Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Анестезия в офтальмохирургии у детей (обзор литературы) 10
1.1 Врожденная катаракта у детей 10
1.2 Хирургическое лечение катаракты у детей 11
1.3 Осложнения после оперативного лечения врожденной катаракты 13
1.4 Общая анестезия у детей в офтальмохирургии 14
1.5 Регионарный блокады у детей в офтальмохирургии 17
1.5.1 Ретробульбарная блокада 17
1.5.2 Перибульбарная блокада 19
1.6 Осложнения перибульбарной и ретробульбарной блокад 20
1.7 Блокада крылонебного ганглия 23
1.7.1 Показания к применению блокады крылонебного ганглия 23
1.7.2 Особенности строения крылонебного узла 23
1.7.3 Анатомия крылонебной ямки 25
1.7.4 Доступы к крылонебному ганглию 26
1.8 Сочетанная анестезия в офтальмологии 28
1.9 Заключение 30
Глава 2. Материалы и методы исследования 32
2.1 Клинический материал исследования 32
2.2 Предоперационный период 34
2.3 Анестезиологическое обеспечение 34
2.3.1 Методики общей анестезии 34
2.3.2 Блокада крылонебного ганглия 34
2.3.3 Ретробульбарная блокада 35
2.4 Метод оценки хирургом комфортности выполнения оперативного вмешательства 37
2.5 Послеоперационный период 37
2.5.1 Оценка интенсивности послеоперационного болевого синдрома 37
2.5.2 Методы исследования гемодинамики 37
2.5.3 Методы исследования уровня кортизола и оксидативного стресса 38
2.5.4 Методы исследования напряжения вегетативной системы 38
2.5.5 Оценка степени воспалительных реакций глаза 39
2.6 Методы статистической обработки 40
Глава 3. Результаты исследований 41
3.1 Эпидемиология врожденной катаракты 41
3.2 Влияние крылонебной и ретробульбарной блокад на системную гемодинамику у детей 42
3.3 Оценка степени напряжения вегетативной нервной системы в периоперационном периоде 45
3.4 Оценка хирургом комфортности выполнения оперативного вмешательства 49
3.5 Оценка изменения окислительного и антиоксидантного статуса, кон-центрации кортизола до и после хирургического вмешательства 50
3.6 Интенсивность болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде 54
3.7 Оценка степени напряжения вегетативной нервной системы в раннем послеоперационном периоде 57
3.8 Анализ частоты послеоперационных осложнений 60
3.9 Влияние вида регионарной анестезии на степень выраженности воспалительной реакции глаза 61
3.10 Взаимосвязь между видом анестезии и воспалительными реакциями в послеоперационном периоде 63
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 68
Заключение 74
Выводы 82
Практические рекомендации 83
Перспективы дальнейшей разработки темы 84
Список сокращений 85
Список литературы 86
Приложение 101
- Общая анестезия у детей в офтальмохирургии
- Оценка степени напряжения вегетативной нервной системы в периоперационном периоде
- Оценка степени напряжения вегетативной нервной системы в раннем послеоперационном периоде
- Взаимосвязь между видом анестезии и воспалительными реакциями в послеоперационном периоде
Общая анестезия у детей в офтальмохирургии
Даже при высоком качестве проведенной местной анестезии сложно гарантировать спокойное, неподвижное положение ребенка на операционном столе и выполнение им всех требований оперирующего хирурга [Gayer S., Tutiven J., 2006]. В связи с этим, большинство оперативных вмешательств в офтальмологии у детей выполняются в условиях общей анестезии. Кроме болевых ощущений при лечебных манипуляциях у ребенка присутствует страх «неизвестности», что оказывает влияние на его поведение в периоперационном периоде. Поэтому у данного контингента общая анестезия обеспечивает комфортные условия не только для пациента, но и для хирурга, позволяя применять весь спектр микрохирургических методик, начиная c лазеркоагуляции сетчатки при ретинопатии недоношенных и заканчивая витреоретинальными вмешательствами у детей старшего возраста [Коробова Л.С. соавт., 2015; Боброва Н.Ф., 2003].
