Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 13
1.1 Фармакотерапия острого болевого синдрома 15
1.1.1 Опиоидные анальгетики 15
1.1.2 Неопиоидные анальгетики 19
1.1.3 Адъювантные препараты 21
1.1.4 Внутривенная пациент-контролируемая анальгезия 23
1.2 Мультимодальная анальгезия 24
1.2.1 Нейроаксиальные методики 25
1.2.2 Периферическая регионарная анальгезия 26
1.3 Техническое обеспечение инвазивных методов обезболивания 28
1.3.1 Ультразвуковая навигация 28
1.3.2 Иглы для периферической регионарной анестезии 29
1.3.3 Режим усиления ультразвуковой визуализации 30
1.4 Заключение 31
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 33
2.1 Общая характеристика исследования 33
2.2 Характеристика экспериментальной части исследования з 2.3 Характеристика клинической части исследования 35
2.3.1 Оценка эффективности различных методик периферической регионарной анестезии в остром периоде травмы 36
2.3.2 Изучение качества обезболивания, изменений гемодинамики и газообмена у раненых и пострадавших 38
2.3.3 Изучение выраженности болевого синдрома при различных режимах периневрального введения местного анестетика в раннем посттравматическом периоде 42
2.4 Методы обследования 44
2.5 Методики периферической регионарной анестезии 48
2.6 Статистическая обработка данных 54
ГЛАВА 3 Оценка эхогенности игл для периферической регионарной анестезии в эксперименте 56
3.1 Изменения эхогенности игл в зависимости от угла введения, типа иглы и среды 56
3.2 Влияние функции усиления визуализации на эхогенность игл 60
ГЛАВА 4 Периферическая регионарная анальгезия в раннем посттравматическом периоде 64
4.1. Оценка эффективности различных методик периферической регионарной анестезии 64
4.2. Сравнительный анализ качества обезболивания, изменений гемодинамики и газообмена у раненых и пострадавших в группах системной фармакотерапии боли и регионарной анальгезии 68
4.3. Динамика болевого синдрома при различных режимах периневрального введения местного анестетика в раннем посттравматическом периоде 75
ГЛАВА 5 Обсуждение полученных результатов 79
Заключение 90
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Список сокращений и условных обозначений 94
Список литературы 96
- Внутривенная пациент-контролируемая анальгезия
- Оценка эффективности различных методик периферической регионарной анестезии в остром периоде травмы
- Влияние функции усиления визуализации на эхогенность игл
- Динамика болевого синдрома при различных режимах периневрального введения местного анестетика в раннем посттравматическом периоде
Внутривенная пациент-контролируемая анальгезия
Опиоидные анальгетики являются одними из основных препаратов для лечения ОБС. Как правило, они оказывают свое обезболивающее действие через опиоидные рецепторы в ЦНС, хотя они также могут воздействовать и на периферические опиоидные рецепторы [93, 97]. По анальгетическому эффекту они значительно превосходят все известные неопиоидные препараты [51, 80]. Исследователями показано, что преимущество опиоидных анальгетиков над неопиоидными также обусловлено отсутствием у большинства препаратов этой группы анальгетического потолка [102]. Однако, в клинической практике обезболивающая эффективность опиоидов ограничена развитием толерантности и побочными действиями, к которым относят тошноту, рвоту, чрезмерную седацию, угнетение дыхания и кровообращения [86].
Класс современных опиоидных анальгетиков включает в себя средства с различной анальгетической активностью и разным профилем других дополнительных свойств, что имеет значение в подборе опиоида в конкретной клинической ситуации [94, 126]. Выявлено, что различия в свойствах у разных опиоидов обусловлены их сродством и степенью связывания с опиоидными рецепторами [116]. К чистым агонистам опиоидных ц-рецепторов относят морфин, омнопон, фентанил, промедол, просидол, гидроморфон, альфентанил, метадон, оксиморфон, суфентанил. Среди опиоидов они обладают наиболее сильным анальгетическим действием [143]. Наряду с типичными опиоидными агонистами существует единственный препарат, которого относят к группе частичных опиоидных агонистов - бупренорфин. Бупренорфину в отличие от чистых агонистов присущ эффект потолка, то есть при достижении определенной дозы анальгезия и побочные эффекты перестают нарастать [130]. Некоторые авторы причисляют бупренорфин к агонистам-антагонистам, из-за его возбуждающего действия на к-рецепторы. Подгруппа агонистов-антагонистов включает буторфанол, налбуфин, пентазоцин. Им свойственна менее выраженная, чем у ц-агонистов анальгезия, значительный седативный эффект, слабо выраженная депрессия дыхания. Исследователи указывают на недопустимость комбинированного применения опиоида ц-агониста и агонист-антагониста [132, 152].
