Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Ресурсы повышения качества противоболевой терапии в раннем послеоперационном периоде: психофизиологические аспекты и возможности прогнозирования боли (Обзор литературы) 13
1.1. Психофизиологический подход к изучению боли . 14
1.2. Возможности прогнозирования боли 19
1.2.1. Первая группа предикторов послеоперационной боли 19
1.2.2. Вторая группой предикторов послеоперационной боли . 21
1.2.3. Третья группа предикторов послеоперационной боли . 21
1.2.4. Четвертая группа предикторов послеоперационной боли 23
1.3. Упреждающая аналгезия в повышении качества послеоперационного обезболивания . 26
1.4. Роль премедикации в послеоперационном обезболивании и способы оценки ее эффективности 31
1.4.1. Аналгетические эффекты бензодиазепинов 33
1.5. Критерии оценки адекватности премедикации . 35
1.5.1. Оценка эффективности психотропной терапии . 36
1.6. Заключение . 36
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Общая характеристика групп. Критерии включения/исключения . 39
2.2. Использование стандартизированных болевых стимулов и оценка ответов на них . 41
2.3. Анестезиологическое пособие 41
2.3.1. Премедикация 41
2.3.2. Оценка эффективности премедикации 41
2.3.3. Упреждающая аналгезия 43
2.3.4. Методика анестезии 44
2.3.5. Длительность оперативного вмешательства 45
2.3.6. Дозировка использованного во время анестезии фентанила 45
2.3.7. Оценка выраженности боли в раннем послеоперационном периоде 46
2.4. Исследование психологического статуса 46
2.4.1. Психодиагностическая методика «Опросник невротических расстройств» . 47
2.4.2. Психодиагностическая методика «Интегративный тест тревожности» 48
2.4.3. Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни 49
2.5. Формирование группы сравнения 51
2.5.1. Исследование психологических характеристик в группе сравнения 52
2.6. Статистическая обработка результатов 53
2.7. Заключение 54
ГЛАВА 3. Результаты исследования и их обсуждение 55
3.1. Взаимосвязь выраженности боли в разные временные промежутки раннего послеоперационного периода 55
3.2. Взаимосвязь выраженности боли в раннем послеоперационном периоде с эффектами выполненной премедикации 57
3.3. Прогнозирование выраженности послеоперационной боли на основании реакции на стандартизированные болевые стимулы 60
3.4. Взаимосвязь особенностей восприятия боли в раннем послеоперационном периоде с психологическими характеристиками пациентов 67
3.4.1. Результаты исследования с помощью теста « Опросник невротических расстройств » (ОНР) 67
3.4.2 Результаты исследования с помощью «Интегративного теста тревожности» (ИТТ) 71
3.4.3. Результаты исследования с помощью теста «Тип отношения к болезни» (ТОБОЛ) 74
3.4.4. Взаимосвязь психологических факторов и выраженности послеоперационной боли . 77
104 105 125 139 143 153
3.5. Эффективность упреждающей аналгезии и факторы, ее определяющие 83
3.6. Разработка и клиническая апробация экспресс-психодиагностической методики обследования 96
Заключение 100
Выводы . 101
Практические рекомендации 102
Перспективы дальнейшей разработки темы 103
Список сокращений список литературы
- Первая группа предикторов послеоперационной боли
- Анестезиологическое пособие
- Психодиагностическая методика «Интегративный тест тревожности»
- Прогнозирование выраженности послеоперационной боли на основании реакции на стандартизированные болевые стимулы
Первая группа предикторов послеоперационной боли
Неконтролируемая послеоперационная боль и ее последствия составляют в современном обществе серьёзную социальную и, что немаловажно, экономическую проблему [96] – это и более длительная послеоперационная реабилитация пациентов, и подверженность различным инфекционным заболеваниям в послеоперационном периоде, в том числе и вследствие снижения иммунитета, замедленное восстановление функции легких и кишечника [41]. Исходя из предположения, что современное состояние медицины позволяет успешно преодолевать боль в послеоперационном периоде практически у каждого, краеугольным камнем достижения этой цели является индивидуализация терапии на основе учёта многофакторных механизмов формирования боли [62, 76]. Здесь, однако, присутствует известная сложность – невозможно игнорировать факт неоднозначности самого понятия «боль», а также многообразие ее проявлений, по-разному оцениваемых врачами и психологами. Многовековой опыт изучения боли недвусмысленно показал, что она представляет собой феномен, выражающийся в разнообразных и неразрывно связанных биохимических, физиологических и психологических реакциях организма; при этом далеко не все вопросы, связанные как с феноменом боли как таковым, так и с болеутолением имеют ясное и, тем более, однозначное объяснение.
