Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Развитие осложнений и критических инцидентов в периоперационном периоде 11
1.2. Оценка функционального состояния в предоперационном периоде при плановых оперативных вмешательствах 17
1.3. Возможности оценки функционального состояния пациента с использованием кардиореспираторного нагрузочного тестирования в предоперационном периоде 22
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 30
2.1. Материалы исследования 30
2.2. Методика исследования 36
2.3. Статистическая обработка данных 46
ГЛАВА 3. Результаты исследования 47
3.1. Ретроспективный анализ осложнений и критических инцидентов в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах 47
3.2. Оптимизация протокола физической нагрузки при проведении КРНТ для пациентов среднего и пожилого возраста 58
3.3. Оценка функционального состояния пациентов с использованием КРНТ, 6 – МШТ и опросника DASI для прогнозирования развития критических инцидентов во время индукции и поддержания анестезии 62
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 71
Заключение 79
Выводы 85
Практические рекомендации 86
Список сокращений и условных обозначений 87
Список литературы 88
- Оценка функционального состояния в предоперационном периоде при плановых оперативных вмешательствах
- Возможности оценки функционального состояния пациента с использованием кардиореспираторного нагрузочного тестирования в предоперационном периоде
- Статистическая обработка данных
- Оценка функционального состояния пациентов с использованием КРНТ, 6 – МШТ и опросника DASI для прогнозирования развития критических инцидентов во время индукции и поддержания анестезии
Введение к работе
Актуальность исследования. Одной из актуальных проблем, стоящей сегодня перед врачами анестезиологами-реаниматологами (далее - анестезиологами), является прогнозирование и предупреждение развития осложнений на этапах анестезии и в послеоперационном периоде (И.Б. Заболотских и соавт., 2013; Д.В. Салтанов, 2015; L. Jose, 2014). Хирургические методы лечения остаются ведущими в лечении пациентов абдоминального профиля, при этом, несмотря на развитие анестезиологии и реаниматологии, фармакотерапии, совершенствование хирургических подходов, появление малоинвазивных и роботизированных технологий, избежать периоперационных осложнений не удается (Ю.В. Мансуров и соавт., 2008; А.В. Федоров и соавт., 2010; С.И. Панин, 2013).
В Европе ежегодно около 100 млн. взрослого населения подвергаются хирургическим операциям некардиохирургического профиля. При этом у 500 -900 тыс. человек в периоперационном периоде развиваются осложнения со стороны системы кровообращения (К.М. Лебединский, И.С. Курапеев, 2012; M. Roseano et al., 1997). Риск летальных исходов составляет от 0,8% до 1,5% (L. Jose, 2014). Кардиальные осложнения составляют до 42% от всех возникающих осложнений (И.Б. Заболотских и соавт., 2013; L. Jose, 2014).
Ежедневная задача анестезиолога в предоперационном периоде - оценка риска развития осложнений у пациентов. Для выполнения данной задачи используют различные методики: функциональные тесты (В.К. Гаврисюк и соавт., 2004; R.J. Butland et al., 1982; E.A. Jankowska et al., 2003), фармакологические пробы (В.В. Стадлер, 2008; P.G. Menkhaus et al., 1985), интегральные индексы кардиальных осложнений (Д.В. Салтанов, 2015; E. Boersma, 2005), опросники повседневной активности (M.A. Hlatky, R.E. Boineau, 1989; M.J. George, 2010), расчет метаболического эквивалента (Т.В. Тавровская, 2007; L. Jose, 2014), регистрация критических инцидентов (КИ) (В.Л. Виноградов, 2002; В.В. Субботин и соавт., 2009; J.B. Cooper et al., 1982). В Европе в связи с этим широкое распространение получило использование кардиореспираторного нагрузочного тестирования (КРНТ) (P. Older et al., 1983;
4 P. Hennis, 2012). Необходимо отметить, что практически каждому осложнению предшествует развитие КИ (Е.А. Казакова, 2007). Данная проблема остается недостаточно отраженной в научной литературе.
Таким образом, поиск эффективного метода прогнозирования КИ остается актуальным ввиду высокой клинической значимости. Прогнозирование КИ в предоперационном периоде будет способствовать повышению безопасности проводимых анестезий у пациентов среднего и пожилого возраста, имеющих выраженную сопутствующую патологию.
