Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Основные аспекты оказания неотложной медицинской помощи пациентам с геморрагическим и травматическим шоком (обзор литературы) 16
1.1. Эпидемиология геморрагического и травматического шока 16
1.2. Основные моменты оказания неотложной медицинской помощи больным с геморрагическим и травматическим шоком на догоспитальном и госпитальном этапах 17
1.3. Особенности оказания неотложной медицинской помощи больным с геморрагическим и травматическим шоком на догоспитальном и
1.4. Современная методология инфузионно-трансфузионной терапии
Глава 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Общая характеристика больных 41
2.3. Методы статистической обработки 54
Глава 3. Информационная значимость изучаемых показателей гомеостаза у больных с геморрагическим и травматическим шоком на догоспитальном и госпитальном этапах 57
3.1. Информационная значимость показателей, используемых для определения степени тяжести геморрагического и травматического шока, у больных на догоспитальном и госпитальном этапах 57
3.2. Клинико-лабораторные параметры, ассоциированные с летальными исходами у больных с геморрагическим и травматическим шоком, на догоспитальном и госпитальном этапах з
Глава 4. Оценка эффективности алгоритмированной комплексной неотложной медицинской помощи больным с геморрагическим и травматическим шоком на догоспитальном и госпитальном этапах 72
4.1. Оценка эффективности алгоритмированной комплексной неотложной медицинской помощи, применяемой у больных с геморрагическим шоком на догоспитальном этапе 72
4.2. Оценка эффективности алгоритмированной комплексной неотложной медицинской помощи, применяемой у больных с травматическим шоком на догоспитальном этапе 73
4.3. Оценка эффективности алгоритмированной комплексной неотложной медицинской помощи, применяемой у больных с геморрагическим шоком на госпитальном этапе 74
4.4. Оценка эффективности алгоритмированной комплексной неотложной медицинской помощи, применяемой у больных с травматическим шоком на госпитальном этапе 80
4.5. Оценка аллергологической безопасности синтетических коллоидных растворов гемодинамического типа действия, применяемых на догоспитальном и госпитальном этапах у больных с геморрагическим и травматическим шоком, в алгоритме комплексной неотложной медицинской помощи 85
Глава 5. Влияние традиционной и оптимизированной инфузионной терапии на параметры системной гемодинамики, транспорта кислорода, гемостаза, эндотелия сосудов, электролитного и кислотно-щелочного состава у больных с геморрагическим и травматическим шоком i степени тяжести 89
5.1. Динамика показателей системной гемодинамики, транспорта кислорода, гемостаза, эндотелия сосудов, электролитного и кислотно щелочного состава у больных с геморрагическим шоком I степени тяжести 94
5.2. Динамика показателей системной гемодинамики, транспорта кислорода, гемостаза, эндотелия сосудов, электролитного и кислотно щелочного состава у больных с травматическим шоком I степени тяжести 105
5.3. Корреляционный анализ показателей больных с геморрагическим и травматическим шоком I степени тяжести 117
Глава 6. Влияние традиционной и оптимизированной инфузионной терапии на параметры системной гемодинамики, транспорта кислорода, гемостаза, эндотелия сосудов, электролитного и кислотно щелочного состава у больных с геморрагическим и травматическим шоком ii и iii степени тяжести 120
6.1. Динамика показателей системной гемодинамики, транспорта кислорода, гемостаза, эндотелия сосудов, электролитного и кислотно-щелочного состава у больных с геморрагическим шоком II степени тяжести 129
6.2. Динамика показателей системной гемодинамики, транспорта кислорода, гемостаза, эндотелия сосудов, электролитного и кислотно-щелочного состава у больных с травматическим шоком II степени тяжести 143
6.3. Корреляционный анализ показателей больных с геморрагическим и травматическим шоком II степени тяжести 157
6.4. Динамика показателей системной гемодинамики, транспорта кислорода, гемостаза, эндотелия сосудов, электролитного и кислотно щелочного состава у больных с геморрагическим шоком III степени тяжести 162