С учетом того, что современная анестезиология отводит медикаментозной подготовке одно из ведущих мест в комплексе мероприятий по проведению анестезиологического пособия, уместно отметить, что предоперационное состояние пациента является классическим примером негативного эмоционального стресса и требует соответствующей психоэмоциональной поддержки [55, 142]. Эмоциональное напряжение перед операцией негативно воздействует на все системы и органы пациента, что увеличивает операционно-анестезиологический риск и осложняет работу анестезиологов и хирургов [6, 55, 142, 149]. В этой связи в премедикацию традиционно включают препараты, не являющиеся собственно, аналгетиками, однако способные участвовать в физиологических механизмах формирования боли: трансдукции (нестероидные противовоспалительные средства), модуляции (центральные a2-адреностимуляторы), перцепции (барбитураты, транквилизаторы, нейролептики), а также обладать антиноцицептивными свойствами (оксибутират натрия, транквилизаторы, кетамин) [48]. Однако назначение этих препаратов носит обычно рутинный механистический характер – т.е. не учитывает исходный психологических фон пациента.
Кроме индивидуализации терапии, перспективным направлением повышения качества обезболивания, в том числе послеоперационного, является использование мультидисциплинарного подхода [62]. Такая точка зрения представляется особенно оправданной, если принять во внимание индивидуальные психогенные и вегетативные реакции – неизменные причинно-следственные составляющие болевого синдрома. Существуют немногочисленные сообщения, свидетельствующие в пользу целесообразности развития данного направления противоболевой терапии, не получившего, однако, у анестезиологов-реаниматологов должной оценки для профилактики и коррекции боли [2, 21, 57]. Настоящий анализ литературы выполнен для выяснения мирового состояния проблемы по обозначенным вопросам.
Психофизиологический подход к изучению боли, как утверждает в своей классической работе американский психоневролог Томас Шац (1955), заключается в оценке условий, заставляющих человека в разных жизненных ситуациях фиксировать свое внимание на болевых ощущениях или же их игнорировать [174]. Существование взаимозависимости между эмоциональным состоянием и толерантностью к боли было продемонстрировано неоднократно. При низкой степени выраженности отрицательных эмоций толерантность к боли возрастает, тогда как при их нарастании – напротив, болевой порог снижается. Болевое восприятие на фоне негативного эмоционального фона, по мнению некоторых авторов, обостряется более чем на 25% [39].
В ряде недавних исследований сообщается, что не только предоперационная тревога [112, 138], но и депрессия [144], невротизация [74, 85] и преувеличенно пессимистическое поведение [101], кажется, связаны с развитием интенсивной послеоперационной боли [162], и могут иметь негативное влияние на исход хирургического лечения [160].
Психологическая дезадаптация, нарушение интра- и интерперсональных отношений могут стать источником самоиндуцированной боли [49]. Показано, что в основе отношения к боли лежит болевой опыт пациента, неразрывно связанный с социальными, экономическими и культурными основами его образа жизни [173]. В частности, большую роль играет болевой опыт пациентов, переносивших разного рода оперативные вмешательства, сопровождавшиеся выраженной послеоперационной болью. В таких ситуациях нередко формируется болевой стереотип, своего рода условный рефлекс, пусковым моментом которого становится любое последующее оперативное вмешательство [173]. Купирование послеоперационного болевого синдрома (ПБС) у таких пациентов представляет значительные трудности. Так, в исследовании Svensson I. с соавт., из 88% больных, перенесших ранее хирургические вмешательства, 53% испытывали в связи с ними боли средней и высокой интенсивности. В результате, большинство пациентов (91%) ожидали в предстоящем послеоперационном периоде боли от умеренных до сильных, тогда как 76% – их действительно испытали [173].