Опиоиды можно вводить внутрь, буккально, трансдермально, подкожно, внутримышечно, внутривенно. Наиболее распространенными путями коррекции посттравматического болевого синдрома являются внутримышечный и внутривенный пути введения. Опиоиды могут быть также введены в конкретные анатомические области, например субарахноидально или эпидурально [60].
В отношении опиоидов существует широкая популяционная и индивидуальная изменчивость эффективной анальгетической дозы [69, 137]. Анальгезия развивается по достижении определенной концентрации препарата в крови. Исследователями в этой области доказано, что незначительное превышение минимальной эффективной анальгетической концентрации значительно усиливает обезболивающий эффект. Показано, что сывороточная концентрация данных препаратов очень сильно зависит от пути введения [64, 87]. Для лечения умеренной и сильной боли ряд авторов рекомендуют парентеральный путь введения, так как он обеспечивает наиболее быстрое повышение плазменной концентрации и надежное обезболивающее действие. Эффективная доза опиоида определяется реакцией конкретного пациента, а не количественным выражением дозы [146].
Опиоиды могут провоцировать развитие рвоты, воздействуя на хеморецепторы тригерной зоны продолговатого мозга [83, 168]. Все опиоиды равны в своей способности вызывать рвоту. Ондансетрон высокоэффективен в облегчении этого побочного действия [76, 95, 121]. Зуд нередко развивается у пациентов при введении опиоидов эпидурально и у около 10 % пациентов при внутривенном введении. Опиоидная анальгезия часто сопровождается уменьшением артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС), к которым приводит снижение симпатической и повышение парасимпатической активности нервной системы [133]. Опиоидная депрессия дыхания центрально обусловленна и дозозависима. Она чаще возникает у пациентов с избыточной массой тела, синдромом сонного апноэ, при сочетанном применении других депрессантов ЦНС [71]. Высокие дозы опиоидов способны стимулируют периферические опиоидные рецепторы, расположенные в легких, вызывая апноэ. Многие побочные эффекты опиоидных анальгетиков можно купировать введением небольших доз налоксона или налтрексона [47, 128, 122, 141].
Применение опиоидных анальгетиков требует мониторинга. Американский фонд безопасности пациента и анестезии рекомендует непрерывный мониторинг оксигенации и вентиляции в периоперационном периоде при лечении опиоидами.
Помимо перечисленных выше нежелательных эффектов опиоидных анальгетиков существует еще феномен. Его называют опиоид-индуцированная гипералгезя [103, 105]. Экспериментальные и клинические исследования показали, что периоперационное введение опиоидов способствует усилению послеоперационной боли и повышает потребность в наркотических анальгетиках [53, 151, 154]. Существует положительная корреляционная связь между дозой введенного анальгетика и потребностью в опиоидах в послеоперационном периоде [108]. Установлено, что эта краткосрочная толерантность к опиоидам не может быть объяснена снижением эффективности (фармакологическая толерантность), а скорее результат опиоид-индуцированной гиперальгезии, которую можно предупредить введением кетамина [103, 158]. Опиоиды широко применяют для обезболивания пациентов с травмами и ранениями вне медицинской организации [148]. Однако, выбор конкретного препарата часто зависит не столько от особенностей фармакокинетики конкретного средства, а от законадательной базы государства, ограничивающей их применение [4]. При гиповолемии и сниженной перфузии тканей фармакокинетика опиоидов непредсказуема, поэтому при травматическом шоке их применение также опасно, как и отсутствие анальгезии [82, 85]. В исследовании продемонстрировано, что более половины пациентов доставленных в лечебное учреждение, которым вводили опиоиды на догоспитальном этапе, имели при поступлении сильный болевой синдром, а у тех пациентов, у которых удалось добиться обезболивания, наблюдали выраженные побочные эффекты [114].