Выбор вида анестезии в офтальмохирургии у детей определяется травматичностью манипуляции и ее длительностью. Особое внимание уделяется сопутствующей врожденной патологии, которая нередко сочетается с врожденной патологией глаза [James I., 2008].
Моноанестезию ингаляционными или внутривенными анестетиками в офтальмологии у детей применяют только при кратковременных диагностических процедурах. Кетамин не обеспечивает оптимальных условий для выполнения офтальмологических операций. Риск развития ларингоспазма при пробуждении объясняют высокой рефлекторной активностью со стороны верхних дыхательных путей, особенно при наличии секрета или воздуховода [Pun M.S. et al., 2003]. Такие побочные эффекты кетамина, как увеличение слезотечения и слюноотделения, расширение зрачка, повышение внутриглазного давления, тошнота, рвота -лтл не являются угрожающим для жизни, но, по мнению офтальмохирургов, явно нежелательны [Halstead S.M. et al., 2012]. Кроме того кетамин повышает как внутричерепное давление (ВЧД), так и внутриглазное давление (ВГД), что ограничивает его использование у детей с исходно повышенным ВЧД, при черепно-мозговой травме, наличии судорог в анамнезе [Pun M.S. et al., 2003]. Ряд авторов описывают опыт использования мононаркоза кетамином при отсутствии альтернативы в выборе анестезии [Grace R.F. et al., 2001; Nwosu S.N., 1995]. В тоже время, обращают на себя внимания исследования, где при проведении сравнительного анализа анестезии кетамином и многокомпонентной анестезии, у детей в первом случае при офтальмологических операциях была выявлена гиперактивация симпатической системы [Татаринов Н.Л. и соавт., 2009]. Снизить отрицательные эффекты кетамина возможно при его сочетании с наркотическими аналгетиками (фентанил), бензодиазепинами и ингаляционными анестетиками [Jones L. et al., 2010].
Фармакологический профиль пропофола обусловливает его быстрое и предсказуемое по времени действие, что позволило использовать данный препарат не только для выполнения кратковременных диагностических манипуляций у детей, но и при хирургических вмешательствах [Madan R. et al., 2001].
Различные варианты тотальной внутривенной и ингаляционной анестезий не всегда достигают адекватного обезболивания при условии сохраненного спонтанного дыхания. Увеличение доз препаратов способно привести к угнетению дыхания вплоть до апноэ [Пронин С.Н., Елисеев Н.Ю., Ципящук А.Ф., 2017]. Интубация и экстубация трахеи повышает ВГД за счет увеличения объёма крови в сосудистой оболочке глаза и уменьшения оттока водянистой влаги вследствие колебания центрального венозного давления. Установка ларингиальной маски (ЛМ) оказывает незначительное влияние на ВГД, однако ее удаление способно увеличить ВГД [Gulati M. et al., 2004]. Сравнительный анализ частоты развития послеоперационного кашля показал более благоприятные результаты при использовании ЛМ, что явилось одной из причин выбора ЛМ при хирургии переднего отрезка глаза [Gulati M. et al., 2004]. Ларингиальные маски надежно обеспечивают проходимость дыхательных путей [Engelhardt T., Johnston G., Kumar M.M., 2006]. Возможность их установки без сукцинилхолина способствует стабильному уровню ВГД, что имеет важное значение в офтальмологии [Vachon C.A., Warner D.O., Bacon D.R., 2003].
При повышенном ВГД во время удаления катаракты или ее измельчении трудности хирургии возрастают, иногда приводя к невозможности постановки ИОЛ [Dahan E., 2000].
Сегодня в офтальмохирургии наиболее оправдано использование многокомпонентной анестезии, которая оказывает минимальное влияние на жизненно важные функции ребенка, обеспечивает гладкую индукцию и пробуждение, адекватную аналгезию в периоперационном периоде [Park J.T. et al., 2013]. Мультимодальный подход к периоперационному обезболиванию позволяет обеспечить синергизм препаратов и снизить дозы. Это важно, при проведении анестезии у детей младшего возраста, так как высокие дозы анестетиков способны оказывать влияние на синаптогенез, и приводить к повреждению нейронов [Flick R.P. et al., 2011]. Так, C. DiMaggio et al. (2009) показали, что когнитивные дисфункции и поведенческие нарушения встречались в 2,3 раза чаще у детей перенесших общую анестезию в течение первых 3 лет жизни. Дети, неоднократно подвергавшиеся хирургическому вмешательству под общим обезболиванием в раннем возрасте, испытывают трудности обучения, связанные с развитием речевого дефицита и нарушениями абстрактного мышления [Ing C. et al., 2012; Wilder R.T. et al., 2009].
