Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Раннее прогнозирование и эффективная профилактика инфекционных легочных осложнений у пострадавших с сочетанной травмой - актуальная проблема современной реаниматологии (обзор литературы) 16
1.1. Особенности эпидемиологии тяжелой сочетанной травмы 16
1.2. Причины смертности при сочетанной травме 26
1.3. Распространенность и факторы риска инфекционных легочных осложнений у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой 27
1.4. Особенности диагностики инфекционных легочных осложнений у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой 34
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 69
2.1. Характеристика клинических наблюдений 69
2.1.2. Критерии включения в исследование и критерии исключения 72
2.1.3. Группы пострадавших, сформированные для решения отдельных задач исследования при ретроспективном анализе 73
2.1.4. Группы пострадавших, рандомизированные для проспективной оценки эффективности лечебно-профилактических мер 77
2.2. Методики клинической оценки состояния пострадавших и диагностики осложнений 82
2.2.1. Оценка тяжести сочетанной травмы и общего состояния пострадавших 82
2.2.2. Диагностические критерии и оценка тяжести нозокомиальной пневмонии 82
2.2.3. Диагностика и оценка тяжести сепсиса
2.3. Методика интенсивного наблюдения 85
2.4. Методики интенсивного лечения
2.4.1. Антибактериальная терапия 86
2.4.2. Респираторная поддержка 89
2.4.3. Инфузионно-трансфузионная терапия 91
2.4.4. Фармакотерапия 92
2.4.5. Специальное питание 92
2.5. Специальные лечебно-профилактические меры у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой 94
2.5.1. Ранняя иммунозаместительная терапия 94
2.5.2. Ранняя ингаляционная антибиотикотерапия 94
2.6. Методики специальных лабораторных исследований 95
2.6.1. Определения уровня прокальцитонина 95
2.6.2. Определения показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности крови з
2.6.3. Определение содержания селена в сыворотке крови 97
2.6.4. Изучение показателей гуморального и клеточного иммунитета 98
2.6.5. Определение содержания в сыворотке крови митохондриальной ДНК (мтДНК) и ядерной ДНК (яДНК) 98
2.7. Статистическая обработка данных 99
ГЛАВА 3. Дискриминационная способность клинико лабораторных показателей для раннего прогнозирования инфекционных легочных осложнений после тяжелых сочетанных травм 102
3.1. Тяжесть травмы как ранний предиктор инфекционных легочных осложнений 102
3.1.1. Дискриминационная способность бальной анатомической оценки тяжести тяжелой сочетанной травмы в отношении оценки риска развития инфекционных легочных осложнений 103
3.1.2. Особенности клинического течения посттравматического периода у пострадавших группы риска, установленной на основе оценки по шкале ISS 105
3.1.3. Дискриминационная способность оценки объема острой кровопотери как критерия тяжести сочетанной травмы в отношении оценки риска развития инфекционных легочных осложнений 107
3.1.4. Особенности клинического течения посттравматического периода у пострадавших группы риска, установленной на основе оценки объема острой кровопотери 109
3.2. Демографические показатели как предиктор инфекционных легочных осложнений 111
3.2.1. Влияния пола пострадавших на риск развития инфекционных легочных осложнений после тяжелой сочетанной травмы 111
3.2.2. Влияние возраста пострадавших на риск развития инфекционных легочных осложнений после тяжелой сочетанной травмы 112
3.3. Уровень прокальцитонина в крови как ранний предиктор инфекционных легочных осложнений 113
3.3.1. Динамика уровня прокальцитонина в крови пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, осложненной инфекционными легочными осложнениями 113
3.3.2. Дискриминационная способность оценки уровня прокальцитонина в крови в отношении оценки риска развития инфекционных легочных осложнений 116
3.4. Состояние антиоксидантной системы как ранний предиктор инфекционных легочных осложнений 118
3.4.1. Динамика АОИ у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, осложненной инфекционных легочных осложнений 119
3.4.2. Дискриминационная способность оценки АОИи в отношении оценки риска развития инфекционных легочных осложнений 123
3.5. Содержание селена в крови как ранний предиктор инфекционных легочных осложнений 125
3.5.1. Динамика содержания селена в крови у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, осложненной инфекционными легочными осложнениями 125
3.5.2. Дискриминационная способность определения концентрации селена в крови в отношении оценки риска
развития инфекционных легочных осложнений 128
ГЛАВА 4. Раннее выявление группы риска развития инфекционных легочных осложнений при тяжелой сочетанной травме 131
4.1. Дискриминационная способность комбинации бальной оценки тяжести повреждений и объема острой кровопотери в отношении риска инфекционных легочных осложнений 132
4.2. Дискриминационная способность комбинации бальной оценки тяжести повреждений и уровня прокальцитонина в отношении риска инфекционных легочных осложнений 134
4.3. Дискриминационная способность комбинации бальной оценки тяжести повреждений и уровня селена в отношении риска инфекционных легочных осложнений 138
ГЛАВА 5. Ранний иммунный дисбаланс как фактор риска инфекционных легочных осложнений при тяжелойсочетанной травме 143
5.1. Предикторная значимость раннего иммунного дисбаланса в отношении развития инфекционных легочных осложнений 143
5.1.1. Взаимосвязь раннего иммунного дисбаланса и развития инфекционных легочных осложнений 143
5.1.2. Дискриминационная способность комбинации бальной оценки тяжести травмы и наличия раннего иммунного дисбаланса в отношении риска инфекционных легочных осложнений 146
5.2. Особенности показателей гуморального и клеточного иммунитета у
пострадавших группы риска инфекционных легочных осложнений 148
ГЛАВА 6. Прогностическое значение повышенного содержания внеклеточной ДНК у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой 152
6.1. Уровень внеклеточной ДНК и причины его повышения при тяжелой сочетанной травме 153
6.2. Прогностическая значимость внеклеточных ДНК 154
6.2.1. Прогностическая значимость концентраций мтДНК и яДНК в отношении риска летального исхода 154
6.2.2. Разделительная способность концентраций мтДНК и яДНК в отношении риска развития инфекционных легочных осложнений 158
ГЛАВА 7. Профилактика инфекционных легочных осложнений после тяжелой сочетанной травмы с помощью ранней иммунокоррекции 161
7.1. Влияние ранней иммунозаместительной терапии на показатели иммунитета 162
7.2. Динамика содержания прокальцитонина в крови при проведении ранней иммунозаместительной терапии 166
7.3. Особенности клинического течения посттравматического периода при проведении ранней иммунозаместительной терапии 168
ГЛАВА 8. Ингаляционная терапия тобрамицином при высоком риске инфекционных легочных осложнений после тяжелой сочетанной травмы 171
8.1. Взаимосвязь тяжести общего состояния пострадавших с наличием и выраженностью воспалительных изменений в легких 172
8.2. Динамика тяжести общего состояния пострадавших и выраженности воспалительных изменений в легких при проведении ингаляционной терапии Тобрамицином 177
8.3. Особенности клинического течения посттравматического
периода при проведении ингаляционной терапии Тобрамицином 179
ГЛАВА 9. Алгоритм раннего прогнозирования и профилактики инфекционных легочных осложнений у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой 184
Обсуждение 187
Заключение 212
Выводы 228
Практические рекомендации 231
Перечень сокращений 233
Список литературы
- Распространенность и факторы риска инфекционных легочных осложнений у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой
- Группы пострадавших, рандомизированные для проспективной оценки эффективности лечебно-профилактических мер
- Особенности клинического течения посттравматического периода у пострадавших группы риска, установленной на основе оценки по шкале ISS
- Дискриминационная способность комбинации бальной оценки тяжести повреждений и уровня прокальцитонина в отношении риска инфекционных легочных осложнений
Введение к работе
Актуальность проблемы
Улучшение результатов интенсивного лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой является одной из актуальных медико-социальных задач современности (Ермолов А.С. и др. (2006); Соколов В.А. (2006); Хубутия М.Ш. и др. (2010); Lendrum R.A., Lockey D.J. (2013); Pape H.-C. et al. (2011)). У лиц в возрасте до 45 лет травма занимает первое место среди причин смертности и является ведущей причиной потери потенциала трудоспособности (Каменева Е.А. (2010); Paun S. et al. (2011)).