Степень разработанности темы. Прогноз развития осложнений позволяет повысить безопасность пациентов в периоперационом периоде. Вопросами оценки функционального состояния и прогноза развития осложнений занимались и на кафедре (клинике) анестезиологии и реаниматологии в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (ВМедА), где методом интегральной реографии тела и интегральной импедансометрии с помощью реоанализатора «Диамант» проводили оценку системной гемодинамики, что позволяло осуществлять патогенетически обоснованную вазоактивную, инфузионно-трансфузионную терапию, динамическую оценку ее эффективности и подбирать дозы медикаментозных препаратов (Ю.С. Полушин, 2001). В тоже время существуют противоречивые данные использования данного метода (И.Г. Труханова и соавт., 2015).
В Европе для оценки функционального состояния с целью прогноза развития осложнений широкое распространение получил метод КРНТ предложенный P. Older (P. Older et al., 1988, 1993, 1999, 2013). Данный метод использовали не только у пациентов при абдоминальных операциях, но и для оценки функциональной операбельности при торакальных, сердечнососудистых операциях, трансплантации органов (О.Б. Кербиков и соавт., 2012; M.A. West et al., 2014; S. Ulyett, 2015).
Другим методом повышения безопасности пациентов является регистрация КИ. Собранную информацию используют для выявления и анализа возможных ошибок и дальнейшей разработки тактики ведения пациентов (J. Ahluwalia, 2001; K.E. Munting et al., 2015). Родоначальником регистрации КИ
5 в отечественной медицине является В.Л. Виноградов (2003). Опыт регистрации КИ был использован в различных исследованиях для повышения качества анестезиологической помощи (В.Л. Виноградов, 2002; Е.А. Казакова, 2007; В.В. Субботин и соавт., 2010; J.B. Cooper et al., 1982).
Несмотря на существование большого количества научных публикаций, освещающих проблему оценки функционального состояния и прогноза развития осложнений, проведенный анализ литературы показал отсутствие высокоинформативной методики прогнозирования КИ с использованием объективных методов оценки функционального состояния в предоперационном периоде.
Цель исследования: повышение безопасности анестезии с помощью прогнозирования развития критических инцидентов и осложнений в периоперационном периоде за счет объективной оценки функционального состояния пациентов.
Задачи исследования:
-
Провести ретроспективный анализ частоты возникновения осложнений и критических инцидентов на этапах анестезии у пациентов абдоминального профиля.
-
Оптимизировать протокол физической нагрузки кардиореспираторного нагрузочного тестирования в предоперационном периоде для пациентов среднего и пожилого возраста.
-
Оценить возможность прогнозирования развития осложнений и критических инцидентов на этапах анестезии с помощью кардиореспираторного нагрузочного тестирования, опросника DASI и шестиминутного шагового теста.
Научная новизна исследования. Получены новые данные о частоте, характере развития осложнений и КИ в периоперационном периоде. Показано, что общая частота возникновения осложнений как хирургических, так и нехирургических при операциях на органах брюшной полости составляет (3,9%). КИ возникают в 13% случаев и, как правило, связаны с системой кровообращения (90,1%). Чаще всего КИ встречаются во время индукции
6 (46,8%) и в период поддержания анестезии (45,4%). Впервые выявлено, что у пациентов, относящихся по тяжести состояния к ASA II, частота возникновения КИ больше, чем у пациентов более высокого класса по ASA III и IV.
Доказано, что использование функционального метода исследования – шестиминутного шагового теста (6–МШТ), а также опросника повседневной активности Duke Activity Status Index – индекс активности университета Дюка (DASI) не позволяет прогнозировать развитие КИ пациентов, оперированных на органах брюшной полости.
Оптимизирован протокол физической нагрузки при использовании КРНТ в предоперационном периоде для оценки функционального состояния у пациентов среднего и пожилого возраста. Впервые продемонстрирована возможность прогнозирования развития КИ на этапах индукции и поддержания анестезии с помощью показателя анаэробного порога (АП), рассчитанного с помощью КРНТ. Определено пороговое значение АП для прогнозирования КИ с чувствительностью 92% и специфичностью 77%, которым является 11,95 мл/кг/мин.