6.5. Динамика показателей системной гемодинамики, транспорта кислорода, гемостаза, эндотелия сосудов, электролитного и кислотно щелочного состава у больных с травматическим шоком III степени тяжести 178
6.6. Корреляционный анализ показателей больных с геморрагическим и травматическим шоком III степени тяжести 194
Глава 7. Хронологическая последовательность развития и структура органно-системных нарушений у больных с геморрагическим и травматическим шоком различной степени тяжести 201
7.1. Хронологическая последовательность развития и структура органно-системных нарушений у больных с геморрагическим и травматическим шоком I степени тяжести 201
7.2. Хронологическая последовательность развития и структура органно-системных нарушений у больных с геморрагическим и травматическим шоком II степени тяжести 203
7.3. Хронологическая последовательность развития и структура органно-системных нарушений у больных с геморрагическим и травматическим шоком III степени тяжести 211
Заключение 220
Список сокращений и условных обозначений 240
Список литературы
- Современная методология инфузионно-трансфузионной терапии
- Методы статистической обработки
- Клинико-лабораторные параметры, ассоциированные с летальными исходами у больных с геморрагическим и травматическим шоком, на догоспитальном и госпитальном этапах
- Оценка эффективности алгоритмированной комплексной неотложной медицинской помощи, применяемой у больных с геморрагическим шоком на госпитальном этапе
Современная методология инфузионно-трансфузионной терапии
В настоящее время основными задачами неотложной медицинской помощи больным с геморрагическим и травматическим шоком являются оказание догоспитальной медицинской помощи, направленной на сохранение и поддержание жизненно важных функций организма, и доставка в кратчайшие сроки таких пациентов в стационар для оказания им квалифицированной и специализированной медицинской помощи [91, 163].
Патофизиологические закономерности развития и течения геморрагического и травматического шока определяют важнейшие принципы оказания неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе [88, 105, 121, 123, 136, 144, 148, 160, 163, 173, 232, 244]: 1) экстренное устранение жизнеугрожающих нарушений витальных функций; 2) преемственность этапов (догоспитального и госпитального), реализующаяся через согласованность стандартов (алгоритмов и объемов) помощи; 3) приоритет фактора времени. Главными особенностями оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе следует считать [91]: - минимизацию времени от момента начала критического состояния до начала оказания помощи и доставки в ближайший многопрофильный стационар; - преимущество синдромального подхода к диагностике и терапии перед нозоморфологическим; - лечебное воздействие на основные патофизиологические факторы геморрагического и травматического шока. Вследствие данных особенностей пациенты с геморрагическим и травматическим шоком на догоспитальном этапе нуждаются в проведении алгоритмированного комплекса неотложных лечебных мероприятий, основными компонентами которого являются [88, 91]: - временная остановка наружного кровотечения (для больных с травматическим шоком); - катетеризация центральной и (или) периферической вены для проведения инфузионной (кристаллоидно-коллоидной) терапии; - прерывание болевой импульсации из места повреждения с помощью мультимодальной анальгезии (для больных с травматическим шоком); - использование аг и р2-адреномиметических препаратов для коррекции системной гемодинамики при отсутствии эффекта от волемической нагрузки; - ингаляция увлажненного кислорода, а при прогрессировании симптомов острой дыхательной (частота дыхания 40 или 10 в минуту) и (или) церебральной ( 8 баллов по шкале ком Глазго) недостаточности - интубация трахеи и проведение ИВ Л; - транспортная иммобилизация (для больных с травматическим шоком); - транспортировка больных в горизонтальном положении; - телефонограмма в специализированный хирургический стационар от врача скорой медицинской помощи о тяжести общего состояния пострадавшего; - скорейшая транспортировка пострадавшего в специализированное лечебно-профилактическое учреждение.
