Введение к работе
. Актуальность исследования. Б настоящее время увеличивается ' количество больных пожилого и старческого возраста, оперируемых под наркозом (Г. Гальдеманн, 1981, Э. К Николаев, R А. Руднев, 1989, Г. А Рябов и соавт. , 1989). Этот контингент больных характеризуется высоким операционно-анестезиологическим риском (Г. Гальдеманн, 1981; Г. А. Рябов, В. Е Семенов и соавт., 1983). ОдноЯ из причин высокого риска операции и наркоза у гериатрических больных .являются нарупения ритма и внутрисерднчной проводимости, частота которых повышается с возрастом. Сердечные аритмии тесьо связаны с патологией автоматизма и проводимости сердца, являются возможной, а иногда и реальной причиной-нарушения гемодинамики к смерти при анестезии (Atlee J. L. .Peterson M.L. , 1932). Некоторые нарушения автоматизма и внутрисердечной проводимости протекают клинически бессимптомно и могут быть выявлены лиаь при электро-фиаиологическом исследовании сердца, в частности - синдром слабости синусового узла (СССУ).
Клинические проявления СССУ могут развиться неожиданно, і.ри экстремальных воздействиях, например, при оперативном вмешательстве под наркозом (А. В. Н?доступ и соавт., 1977).
Внезапная остановка сердца на операционном столе может быть связана с дисфункцией синусового узла, в основе которой лехит, как невыявленная латентная форма СССУ, так и функциональная форма дисфункции синоаурикулярного узла (СА-узла), связанная с влиянием различных факторов анестезиологического пособия на автоматизм СА-узла (а А; Антонов и соавт. , 1983).
Современный этап развития анестезии в гериатрии характеризуется преобладанием знлотрахеального наркоза, поиском на;г:')Л«ге
- 4 -применимых схем и методик обцей анестезии, внедрением интраопе-рационного мониторирования хизненно-важных фикций организма (Е. В. Сшевор, Г. Э. Убияаева, 1977; Николаев Э. К. и соавт. , 1982). Вместе с тем остается неизученным влияне новых анестетиков и методик наркоза на автоматизм и внутрисердечную проводимость.
В последнее время пояеились _ работы о влиянии некоторых анестетиков на автоматизм и проводимость сердца (Бредикис XIЕ и соавт., 1989; Редешгаа И. В. 1987; Малышев В. Л. и соавт., 1391), однако, нам не встретилось данных, посвященных изучению автоматизма и внутрисердечной проводимости у гериатрических больных во время общей анестезии.
Все эти обстоятельства обусловили ЕЫбор темы нашего исследования.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось изучение изменений состояния автоматизма синоаурикуляр-яого узла и внутрисердечной проводимости у гериатрических больных в доонерацаонном периоде и в условиях применения новых анестетиков и методик многокомпонентного наркоза
В задачи исследования входило:
-
Изучить исходное функциональное состояние- автоматизма с;іноаурккуллрного узла и проводящей системы сердца у больных полилого и старческого возраста в дооперационном периоде.,
-
Доказать целесообразность использования электрофизиоло-гического ийсдедования сердца для прогноза нарушений ритма и ягльоду.могти сердца во ьремя наркоза
-
Изучать состояние автоматизма синоаурикудярного узла и прегодимости сердца у бошіш яолвшзго и старческого возраста в у?лоіиях иаркоза дияидолором. рогипнолом. дроперидолом и закисью
4) Изучить состояние автоматизма синоаурикулярного узла и проводимости сердца у больных пожилого и старческого возраста в условиях наркоза 'норфином, рогипнолом и закисью азота.
о) Изучить состояние автоматизма синоаурикулярного узла и проводимости сердца у больных пожилого и старческого возраста в условиях наркоза норфином, рогипнолом, дроперидолом и закисью азота.
-
Изучить состояние автоматизма синоаурикулярного узла и проводимости сердца у больных пожилого и старческого возраста в условиях наркоза норфином, рогипнолом, клофелином и закисью азота
-
Сравнить влияние новых средств для наркоза на автоматизм и проводимость сердца.