Теоретическая и практическая значимость. Проведенное исследование расширяет теоретическое представление о причинах КИ на этапах анестезии в зависимости от функционального состояния пациентов.
Оптимизирована и внедрена в практику методика оценки функционального состояния пациента в предоперационном периоде с помощью КРНТ.
Полученные данные показывают необходимость индивидуального подхода при проведении анестезии, не только у пациентов, относящихся по тяжести состояния к группам состояния III и IV по классификации American Society of Anesthesiologists – американское общество Анестезиологов (ASA), но и входящих в группы ASA I и ASA II. Использование функционального метода исследования 6–МШТ, а также опросника повседневной активности DASI в предоперационном периоде не позволяет прогнозировать развитие КИ. Дополнительная информация о функциональном состоянии пациента,
7 выявленная в предоперационном периоде, предоставит анестезиологам возможность оптимального выбора вида, метода и методики анестезии.
Методология и методы исследования. Методологической и теоретической основой диссертационного исследования явилось применение методов эмпирического исследования (наблюдение, сравнение, описание), теоретического познания (гипотетико-дедуктивный метод), общелогические (анализ, синтез, обобщение, аналогия, моделирование, системный подход). Работа включает в себя два этапа: ретроспективный и проспективный. Выводы сформулированы на основании результатов статистической обработки.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Наибольшее количество критических инцидентов при операциях на органах брюшной полости связано с системой кровообращения, среди которых чаще всего встречается артериальная гипотензия, развивающаяся на этапах индукции и поддержания анестезии.
-
Предлагаемый протокол физической нагрузки при проведении кардиореспираторного нагрузочного тестирования позволяет выполнить его этапы полностью с получением референтных значений анаэробного порога и максимального потребления кислорода и с меньшим риском возникновения критических инцидентов в ходе исследования.
-
Анаэробный порог, определенный с помощью кардиореспираторного нагрузочного тестирования, является наиболее информативным методом прогноза развития критических инцидентов. Снижение его значения менее 11,95 мл/кг/мин свидетельствует о высокой вероятности развития критических инцидентов.
Личный вклад автора в выполнении диссертационного исследования.
Автором сформулирована цель, задачи и основные идеи планирования исследования, разработана методика исследования, выполнен набор пациентов для проспективного этапа исследования, статистическая обработка материала. После изучения результатов были подготовлены все материалы к публикациям в научных изданиях и апробации на конференциях и конгрессах.
Степень достоверности и апробация результатов. Результаты диссертационного исследования были представлены на 590 научно-практическом Обществе анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2016), XII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2016), XIII Всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 2016), конференции «Ошибки, осложнения и опасности в анестезиологии и реаниматологии» (Казань, 2016), XV-м съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов (Москва, 2016), Петербургском международном форуме здоровья «Коморбидность – как основной фактор, осложняющий оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах». Внедрено 1 рационализаторское предложение (№ 14305/2 от 07.06.2016 г.).
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ из них 3 – в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора наук.
Основные положения работы используют в научной работе и учебном процессе на кафедре (клинике) анестезиологии и реаниматологии ВМедА. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клиник факультетской, общей госпитальной хирургии ВМедА.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав (обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, списка использованных сокращений, списка литературы, который включает 138 библиографических источников (40 отечественных и 98 зарубежных), одного приложения. Диссертация содержит 30 таблиц и 9 рисунков.
Оценка функционального состояния в предоперационном периоде при плановых оперативных вмешательствах
Одной из актуальных задач для анестезиолога, является оценка функционального статуса пациента в предоперационном периоде [27, 28, 54, 74, 78, 81, 82, 89]. В рутинной практике для этих целей используют шкалы Американской ассоциации анестезиологов (American Society of Anesthesiologists, ASA), операционно-анестезиологического риска МНОАР, операционного риска А. Атанасова и П. Абаджиева (1963), оценка риска по Н.Н. Малиновскому и соавт. (1973) [27, 29, 32]; определение функционального статуса с использованием метаболического эквивалента (МЕТ) [24, 29, 37, 54, 78]; функциональные тесты с ходьбой [6, 24, 57, 77, 78, 96]; опросники для определения повседневной активности пациента [32, 42, 59]. Каждый из данных методов имеет как преимущества, так и недостатки и не может быть тестом выбора для прогнозирования развития критических инцидентов и осложнений. В частности, W.D. Owens и соавт. (1978) провели исследование использования ASA в повседневной практике анестезиолога. В исследование участвовали 255 специалистов. Им было предложено классифицировать десять гипотетических пациентов. При этом четыре пациента вызвали широкие диапазоны ответов по причине того, что возраст, ожирение, перенесенный ИМ в анамнезе, анемия вызывали разногласия. В итоге авторы приходят к выводу, что ASA необходимый компонент предоперационного осмотра, но страдает от недостатка научной точности [106]. Схожие выводы были выявлены и в других публикациях, где авторы не рекомендуют использовать шкалу ASA для оценки индивидуального риска, что в свою очередь не позволяет выработать анестезиологу необходимую тактику ведения анестезии [112].