На госпитальном этапе для больных с геморрагическим и травматическим шоком также крайне значимо выполнение алгоритмированной неотложной медицинской помощи с целью улучшения результатов лечения [40, 43, 48, 57, 84, 90, 105, 163, 172]. В связи с этим важнейшим лечебным мероприятием для таких больных является скорейшая и целенаправленная (хирургическое устранение очага кровотечения и (или) последствий полученной травмы) этиотропная терапия. Она проводится на фоне адекватной инфузионно-трансфузионной терапии в условиях анальгезии и седации как в интраоперационном периоде, так и в раннем послеоперационном периоде [52, 90, 109, 131, 133, 157, 165, 171, 172, 213, 243].
Действительно, инфузионно-трансфузионная терапия - один из ключевых моментов лечения больных с геморрагическим и травматическим шоком [4, 23, 41, 43, 52, 88, 187, 228, 236, 240, 253]. Объем проводимой инфузионно-трансфузионной терапии, а также ее качественный и количественный состав и соотношения используемых растворов и сред напрямую зависят не только от тяжести шока, но и от выраженности нарушений системы гемостаза и анемии [1, 10, 13-17, 22-24, 28, 33, 38, 47, 66, 69, 96, 98, 119, 122, 125, 126, 128, 130, 139, 148, 150, 151, 163, 166, 193, 194, 196, 199, 202, 203, 206, 208, 212, 214, 215, 225, 226, 231].
Значимую роль в терапии шока III степени тяжести играют препараты инотропного и сосудистого действия, позволяющие эффективно корригировать дисфункцию сердечно-сосудистой системы. Это связано с тем, что при III степени тяжести шока не всегда достаточно проведения инфузионной терапии для коррекции системной гемодинамики и регресса шока [4, 52]. Применение при тяжелом шоке препаратов, обладающих инотропной и сосудистой активностью, позволяет стабилизировать системную гемодинамику вследствие возрастания сердечного выброса и нормализации периферического сосудистого сопротивления [4, 52], а также увеличивать транспорт и потребление кислорода. Последнее обусловливает уменьшение кислородной задолженности и гипоксического повреждения органов и тканей [119, 135, 161, 164].
В комплексе интенсивной терапии шока значительное место в раннем послеоперационном периоде отводится профилактике и лечению острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) [52]. Ведущими направлениями в лечении ОРДС являются респираторная терапия, ориентированная на устранение артериальной и венозной гипоксемии с помощью различных режимов ИВЛ; адекватная терапия основного заболевания, вызвавшего ОРДС; лечение и профилактика СПОН [52].
Важное место в лечении больных с геморрагическим и травматическим шоком занимает адекватная антибактериальная терапия, проводимая для уменьшения выраженности системной воспалительной реакции [191].
Для профилактики и лечения стресс-язв слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в раннем послеоперационном периоде используют ингибиторы протонной помпы [52]. Также в раннем послеоперационном периоде больным целесообразно назначать низкомолекулярные гепарины для улучшения реологических свойств крови и профилактики тромбоэмболических осложнений [52]. Применение алгоритмированной неотложной медицинской помощи у больных с геморрагическим и травматическим шоком на госпитальном этапе связано с тем, что у данных пациентов уже исходно отмечаются органно-системные дисфункции [30, 31, 104].
В настоящее время выделяют следующие патогенетические факторы, влияющие на возникновение СПОН у больных с геморрагическим и травматическим шоком [52, 104, 113, 246]: - длительно сохраняющуюся ишемию и гипоксию органов и систем вследствие нарушенного системного кровообращения; - высвобождение из иммунокомпетентных и эндотелиальных клеток различных медиаторов воспаления (интерлейкинов, интерферона и др.); - снижение барьерной функции кишечника, ведущее к проникновению через поврежденную стенку слизистой оболочки кишки бактерий и их токсинов.