-
Дать практические рекомендации по прогнозированию, нарушений автоматизма и проводимости сердца, использованю норфина, дипидолора, клофелина, с учетом их влияния на автоматизм и внут-рисердечную проводимость у гериатрических .больных.
Научная новизна. Впервые проведено дооперационнсе обсле„о-вание автоматизма синоаурикулярного узла и проводящей систем сердца у большой группы больных пожилого и старческого возраста и выявлены статистически достоверные изменения состояния этих систем, которые необходимо учитывать во время наркоза. Доказана целесообразность использования метода электрофизиологи1 некого исследования сердца для прогнозирования нарушений ритма и проводимости сердца во время общей анестезии. В клинической практик изучено влияние на авталатизм СЛ-узла и проводящую систему сердца широко применяемых л HOEIK анестетиков: дипидолора, дрег.ери-дола, норфина, клофелина. Выявлены изменения автоматизм синоаурикулярного узла и проводимости сердца в условиях- различных ни-
- б -
лов многокомпонентных анестезий в сочетании с закисью азота: ди-пидолором, рогипнолом и дропериодолом; норфином и рогипнолом; норфином. рогипнолом и дроперидолом; норфином, рогипнолом*и кло-фелином. Проведена сравнительная характеристика влияния дипвдо-лора, дроперидола, норфина и клофелкна на автоматизм и внут-риеердечную проводимость.
Практическая значимость исследования. В ходе настоящего исследования выявлено достоверное исходное снижение функции автоматизма синоаурикудярного узда и проводимости по АВ-проводящей системе- у значительного числа больных пожилого и старческого возраста.
Доказана целесообразность использования показателей ВВЯСАУ, КШСАУ, т. С. -Е , ЭРПАВ для прогноза изменений автоматизма сино-аурикулярного узла и проводимости по АВ-проводящей системе сердца во время наркоза.
При исследовании влияния анестетиков на состояние автома- тиама и Енутрисердечной проводимости установлено:
- дипидолор угнетает автомагизм синоаурикулярного узла, ан:
тероградьую проводимость по АБ-узлу, Ъроводимость по АВ-проводя-
2ЄЯ системе; . .
в условиях применения норфина отмечено снижение автоматизма СА-уола ео время выхода из наркоза, незначительное уменьшение проводимости по АБ-проводящей системе.
н^йслее выраженная депрессия автоматизма СА-узла и.про-ьсдикости по АБ-прогодааей системе, в том числе и антероградной г.роеэду.мостк по A3-узлу, наблюдается при комбинированной анесте-;:;;;? рогипнолом, норфином и клсфглином за счет угнеташгго влия-/ .чил («столица.
д;оп?р;и:ол не оказыьает суозствекного влияния на автома-
' - 7 -тизм СА-узла и незначительно уменьшает внутрисердечную проводи- . мость.
Даны рекомендации по выбору метода анестезии у гериатрических больных с измененным автоматизмом и проводимостью сердца.
Внедрение. Результаты проведенного исследования внедрены в клиническую практику отделений анестезиологии и реанимации ГКБ N4 Г. Москвы, отделения анестезиологии и реанимации МСЧ N1 г. Йошкар-Олы.
Апробация диссертации. Основные результаты исследований доложены:
на 2 съезде анестезиологов-реаниматологов, Минск, 1991 г. ;
на симпозиуме "Импедансометрия, фотоплетизмография и вариационная пульсография", Челябинск, 1992 г.;
конференции с международным участием "Современные проблемы мониторинга.в анестезиологии и интенсивной терапии, Москва, 1992 г.;
совместных заседаниях кафедры анестезиологии и реаниматологии РГМУ и отделения хирургии нарушений проводимости и ри va сердца ин. хирургии им. А. В. Вишневского.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текст содегхтг 10 рисунков и 11 таблиц. Список литературы включает 90 отечественных и 80 зарубежных источников.