Следующий метод, прогнозирование кардиальных осложнений – оценка МЕТ. 1 МЕТ отражает потребление кислорода (3,5 мл/кг/мин у 40-летнего мужчины вес 70 кг в покое) [29, 37, 59]. Функциональная способность классифицируется как отличная (более 10 МЕТ), хорошая (7-10 МЕТ), умеренная (4-7 МЕТ), низкая (менее 4 МЕТ) и неизвестная. С целью оценки функционального статуса пациенту в предоперационном периоде предлагается ответить на ряд вопросов или заполнить анкету. Преимущество данной методики заключается в простоте и доступности. Интерпретация результатов: неспособность подняться на два лестничных пролета или бежать на короткое расстояние (4 МЕТ) указывает на плохую функциональную способность и это приводит к увеличению числа послеоперационных кардиальных осложнений [29, 37, 75, 112].
Помимо этого, распространенным скрининговым методом оценки функционального состояния является использование опросников повседневной активности, которые пациенты заполняют накануне операции. Они позволяют рассчитать максимальное потребление кислорода (VO2max). Положительными аспектами опросников являются быстрота заполнения, доступность и безопасность [29, 75, 115]. В Европе и США наиболее часто используют опросник DASI, выражающийся в МЕТ [67]. Если пациент при ответе набирает больше 11,6 баллов, то данный уровень повседневной активности приравнивается к VO2max 14,5 мл/кг/мин, что соответствует (МЕТ=4) т.е. функциональная способность классифицируется как удовлетворительная. При данных результатах функциональный статус пациента интерпретируется как умеренный, и дальнейшие мероприятия по определению функционального статуса не проводятся [29, 78, 112, 129].
Недостатком данных опросников является то, что это субъективная оценка функциональных резервов пациента, и то, что пациенты часто переоценивают свои возможности, осуществляя ложные предположения о своем собственном уровне толерантности к физической нагрузке. Таким образом, можно сделать вывод, что оценка функциональной способности пациентов, основанная на анкетах и опросниках не может являться достоверной информацией, позволяющей оценить функциональный статус больного и спрогнозировать возможные послеоперационные осложнения по причине того, что пациент может сообщить завышенные или недооценить истинные результаты (в частности у пациентов с ожирением) [92].
Это подтверждает исследование R.A. Wiklund и соавт. (2001) целью которого стало выявить зависимость развития послеоперационных осложнений при некардиохирургических операциях и МЕТ определенного в предоперационном периоде. В исследовании приняли участие 5937 пациентов, у которых за два месяца до операции определяли МЕТ. После операции фиксировали осложнения: ишемию, ИМ, сердечно-сосудистую недостаточность, аритмии, остановку кровообращения, острую почечную недостаточность, инсульт, нарушение дыхания, тяжелую артериальную гипертензию, перикардит, летальный исход. Осложнения были соотнесены с возрастом, полом, объемом оперативного вмешательства, физическим состоянием пациента на основании классификации ASA. Использование статистических методов исследования показало, что возраст и физическое состояние были более значимыми прогностическими критериями, в отличие от МЕТ [137].