Более того, по мере истощения компенсаторных механизмов сердечнососудистой системы происходит дальнейшее уменьшение доставки кислорода, что провоцирует возникновение прогрессирующего гипоксического повреждения органов и систем, следствием которого является последующее ухудшение не только их функционального состояния, но и непосредственно структуры [18, 192]. Кроме того, прогрессирующая гипоксия способствует утяжелению ацидоза [159] и увеличению капиллярной проницаемости [68, 108]. Данные патологические изменения еще более ухудшают обменные процессы в органах и тканях и обусловливают возникновение их апоптоза [196], который, вызывая дальнейшее развитие структурной недостаточности клеток органов и тканей, делает СПОН необратимым [54, 204]. Помимо этого, снижение активности функционирования органов и систем у больных с геморрагическим и травматическим шоком связывают не только с длительно сохраняющейся выраженной ишемией и гипоксией, но и с воздействием медиаторов системной воспалительной реакции [52, 79].
Методы статистической обработки
Настоящее исследование было сделано для максимально объективной оценки влияния варианта инфузионной терапии на параметры системной гемодинамики, транспорта кислорода, гемостаза, эндотелия сосудов, осмолярности, кислотно-щелочного и электролитного состава крови у больных с геморрагическим и травматическим шоком. Рандомизация проводилась уже на догоспитальном этапе методом конвертов. Равнозначность групп и подгрупп по числу пациентов была обусловлена поставленной задачей - изучить и сравнить показатель летальности больных и выраженность СПОН между исследуемыми группами и подгруппами для выявления зависимости летальности и СПОН от тяжести шока и варианта проводимой инфузионной терапии.
Диагноз «шок» у всех пациентов устанавливался на догоспитальном (до начала инфузионной терапии) этапе на основании следующих клинических признаков: уровня сознания, бледности и холодности кожных покровов, систолического артериального давления (АД сист.), диастолического артериального давления (АД диаст.), среднего артериального давления (САД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), шокового индекса (ШИ = ЧСС/АД сист.) [69, 88].
Помощь больным с геморрагическим шоком на догоспитальном этапе оказывали по следующему алгоритму [4, 52, 69, 70, 88, 109]: 1) катетеризация центральной вены для проведения инфузионной (кристаллоидно-коллоидной) терапии; 2) использование аг и р2-адреномиметических препаратов для коррекции системной гемодинамики при отсутствии эффекта от волемической нагрузки; 3) ингаляция увлажненного кислорода, а при прогрессировании симптомов острой дыхательной (частота дыхания 40 или 10 в минуту) и (или) церебральной ( 8 баллов по ПЖГ) недостаточности - интубация трахеи и проведение ИВ Л; 4) наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе (у больных с проникающими ранениями груди); 5) транспортировка больных в горизонтальном положении; 6) телефонограмма в специализированный хирургический стационар от врача скорой медицинской помощи дежурному хирургу и анестезиологу реаниматологу о тяжести общего состояния больного (степень шока и ориентировочный объем кровопотери по данным ШИ); 7) скорейшая транспортировка пострадавшего в специализированное лечебно-профилактическое учреждение. Помощь больным с травматическим шоком на догоспитальном этапе оказывали по следующему алгоритму [4, 52, 88, 90, 91]: 1) временная остановка наружного кровотечения; 2) катетеризация центральной вены для проведения инфузионной (кристаллоидно-коллоидной) терапии; 3) прерывание болевой импульсации из места повреждения с помощью мультимодальной анальгезии; 4) использование аг и р2-адреномиметических препаратов для коррекции системной гемодинамики при отсутствии эффекта от волемической нагрузки; 5) ингаляция увлажненного кислорода, а при прогрессировании симптомов острой дыхательной (частота дыхания 40 или 10 в минуту) и (или) церебральной ( 8 баллов по ШКГ) недостаточности - интубация трахеи и проведение ИВ Л; 6) транспортная иммобилизация; 7) транспортировка больных в горизонтальном положении; 8) телефонограмма в специализированный хирургический стационар от врача скорой медицинской помощи дежурному травматологу и анестезиологу реаниматологу о тяжести общего состояния больного (степень шока и ориентировочный объем кровопотери по данным ШИ); 9) скорейшая транспортировка пострадавшего в специализированное лечебно-профилактическое учреждение.