Большой опыт использования промедола на передовых этапах оказания медицинской помощи в ходе вооруженных конфликтов на Северном Кавказе показал, что этот препарат не должен считаться средством выбора. При внутривенном использовании часто развивается значительное угнетение дыхания, а внутримышечный путь введения при шоке малоэффективен [35]. При оказания медицинской помощи при боевых действиях стран Североатлантического Альянса в Афганистане и Ираке препаратами первого порядка для обезболивания являлись морфин и фентанил, применяемые внутримышечно и внутривенно. Однако, авторы публикаций говорят о том, что при первой возможности использовать другие способы обезболивания, они должны быть реализованы [46].
Оценка эффективности различных методик периферической регионарной анестезии в остром периоде травмы
Экспериментальное исследование проводили с целью получить данные для сравнения различных игл для периферической регионарной анестезии и оценить функцию усиления визуализации, чтобы затем в клинической части при сопоставлении различных способов проведения периферических блокад и сравнении качества регионарного обезболивания с системной анальгезией использовать только те иглы и режимы ультразвукового сканирования, которые обеспечивали наилучшую визуализацию.
Экспериментальная часть исследования включала оценку эхогенности сонографичных и несонографичных игл при стандартном двумерном режиме ультразвукового исследования и при активированной функции усиления визуализации. Исследование проводили на ультразвуковом аппарате SonoSite Edge (SonoSite, США) линейным датчиком при фиксированных показателях частоты, общего усиления и глубины.
Исследовали эхогенность 4 сонографичных игл: Contiplex S Ultra 18 G (ContSU), Stimuplex D Plus 22 G (StD+), Stimuplex D Ultra 22 G (StDU) (BBraun, Германия), SonoPlex Stim cannula 22 G (SPSc) (Pajunk Medizintechnologie, Германия) и 3 несонографичных иглы: Spinocan 22G (Spin), Pencan 22 G (Pen) (BBraun, Германия) и иглу для внутримышечных инъекций (в/м).
Ультразвуковые изображения получали при продольном сканировании на моделях, изготовленных из желатина - модель «желатин» (МЖ), свиного мяса -модель «мясо» (ММ) и на модели для тренировок практических навыков с УЗ-навигацией Blue Phantom - модель «Блю Фантом» [МВФ (Advanced Medical Technologies, США)] при введенной игле под углом 15, 30, 45, 60 к поверхности модели. В результате было отобрано 84 лучших изображений исследуемых игл.
Количественную оценку эхогенности игл проводили путем анализа полученных изображений в программе Adobe Photoshop CS5 (Adobe Systems Software, Ирландия). Инструментом «Lasso» начиная от кончика выделяли участок иглы длинной 50 мм. Затем для этого участка строили яркостную гистограмму, представляющую собой диаграмму градиента яркости от О (абсолютно неяркий, черный) до 255 (абсолютно яркий, белый). В окне диалога «Histogram» фиксировали параметр «Mean» и «Standart deviation», указывающие среднее значение яркости выделенного участка и отклонение от этого значения [19].
Аналогичным способом для игл Spinocan и Репсап отдельно фиксировали среднее значение яркости кончика и тела иглы в желатине при всех исследуемых углах введения. Дополнительно оценивали яркость зон с метками-рефлекторами изучаемых сонографичных игл в мясе под углом 60 к поверхности макета.
Для сравнения эхогенности игл при различных вариантах режима усиления ультразвуковой видимости сканирование производили в стандартном В-режиме с выключенной и включенной функцией усиления иглы - функция SonoMBe. При включении этой функции визуализация иглы улучшается за счет рассмотрения исследуемой области под несколькими углами, объединения и усреднения полученных при сканировании данных. SonoMBe в зависимости от зоны действия и угла вкола иглы имеет три варианта: «полого», «средне» и «круто».
В исследование режимов усиления были включены 2 сонографичные иглы: StDU, SPSc и 2 несонографичные иглы: Stimuplex D 22 G (StD) (BBraun, Германия) и UniPlex NanoLine 22G (UPNL) (Pajunk Medizintechnologie, Германия).
Сканирование выполняли при продольном направлении иглы относительно датчика на МВФ при введенной игле под углом 15, 30, 45, 60 к поверхности макета. После выполнения сканирования в В-режиме, исследование проводили в каждом из вариантов усиления иглы. В результате было отобрано 64 лучших изображений исследуемых игл.