Исход интенсивного лечения травмы во многом определяется развитием
осложнений, среди которых большое место занимают инфекционные. При сроках
госпитализации в отделении реаниматологии более трех суток инфекционные
осложнения развиваются у 70% пострадавших, причем в 25-65% наблюдений это
легочные осложнения (гнойный трахеобронхит и/или нозокомиальная пневмония)
(Соколов В.А. (2009); Хубутия М.Ш. и др. (2010); Власенко А.В. и др. (2010)). Эти
осложнения увеличивают длительность и стоимость лечения пострадавших,
являются причиной высокой летальности [Мороз В.В. и др. (2014); Власенко А.В. и
др. (2010); Белобородова Н.В. и др. (2013); Kollef M.H. (2006); Shorr A.F. et al.
(2006)). Летальность пострадавших с нозокомиальной пневмонией достигает 40-60%
и более (Власенко А.В. и др. (2010); Жданюк А.С. и др. (2010); Соколов В.А. (2009);
Хубутия М.Ш. и др. (2010); Шабунин А.В. и др. (2009)). Причем, несмотря на
профилактическое и терапевтическое применение антибиотиков широкого спектра
действия, за последние 10 лет не произошло снижения частоты этих осложнений и
значительного улучшения результатов их лечения (Власенко А.В. и др. (2010);
Соколов В.А. (2006); Хубутия М.Ш. и др. (2010); Chaari A. et al. (2013); Guillamet
C.V., Kollef M.H. (2015); Kollef M.H., Niederman M.S. (2015)). Многие отечественные
и зарубежные клиницисты в настоящее время испытывают определенное
разочарование в возможности принципиально повысить эффективность
использования антибиотиков.
Установлены несколько причин ограниченной эффективности
антибиотикотерапии при нозокомиальной пневмонии (Голуб А.В. и др. (2012); Карпун Н.А. и др. (2007); Hiby N. (2011); Torres A., Rello J. (2010); Rodrguez-Bao J. et al. (2010)). Нарастает полирезистентность грамотрицательных микроорганизмов к антибиотикам широкого спектра, обусловленная увеличением числа штаммов, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра (Карпун Н.А. и др. (2007); Суборова Т.Н. (2007); Эйдельштейн М.В., Страчунский Л.С. (2005); Becher R.D. et
al. (2012); Hunter J.D. (2012); Paterson D.L. et al. (2004); Rodrguez-Bao J. et al. (2010)). Среди грамположительных микроорганизмов увеличивается доля метициллин-резистентного золотистого стафилококка (Суборова Т.Н. (2007); Kalanuria AA. et al. (2014); Sarma J.B., Ahmed G.U. (2010); Tacconelli E. et al. (2008)). Многие микроорганизмы, являющиеся наиболее характерными возбудителями инфекционных легочных осложнений, обладают способностью формировать биопленки, защищающие их от действия антибиотиков (Голуб А.В. (2012); Карпун Н.А. и др. (2007); Torres A., Rello J. (2010); Hiby N. (2011). Биоплночные бактерии способны выживать при воздействии антибиотиков в максимально высоких концентрациях (Чеботарь И.В. и др. (2012); Donlan R.M., Costerton J.W. (2002)). Биопленки проявляют устойчивость одновременно к антибиотикам разных групп (Weigel L.M. et al. (2007)).
Традиционные алгоритмы диагностики и лечения гнойного трахеобронхита и/или нозокомиальной пневмонии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой не обеспечивают радикального уменьшения частоты этого варианта инфекционных осложнений и снижения летальности от них. В связи с этим, перспективным представляется поиск ранних предикторов развития инфекционных легочных осложнений (Мороз В.В. и др. (2014; 2015)) и целенаправленное патогенетически обоснованное использование эффективных профилактических мер.
Отдельные исследователи предпринимали попытки установить факторы
риска, позволяющие прогнозировать инфекционные легочные осложнения после
травм как на основе распространенных шкал оценки тяжести состояния, так и путем
изучения специальных лабораторных показателей (Величкина А.Б. (2012); Проценко
Д.Н. (2003); Ярошецкий А.И. и др. (2007). Однако в реальных клинических условиях
выявленные факторы риска либо были не достаточно ранними, либо обладали
ограниченной прогностической значимостью. Например, указывали, что
вероятность развития нозокомиальной пневмонии после тяжелой сочетанной
травмы можно предсказать только на шестые сутки пребывания пострадавших в
отделении реаниматологии посредством оценки состояния по шкале полиорганной
дисфункции MODS (Ярошецкий А.И. и др. (2007)). Отдельные попытки
использовать у пострадавших меры профилактики нозокомиальной пневмонии с
помощью неспецифической иммуномодуляции (Величкина А.Б. (2012))
распространения не получили.
Таким образом, проблема раннего прогнозирования риска развития инфекционных легочных осложнений и их профилактики у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой до настоящего времени в достаточной степени не разработана. Этот новый подход к улучшению алгоритмов интенсивного лечения в
рассматриваемой клинической ситуации, потенциально способный существенно снизить частоту инфекционных легочных осложнений и летальность от них, несомненно, заслуживает самого пристального изучения, что определяет научно-практическую актуальность темы настоящего исследования.