Другой метод оценки функционального состояния и возможность прогнозирования послеоперационных осложнений – использование индексов Goldman (1977), Detsky (1986), Lee (1999) [29, 32, 78, 112]. Наибольшее значение в практике анестезиолога отдается индексу Lee [29, 32], который является модифицированной версией индекса Goldman. Преимуществом использования данного индекса является простота и доступность данного способа, что позволяет его отнести к скрининговым методам. При этом индекс Lee имеет и недостатки. Так, например, не учитывается возраст пациента, что противоречит данным [137]. Поэтому для уточнения возможности факта развития кардиальных осложнений индексы Goldman, Detsky, Eagle, где одним из критериев является возраст старше 70 лет, обладают большей достоверностью. Кроме того, C.M. Ashton и соавт. (1993) пришли к выводу, что одним из факторов, связанных с развитием ИМ, стал возраст пациента старше 75 лет [47]. В других исследованиях, проведённых D.A. Story и соавт. (2008, 2011) отмечалось в 6% летальность в послеоперационном периоде в течение 30 дней, от момента выполнения операции, у пациентов 70 лет, а в 19% развивались осложнения [127, 128]. В тоже время G. Prause и соавт. (1997) провели исследование, в котором сравнили ASA и индекс Goldman. Исследователи пришли к выводу, что ASA в эксперименте обладал более прогностическим критерием, чем Goldman, при этом сочетание двух методик может повысить точность прогнозирования периоперационной смертности [113]. Общим недостатком использования интегральных индексов прогнозирования: Lee, Goldman, Detsky является обобщенность прогноза [10, 29, 32, 51. 112]. Они позволяют оценить вероятность кардиальных осложнений, но не позволяют прогнозировать их вид и выявить возможные механизмы развития, с целью возможного предотвращения.
Возможности оценки функционального состояния пациента с использованием кардиореспираторного нагрузочного тестирования в предоперационном периоде
Накопление и систематизацию исходной информации осуществляли в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2010. Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с помощью программы IBM SPSS Statistics 20.0. Данные представлены в виде медианы 25-го и 75-го перцентилей – Ме (Q1; Q3).
Для определения наличия или отсутствия групповых различий в исследуемых показателях выполняли анализ множественных сравнений с помощью критерия Kruskal-Wallis. Для подробного последовательного анализа различий между группами после выявления групповых различий выполняли попарные сравнения данных с помощью непараметрических методов для несвязанных выборок (критерий Mann-Whitney). Статистическая значимость сравнений (для р 0,05) с учетом количества групп принималась как 0,05/n (где n=количество групп).
Сравнение VO2max, полученного при КРНТ, и опросника DASI представляли с помощью непараметрических методов для несвязанных выборок (Mann-Whitney). С целью выявления показателей прогнозирования развития КИ выполняли анализ логистической регрессии методом включения (отношения правдоподобия) [7, 8].
Оценка прогностической значимости показателей выявляли методом построения ROC-кривых (Receiver Operator Characteristic) и определения порогового значения для оптимального соотношения чувствительности и специфичности. ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для оценки частоты и характера развившихся осложнений проведен ретроспективный анализ 3550 историй болезни. Целью ретроспективного этапа исследования явилось выявление связи КИ с развитием осложнений. Данная информация необходима для планирования проспективного этапа исследования.
Аудит массива историй болезни позволил выявить в общей сложности 139 осложнений, соответственно частота их развития составила 3,9%.
Дальнейший анализ показал, что осложнения в подавляющем количестве случаев возникали в раннем послеоперационном периоде. На этом этапе было зарегистрировано 139 осложнений. В интраоперационном периоде выявлено 11 осложнений. Частота развития осложнений в интраоперационном и послеоперационном периоде представлена в таблице 12.
Зарегистрированные осложнения были связаны как с хирургической техникой выполнения оперативного вмешательства, так и с функциональным состоянием исследуемых. В соответствии с этими причинами пациенты были разделены на две группы: с нехирургическими и хирургическими осложнениями. Распределение зарегистрированных осложнений по причинам их развития представлено в таблице 13. Анализ данных показал, что хирургических осложнений было выявлено больше, чем нехирургических.
Частота развития (%) n=139 26,7 73,3 100 Поскольку развитие нехирургических осложнений может быть связано с исходной сопутствующей патологией, влияющей на функциональное состояние сердечно-сосудистой и других систем, изучено распределения частоты развития осложнений по шкале оценки тяжести состояния пациента, традиционно определяемой при оценке анестезиологического риска в предоперационном периоде. Виды нехирургических осложнений в зависимости от тяжести состояния пациентов по шкале ASA представлены в таблице 14.
