анестетиков, неподвижное положение больного на спине, постоянные режимы ИВЛ) могут вызывать образование ателектазов [173]. Их развитию способствует также прекращение вентиляции во время искусственного кровообращения. Но главным фактором, оказывающим наиболее антифизиологичное влияние на организм, и вызывающим существенные нарушения функций даже в здоровых легких, является само искусственное кровообращение - ИК [10;11;34;164;167;173;198;263]. Выраженность патологических изменений при ИК находится в прямой связи с продолжительностью перфузии [11;28;178;179].
Влияние продолжительности ИВЛ на развитие ВАЛ
Как было указано ранее, пациенты основной и контрольной групп были дополнительно разделены на 3 подгруппы: А, В и С в зависимости от продолжительности искусственной респираторной поддержки (стр. 73, табл. 7; стр.74, рис.5). Подгруппа А - 3-5 дней ИВЛ; В - 6-10 дней ИВЛ; С - более 10 дней ИВЛ.
В каждой из подгрупп основной и контрольной группы была определена частота развития ВАП, после чего полученные результаты подверглись анализу и сравнению. Нами были получены данные, приведенные в таблицах 11-аи11-б(стр. 87).
При анализе полученных данных было проведено сравнение частоты развития ВАП в основной и контрольной группе по подгруппам, результаты приведены в При анализе изменения частоты развития ВАЛ в группах по мере увеличения продолжительности ИВЛ подтверждено, что риск развития ВАП прогрессивно возрастает по мере увеличения длительности ИВЛ. Динамика роста частоты развития ВАП по мере увеличения продолжительности респираторной поддержки представлена на рисунке 8. Надо отметить, что в контрольной группе все пациенты, с длительностью ИВЛ более 20 суток, заболели ВАП, а в основной группе пневмония развилась чуть больше, чем у трети пациентов с такой продолжительностью ИВЛ. В качестве наглядного примера приводим клинический случай пациента из основной группы с большой продолжительностью ИВЛ.
Клинический случай .Больной Н., 68 лет, поступил в Институт коронарной патологии и сосудистой хирургии НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева, отделение хирургического лечения ишемической болезни сердца, с диагнозом: ИБС. ПИКС. Стенокардия ЗФК. Исходная фракция выброса 59%. В ОРИТ поступил после операции: АКШ 2, МКШ 1. Время ИК составило 158 минут, время пережатия аорты 58 мин., Т гипотермии 26 С. Послеоперационный период осложнился отеком головного мозга с развитием комы 2 степени, сердечной недостаточностью. Кардиотоническая поддержка составляла до 0,08 мкг/кг/мин адреналина, 8 мкг/кг/мин добутамина. Неоднократно отмечались сложные нарушения ритма (миграция водителя ритма, узловой ритм, трепетание предсердий, желудочковая экстрасистолия). В последующем присоединился сепсис с выраженной интоксикацией и гипертермией. В посевах крови Acinet.Baumannii, Ps. Aeruginosa. В связи с развитием вышеуказанных послеоперационных осложнений, больному проводилась продленная ИВЛ в течение 56 суток. На 10 сутки после операции была наложена трахеостома. На 57 сутки после операции, на фоне полного сознания, стабильной гемодинамики, удовлетворительного мышечного тонуса, нормальных параметров дыхания и газового состава крови, больной был экстубирован и переведен для продолжения лечения в профильное отделение. В течение всего времени пребывания данного пациента в ОРИТ и проведения ему ИВЛ (56 суток), рентгенологических, клинических и лабораторных диагностических признаков пневмонии, обнаружено не было.
Факторы риска ВАЛ
При проведении в нашем исследовании анализа различных осложнений и особенностей до-, интра-, и послеоперационного периода, были выявлены факторы, влияние которых оказалось наиболее значимым для ВАЛ (таблица 16 на стр.94). Для подтверждения детерминирующего действия факторов на развитие ВАЛ был проведен анализ корреляционной связи (таблица 17 на стр. 95). В результате этого у исследуемых в данной работе пациентов были определены следующие факторы, существенно повышающие риск развития ВАЛ: сепсис, полиорганная недостаточность, выраженная ОСН (с кардиотонической поддержкой адреналином более 0,1 мкг/кг/мин), синдром острого повреждения легких.
Обращает на себя внимание тот факт, что все выявленные факторы - это осложнения послеоперационного периода. Например, такие известные из литературы (по мнению ряда авторов [10;150;195]) факторы риска, как ХОБЛ и продолжительность ИК более 200 мин. в нашем исследовании достоверно значимого влияния на частоту ВАЛ не оказали. Также при сравнении частоты развития ВАЛ у пациентов с разной основной нозологией (ИБС, пороки клапанов, аневризма восходящего отдела аорты) достоверных отличий выявлено не было, несмотря на их различный исходный легочный статус (таблица 15 на стр. 93). Таким образом, основное значение в плане риска ВАЛ для пациентов с продленной ИВЛ имеют послеоперационные осложнения и тяжесть течения послеоперационного периода, а не исходный диагноз и особенности оперативного вмешательства.
Исходя из этого при обосновании времени начала превентивного введения амброксола мы руководствовались следующим. Т.к. было определено, что на частоту развития ВАЛ кроме собственно увеличения самой длительности ИВЛ влияют послеоперационные осложнения, а до- и периоперационные факторы достоверно значимого влияния на частоту ВАЛ не оказывают, то показанием к началу применения данного метода профилактики не могут служить какие-либо исходные дооперационные характеристики или периоперационные особенности, а только потребность пациента в продолженной ИВЛ. Как было уже упомянуто ранее, ИВЛ длительностью до 48 часов после оперативных вмешательств на открытом сердце не считается продленной, так как этот период времени учитывает особенности различных пациентов - насколько быстро они восстанавливаются после проведения искусственного кровообращения и наркоза. Именно в этот период становится понятно активизируется пациент по дыханию или продолжается ИВЛ. Безусловно, у части тяжелых больных уже в первые сутки после операции становится очевидна необходимость в продленной ИВЛ, но именно с третьих суток начинают проявлять себя негативные эффекты в легких, связанные с проведением ИВЛ, требующие патогенетической коррекции. Т.е. активизируются те процессы, которые и призван коррегировать наш метод. Таким образом, превентивное введение амброксола с целью профилактики ВАЛ начиналось с третьих суток ИВЛ и продолжалось в течение всего времени искусственной респираторной поддержки, до экстубации пациента.
При проведении анализа влияния превентивного введения амброксола на частоту развития ВАЛ у пациентов с наличием дополнительных факторов риска ВАЛ (таблица 18 и рис. 9 на стр. 96) было получено достоверно значимое снижение частоты развития ВАЛ у пациентов с ПОН (с 88,2% в контрольной группе до 52,6% в основной группе, при Р 0,01) и у пациентов с выраженной сердечной недостаточностью, требующей больших доз кардиотонической поддержки (с 66,7% до 40%, при Р 0,05). При наличии у пациентов сепсиса и СОПЛ снижения частоты ВАЛ не произошло. Возможно, это связано с тем, что при септическом состоянии факторы инфекционной агрессии становятся настолько сильны, а факторы защиты настолько неадекватны, что коррекция патологических изменений, вызываемых в легких проведением ИВЛ, не приносит должного результата. При развитии СОПЛ происходит выраженное поражение легочной ткани, альвеолярно-сурфактантного комплекса, отчего в значительной степени страдают местные механизмы противоинфекционной защиты легких. Несмотря на протективное воздействие амброксола на систему сурфактанта, степень повреждения его при СОПЛ настолько серьезна, что требуются уже другие методы терапии.