Цель исследования:
Улучшить результаты интенсивного лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, путем разработки и внедрения методов раннего выявления риска развития инфекционных легочных осложнений и их патогенетически обоснованной профилактики.
Задачи исследования
Для реализации цели исследования решались следующие задачи:
-
Установить клинические и лабораторные показатели, являющиеся предикторами инфекционных легочных осложнений у пострадавших, оценка которых возможна в течение первых суток после тяжелой сочетанной травмы.
-
Обосновать оптимальные меры комплексного клинико-лабораторного обследования в ранние сроки после травмы, позволяющего выявить пострадавших с высоким риском развития инфекционных лгочных осложнений.
-
Определить роль иммунного дисбаланса в ранний посттравматический период как фактора риска развития гнойного трахеобронхита и /или нозокомиальной пневмонии и изучить особенности изменений гуморального и клеточного звеньев иммунной системы у пострадавших с высоким риском развития инфекционных легочных осложнений.
-
Изучить уровень содержания в крови внеклеточной дезоксирибонуклеиновой кислоты после тяжелой сочетанной травмы, исследовать прогностическую значимость этого показателя для оценки особенностей течения посттравматического периода и риска развития инфекционных легочных осложнений.
-
Обосновать на основании комплексного анализа клинико-лабораторных данных использование ранней иммунозаместительной терапии как меры профилактики инфекционных легочных осложнений у пострадавших с высоким риском их развития после тяжелой сочетанной травмы.
-
Изучить и обосновать лечебно-профилактическую эффективность ингаляционного назначения тобрамицина у пострадавших с высоким риском развития инфекционных лгочных осложнений.
-
Разработать, обосновать и внедрить в клиническую практику алгоритм раннего прогнозирования и профилактики инфекционных легочных осложнений
тяжелой сочетанной травмы.
Научная новизна
Разработан и научно обоснован новый комплексный подход к
прогнозированию и профилактике гнойного трахеобронхита и/или нозокомиальной пневмонии, обеспечивающий существенное улучшение результатов интенсивного лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.
На основании большого клинического материала продемонстрировано, что выделение группы высокого риска инфекционных легочных осложнений среди пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, может быть эффективно обеспечено в первые сутки посттравматического периода путем комплексной оценки тяжести травмы по анатомической шкале и одного из лабораторных показателей -содержания в крови прокальцитонина или селена. Определены пороговые значения этих показателей, обладающие необходимой чувствительностью и специфичностью. Установлены закономерности ранних нарушений в системе гуморального и клеточного звеньев иммунитета, характерные для пострадавших с высоким риском инфекционных легочных осложнений после тяжелой сочетанной травмы и доказана значимость иммунного дисбаланса как фактора риска гнойного трахеобронхита и/или нозокомиальной пневмонии. На основании комплексного анализа иммунологических показателей обоснована целесообразность максимально раннего начала иммунозаместительной терапии у пострадавших с высоким риском инфекционных легочных осложнений.
Исследован с помощью количественной методики уровень внеклеточной дезоксирибонуклеиновой кислоты в ранние сроки после тяжелой сочетанной травмы. Установлены отличия в содержании митохондриальной и ядерной дезоксирибонуклеиновых кислот. Изучена взаимосвязь между тяжестью травмы и содержанием в крови митохондриальной дезоксирибонуклеиновой кислоты в первые сутки посттравматического периода. Доказано, что значительное увеличение этого показателя указывает на высокий риск летального исхода у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.
Показано, что ранняя иммунозаместительная терапия донорским
иммуноглобулином является патогенетически обоснованной лечебно-
профилактической мерой у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, обеспечивающей не только эффективную коррекцию иммунного дисбаланса, но и существенное улучшение клинического состояния пострадавших, снижение частоты инфекционных легочных осложнений и уменьшение летальности.
Изучено влияние раннего назначения ингаляционного тобрамицина на
выраженность воспалительных изменений в легких, частоту развития
инфекционных легочных осложнений и общее клиническое состояние
пострадавших.
Установлено, что комплекс лечебных мер, включающий раннее
прогнозирование риска инфекционных легочных осложнений и их патогенетически обоснованную профилактику с помощью иммунозаместительной терапии и назначения ингаляционного тобрамицина по показаниям обеспечивает улучшение результатов интенсивного лечения при тяжелой сочетанной травме.
Практическая значимость
В результате проведенной работы разработан ряд положений, которые позволили на практике существенно улучшить результаты интенсивного лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой: снизить частоту развития инфекционных легочных осложнений в 2,3 раза, уменьшить реанимационный койко-день на 7 суток и снизить летальность на 15,6%.
В процессе исследований были выявлены достоверные предикторы инфекционных легочных осложнений и разработана методика их раннего прогнозирования путем комплексной оценки анатомической характеристики тяжести повреждений и одного из лабораторных параметров: содержания в крови прокальцитонина или селена. При этом интегральный показатель «Тяжесть повреждений по шкале ISS и уровень прокальцитонина» обеспечивает чувствительность 96,7% и специфичность – 72,2%, а показатель «Тяжесть повреждений по шкале ISS и уровень селена в крови» - чувствительность 90% и специфичность – 81,5%.
Предложен для практики новый потенциальный биомаркер - внеклеточная митохондриальная дезоксирибонуклеиновая кислота, по значениям которого в крови у пострадавших можно прогнозировать риск летального исхода.
Обоснована и внедрена методика ранней иммунозаместительной терапии донорским иммуноглобулином - иммуноглобулин G в дозе 7,5-10,0 г/сутки внутривенно, начиная с первых суток посттравматического периода, которую целесообразно использовать у пострадавших группы риска развития инфекционных легочных осложнений для снижения частоты гнойного трахеобронхита и/или нозокомиальной пневмонии, улучшения клинического течения посттравматического периода и снижения летальности.
Обоснована целесообразность раннего назначения ингаляционного
тобрамицина (600 мг/сутки) пострадавшим с высоким риском инфекционных
легочных осложнений. Внедрение методики использования ингаляционного тобрамицина в дополнение к системной антибиотикотерапии обеспечило уменьшение воспалительных изменений в легких, снижение частоты гнойного трахеобронхита и/или нозокомиальной пневмонии, улучшение клинического состояния пострадавших и уменьшение летальности от нозокомиальной пневмонии.
Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм раннего прогнозирования инфекционных легочных осложнений и их патогенетически обоснованной профилактики у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой.