На госпитальном этапе больных с геморрагическим шоком немедленно доставляли в операционную (таблица 7), где продолжали противошоковую терапию, начатую на догоспитальном этапе, вместе с минимальным количеством диагностических (обзорная рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, общий анализ крови, мочи, определение группы крови и резус-фактора) исследований. Таблица 7 - Распределение больных с геморрагическим шоком с учетом варианта оперативного лечения
Группа/подгруппа больных Количество больных и вид хирургического лечения, п (%) Лапаротомия/торакотомия Эндоскопический гемостаз
Оперативное лечение осуществлялось в условиях тотальной внутривенной анестезии с ИВЛ воздушно-кислородной смесью. Анестезия проводилась препаратами (1-й вариант: фентанил + кетамин + сибазон; 2-й вариант: фентанил + кетамин + оксибутират натрия), оказывавшими минимальное отрицательное воздействие на параметры сердечно-сосудистой системы и не способствующими развитию гемодинамических нарушений. Обязательным являлось осуществление больным в период анестезии мониторинга ЧСС, ЭКГ, пульсоксиметрии, ЦВД, неинвазивного измерения артериального давления, диуреза, количества эритроцитов и содержания в них гемоглобина, гематокрита и биохимических показателей.
На госпитальном этапе всех больных с травматическим шоком немедленно доставляли в операционную, где продолжали противошоковую терапию, начатую на догоспитальном этапе, вместе с диагностическими (обзорная рентгенография органов грудной клетки, брюшной полости, костей черепа, таза и поврежденных конечностей; ЭКГ; ультразвуковое исследование органов брюшной полости; лапароскопия; биохимические данные; параметры гемостаза; общий анализ крови и мочи; определение группы крови и резус-фактора) исследованиями. Параллельное проведение диагностических и лечебных противошоковых мероприятий в условиях операционной позволяло за короткий промежуток времени не только подготовить больного к предстоящему оперативному вмешательству за счет стабилизации жизненно важных функций организма, но и осуществить своевременную диагностику имеющихся повреждений. Объем оперативного лечения, проводившегося всем (п = 285, 100 %) больным с травматическим шоком, зависел от локализации и тяжести травмы. Оперативное лечение осуществлялось в условиях тотальной внутривенной анестезии с ИВЛ воздушно-кислородной смесью. Анестезия проводилась препаратами (1-й вариант: фентанил + кетамин + сибазон; 2-й вариант: фентанил + кетамин + оксибутират нария), оказывавшими минимальное отрицательное воздействие на параметры сердечно-сосудистой системы. Обязательным являлось осуществление больным в период анестезии мониторинга ЧСС, ЭКГ, пульсоксиметрии, ЦВД, неинвазивного измерения артериального давления, диуреза, количества эритроцитов и содержания в них гемоглобина, гематокрита и биохимических показателей.
На госпитальном (интраоперационном и послеоперационном) этапе всем больным групп її и І2, Пі и П2; IIIi и Ш2 продолжали проводить тот вариант инфузионной терапии, который использовался на догоспитальном этапе.