Количественную оценку эхогенности игл проводили путем анализа полученных изображений в программе Adobe Photoshop CS5.
Характеристика клинической части исследования Клиническая часть работы включала 3 проспективных рандомизированных исследования. Простую рандомизацию пациентов осуществляли на основании таблицы случайных чисел генерированной с помощью специальной программы интернет-ресурса http: //www. randomization, com. Оценка эффективности различных методик периферической регионарной анестезии в остром периоде травмы
Для оценки эффективности различных методик идентификации нервных стволов и сплетений и точного подведения к ним местного анестетика при выполнении периферической регионарной анестезии было обследовано 80 пациентов с травмами и ранениями конечностей, которым выполняли различные травматологические вмешательства. В зависимости от методики проведения регионарной анестезии испытуемые были рандомизированы на 4 группы по 20 пациентов. В 1 группе регионарная анестезия выполнена по анатомическим ориентирам и парестезиям. Во 2 группе - с помощью ЭНС. В 3 группе - с использованием УЗ-навигации. В 4 группе - с одновременным применением ЭНС и УЗ-навигации. Распределение пациентов по полу, возрасту, индексу массы тела (ИМТ), степени тяжести состояния по ASA и анатомической области оперативного вмешательства в анализируемых группах представлено в таблице 2.1. Сравнение данных групп с применением критерия Краскела-Уоллиса по указанным признакам не выявило статистически значимых различий между ними (таблица 2.2).
Все анестезии проводили одни и те же анестезиологи, имеющие большой опыт в регионарной анестезии, в том числе с ЭНС и УЗ-навигацией. Во всех исследуемых группах в качестве анестетика использовали ропивакаин в концентрации 7,5 мг/мл в общей дозе 225 мг. При залегании анатомических структур на глубине до 3 см активировали вариант усиления «средне» режима многолучевого сканирования, глубже 3 см - вариант усиления «круто».
Влияние функции усиления визуализации на эхогенность игл
Сравнительный анализ качества обезболивания, изменений гемодинамики и газообмена у раненых и пострадавших в группах системной фармакотерапии боли и регионарной анальгезии
После подтверждения отсутствия значимых различий между группами по параметрам, характеризующих пациентов, выполнили сравнительный анализ медиан уровня болевого синдрома, САД, ЧСС, УИ, ОПСС, индекса НПВ, уровня седации с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни с уровнем значимости для 2 независимых выборок р=0,05 и критерия Вилкоксона для зависимых переменных со сниженным уровнем значимости р=0,005.
На первом этапе исследования болевой синдром в покое по ЦРШ был сильный в обеих группах (таблица 4.4). После обезболивания на втором этапе исследования показатель боли по ЦРШ снижался по сравнению с исходным уровнем. На этом этапе выявлены статистически значимые различия между группами (U=71,5, Z= -3,269, р=0,001). Во 2 группе данный показатель был меньше почти на 42 %. На третьем этапе выраженность болевого синдрома продолжала снижаться в обеих группах. Во 2 группе пациенты испытывали слабую или умеренную боль, тогда как в 1 группе уровень боли соответствовал пограничным значениям между умеренной и сильной болью. Выявленные различия были статистически значимыми (U=92,5, Z= -2,269, р=0,008). На четвертом этапе выраженность боли существенно не отличалась от предыдущего этапа. Между группами сохранялись достоверные различия (U=76,5, Z= -2,761, р=0,015). На пятом этапе исследования уровень боли умеренно повышался. Во 2 группе данный показатель был ниже, чем в 1 группе (U=84; Z= -3,802; р=0,01).
Уровень болевого синдрома при пассивных движениях в конечности исследовали только после начала действия препаратов для обезболивания. Несмотря на это, осторожные попытки движений на всех этапах исследования приводили к усилению боли в обеих группах (таблица 4.5). Пассивные движения приводили к неравнозначному усилению боли в группах. На всех этапах выраженность боли во 2 группе была достоверно меньше (U=53; Z= -3,14; р=0,002 - для второго этапа; U=35,5; Z= -3,9; р 0,001 - для третьего этапа; U=25,7, Z= -2,552, p=0,006 - для четвертого этапа; U=93, Z= -2,1, p=0,016 - для пятого этапа). Таблица 4.5
По шкале Мак-Гилла боль исследовали на первом и третьем этапах, то есть при поступлении и через 1 час после обезболивания. Среднее время заполнения опросника составило 5 мин. В 1 группе РИБ был высоким и был повышен, в основном, за счет СИБ, характеризующего ноцицептивные пути проведения. На втором месте по значимости в РИБ был ЭИБ, характеризующий состояние ретикулярной формации и лимбических структур. ОИБ высоким не был (таблица 4.6).