Методология и методы исследования
В работе использовались методики ретроспективного и проспективного сравнительного анализа. В соответствии с принципами доказательной медицины в проспективных исследованиях использовалась рандомизация двойным слепым методом. Выявление группы риска развития инфекционных легочных осложнений выполнялось с использованием логистической регрессии и ROC-анализа. В работе применялись клинические, лабораторные, инструментальные, аналитические и статистические методы исследования. Среди последних использовались методики непараметрической и параметрической статистики в зависимости от характера распределения данных в массивах.
Основные положения, выносимые на защиту
-
В первые сутки после тяжелой сочетанной травмы прогностической значимостью в отношении риска гнойного трахеобронхита и/или нозокомиальной пневмонии обладают: тяжесть травмы, оцененная либо по анатомической шкале ISS (30 баллов и более), либо по объму острой кровопотери (2000 мл и более), сывороточная концентрация прокальцитонина более 1,4 нг/мл, и уровень селена в крови пострадавших менее 59 мкг/л. Риск инфекционных легочных осложнений не зависит от пола и возраста пострадавших.
-
Раннее выявление группы пострадавших с высоким риском развития инфекционных легочных осложнений после тяжелой сочетанной травмы наиболее эффективно обеспечивается на основе совместной оценки тяжести травмы по анатомической шкале ISS и одного из лабораторных показателей: содержания в крови прокальцитонина или селена.
-
Прогностической значимостью в отношении риска развития гнойного трахеобронхита и/или нозокомиальной пневмонии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой обладает иммунный дисбаланс, развивающийся в первые сутки посттравматического периода. У пострадавших с высоким риском инфекционных
легочных осложнений ранний иммунный дисбаланс характеризуется уменьшением концентрации иммуноглобулинов в сыворотке крови на 20% и более, относительной лимфопенией с уменьшением иммунорегуляторного индекса, увеличением доли CD19+-лимфоцитов и снижением бактерицидности фагоцитов.
-
У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой повышается содержание в крови митохондриальной дезоксирибонуклеиновой кислоты. Степень этого повышения прямо зависит от тяжести повреждений, причем значение показателя выше 2,2 нг/мл указывает на высокий риск летального исхода. Повышенное содержание в крови митохондриальной дезоксирибонуклеиновой кислоты не является специфическим предиктором инфекционных легочных осложнений.
-
Ранняя иммунозаместительная терапия с помощью донорского иммуноглобулина является патогенетически обоснованной мерой профилактики гнойного трахеобронхита и/или нозокомиальной пневмонии. У пострадавших с высоким риском инфекционных легочных осложнений иммунозаместительная терапия эффективно корригирует иммунный дисбаланс, снижает частоту этих осложнений, улучшает оценку состояния пострадавших по шкалам APACHE II и CPIS, способствует уменьшению летальности.
-
Ингаляционное назначение тобрамицина в ранние сроки после тяжелой сочетанной травмы в дополнение к системной антибактериальной терапии является патогенетически обоснованной, эффективной и безопасной, лечебно-профилактической мерой. Ингаляционная антибиотикотерапия обеспечивает снижение выраженности воспалительных изменений в легких, снижает частоту гнойного трахеобронхита и/или нозокомиальной пневмонии, улучшает общее состояние пострадавших в процессе интенсивного лечения и способствует уменьшению летальности от инфекционных легочных осложнений.
-
Алгоритм раннего прогнозирования инфекционных легочных осложнений и их патогенетически обоснованной профилактики после тяжелой сочетанной травмы обеспечивает улучшение результатов интенсивного лечения пострадавших: обеспечивает снижение частоты развития гнойного трахеобронхита и/или нозокомиальной пневмонии в 2,3 раза, сокращает длительность пребывания в отделении реаниматологии на 7 суток и обеспечивает снижение летальности на 15,6%.
Реализация результатов исследования
Результаты выполненной работы утверждены Ученым советом ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского» Департамента здравоохранения г. Москвы, внедрены в практическую деятельность
отделений реаниматологии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского,
отделения реаниматологии Государственного бюджетного учреждения
здравоохранения Московской области «Московский областной научно-
исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», а также в учебную программу для ординаторов и аспирантов НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, курсантов, обучающихся на курсах общего и тематического усовершенствования, по федеральной программе: «Совершенствование оказания медицинской помощи пострадавшим в ДТП». Результаты исследования с 2012 г. внедрены в практическую и педагогическую работу, курсы лекций для клинических ординаторов, аспирантов и врачей циклов усовершенствования Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии им. В.А. Неговского».
Апробация работы
Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского». Результаты диссертационного исследования были доложены и обсуждены на следующих научных мероприятиях: VI научно-практическая конференция поликлинических хирургов Москвы и Московской «Проблемы амбулаторной хирургии» области, 2005; Конгресс Российской Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в медицине и биологии, Женева, 2005; Всероссийская научно-практическая конференция «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений» (Москва, 2007); VI научно-практическая конференция «Безопасность больного в анестезиологии – реаниматологии» (Москва, 2008); 7 научно-практическая конференция «Активные формы кислорода, оксид азота, антиоксиданты и здоровье человека» (Смоленск, 2011); Всероссийская научно-практическая конференция «Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития» (Москва, 2011); XIX Российский Национальный Конгресс «Человек и лекарство» (Москва, 2012); XIII Всероссийская конференция «Жизнеобеспечение при критических состояниях» (Москва, 2011); 1-й съезд врачей неотложной медицины (Москва, 2012); XV Всероссийская конференция «Жизнеобеспечение при критических состояниях» (Москва, 2013); XVI Всероссийская конференция с международным участием «Жизнеобеспечение при критических состояниях» (Москва, 2014); конгресс «Евромедика» (Ганновер, Германия, 2013); конгресс «Евромедика» (Ганновер, Германия, 2014); конгресс «Евромедика» (Ганновер, Германия, 2015); 33-й Международный симпозиум по интенсивной и неотложной
медицине (Брюссель, Бельгия, 2013); 2-й съезд врачей неотложной медицины (Москва, 2013);34-й Международный симпозиум по интенсивной и неотложной медицине (Брюссель, Бельгия, 2014); Всероссийская научно-практическая конференция «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений» (Москва, 2014); 35-й Международный симпозиум по интенсивной и неотложной медицине (Брюссель, Бельгия, 2015); XII Съезд хирургов России (5-10 октября 2015 г. Ростов-на-Дону); XVII Всероссийская конференция с международным участием «Жизнеобеспечение при критических состояниях» (Москва, 2015).
Результаты и основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на совместной проблемно-плановой комиссии «Реаниматология, анестезиология и интенсивная терапия», научных и клинических подразделений Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» 21 октября 2015 г.