Объем кровопотери у больных всех групп на госпитальном этапе определялся прямым (гравиметрическим) и непрямыми (на основании данных системной гемодинамики, клинических симптомов, показателей гемоглобина, гематокрита, оценки объема наружной кровопотери) методами. В первые трое суток трансфузионная терапия осуществлялась по результатам объема кровопотери, количеству эритроцитов и содержанию в них гемоглобина, а также по показателю гематокрита, параметров тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза [4, 10, 15, 52, 63]. Показанием к трансфузии одногруппной эритроцитной массы служил уровень содержания гемоглобина (менее 70 г/л) и показателя гематокрита (менее 25 %). Показаниями к трансфузии одногруппной свежезамороженной плазмы являлись кровопотеря 1500 мл и более и негативные изменения параметров сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза [75, 76]. Трансфузия одногруппной свежезамороженной плазмы осуществлялась с целью быстрого и качественного восполнения израсходованных и выбывших из циркуляции плазменных факторов свертывания и предотвращения прогрессирования коагулопатии потребления [77]. Объем и качество инфузионной терапии определяли по объему кровопотери, параметрам центральной гемодинамики, ЦВД, лабораторным данным (показателю гематокрита; содержанию гемоглобина, общего белка, глюкозы, креатинина, мочевины, билирубина; удельной плотности мочи) и диурезу. При анализе клинического материала изучались: - данные первичной медицинской документации: карты вызова скорой медицинской помощи, истории болезни (учетная форма № 003 У, утвержденная МЗ РФ), паспортные и анамнестические данные, лечебные процедуры, результаты лабораторных исследований и время их проведения; - листы интенсивного наблюдения и специально разработанные нами карты обследования реанимационных больных, включающие в себя результаты дополнительных методов исследования: показатели центральной гемодинамики, транспорта кислорода, гемостаза и биохимические параметры.
Клинико-лабораторные параметры, ассоциированные с летальными исходами у больных с геморрагическим и травматическим шоком, на догоспитальном и госпитальном этапах
Одновременно происходили смена гиподинамического типа кровообращения на гипердинамический и устранение кислородной задолженности организма за счет увеличения транспорта кислорода и потребления его тканями (таблица 52). Данная картина подтверждалась не только положительной статистически значимой динамикой показателей УОС, МОК, СИ, ОЦК, ОЦП, ОЦЭ, Т02, П02 (таблица 52), лактата, рН артериальной и венозной крови (таблица 53), но и снижением выраженности дисфункции органов (таблица 52).
В течение всего периода наблюдения у больных 2-й подгруппы не регистрировалось нарушений функции эндотелия сосудов (таблица 53) и системы гемостаза (таблица 54), а также изменений осмолярности плазмы крови и мочи (таблица 53).
Результаты сравнительного анализа гематологических и биохимических показателей и диуреза у больных 2-й подгруппы, Me (Ql; Qh) - медиана (нижний и верхний квартили) Показатель Период лечения
Однако использование раствора 0,9 % натрия хлорида приводило начиная со вторых суток к статистически значимому увеличению содержания хлора (рисунок 6) и снижению содержания калия в плазме крови у больных 2-й подгруппы в сравнении с пациентами 3-й подгруппы. В то же время достоверных различий по содержанию в плазме крови натрия и кальция у больных 2-й подгруппы по отношению к пациентам 3-й подгруппы выявлено не было (рисунок 6).
Результаты сравнительного анализа показателей системной гемодинамики, транспорта кислорода, шкалы SOFA и температуры тела у больных 3-й подгруппы, Me (Ql; Qh) медиана (нижний и верхний квартили)
У пациентов 3-й подгруппы в течение всего периода наблюдения отмечалась положительная динамика данных системной гемодинамики, транспорта кислорода, шкалы SOFA (таблица 55), показателей тканевой перфузии и кислотно-щелочного состава плазмы крови (таблица 56).
Однако стерофундин изотонический, используемый в программе инфузионной терапии у больных 3-й подгруппы, практически не оказывал влияния на содержание в сыворотке крови ионов натрия, хлора, калия и кальция ионизированного (рисунок 6). Отсутствие достоверной разницы по содержанию ионов хлора и калия в плазме крови у больных всех подгрупп її группы отмечалось лишь на пятые сутки.