Оценка степени напряжения вегетативной нервной системы в периоперационном периоде
С целью изучения эффективности крылонебной и ретробульбарной блокад при хирургической коррекции врожденной катаракты определяли степень напряжения вегетативной нервной системы в исследуемых группах. Показатели напряжения вегетативной нервной системы на различных этапах исследования представлены в таблице 5.
Исследование напряжения симпатической нервной системы у детей первой группы выявило увеличение параметра амплитуды «моды» (АМо) лишь в начале хирургического вмешательства (5-ый этап исследования) который составил 50,7 ± 5,7 %, что на 18,7 % превышало исходные значения (42,7 ± 9,1 %) и имело при сравнении показателей достоверные (p0,05) различия (рисунок 3.3.1). К моменту окончания операции (7-ой этап исследования) отмечали снижение АМо до 38 ± 4,5 %, что на 12,2 % меньше исходного показателя и на 33,5 % меньше пикового возрастания АМо на 5-ом этапе (p0,05).
У пациентов 2-ой группы наблюдалось достоверное (p0,05) увеличение АМо в сравнении с исходными показателями (44,3 ± 5,5 %) на следующих этапах хирургического лечения врожденной катаракты: при выполнении ретробульбарной блокады на 36,5% (60,5 ± 6,7 %), в начале операции на 58,2% (70,1 ± 6,5 %), на момент ее самого травматичного этапа на 62,5% (72,0 ± 11,1 %) и к окончанию вмешательства на 54,1% (68,3 ± 9,1 %) соответственно (рисунок 8).
Изменения индекса напряжения на этапах исследования в обеих группах представлены на рисунке 9.
Показатели индекса напряжения в 1-ой группе отличались стабильностью с 1-го по 5-ый этапы (колебания показателей не имели достоверной разницы при сравнении с исходными (p0,05). На травматичном этапе хирургического вмешательства (6-ой этап) индекс напряжения регуляторных систем увеличился на 18,8 % по сравнению с исходными значениями (388,11 ± 37,60 усл.ед.) и составил 461,38 ±3 4,56 усл.ед. (р0,05), а на этапе окончания операции стал ниже исходного показателя на 32,9%, составив 260,3 ± 35,70 усл. ед. (р0,05).
У пациентов 2-ой группы индекс напряжения регуляторных систем в момент выполнения ретробульбарной блокады увеличился на 28,5 % - с 396,75 ± 45,15 усл. ед. исходного уровня до 509,75 ± 45,34 усл. ед. (р 0,05). Начало операции сопровождалось дальнейшим ростом данного показателя еще на 88,6 %, составив 747,85 ± 52,96 усл. ед. (р 0,05), а в момент максимальной хирургической агрессии достиг пикового значения - 1001,5 ± 144,21 усл. ед, превысив исходные значения на 152,7 % (р 0,05). К окончанию оперативного вмешательства отмечалось снижение индекса напряжения вегетативной системы до 716,05 ± 134,70 усл.ед, но при этом данный показатель продолжал превышать исходные значения в 1,8 раза.
Таким образом, в условиях ретробульбарной блокады нейровегетативная блокада на этапах выполнения блока, начала оперативного лечения, основного момента операции и окончания операции была не достаточно эффективной, что подтверждается увеличением показателей амплитуды «моды» и индекса напряжения, отражающих увеличение напряжения симпатического отдела нервной системы. При использовании крылонебной блокады показатели амплитуды «моды» и индекса напряжения на основном этапе оперативного вмешательства возрастают в пределах стресс-нормы с последующим снижением к окончанию операции до значений ниже исходных показателей.