Личный вклад автора в исследование
Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы. Ему принадлежит инициатива исследования по дальнейшему совершенствованию методов раннего прогнозирования инфекционных легочных осложнений, разработке и внедрению эффективных мер их профилактики. Все пострадавшие находились на лечении в отделении реаниматологии, где работает автор и курировались им. Автором разработан и внедрен алгоритм раннего прогнозирования инфекционных легочных осложнений и их патогенетически обоснованной профилактики у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, который способствовал снижению частоты развития инфекционных легочных осложнений в группе пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, сокращению длительности пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии, а также снижению летальности. Сбор первичной информации осуществлен автором на 100%, проспективные исследования на 90%, статистическая обработка данных на 90%. Анализ, обобщение результатов исследования и написание диссертации произведены лично автором на 100%.
Объем и структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 263 страницах машинописного текста и состоит из введения и 9 глав: обзора литературы, главы, посвященной описанию материала и методов исследования, глав, содержащих изложение результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов,
практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 28 таблицами, 46 рисунками. Список литературы включает 261 источник, из которых 78 отечественные публикации и 183 публикации зарубежных авторов.
Распространенность и факторы риска инфекционных легочных осложнений у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой
Для анестезиологии-реаниматологии особую актуальность имеет проблема интенсивного лечения пострадавших с сочетанной травмой, летальность при которой колеблется от 18 до 50% [8; 22; 198; 250].
Количество пострадавших с сочетанной травмой в современном мире остается на высоком уровне, как в результате разрастания очагов конфликтов, локальных войн и террористических актов, так и, как ни парадоксально, в результате ускорения научно-технического прогресса на производстве, транспорте и пр. [8; 22; 198; 250]. Дорожный травматизм при распределении общемировой смертности от травматизма занимает одно из первых мест, составляя около 23% [16; 54]. Ежегодно в Российской Федерации в результате дорожно-транспортных происшествий (ДТП) погибают более 20 тысяч человек и получают ранения более 200 тыс. человек. Так в период с января по декабрь прошлого года в стране было зафиксировано 199,720 аварий, в которых погибло 26,963 человека и 251,785 ранено [Статистика ДТП в России за январь-декабрь 2014 года].
В настоящее время, принято следующее определение сочетанной травмы, сформулированное отечественными учеными: «Сочетанная травма – это одновременное повреждение одним травмирующим агентом двух и более из семи анатомических областей тела» [25; 73]. За рубежом используют другой термин «политравма», под которой подразумевают такое повреждение, при котором одновременно возникшие повреждения нескольких участков тела или систем органов имеют в своем составе хотя бы одно жизнеугрожающее [253]. Тяжелая сочетанная травма (ТСТ), как наиболее тяжелый вид повреждений, характеризуется высокой летальностью с длительной утратой трудоспособности и высоким уровнем инвалидности, превышающей в 10 раз, летальность при изолированных повреждениях [23; 208; 244].
Патогенез тяжелой сочетанной травмы Основой патогенеза ТСТ является неспецифическая воспалительная реакция, в ходе которой в кровоток поступает множество биологически активных соединений - медиаторов воспаления [10; 61].
Особенно важно отметить, что ТСТ с кровопотерей всегда сопровождается гипоксией с последующей реоксигенацией, что ведт к существенным изменениям метаболизма клеток, развитию окислительного стресса, приводящего к нарушению функций органов и тканей - развитию полиорганной недостаточности.
Основными участниками цепи событий, приводящих к окислительному стрессу, являются активные формы кислорода и азота (АФК и АФА, соответственно). Надо отметить, что их роль не сводится к повреждающим реакциям, они также участвуют и в сигнальных путях, ведущих к защите клетки и органа [24]. Центральной фигурой как повреждающих, так и защитных путей, следует признать митохондрии, и именно исследование их функционирования в условиях различных критических состояний может помочь в составлении целостной картины регуляции выживания или гибели клетки в ходе развития окислительного стресса. Известно, что пациенты с тяжелой сочетанной травмой испытывают окислительный стресс [116; 197]. Однако попытки описать редокс-статус были, как правило, ограничены измерениями единичных параметров, таких как концентрации индивидуальных антиоксидантов, или уровня окисления липидов. Хотя эти параметры даже по отдельности могут быть полезными, они не могут предоставить объективную клиническую картину окислительного стресса у пациентов с тяжелой сочетанной травмой. Также до сих пор не определены предикторы развития пневмонии при тяжелой сочетанной травме, хотя их поиск из числа параметров окислительного стресса продолжается много лет [220]. Для снижения активности окислительного стресса при пневмонии у пострадавших с травмой была предпринята попытка использования антиоксидантов (альфа-токоферола и аскорбата), однако это статистически значимо не повлияло на вероятность развития пневмонии [210 формы кислорода (АФК) являются нормальными клеточными метаболитами, возникающими в ходе различных окислительно восстановительных реакций. В эту группу, в частности, попадают наиболее распространенные в живой клетке супероксид].
Активные анион радикал, перекись водорода, синглетный кислород и гидроксильный радикал [188]. Отличительной особенностью этих агентов является их высокая окислительная способность, создающая при их гиперпродукции и экскреции за пределы продуцирующей клетки существенную угрозу для клеточных структур. В условиях окислительного стресса в клетке происходят деструктивные изменения структурных и функциональных элементов, обуславливающие общий цитотоксический эффект АФК. К таким изменениям относятся, прежде всего, окислительное повреждение белков [230], нуклеиновых кислот [162] и перекисное окисление липидов [187].
В макрофагах, полиморфно-ядерных лейкоцитах и эндотелиальных клетках имеется NADPH-оксидазная система плазматической мембраны [258], которая является основным источником супероксид аниона при «кислородном взрыве» в ходе иммунного и воспалительного ответа. Кроме фагоцитирующих клеток, NADPH-оксидаза обнаружена также в клетках эндотелия сосудов [98], где она, вероятно, участвует в регуляции сосудистого тонуса и ряда сигнальных систем и также активируется при развитии инфекционного воспалительного процесса.
Под окислительным стрессом обычно понимают совокупность событий, приводящих к дисбалансу в уровнях генерации и нейтрализации активных форм кислорода. В основе его лежат специфические изменения клеточных структур, активностей ряда цитозольных и митохондриальных ферментов, истощение и повреждение антиоксидантных защитных систем, изменение спектра метаболитов и другие изменения. При изучении механизмов окислительного стресса обычно рассматривают действие всей совокупности АФК, поскольку изменение количества одного из них всегда отражается на количестве остальных. В условиях нормоксии повышенная генерация кислородных радикалов, приводящая к окислительному стрессу, наблюдается обычно только в очагах воспаления, и обусловлена деятельностью фагоцитарных NADPH-оксидазных систем. В данном случае, кислородный взрыв является событием, жестко зарегулированным, и оказывает негативное влияние только на клетки, на которые направлена иммунная реакция.