Для выявления различий частоты развития осложнений в зависимости от тяжести состояния пациента выполнен двухэтапный статистический анализ. На первом этапе произведена оценка наличия различий между группами пациентов по тяжести состояния с помощью критерия Kruskal-Wallis. В результате были выявлены групповые статистические различия (табл.14). Необходимо отметить, что преобладающие количество среди нехирургических осложнений представляли кардиальные 24 (64,8%).
Учитывая это, для последовательного подробного анализа различий между тяжестью состояния по шкале ASA и зарегистрированными кардиальными осложнениями после выявления групповых различий были проведены апостериорные попарные сравнения с помощью непараметрических методов для несвязанных выборок (критерий Mann-Whitney), представлены в таблице 15. С учетом количества групп выполнена коррекция уровня значимости различий p 0,0125. Таблица 15 Статистические показатели сравнения групп пациентов тяжести состояния по ASA и зарегистрированных кардиальных осложнений
В то же время, статистически значимые различия были выявлены при сравнении групп тяжести состояния по ASA: I-III, I-IV, II-III и II-IV. Необходимо отметить, что у пациентов, состояние которых оценивали по шкале ASA I, кардиальные осложнения выявлены не были. Это, вероятнее всего, связано с отсутствием патологии системы кровообращения. Самая высокая частота зарегистрированных кардиальных осложнений зафиксирована у исследуемых в группе с состоянием ASA III, хотя пациенты, относящиеся к ASA IV, имели более выраженную сопутствующую соматическую патологию. Более высокую частоту развития осложнений при ASA III, чем при ASA IV следует интерпретировать как недооценку состояния исследуемых при ASA III, что подтверждает необходимость использования объективных методик предоперационной оценки функционального состояния пациента.
Статистическая обработка данных
За последние 50 лет частота развития осложнений в периоперационном периоде по данным литературы колеблется от 0,035 до 0,001 на один миллион операций [78, 82]. Среди всех видов операций лидирующие место по возникновению осложнений занимают операции на органах брюшной полости. Риск летального исхода при этих операциях составляет от 0,8-1,5% [29, 78].
В ходе нашей диссертационной работы как в ретроспективном, так и на этапе проспективного исследования летальных исходов зарегистрировано не было. Данный результат объясняется формированием выборки пациентов для выполнения поставленных задач на этапе создания дизайна работы. В исследование не были включены пациенты с тяжелой соматической патологией и низкими функциональными резервами, а также пациенты с планируемыми паллиативными оперативными вмешательствами в терминальной стадии онкологических заболеваний, которые составляли основной пласт смертельных исходов в других исследованиях [85]. В работе C.L. Lassen и соавт. (2015) у пациентов с онкологическими заболеваниями при паллиативных оперативных вмешательствах летальность составляла 18,8%, а при радикальных оперативных вмешательствах – 5,5% [85].
Частота развития различных осложнений при операциях на органах брюшной полости по литературным данным составляет 7-11% [29, 78]. В ходе диссертационного исследования на этапе ретроспективного анализа 3550 оперативных вмешательств за период с 2012-2015 гг. выявлено 139 осложнений, что составило 3,9%. В отличие от литературных данных частота развития осложнений в нашей работе была ниже. Такая разница так же, как и отсутствие летальных исходов, объясняется формированием выборки пациентов без выраженной сопутствующей патологии.
Выявленные осложнения в нашем исследовании так же, как и в других работах, были разделены на хирургические и нехирургические [29, 78, 85]. Необходимо отметить, что хирургических осложнений было больше (73,3%), чем нехирургических (26,7%). Проспективный этап исследования также подтвердил преобладание именно хирургических осложнений (6,25%) у всех категорий пациентов, включенных в исследование. Подобные результаты получали и другие исследователи [29, 78, 98].
Однако, П.В. Царьков и соавт. (2012) при анализе результатов плановых оперативных вмешательств выявили, что хирургические осложнения развивались у 13% пациентов, в то время как нехирургические осложнения у – 71% пациента. Отличие данных, полученных в диссертационном исследовании объясняется преобладанием в его работе пациентов с ASA III (61% от всей выборки пациентов). В то же время в нашем исследовании преобладали пациенты с тяжестью состояния по ASA II (75%) [41].