Анестезиологическое пособие
Самостоятельной и достаточно сложной проблемой остается вопрос о критериях адекватности премедикации [3, 6, 52], о чем свидетельствуют неутихающие по сей день дебаты. Традиционно, под адекватной премедикацией понимают некий комплекс лечебно-профилактических мероприятий, нормализующий психоэмоциональный статус, повышающий реактивность и резистентность организма к предстоящему оперативному вмешательству [3, 7, 40, 61].
Как в отечественной, так и в зарубежной литературе имеются описания различных методов оценки эффективности премедикации. Среди них стоит упомянуть о предложенной более полувека назад шкале очков Добкина в модификации В.А. Гологорского, оценке кожно-гальванической реакции посредством регистрации изменения электрического потенциала (эффект Тарханова) [20] или сопротивления кожи (эффект Фере) в ответ на действие определенных раздражителей [47]. Об эффекте премедикации пытались судить посредством регистрации вызванных потенциалов [20, 65], анализа динамики показателей вариационной пульсометрии [22, 30], определения «усвоения критической частоты слияния световых мельканий» [36], а также путем волюмометрии [23]. Наконец, в качестве инструмента определения адекватности премедикации предлагался метод оценки сверхмедленных биоэлектрических потенциалов [38].
Как видно из вышеизложенного, в качестве объективных критериев глубины седации и эффективности премедикации предложено довольно много шкал и методик [44, 133, 153, 156], однако наиболее часто – как в западных, так и в российских клиниках – используется шкала Ramsay [32, 63, 98].
Об эффективности психотропной терапии, в свою очередь, судили на основании результатов специальной унифицированной балльной системы оценки действия психотропных средств с одновременным математическим анализом сердечного ритма; в дополнение анализировали результаты нингидриновой пробы, определяя величину потоотделения [34, 54]. Вообще, существует точка зрения, что весьма информативным критерием адекватности премедикации является снижение уровня ситуативной тревожности в целом, а также её фобического компонента и компонента, называемого «эмоциональный дискомфорт» [60].
Как бы то ни было, по мнению ряда отечественных авторов, в настоящее время не существует простых и в тоже время достаточно информативных методик оценки эффективности премедикации [25, 60].
Резюмируя все вышеизложенное, можно констатировать, что, несмотря на значительные усилия, затраченные на изучение самых разнообразных аспектов обезболивания: пациент-контролируемой аналгезии, регионарных и центральных нейроаксиллярных блокад, мультимодального подхода; наконец, создание организационных принципов терапии острой боли и внедрение службы острой боли, результаты, с точки зрения снижения выраженности боли после серьезной операции, были неожиданно скромными [129, 155, 181, 183]. Вероятно в этой связи, исследования послеоперационной боли в последнее время сосредоточены на изучении феномена ее недостаточного облегчения, – то есть неадекватного ответа на аналгетики или неадекватно сильного реагирования на болевой стимул [162]. С учетом создавшего положения вещей, внедрение специфических методов предоперационного скрининга, – например, выявление психофизиологического компонента болевого синдрома, – может, по-видимому, способствовать повышению эффективности терапии боли, особенно у лиц с высоким риском ее возникновения, что ускорит послеоперационную реабилитацию и окажет позитивное влияние на снижение краткосрочных и долгосрочных осложнений [180].
Относительно дискуссии вокруг премедикации, спектр мнений авторов в вопросах выбора препаратов, их дозирования и путей введения, оптимальных схем весьма широк и содержит, порой, диаметрально противоположные точки зрения. Проблема оценки эффективности премедикации, в свою очередь, заключается в том, что ни одна из многочисленных существующих методик так и не нашла широкого применения в повседневной врачебной практике в силу либо технической сложности и необходимости специального оборудования, либо нехватки универсальности оценочного инструмента как такового. При этом роль адекватной премедикации для облегчения послеоперационного обезболивания остается недостаточно изученной.