Таким образом, ведущим патогенетическим фактором, определяющим развитие ОССН, у больных с геморрагическим шоком I степени является абсолютная гиповолемия, которая должна корригироваться как можно раньше с помощью инфузионной терапии. Применение у больных с геморрагическим шоком I степени оптимизированного и традиционных вариантов инфузионной терапии сопровождается одинаково эффективным действием на волемический и гемодинамический статус, а также на параметры гомеостаза и динамику органно-системных нарушений. Однако использование у больных с геморрагическим шоком I степени оптимизированного варианта инфузионной терапии, в отличие от традиционных режимов, не сопровождается увеличением содержания ионов хлора и снижением содержания ионов калия в плазме крови.
Динамика показателей системной гемодинамики, транспорта кислорода, гемостаза, эндотелия сосудов, осмолярности, электролитного и кислотно-щелочного состава у больных с травматическим шоком I степени тяжести
В настоящем разделе представлены результаты исследований, выполненных у больных 12 группы (п = 120), распределенных на три подгруппы с учетом варианта проводимой инфузионной терапии. Тяжесть их общего состояния при поступлении была обусловлена гиповолемией, о чем свидетельствовали данные системной гемодинамики (таблица 58) и диуреза (таблица 59). Гиповолемию, которая определяла гиподинамический тип кровообращения (таблица 58), подтверждали данные ОЦК, ОЦП и ОЦЭ. МОК у больных поддерживался за счет тахикардии (таблица 58), что, в свою очередь, вызывало расстройство капиллярной перфузии и подтверждалось данными лактата и рН венозной крови. У больных всех подгрупп при поступлении не регистрировалось значимых нарушений параметров гемостаза (таблица 59).
Проводимая инфузионная терапия (0,9 % натрия хлорид + 6 % ГЭК 200/0,5) оказывала положительное влияние на системную гемодинамику и показатели гемоциркуляции пациентов 1-й подгруппы уже через 12 часов (таблица 58). К концу первых суток на фоне проводимой терапии отмечалась смена гиподинамического типа кровообращения на гипердинамический, которая объяснялась коррекцией гиповолемии (таблица 60). Данные изменения способствовали возрастанию УОС и уменьшению ЧСС (таблица 60), что обеспечивало улучшение периферического кровообращения и подтверждалось как показаниями лактата, рН артериальной и венозной крови, так и восстановлением адекватного мочеотделения (таблица 61).
Таким образом, подтверждением эффективности проводимой инфузионной терапии служили положительная статистически значимая динамика систолического, диастолического и среднего артериального давления, а также уровень УОС, МОК, ОЦК, ОЦП и ОЦЭ (таблица 60).
Оценка эффективности алгоритмированной комплексной неотложной медицинской помощи, применяемой у больных с геморрагическим шоком на госпитальном этапе
В настоящем разделе представлены результаты исследований, выполненных у больных IIIi группы (п = 75), распределенных на три подгруппы с учетом варианта проводимой инфузионной терапии. Тяжесть общего состояния всех больных при поступлении в ОРиИТ была обусловлена геморрагическим шоком III степени, о чем свидетельствовали данные волемического статуса, системной гемодинамики, ШИ и температуры тела (таблица 107), гемостаза, показатели гематокрита, эритроцитов и содержания в них гемоглобина (таблица 108). У всех пациентов при поступлении регистрировался гиподинамический тип кровообращения, что подтверждалось значениями МОК, который поддерживался за счет компенсаторных механизмов - выраженной тахикардии и значительного увеличения ОПСС (таблица 107). Причиной низкого сердечного выброса была гиповолемия (таблица 107), обусловленная как массивной острой кровопотерей, так и развитием эндотелиальной недостаточности. О последней свидетельствовали параметры дисфункции эндотелия сосудов (таблица 108). Выраженность циркуляторных нарушений подтверждали данные лактата [178, 181, 184, 201, 216, 222, 235] и рН венозной крови (таблица 108). Кроме того, гиповолемия, эндотелиальная дисфункция, метаболический ацидоз, а также дефицит факторов свертывания, возникший на фоне острой массивной кровопотери, обусловливали выраженные нарушения системы гемостаза (таблица 108).