Результаты выполненного исследования показали, что развитие осложнений зависит не только от функционального состояния, но и техники хирургического вмешательства, поэтому частоту хирургических осложнений в нашем исследовании в равной степени регистрировали как у пациентов, относящихся по тяжести состояния ASA I, так и ASA IV.
Данные литературы демонстрируют, что среди нехирургических осложнений чаще всего выявляют кардиальные осложнения (30-42%) [29, 78]. На этапе ретроспективного анализа среди нехирургических осложнений так же, как и при других исследованиях, преобладали кардиальные осложнения (64,8%). При этом в 21,6% случаев среди этих осложнений регистрировали острую левожелудочковую недостаточность, а в 18,9% случаях – инфаркт миокарда.
Необходимо констатировать, что если хирургические осложнения были связаны с техникой выполнения хирургического вмешательства, то нехирургические, а в частности, кардиальные, связаны с функциональным состоянием. При анализе кардиальных осложнений наибольшая частота была зарегистрирована у пациентов, относящихся по тяжести состояния к ASA III – 2,1% и по тяжести состояния ASA IV – 1,7%. Обращает на себя внимание, то что у пациентов по тяжести состояния ASA I кардиальных осложнений выявлено не было, а по тяжести состояния ASA II зарегистрировано только 5 (0,48%) осложнений. Полученные результаты подтверждают данные ряда исследований. Так, B. Schwilk и соавт. (1995) у пациентов при операциях на органах брюшной полости с тяжестью состояния по ASA I выявлено меньшее количество кардиальных осложнений – 12,3%, а у пациентов с тяжестью состояния по ASA IV – 34,9% осложнений [122]. В то же время, W.D. Owens и соавт. (1978) приходили к выводу: несмотря на то, что шкала ASA является необходимым элементом предоперационного осмотра, из-за субъективной оценки со стороны анестезиолога она имеет низкую чувствительность и специфичность прогноза развития осложнений [106].
При верификации осложнений анализировали также и предикторы развития этих осложнений. Было отмечено, что при анализе причин кардиальных осложнений были выявлены эпизоды изменения функционального состояния системы кровообращения, отсутствие коррекции которых со стороны анестезиолога приводило к развитию этих осложнений. Данное явление интерпретировали как КИ.
Согласно литературным данным, анализ КИ, предшествующих развитию осложнений, на основе внутреннего медицинского аудита является наиболее эффективным способом повышения безопасности лечения пациентов [4, 5, 15, 34, 35, 36, 38]. При проведении медицинского аудита выявлено 649 КИ, которые были зафиксированы у 489 пациентов. Данная разница объясняется тем, что у некоторых пациентов регистрировали сразу несколько КИ, поэтому общее количество зарегистрированных КИ получилось больше, чем пациентов. Подобное распределение было выявлено и в других исследованиях [15, 60, 73]. Кроме того, расширение мониторинга, в частности, инвазивного, приводит к увеличению частоты регистрации гипотензии и гипертензии в 2,7 раза [38, 60, 98, 134].
Оценка функционального состояния пациентов с использованием КРНТ, 6 – МШТ и опросника DASI для прогнозирования развития критических инцидентов во время индукции и поддержания анестезии
При анализе частоты встречаемости КИ на этапах анестезии выявлено, что КИ чаще всего возникали на этапах индукции анестезии (46,8%) и в период поддержания (45,4%), однако, в ряде работ [35, 37, 110], где авторы проводили мониторинг КИ на этапах индукции, поддержания анестезии и в послеоперационном периоде достоверных различий по общему количеству КИ на разных этапах периоперационного периода не выявлено. В тоже время, наиболее частым КИ развившимся на индукцию анестезии является гипотензия – 245 КИ; гипертензия зарегистрирована в 33 случаев.