На основании выполненного анализа литературы стало очевидным, что большое количество исследований, посвященных прогнозированию интенсивности боли в послеоперационном периоде, пришли к неоднозначным, а зачастую и противоречивым заключениям. Оценка многих предикторов, в качестве которых рассматривались возраст, пол, индекс массы тела, уровень образования пациента, тип и продолжительность оперативного вмешательства, степень тревожности и выраженность психологического стресса, наличие и характер копинг-поведения (преодоления стресса) в предоперационном периоде, выраженность предоперационной боли и физиологическое состояние пациента по шкале ASA и многие другие, не выявила достоверных корреляций с интенсивностью боли после операции. И, напротив, изучение других – наличие такой корреляции обнаружило. Среди последних – перспективных предикторов – оказались, например, факторы, относящиеся к психологическому статусу пациента, а также, связанные с ответом на болевой стимул и с болевым порогом. В этой связи психофизиологическое направление в изучении возможностей прогнозирования послеоперационной боли может оказаться весьма перспективным в повышении качества послеоперационного обезболивания.
Таким образом, несмотря на то, что медикаментозная и психологическая подготовка пациента к оперативному вмешательству, оценка их влияния на течение интра- и раннего послеоперационного периодов – давний предмет интереса и хирургов, и анестезиологов-реаниматологов, теоретическая роль и практическое приложение этих аспектов сопровождения оперативного лечения, как в плане прогнозирования, так и коррекции боли в раннем послеоперационном периоде не потеряли актуальности. Попытка расширить представления специалистов в этих разделах анестезиологии и реаниматологии стала содержательной основой и ключевой целью настоящего исследования.
Психодиагностическая методика «Интегративный тест тревожности»
Эффекты премедикации в виде «Беспокойства или тревоги» по шкале Ramsay (R1) и «Сонливости» (R3) не выявили корреляций с послеоперационной болью. Как было отмечено в главе «Материалы и методы», позиций R4 – глубокая седация (реагирует на боль гримасой, команды не выполняет), R5 – наркоз (слабая реакция на болевой раздражитель), R6 – глубокая кома (отсутствие реакции на болевой раздражитель) в результате выполненной премедикации не встречалось.
Таким образом, эффект премедикации, соответствующий 2 баллам по шкале Ramsay (R2 «Спокойствие»), оказался в нашем исследовании единственным состоянием, которое коррелировало с выраженностью боли в раннем послеоперационном периоде и, соответственно, позволяло ее прогнозировать.
Анализируя данные таблицы 11, можно сделать умозаключение о невысокой значимости аналгетической составляющей премедикации – выявленная корреляция отмечалась только через час после операции, тогда как в остальные временные точки такой зависимости уже не определялось. Однако, учитывая сильные достоверные связи (p 0,05) между болью в разных точках раннего послеоперационного периода (табл.10), можно, напротив, полагать, что эффективная премедикация, а именно – состояние «Спокойствие», может вносить определенную лепту в повышение качества послеоперационного обезболивания.
Полученные результаты, при их кажущейся не слишком высокой ценности, в действительности вновь поднимают достаточно глобальные вопросы. Во-первых, какую премедикацию считать эффективной? И во-вторых, что есть критерий ее эффективности?
Анализ литературных источников позволяет заключить, что среди критериев эффективности премедикации часто используются: 1) внешний вид пациента, 2) его поведение, 3) функциональное состояние внешнего дыхания и кровообращения (Шкала очков Добкина в модификации В.А. Гологорского) [19, 58]. Кроме того, описано множество иных способов оценки эффективности премедикации: 4) методом волюметрии [23], 5) исследованием кожно-гальванической реакции посредством регистрации динамики электрического потенциала кожи (эффект Тарханова) или кожного сопротивления (эффект Фере) в ответ на действие раздражителей [20, 47], 6) вариационной пульсометрией, оценивающей адекватность подготовки пациента к операции и эмоциональные и операционные компоненты стресса [22, 30]. В дополнение, об эффекте премедикации позволяют ретроспективно судить 7) клиническое течение и 8) расход препаратов для вводного наркоза [140], и так далее.