На третьем этапе происходило снижение всех индексов боли по шкале Мак-Гилла, за исключением эмоционального индекса. В сравнении и исходными данными для рангового и сенсорного индексов получены статистически значимые различия (Т=49, Z= -3,22, р=0,001 - для РИБ; Т=37,5, Z= -2,93, р=0,016 - для СИБ). Таблица 4.6
Во 2-й группе на первом этапе исследования все показатели по шкале Мак-Гилла были сопоставимы с аналогичными показателями в 1 группе (таблица 4.7). На третьем этапе наблюдались изменения индексов боли, которые отличались от таковых в группе сравнения. Так, снижение рангового индекса боли было более выражено во 2 группе. В этой группе РИБ отличался от РИБ в 1 группе на 47 %. Выявленные различия были статистически значимыми (U=99,5, Z= -2,75, р=0,01).
Основной вклад в снижение РИБ внесло выраженное уменьшение сенсорного индекса боли на фоне проводниковой блокады. СИБ в этой группе снизился почти в 10 раз. При сравнении с аналогичным параметром в 1 группе различия были достоверно значимыми (U=0, Z= -5,163, р 0,001). Примечательно, что в обеих группах эмоциональный индекс боли не претерпевал изменений, а даже несколько вырос во 2 группе, хотя эти изменения не были статистически значимыми. Таблица 4.7
Уровень болевого синдрома по шкале Мак-Гилла во 2 группе на этапах Показатели гемодинамики при поступлении в обеих группах характеризовали гиперкинетический вариант кровообращения. Клиническая картина у 64 % испытуемых соответствовала травматическому шоку первой степени, что соответствует кровопотери до одного литра.
В 1 группе ЧСС, САД, УИ и ОПСС снижались на этапах исследования. К четвертому этапу данные показатели приблизились к значениям, соответствующим нормокинетическому варианту кровообращения, что давало основания считать шок купированным. Средний объем инфузионной терапии составил 1800+400 мл кристаллоидных растворов. Волемический статус пациентов по ИНПВ на всех этапах характеризовался как изоволемический, хотя и имел тенденцию к гиповолемии на четвертом и пятом этапах. ЧД и показатели оксиметрии на всех этапах исследования оставались в референтном диапазоне (таблица 4.8). Таблица 4.8
Во 2 группе ЧСС, САД, УИ и ОПСС также как и в 1 группе снижались на этапах исследования. Нормокинетическому вариант кровообращения по данным показателям констатирован через 1 час после обезболивания. Средний объем инфузионной терапии к этому моменту составил 1100+200 мл кристаллоидных растворов. Волемический статус пациентов по ИНПВ на всех этапах характеризовался как изоволемический. По этому показателю 2-я группа статистически значимо отличалась от контрольной группы на 4-м и 5-м этапах исследования (U=257, Z= -0,552, р=0,026 и U=169, Z= -2,227, р=0,026 соответственно). Тенденции к гиповолемии в этой группе не было. ЧД и показатели оксиметрии на всех этапах исследования также не отклонялись от нормы (таблица 4.9).
Динамика болевого синдрома при различных режимах периневрального введения местного анестетика в раннем посттравматическом периоде
Использование данной технологии усиления может помочь при выполнении проводниковой и плексусной анестезии. При залегании анатомических структур на глубине до 3 см вариант усиления «средне» режима многолучевого сканирования позволяет улучшить визуализацию игл. Если образование расположено глубже 3 см, эту функцию выполняет вариант усиления «круто».
Полученные результаты сравнения различных способов идентификации нервных стволов и сплетений показали, что ультразвуковая навигация при выполнении регионарных блокад МА позволяет в более короткие сроки идентифицировать целевые анатомические структуры и точнее подвести к ним препарат, что ранее демонстрировали другие исследователи [49, 56].
В группах, где применяли ультразвуковую навигацию, блок развивался раньше и продолжался в отличие от первых двух групп достоверно дольше, что клинически значимо не только на время оперативного вмешательства, но и для послеоперационного обезболивания и обезболивания вообще.