Группы пострадавших, рандомизированные для проспективной оценки эффективности лечебно-профилактических мер
Для реализации задачи по изучению разделительной способности в отношении ИЛО характеристик тяжести травмы и демографических показателей проанализировали данные обследования 410 пострадавших (мужчин - 74,2%, женщин - 25,8%) в возрасте 34,5 [25, 45] лет со следующими механизмами СТ: дорожно-транспортные происшествия - 59,3% наблюдений, падение с высоты -24,4%, поездная травма – 5,9%, бытовая травма - 7,1%, неизвестный механизм травмы - 1,5%. У 185 (45,1%) пострадавших тяжесть повреждений по шкале ISS была менее 30 баллов, а у 225 (54,9%) - 30 и более баллов. Тяжесть повреждений по всей группе составила 34 [22, 41] балла по шкале ISS. Травмы головы диагностировали у 317 (77,3%) пострадавших, закрытую травму груди - у 307 (74,9%), закрытую травма живота - у 164 (40%), травмы костей таза и конечностей - у 277 (67,6%). При распределении пострадавших по объему травмы выявлено, что у одного и того же пострадавшего отмечалось сочетание травмы нескольких анатомических областей тела, при этом у 256 (62,4%) пострадавших имелось сочетание травмы четырех и более анатомических областей тела. В 8,8% наблюдений сочетанной травмой была осложнена аспирацией крови, в 0,2% -желудочного содержимого.
В период интенсивного лечения у 125 (30,5%) пострадавших ИВЛ не использовали, у 20 (4,9%) - применяли неинвазивную вентиляцию легких (НИВЛ), у 106 (25,9%) потребовалась ИВЛ в течение 1 сут, у 16 (3,9%) - в течение 2 сут, у 18 (4,4%) - в течение 3 сут, у 124 (30,2%) - более 3 сут. Результаты представлены в Главе 3 (разделы 3.1. и 3.2) и в Главе 4.
При анализе частоты развития ИЛО установили, что гнойный трахеобронхит и/или нозокомиальная пневмония осложнили посттравматический период у 167 (40,7%); у 14 (3,4%) пострадавших развился сепсис.
При исследовании уровня прокальцитонина в раннем посттравматическом периоде и изучении разделительной способности этого показателя в отношении риска развития ИЛО обследовали 262 пострадавших (мужчин - 79,4%, женщин -20,6%) в возрасте 35 [27; 47] лет с сочетанной травмой. Механизм травмы был следующим: дорожно-транспортные происшествия - 52,6% наблюдений, падение с высоты - 28,2%, поездная травма – 6,1%, бытовая травма - 7,2%, производственная травма - 2,7%; у 3,1% пострадавших механизм травмы был неизвестен.
В 11,4% наблюдений сочетанная травма была осложнена аспирацией крови, в 0,4% - желудочного содержимого. У 117 (44,7%) пострадавших тяжесть повреждений по шкале ISS была менее 30 баллов, у 145 (55,3%) - 30 баллов и выше. Тяжесть повреждений составила 34 [26; 41] балла по шкале ISS.
Травму головы диагностировали у 207 (79%) пострадавших, закрытую травму груди - у 198 (75,6%), закрытую травму живота - у 92 (35,1%), травму костей таза и конечностей - у 161 (61,4%). У одного и того же пострадавшего отмечали сочетание травмы нескольких анатомических областей, причем у 160 (61,1%) - сочетание травмы 4-х и более анатомических областей.
В течение интенсивного лечения у 90 (34,3%) пострадавших ИВЛ не использовали, у 12 (4,6%) - применяли НИВЛ, у 74 (28,2%) потребовалась ИВЛ в течение 1 сут, у 11 (4,2%) - в течение 2, у 73 (27,9%) - в течение 3 сут и более. У 74 (28,2%) пострадавших выполнили трахеостомию. Результаты представлены в главе 3 (раздел 3.3) и главе 4).
Течение сочетанной травмы у 87 (33,2%) пострадавших осложнилось ИЛО (гнойный трахеобронхит и нозокомиальная пневмония).
Изучение динамики перекисного окисления липидов, активности прооксидантных и антиоксидантных систем и определение уровня селена в крови выполнили у 40 пострадавших (мужчин - 87,5%, женщин - 12,5%) в возрасте 36 [27; 49] лет с ТСТ. Механизм травмы был следующим: дорожно-транспортные происшествия - 45% наблюдений, падение с высоты - 37,5%, поездная травма – 10%, бытовая травма - 2,5%, производственная травма - 2,5%; у 2,5% пострадавших механизм травмы был неизвестен.
В 27,5% наблюдений ТСТ была осложнена аспирацией крови и/или желудочного содержимого. У 9 (22,5%) пострадавших тяжесть повреждений по шкале ISS была менее 30 баллов, у 31 (77,5%) - 30 баллов и больше. Тяжесть повреждений составила 36 [27; 47] балла по шкале ISS.
Травму головы диагностировали у 30 (75%) пострадавших, закрытую травму груди - у 29 (72,5%), закрытую травму живота - у 14 (35%), травму костей таза и конечностей - у 24 (60%). У одного и того же пострадавшего отмечали сочетание травмы нескольких анатомических областей, причем у 24 (60%) -сочетание травмы 4-х и более анатомических областей.
В течение интенсивного лечения у 13 (32,5%) пострадавших ИВЛ не использовали, у 2 (5%) - применяли НИВЛ, у остальных 25 (62,5%) использовали ИВЛ. Посттравматический период у 25 (62,5%) пострадавших осложнился ИЛО (гнойный трахеобронхит и нозокомиальная пневмония). Изучение возможной предикторной значимости в отношении ИЛО иммунного дисбаланса выполнили у 284 пострадавших (мужчин - 74,3%, женщин - 25,7%) в возрасте 35 [25;46] лет с СТ. Механизм травмы был следующим: дорожно-транспортные происшествия - 61% наблюдений, падение с высоты 76 21,5%, поездная травма – 4,6%, бытовая травма - 10,9%; у 2,1% пострадавших механизм травмы был неизвестен.
В 7,1% наблюдений сочетанная травма была осложнена аспирацией крови и/или желудочного содержимого. Тяжесть повреждений составила 27 [19;34] балла по шкале ISS. Травму головы диагностировали у 221 (77,8%) пострадавших, закрытую травму груди - у 216 (76,1%), закрытую травму живота - у 86 (30,3%), травму костей таза и конечностей - у 174 (61,3%). У одного и того же пострадавшего отмечали сочетание травмы нескольких анатомических областей, причем у 90 (31,7%) - сочетание травмы 4-х и более анатомических областей.