При том, что способов оценки премедикации большое количество, и в основе многих заложены свои критерии, часто они требуют специального оборудования, не отражая, в действительности, адекватность премедикации. Наконец, само множество предложенных вариантов свидетельствует об отсутствии единого подхода и даже четко очерченного понятия эффективности премедикации как таковой.
В нашем исследовании мы не ставили амбициозной задачи окончательного решения вопроса критериев эффективности премедикации, однако продолжили поиск путей улучшения послеоперационного обезболивания путем обнаружения дополнительных и не в полной мере реализованных ресурсов рутинной премедикации. Поэтому из множества предлагаемых в литературе критериев эффективности премедикации мы опирались только на те, которые учитывают влияние премедикации на послеоперационную боль.
В частности, существуют сообщения о снижении потребления аналгетиков в первые 4 часа после операции при введении бензодиазепинов. При чем такой эффект сохранялся только в указанные часы и, в целом, взгляды авторов на премедикацию остаются неоднозначными [115].
В нашей работе на основании изучения адекватности премедикации, оцененной по широко известной шкале, и анализа выраженности послеоперационной боли мы обнаружили факт существования взаимосвязи между эффектом премедикации (R2, «Спокойствие») и послеоперационной болью, однако только через 1 час после операции. То есть, вклад премедикации в послеоперационное обезболивание, с одной стороны, по-видимому, не стоит переоценивать, а с другой, – в связи с высокой остротой проблемы послеоперационного обезболивания – он все же может оказаться значимым.
Думать так, прежде всего, позволяет неудовлетворительное состояние с качеством послеоперационного обезболивания, что было отмечено ранее (Введение, стр. 5, 6) [14, 15, 28, 31, 45, 92, 96, 170, 182].
К настоящему времени описано множество вариантов достижения желаемого результата премедикации как посредством фармакологического воздействия [43, 51, 95], так и влияния на психологический статус пациента [21, 60]. В то же время, очевидным фактом остается и то, что психологический ресурс практически не находит клинической реализации: в стационарах чаще принят механистический подход, и на такие умозрительные составляющие премедикации анестезиологи, как правило, не обращают внимания, хотя важность психологического фактора достижения необходимого эффекта премедикации была показана [19, 115].
С учетом изложенного, психологическая составляющая в обеспечении качественного послеоперационного обезболивания представляется столь же значимой, сколь и недостаточно изученной, что и побудило нас к продолжению изучения этого вопроса.
Прогнозирование выраженности послеоперационной боли на основании реакции на стандартизированные болевые стимулы
Очевидной составляющей качественного обезболивания в раннем послеоперационном периоде является, прежде всего, возможность прогнозирования выраженности боли как таковой. Для создания прогностического инструмента была высказана идея воспользоваться на дооперационном этапе стандартизированными болевыми стимулами, через которые проходят все пациенты, - укол в палец при взятии крови на анализы и венепункцию. И на основании оценки восприятия боли в ответ на данные стимулы попытаться найти корреляции с выраженностью послеоперационной боли, т.е. прогнозировать ее.
Прогнозирование выраженности послеоперационной боли на основании реакции на стандартизированные болевые стимулы
Согласно представленным в таблице 29 данным, в группе больных, перенесших лапароскопическую холецистэктомию, обнаружена обратная зависимость между выраженностью боли в раннем послеоперационном периоде и наличием апатического отношения к болезни. При большей выраженности данного типа отношения к болезни и лечению болевой синдром оказался меньше.
Как уже было отмечено ранее, апатический тип отношения к болезни характеризуется безразличным и пассивным отношением к болезни, лечению и жизненной ситуации в целом, что может свидетельствовать о снижении эмоционального фона и связанном с ним снижении психофизиологической реактивности, в том числе и реактивности на болевой стимул.