Оценка степени напряжения вегетативной нервной системы в раннем послеоперационном периоде
Средняя оценка индекса напряжения через 2 часа после операции у пациентов первой группы составила 255,45 ± 14,12 усл. ед. Во второй группе индекс напряжения составил 650,42 ± 109,38 усл. ед., что превышало показатели в первой группе на 254,6% (p0,05%). АМо у детей второй группы была в 2,2 раза больше (p0,05%) показателя в первой группе: 68,21±11,4 % и 30,12±8,2 % соответственно (рисунок 18).
Таким образом, выявлено достоверное снижение напряжения вегетативной нервной системы у детей 1-ой группы, и напряжение симпатоадреналовой системы у пациентов 2-ой группы.
ROC – анализ, в который был выбран вид анестезии основным показателем зависимости, а предикторами были выбраны характеристики, имеющие наибольшие различия в дискриптивном анализе, и критерии Манна Уитни показал, что различия двух методов регионарного обезболивания с максимальной чувствительностью и специфичностью описывает индекс АМо (AUC=0,93 p0,001), характеризующий степень напряжения вегетативной системы пациентов от момента постановки блокады до их перевода после операции в ПИТ (рисунок 19)
Кроме того, различия в механизмах действия крылонебной и ретробульбарной блокад определись и их влиянием на уровень оксидантного стресса после операции – AUC=0,91, p0,001. Менее специфичными и чувствительными в классификации изучаемых видов анестезии были выраженность послеоперационной боли в ПИТ и в стационаре, величина площади по ROC кривой для этих признаков составила AUC=0,65, AUC=0,67
Результаты оценки выраженность болевого синдрома у детей через 8 часов после операции представлены в таблице 6. Так у пациентов первой группы интенсивность боли составила 0,07 ± 0,04 балла по ШВО, что соответствует уровню отсутствия боли. Пациенты легко входили в контакт, четко отвечали на вопросы, хорошо ориентировались в пространстве и во времени.
На этом этапе исследования только 2 (7,6%) пациента предъявили жалобы на слабую боль в области оперативного вмешательства, что сопровождалось чувством жжения и светобоязнью, 24 (92,4%) пациента - жалоб на боль не предъявляли.
У больных второй группы болевой синдром оценивался в 0,35 ± 0,02 балла по ШВО (р0,05%), что соответствовало уровню боли слабой интенсивности. У 2 (7,1%) пациентов был зарегистрирована боль умеренной степени, у 6 (21,4%) детей слабой и у 20 (71,5%) пациентов – боль отсутствовала.
Результаты оценки интенсивности боли имели достоверно значимую разницу (р 0,05) между группами: отсутствие боли у детей первой группы было отмечено в 92,4% случаев, во второй группе - 71,5% случаев.
Таким образом, применение регионарных методик обеспечивает удовлетворительное послеоперационное обезболивание в обеих группах. Использование у детей в качестве компонента анестезии блокады крылонебного ганглия через 2 часа после операции сопровождалось снижением напряжения вегетативной нервной системы, тогда как на фоне ретробульбарной анестезии отмечали напряжение симпатоадреналовой системы. С точки зрения эффективности послеоперационного обезболивания блокада крылонебного ганглия является более предпочтительной, чем ретробульбарная блокада.
Взаимосвязь между видом анестезии и воспалительными реакциями в послеоперационном периоде
Проведенный корреляционный анализ по Спирмену между всеми показателями гемодинамического и вегетативного профиля, концентрации кортизола до и после операции, и уровня окислительно-востановительного потенциала и воспалительной реакции глаза выявил 72 достоверных корреляций при r0,34. У пациентов, которым в качестве компонента анестезии выполняли крылонебную блокаду, в результате корреляционного статистического анализа выявлены прямые (r=0,6) взаимосвязи ИН в момент выполнения крылонебной блокады с уровнем кортизола и характеристиками, отражающими степень воспалительной реакции глаза в 1-ые сутки после операции (феномен Тиндаля, отек переднего отдела сосудистой оболочки глаза) (r = 0,64; r=0,6) соответственно (рисунок 23).
Так же окислительно-восстановительный коэффициент имел отрица тельную средней степени взаимосвязь (r=-0,6) с рядом показателей, характеризующих состояние глаза в раннем послеоперационном периоде, что позволяет предположить о наличии у крылонебной блокады противовоспалительного эффекта.