Применение ЭНС совместно с УЗ-навигацией значимо не влияло на исследуемые параметры, что противоречит некоторым работам. В исследовании применен ультразвуковой аппарат с высокоплотными высокочастотными датчиками, что не могло не отразиться на результатах. В данной ситуации ультразвуковой аппарат позволял идентифицировать нервы на любой глубине залегания, а применение ЭНС не способствовало успешности выполняемой процедуры. Напротив, получаемые при раздражении нерва электрическим током парестезии и двигательный ответ доставляли пациентам достаточно сильную боль, что при наличии изначально болевого синдрома может его усилить, а сокращения мышц при переломах костей усугубить повреждения тканей отломками, может повредить магистральные сосуды и таким образом усилить кровопотерю.
Методики, основанные на анатомических ориентирах и ЭНС, показали в исследовании схожие низкие результаты. Около 40 % местного анестетика было введено подкожно и внутримышечно. Известно, что препараты хорошо всасываются при подкожном и внутримышечном пути введения и плохо через фасциальные оболочки мышц и, следовательно, периневрального пространства. И хотя в исследовании не отмечено побочных эффектов местного анестетика, можно предположить, что при точном подведении анестетика к нервам и сплетениям, которые располагаются в фасциальных футлярах, плазменная концентрация препарата будет меньше, следовательно, ниже риск токсических и других нежелательных реакций, что очень важно, применяя регионарную анестезию в качестве обезболивания раненых и пострадавших. Поиск нервов по анатомическим ориентирам сложен, основан на постоянном контакте с пациентом, требует наличия сохраненного сознания, исключает применение седативных и опиоидных анальгетиков [24].
Такие параметры безопасности выполняемой процедуры как количество пункции сосудов и парестезии указывают, что наиболее безопасной методикой идентификации нервов и сплетений следует считать УЗ-навигацию. Во время проведения исследования замечено, что при подведении иглы к нерву и легком прикосновении к нему пациенты не испытывали парестезии, в тех редких и непреднамеренных случаях, когда случайно была нарушена целостность периневрия, получали парестезии. Это дает основание для утверждения, что парестезии при регионарной анестезии связаны с повреждением оболочки или самого нерва, хотя в большинстве случаев, по данным Brull R. (2007), не приводит к неврологическим нарушениям в последующем.
Продленную блокаду бедренного нерва давно широко применяется в качестве компонента послеоперационного обезболивания в ортопедии после операций на бедре и колене. CapdevilaX., (2002) показал, что она не менее эффективна, чем эпидуральная блокада и сопряжена с меньшим риском осложнений. Однако, при травматических повреждениях конечностей блокады нервов и сплетений применяются сравнительно редко. В последние годы широкому распространению периферических регионарных блокад способствует ультразвуковая навигация как метод объективного контроля выполняемой манипуляции [84].
Наше исследование подтверждает необходимость блокады бедренного нерва при переломах бедренной кости. Динамика болевого синдрома в покое и при движениях на этапах исследования представлено на ринках 5.8 и 5.9. Положительное влияние данной блокады на интенсивность боли у пациентов с травмой бедра ранее было показано в многочисленных работах [81, 117]. Однако, однократная блокада бедренного нерва ограничена по времени (около 6 часов при использовании ропивакаина). Поскольку острый болевой синдром при переломах длинных трубчатых костей весьма интенсивный и может продолжаться несколько суток, то данный вид обезболивания рекомендуют сочетать с другими методами анальгезии [65].
Среди продленных методик дискретное введение местного анестетика позволяло добиться удовлетворительного обезболивания при добавлении в терапию системных анальгезирующих средств к моменту окончания действия болюса используемого препарата.
Наилучшее же качество обезболивания было достигнуто при непрерывном введении местного анестетика. И хотя мы не получили статистически значимых различий между группой, где анестетик вводили эластомерной помпой и группой, в которой использовали пациент-управляемый электромеханический насос, клинически качество противоболевой терапии было выше в группе, где пациент имел возможность управлять анальгетической терапией. В ряде исследований также было показано значительное преимущество пациент-управляемой анальгезии после вмешательств на нижней конечности, при этом препараты вводили в эпидуральное пространство или внутривенно [149]. ? Группа системной фармакотерапии