Статистически достоверных различий между показателями системной гемодинамики (таблица 107), гемостаза, функции эндотелия сосудов, гематологических и биохимических параметров (таблица 108) у больных 1-й, 2-й и 3-й подгрупп IIIi группы при поступлении в ОРиИТ выявлено не было, что свидетельствовало об их равнозначности.
Результаты сравнительного анализа показателей системной гемодинамики, ЦВД и температуры тела у пациентов IIIi группы в процессе лечения, Me (Ql; Qh) - медиана (нижний и верхний квартили)
Здесь и в таблице 108 символ обозначает, что различия между показателем при поступлении и через 12 часов после начала лечения статистически значимы при p 0,05 (критерий Вилкоксона для парного сравнения зависимых выборок). Материал представлен как медиана, нижний и верхний квартили.
Результаты сравнительного анализа показателей гемостаза, эндотелия сосудов, диуреза, гематологических и биохимических данных у больных IIIi группы в процессе лечения, Me (Ql; Qh) - медиана (нижний и верхний квартили) подгрупп IIIi группы (таблица 107) через 12 часов не регистрировалось статистически значимых изменений параметров системной гемодинамики. В то же время сравнительный анализ выявил положительные статистически достоверные различия содержания лактата в плазме крови у пациентов 1 -й, 2-й и 3-й подгрупп (таблица 108). В эти же сроки у больных 1-й и 3-й подгрупп, а также 1-й и 2-й подгрупп (таблица 108) были выявлены достоверные различия по показателю АЧТВ. Данные различия свидетельствовали о более тяжелых нарушениях гемостаза у больных 1 -й подгруппы в сравнении с пациентами 2-й и 3-й подгрупп и были связаны с негативным влиянием на процессы свертывания крови раствора 6 % ГЭК 200/0,5, применяемого в программе инфузионной терапии [9, 11, 33, 37, 38, 42, 45, 94, 97, 98, 113]. Проводимая в 1-й подгруппе инфузионная терапия (0,9 % натрия хлорид + 6 % ГЭК 200/0,5) в целом способствовала позитивному влиянию на параметры системной гемодинамики и гемоциркуляции (таблица 109), хотя трансформация гиподинамического типа кровообращения в нормо динамический происходила лишь на третьи сутки (таблица 109). В эти же сроки у больных отмечалась нормализация температуры тела (таблица 109). Недостаточность тканевой и органной перфузии подтверждали данные лактата венозной крови (таблица ПО) и ОПСС (таблица 109). Кроме того, проведенный сравнительный анализ выявил статистически достоверное различие динамики содержания лактата у больных 1-й и 3-й подгрупп, а также 1-й и 2-й подгрупп (таблица ПО). Сравнительный анализ показал статистически значимые отличия У ОС и МОК у больных 1-й подгруппы по сравнению с пациентами 2-й и 3-й подгрупп (таблица 109). Также сравнительный анализ выявил у больных 1-й подгруппы, в отличие от пациентов 3-й подгруппы (таблица ПО), повышенную осмолярность плазмы крови и мочи.
Здесь и в таблицах 110-111 символ обозначает, что различия в сравнении с предыдущим периодом лечения статистически значимы при p 0,05 (критерий Вилкоксона для двух зависимых выборок); # - изменения показателя в течение 3 суток лечения статистически значимы (дисперсионный анализ ANOVA Фридмана для множественного сравнения зависимых выборок) при p 0,05. Материал представлен как медиана, нижний и верхний квартили.
Данный факт свидетельствовал в том числе о недостаточности имеющегося типа кровообращения у больных 1-й подгруппы, что и определяло использование у них инотропной и сосудистой поддержки в течение всего периода наблюдения. Имеющийся тип кровообращения не мог обеспечить адекватную доставку кислорода тканям в условиях высоких энергетических потребностей [17, 27, 51, 106], что подтверждали данные транспорта и потребления кислорода (таблица 109).