У пациентов 2-ой группы, показатели, отражающие степень воспалительной реакции глаза, на 1-ые сутки после операции имели тесные прямые взаимосвязи с ИН и АМо не только на момент выполнения блокады, но и на всех этапах интраоперационного периода. Появились новые взаимосвязи между концентрацией кортизола и степенью воспалительной реакцией радужки (r=0,59), в то же время исчезли корреляции между офтальмологическим статусом и окислительно-восстановительном коэффициентом.
Для определения является ли вид анестезии ключевые фактором, оказывающие негативное влияние на течение раннего послеоперационного периода, с помощью ROC анализа была оценена связь основного показателя -вида регионарной блокады с основными предикторами воспалительной реакции глаза: корнеальный синдром, феномен Тиндаля. Графики ROC кривых представлены на рисунке 24 и рисунке 25.
Проведенный ROC-анализ показал, что наиболее чувствительным и специфичным к виду анестезии являются такие критерии воспаления как феномен Тиндаля и корнеальный синдром. Порог отсечения которых составил AUC=0,75, p0,001 и AUC=0,75, p0,001 у обоих критериев, что по традиционной экспертной шкале оценки качества модели по площади под кривой говорит о хорошей чувствительности и специфичности
Развитие выраженного корнеального синдрома в раннем послеоперационном периоде может быть обусловлено раздражением или недостаточной блокаде ветвей тройничного нерва, формирующих разветвленное нервное сплетение в поверхностных слоях роговицы. Корнеальный синдром, включающий явления светобоязни, слезотечения и блефороспазма, вследствие неконтролируемого сжатия век может приводить к значительному повышению внутриглазного давления, диастазу операционного разреза с последующей контаминацией внутриглазных структур. Это особенно важно при хирургии врожденной катаракты, выполняемой методом факоаспирации или факоэмульсификации через самогерметизирующийся тоннельный доступ без наложения швов.
Таким образом, вид анестезии является определяющим в проявлении феномена Тиндаля и корнеального синдрома после операции по поводу врожденной катаракты.
Применение блокады крылонебного ганглия в качестве компонента анестезии не сопровождалось значимыми изменениями САД и ЧСС, что свидетельствуют о более эффективной блокаде ноцицептивной импульсации из зоны оперативного вмешательства. При использовании крылонебной блокады на основном этапе оперативного вмешательства показатели АМо и индекса напряжения регуляторных систем возрастают в пределах стресс-нормы с последующим снижением к окончанию операции до значений ниже исходных показателей. Применение блокады крылонебного ганглия как компонента анестезии при хирургическом лечении врожденной катаракты позволяет создать оптимальные условия для удаления мутного хрусталика, стабильной внутрикапсульной фиксации интраокулярной линзы на фоне выраженного клинико-функционального полиморфизма и наличия сопутствующих врожденных изменений глаза, сопровождается существенно меньшим метаболическим ответом организма в ответ на хирургическое вмешательство и меньшей потребности в дополнительном обезболивании, по сравнению с ретробульбарной блокадой. В послеоперационном периоде отсутствие взаимосвязи между интенсивностью болевого синдрома и уровнем кортизола, а также выраженной отрицательной корреляции с окислительно-восстановительным потенциалом у пациентов, у которых в качестве компонента анестезии использовалась блокада крылонебного ганглия, указывали на эффективную защиту от хирургического стресса.
Применение блокады крылонебного ганглия после операции сопровождалось снижением напряжения вегетативной нервной системы, тогда как на фоне ретробульбарной анестезии отмечалось напряжение симпатоадреналовой системы. С точки зрения эффективности послеоперационного обезболивания блокада крылонебного ганглия является более предпочтительной, чем ретробульбарная блокада. После офтальмологических операций у детей, крылонебная блокада, позволяет снизить частоту осложнений раннего послеоперационного периода (тошнота, рвота, ажитация) по сравнению с пациентами с ретробульбарным блоком. Вид анестезии является определяющим в проявлении феномена Тиндаля и корнеального синдрома после операции по поводу врожденной катаракты.