В течение интенсивного лечения у 113 (39,8%) пострадавших ИВЛ не использовали, у 12 (4,2%) - применяли НИВЛ, у остальных 159 (56%) использовали ИВЛ. Результаты представлены в главе 3 (разделы 3.4. и 3.5) и главе 4.
Посттравматический период у 92 (32,4%) пострадавших осложнился ИЛО (гнойный трахеобронхит и нозокомиальная пневмония).
Ретроспективный сравнительный анализ показателей гуморального и клеточного звеньев иммунной системы в первые сутки после травмы выполнили после определения факторов высокого риска развития ИЛО с помощью методов статистического анализа в следующих группах:
- с низким риском развития ИЛО (контрольная группа), куда вошли пострадавшие (n=185) с тяжестью повреждений по шкале ISS менее 30 баллов и уровнем прокальцитонина в первые сутки после травмы менее 1,4 нг/мл; - с высоким риском развития гнойного трахеобронхита и/или нозокомиальной пневмонии, куда вошли 99 пострадавших с тяжестью повреждений по шкале ISS 30 и более баллов и содержанием прокальцитонина в крови выше 1,4 нг/мл.
Изучение динамики и возможной предикторной значимости в отношении ИЛО повышенного содержания митохондриальной ДНК (мтДНК) и ядерной ДНК (яДНК) выполнили у 34 пострадавших (мужчин – 82,4%, женщин – 17,6%) в возрасте 40[26;55] лет с ТСТ. Механизм травмы был следующим: дорожно 77 транспортные происшествия - 50% наблюдений, падение с высоты - 35,3%, поездная травма – 5,9%, бытовая травма - 2,9%, производственная травма - 2,9%; у 2,9% пострадавших механизм травмы был неизвестен. В 27,5% наблюдений травма была осложнена аспирацией крови и/или желудочного содержимого. Тяжесть повреждений составила 37 [35;47] балла по шкале ISS. У 15 (44,1%) пострадавших диагностировали сочетание травмы 4 и более анатомических областей. В течение интенсивного лечения у 2 (5,9%) пострадавших ИВЛ не использовали, у остальных 32 (94,1%) применяли ИВЛ. Посттравматический период у 23 (67,7%) пострадавших осложнился ИЛО (гнойный трахеобронхит и нозокомиальная пневмония).
Особенности клинического течения посттравматического периода у пострадавших группы риска, установленной на основе оценки по шкале ISS
Разграничительная способность использования оценки биомаркера в отношении риска развития ИЛО после СТ оказалась наибольшей у значений прокальцитонина, определенных в первые 24 ч после травмы (рис. 8). Площадь под ROC-кривой составила 0,843 (при уровне значимости Р 0,0001). Это дает возможность оценить изученную модель, как модель «очень хорошего качества», и дает основание оценить разграничительную способность определения уровня прокальцитонина в крови в первые 24 ч после СТ как хорошую.
Для определения порогового значения (порог отсечения, «cut-off» point) уровня прокальцитонина в крови, позволяющего оптимально прогнозировать развитие ИЛО, использовали индекс Юдена, «точку баланса» между чувствительностью и специфичностью (рис. 9) и определение порога на основе сбалансированного соотношения чувствительности и специфичности. для прогнозирования риска инфекционных легочных осложнений по уровню прокальцитонина в первые 24 ч после сочетанной травмы При использовании индекса Юдена (максимум суммы чувствительности и специфичности) пороговое значение уровня прокальцитонина составило 1,16 нг/мл. Формальная оценка порога на основе сбалансированного соотношения чувствительности и специфичности (точка баланса) указала на величину 1,83 нг/мл, однако уровень чувствительности был выше при 1,75 нг/мл. Показатель максимальной специфичности при фиксированной чувствительности (80%) дал среднюю между 1,16 и 1,75 нг/мл оценку порога отсечения - 1,4 нг/мл
Поэтому, а также учитывая возможность транзиторного повышения уровня прокальцитонина у пострадавших с СТ без развития ИЛО (раздел 3.3.1.), за критическую величину порога отсечения приняли 1,4 нг/мл (чувствительность=80,0%, специфичность=70,4%). При более высоком уровне прокальцитонина в первые сутки после ТСТ риск развития гнойного трахеобронхита и/нозокомиальной пневмонии существенно повышается. Вместе с тем, отметим, что разделительная способность оценки уровня прокальцитонина в крови в первые 24 ч после травмы оказалась несколько хуже, чем при прогнозировании, основанном на бальной оценке повреждений по шкале ISS (см. раздел 3.1.1).
Известно, что пострадавшие с ТСТ испытывают окислительный дистресс. Снижение эффективности антиоксидантных систем организма, несомненно, может играть важную роль в развитии осложнений посттравматического периода. Поэтому перспективным представилось изучение антиоксидантных индексов (АОИ), которые комплексно отражают редокс-состояние организма. АОИ рассчитываются по традиционно определяемым показателям ПОЛ: содержанию в плазме и в эритроцитах ДК, МДА, а также активности в эритроцитах ферментов ГТР, КТ и СОД (см. раздел 2.6.2.).
До настоящего времени особенности динамки АОИ у пострадавших с ТСТ, осложненной гнойным трахеобронхитом и/или нозокомиальной пневмонией, не изучались, не исследовалась их дискриминационная способность для раннего прогнозирования риска развития ИЛО после травмы.
Для изучения особенностей динамики АОИ и их дискриминационной способности в отношении ИЛО обследовали 40 пострадавших (мужчин - 85%, женщин - 15%) в возрасте 34[26,8; 47,8] лет с ТСТ.
Для изучения особенностей динамики АОИ у пострадавших с ТСТ, осложненной ИЛО, ретроспективно сформировали 2 группы (табл. 14): пострадавших (n=15) с неосложненным течением посттравматического периода (контрольная группа) и пострадавших (n=25), у которых после травмы развились гнойный трахеобронхит и/или нозокомиальная пневмония (группа с ИЛО). Для определения референтных значений АОИ использовали данные обследования 25 здоровых по клиническим и биохимическим параметрам добровольцев из числа врачей в возрасте от 24 до 45 лет.
Выделенные группы пострадавших не отличались по демографическим данным, а также по количеству пациентов с травмой головы и груди. Микробный пейзаж и проводимая антибактериальная терапия в группах были идентичны. Тяжесть повреждений по шкале ISS и объем острой кровопотери в группе с ИЛО были закономерно больше.
Частный антиоксидантный индекс. В первые 12 ч после травмы уровень АОИ1 у пострадавших с ИЛО (рис. 10) был более высокими, чем в контрольной группе пострадавших, а затем снижался.