Кроме того, данные, представленные в таблице 29 свидетельствуют, что через 3 часа после операции интенсивность боли в области операции оказалась тем выше, чем выше показатель ситуационной тревожности по шкале «Социальная защита». Напомним, что с психологической точки зрения, это объясняется тем, что реакции «социальной защиты» в контексте использованной методики ИТТ понимаются как тревожные переживания, связанные с отношением окружающих. Лица с высокими баллами по этой шкале опасаются негативных оценок, тревожно ожидают непринятия или агрессии со стороны людей, вследствие чего для них характерно «ограничительное» поведение, застенчивость, робость, стремление избегать конфликтов. То есть, речь идет о тревожном компоненте эмоционального состояния, порождающем опасения недоброжелательного отношения со стороны социального окружения. Положительная взаимосвязь состояния тревоги, в котором происходит активация вегетативной нервной системы, и чувствительности к боли является вполне естественной и закономерной.
В дополнение к вышеизложенному, через 1 час после операции выявлена зависимость между выраженностью фобического компонента и интенсивностью боли. То есть, чем больше в структуре личности представлены психастенические черты (предрасполагающие к развитию тревожно-фобических переживаний), тем больше выражен болевой синдром.
Согласно представленным в таблице 29 данным, в группе больных, перенесших лапароскопическую холецистэктомию, обнаружена зависимость между выраженностью боли в раннем послеоперационном периоде и наличием сенситивного отношения к болезни. Этот тип отношения отражает переживания пациента о том, что из-за его болезни (и хирургического лечения) к нему изменится в худшую сторону отношение близких, а также боязнью быть им в обузу.
Таким образом, полученные на основании исследования группы сравнения данные подтвердили выявленные нами закономерности в отношении существования зависимости между выраженностью апатического типа отношения к болезни и остротой восприятия боли. То же самое можно сказать о статистически подтвержденной значимости фобического компонента личностной тревожности: чем больше в структуре личности представлен фобический компонент тревожности, тем ниже болевой порог и, соответственно, острее восприятие боли. Подтвердились и закономерности в отношении реакций социальной защиты в структуре психического состояния пациентов на этапе подготовки к операции: интенсивность боли в раннем послеоперационном периоде оказалась тем выше, чем выше показатель ситуационной тревожности по шкале «Социальная защита».
С учетом всего изложенного, есть основания предполагать, что указанные характеристики психического состояния и личности пациента можно рассматривать в качестве прогностических критериев выраженности боли в раннем послеоперационном периоде.
Суммируя полученные данные можно сформулировать следующее умозаключение: наличие и выраженность таких психологических характеристик, как апатический и сенситивный тип отношения к болезни, реакции социальной защиты в структуре ситуационной тревожности и фобический компонент личностной тревожности позволяют прогнозировать выраженность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде.
В этой связи клиническое использование разработанного структурированного интервью представляется оправданным в силу того, что предложенный метод экспресс-оценки позволяет заблаговременно выявить группу пациентов с повышенным риском интенсивной боли в послеоперационном периоде. Последнее, в свою очередь, диктует необходимость уделять особое внимание послеоперационному болеутолению у пациентов, имеющих повышенную вероятность развития боли высоких градаций в раннем послеоперационном периоде, посредством, например, использования или усиления дооперационной (упреждающей) аналгезии, или увеличения дозы аналгетиков после операции. Результатом предлагаемого подхода, подразумевающего заблаговременное прогнозирование остроты боли в раннем послеоперационном периоде, может стать снижение или даже предотвращение неудовлетворенности качеством послеоперационного обезболивания у такой категории пациентов..
Название настоящей работы, предложенное профессором Зайчиком А.М., отражает ее основную идею, заключающуюся в попытке выяснить наличие и глубину взаимосвязей между психофизиологическим состоянием пациента и особенностями восприятия им боли, формирование которой – результат известных физиологических механизмов – трансдукции, трансмиссии, модуляции и перцепции пускового сигнала. Отталкиваясь от очевидных фактов, что с одной стороны острота болевого восприятия существенным образом определяется «неморфологическим» компонентом – психологическим окрашиванием боли, а с другой тем, что традиционно используемые в периоперационном периоде препараты (не аналгетики) способны вмешиваться в процессы формирования боли – результаты этой работы могут оказаться весьма интересными теоретически и значимы практически.