При анализе распределения КИ от тяжести состояния по ASA выявлено, что пациенты по тяжести состояния ASA I имели большее количество, чем пациенты по тяжести состояния ASA II, III и IV. Максимальная частота развития КИ была выявлена у пациентов, относящихся по тяжести состояния ASA I (13,5%) и ASA II (40,2%), что показывает необходимость дополнительной оценки системы кровообращения у пациентов с сопутствующей патологией. При этом, подавляющие количество КИ анестезиологи успевали выявить и своевременно корригировать. Кроме того, было выявлено, что частота зарегистрированных КИ в группе ASA IV меньше, чем у пациентов ASA II, III. При более детальном анализе анестезиологических карт отмечено индивидуальность подхода к пациентам: коррекция препаратов на этапах анестезии, оптимизация инфузионно-трансфузионной терапии. В тоже время, у пациентов, относящихся по тяжести состояния к ASA II и III использовался шаблонный подход, как введения расчетных дозировок препаратов, так и тактика инфузионной терапии. Это доказывало необходимость оптимизации предоперационного обследования за счет использования объективных методов оценки функционального состояния.
В ходе проспективного исследования оценивали методики и оптимизировали протокол физической нагрузки КРНТ в предоперационном периоде для пациентов среднего и пожилого возраста. Результатом чего была отработана оригинальная методика проведения КРНТ в предоперационном периоде, которая была оформлена виде рационализаторского предложения (приложение 1). Данный протокол лучше переносился, позволял выполнить тестирование полностью с получением референтных значений АП и VO2max и с меньшим риском возникновения КИ в ходе исследования. Общее время протокола, использованного для выполнения КРНТ составляло 14 мин. В результате выполнения КРНТ автоматически получали значение АП и VO2max. Были получены значение АП – 11 (10; 12) мл/кг/мин. Согласно литературным данным критическим показателем АП является результат 11 мл/кг/мин, при снижении данного показателя менее 11 мл/кг/мин отмечается увеличение осложнений в послеоперационном периоде [21, 20, 19, 47, 13]. В данном исследовании из 96 пациентов (100%) в 32 случаях (33,3%) АП был выявлен 8,5 (7; 10) мл/кг/мин.
Значение показателя VO2max, регистрируемого с помощью КРНТ составило 17,2 (16; 18) мл/кг/мин. По классификации функционального состояния этот результат соответствует оценке «хорошо» (4-7 МЕТ). Пациенты с данными результатами, согласно современным рекомендациям по предоперационной подготовки пациентов при внесердечных хирургических вмешательств, имеют низкий риск развития послеоперационных осложнений [29, 32, 54, 78]. При данных результатах функционального состояния дальнейшие мероприятия по определению функционального статуса не проводятся [29, 54, 78, 112, 129]. Согласно результатам КРНТ также можно сделать вывод, что пациенты, исследованные в проспективном этапе диссертационного исследования, были компенсированы по функциональному состоянию. Следующий метод оценки функционального состояния стал скрининговый метод (опросник) оценки повседневной деятельности. Положительными аспектами опросников являются быстрота заполнения, доступность и безопасность [29, 75, 115]. В Европе и США наиболее часто используют опросник DASI, выражающийся в МЕТ [67]. Поэтому в диссертационном исследовании выбран данный метод.
Согласно данному опроснику с помощью расчета вычисляли значение VO2max. В ходе исследования было выявлено, что значение VO2max по опроснику составило 31,8 (31,4; 34,6) мл/кг/мин. Данное функциональное состояние пациента будет классифицироваться как «отличное» (более 10 МЕТ) и пациенты имеют низкий риск развития послеоперационных осложнений [29, 78, 112, 129]. Но скрининговые методы имеют и недостатки. Согласно анализа литературы недостатком данных опросников является, субъективная оценка функциональных резервов пациента, и то, что пациенты часто переоценивают свои возможности, осуществляя ложные предположения о своем собственном уровне толерантности к физической нагрузке [92, 137].
С целью сравнения результатов VO2max полученных с помощью КРНТ и опросника DASI был проведен статистический анализ, в ходе которого выявлено, что субъективная оценка пациентов, при использовании опросника DASI приводила к более высокой оценке своего функционального состояния: U = 92; z = -11,780; p 0, 001. При заполнении опросника, если пациент затруднялся при ответе о повседневной активности, то ставил в пользу выполнения, что является одной из причин повышения значения VO2max. Отсюда следует вывод, что оценка функциональной способности пациентов, основанная на анкетах, опросниках не является основополагающей информацией, позволяющей оценить функциональный статус пациента и спрогнозировать возможные послеоперационные осложнения по причине того, что пациент может сообщить завышенные или недооценить истинные результаты. Полученные результаты не противоречат ранее выполняемым исследованиях по данной теме проблемы [92, 137].