Пунктирная линия - контрольная группа, сплошная линия - пострадавшие с ИЛО, на уровне «1» по шкале ординат - значения у здоровых людей. По оси ординат указаны относительные единицы АОИь По оси абсцисс - время после травмы. Звездочка ( ) - отличие значимо (Р 0,05) при сравнении между группами пострадавших; крестики (++) - отличие значимо (Р 0,05) по сравнению с уровнем показателя у здоровых людей.
В интервале 12-24 ч зарегистрировали минимальные отклонения показателя от референтных значений в обеих группах пострадавших. Начиная с третьих суток, АОИ1 возрастал в обеих группах пострадавших практически в равной степени, значимо превышая референтные значения. Максимальный уровень АОИ1 в группах пострадавших зарегистрировали на 5-7-е сутки после ТСТ, причем в эти сроки показатель не имел межгрупповых отличий. После 5-7-х суток в обеих группах наблюдали некоторое снижение показателя.
Дискриминационная способность комбинации бальной оценки тяжести повреждений и уровня прокальцитонина в отношении риска инфекционных легочных осложнений
Порог отсечения, определенный по критерию «максимальная специфичность при фиксированном значении чувствительности», составил 59 мкг/л. Индекс Юдена (максимальная чувствительность и специфичность) выявил порог отсечения 55 мкг/л. Точка баланса между чувствительностью и специфичностью (рис. 16) указывает на пороговое значение 58 мкг/л. Все три значения были близки, однако, учитывая данные раздела 3.5.1, выбрали минимальный порог отсечения, соответствующий максимальной чувствительности и специфичности: 59 мкг/л с чувствительностью 82,6% при специфичности 77,8%.
Максимальная ситуации в наибольшей степени соответствует основной задаче – не пропустить чувствительность и специфичность в рассматриваемой клинической пострадавших с высоким риском развития ИЛО уже в первые сутки после травмы.
Подводя общий итог раздела исследования, посвященного оценке дискриминационной способности различных клинико-лабораторных показателей для раннего прогнозирования гнойного трахеобронхита и/или нозокомиальной пневмонии после травмы, можно констатировать, что статистически значимое раннее (в первые сутки после травмы) разделение пострадавших с высоким и низким риском ИЛО возможно на основании следующих параметров: - оценка тяжести повреждений по шкале ISS (площадь под ROC-кривой 0,911, порог отсечения 30 баллов с чувствительностью 93,4% и специфичностью 72,4%); - объем острой кровопотери (площадь под ROC-кривой 0,813, порог отсечения 2000 мл с чувствительностью 89,2% и специфичностью 69,6%); - содержание прокальцитонина в крови, определенное в первые 24 ч после ТСТ (площадь под ROC-кривой 0,843, порог отсечения 1,4 пг/мл мл с чувствительностью 80,0% и специфичностью 70,4%); - определение концентрации селена в крови в первые 24 ч после ТСТ (площадь под ROC-кривой 0,901, порог отсечения 59 мкг/л с чувствительностью 82,6% при специфичности 77,8%).
Таким образом, можно констатировать, что риск ИЛО в посттравматическом периоде повышен у пострадавших с тяжестью повреждений 30 баллов и больше по шкале ISS, с объемом острой кровопотери 2000 мл, содержанием прокальцитонина в крови 1,4 нг/мл и выше, содержанием селена 59 мкг/л и меньше. Пол и возраст пострадавших не влияют на риск ИЛО. Также на риск развития гнойного трахеобронхита и/или нозокомиальной пневмонии статистически значимо не влияет снижение АОИи, выявляемое у этой категории пострадавших.
Для раннего выявления пострадавших группы риска развития ИЛО после СТ, представляется целесообразным изучить дискриминационную способность комбинаций значимых предикторов, установленных в главе 3. Была предпринята попытка разработать собственную процедуру, способную в ранние сроки (в течение первых суток после поступления) с высокой степенью надежности разделить пострадавших с высоким и низким риском ИЛО.
Похожий подход к прогнозированию осложнений и исходов сочетанной травмы неоднократно использовался в исследованиях различных авторов, однако задача максимально раннего прогнозирования риска развития гнойного трахеобронхита и/или нозокомиальной пневмонии до настоящего времени решения не получила. Полученные различными авторами данные, о том, что предиктором нозокомиальной пневмонии является предельная тяжесть состояния при поступлении, оцененная по шкале APACHE II, или ассоциированность нозокомиальной пневмонии с тяжестью состояния по шкале MODS на 5-6-е сутки посттравматического периода явно не отвечают задаче раннего выявления группы риска, нуждающейся в дополнительных мерах профилактики и раннего лечения ИЛО.
Поэтому мы акцентировали внимание на разработке предикторной модели, ориентированной на широкий скрининг пострадавших и включающей показатели, регистрация которых возможна в 1-е сутки после травмы.
В основу статистического анализа были положены клинические наблюдения, описанные в разделах главы 3. По итогам изучения разделительной способности различных клинико-лабораторных показателей было установлено, что для раннего прогнозирования ИЛО в рассматриваемой клинической ситуации могут использоваться следующие: оценка тяжести повреждений при сочетанной травме по шкале ISS (площадь под ROC-кривой 0,911), объем острой кровопотери (площадь под ROC-кривой 0,813), содержание прокальцитонина в крови, определенное в первые 24 ч после СТ (площадь под ROC-кривой 0,843), концентрация селена в крови в первые 24 ч после СТ (площадь под ROC-кривой 0,901). Установленные для этих показателей пороги отсечения обладали надежной дискриминационной способностью в отношении риска развития ИЛО, при этом чувствительность варьировала в пределах 82,6-93,4%, а специфичность -67,9-77,8%.
Для повышения качества разрабатываемой модели были проанализированы комбинации предикторов, состоящие из бальной оценки тяжести травмы по шкале ISS (максимальная площадь под ROC-кривой) с другими выявленными в ходе исследования предикторами.
Разделительная способность комбинации бальной оценки тяжести повреждений и объема острой кровопотери в отношении риска инфекционных легочных осложнений
Результаты ROC-анализа представлены на рис. 17 и в таблице 16. Площадь под ROC-кривой (0,908), объединенного показателя «Бальная оценка тяжести повреждений по шкале ISS и объем острой кровопотери» дает основание оценить изучаемую модель как модель «отличного качества». Однако разделительная способность объединенного показателя оказалась несколько ниже, чем у показателя «Бальная оценка тяжести повреждений по шкале ISS», т.е. включение в модель показателя «объем острой кровопотери» не только не повысило, но несколько снизило «качество» модели.