Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 11
1.1. Патофизиологические механизмы острой боли 11
1.2. Современное представление об этиопатогенезе родовой боли
1.2.1 .Анатомия 13
1.2.3. Нейрофизиология 14
1.2.2.Психофизиология 17
1.3. Современные методы лечения родовой боли 18
1.3.1. Системное использование опиоидов 18
1.3.2.Эпидуральная анальгезия 20
1.3.3 . Спинально — эпидуральная анальгезия 26
1.3.4. Каудальная блокада 27
1.3.5. Парацервикальная блокада . 27
1.3.6. Пудендальная блокада 28
1.3.7. Паравертебральная блокада 30
1.4. Оценка болевого синдрома в родах ; 33
1.4.1. Методы самооценки выраженности боли 34
1.5. Кардитокография как метод оценки состояния плода 36
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 41
2.1 .Клиническая характеристика рожениц 41
2.3. Методы исследования 46
2.3.1. Общеклинические методы исследования 46
2.3.2. Методы лабораторного исследования 47
2.3.3. Физиологические методы исследования 48
2.3.4. Инструментальные методы исследования 51
2.3.5. Математическая обработка результатов исследования 55
ГЛАВА III. Результаты изучения эффективности и безопасности эпидуральной анальгезии и паравертебральной блокады в родах и их обсуждение
3.1. Динамика оценки боли по ВАШ 54
3.2. Влияние эпидуральной анальгезии и паравертебральной блокады на продолжительность и структуру родов 57
3.3. Динамика показателей системы кровообращения у рожениц 61
3.4. Динамика КТГ у плода 62
3.5. Лабораторные показатели и оценка по шкале Апгар новорожденных 64
3.6 Расход препаратов для анальгезии 69
3.6. Характеристика осложнений и побочных эффектов эпидуральной анальгезии и паравертебральной блокады 70
Заключение 72
Выводы 85
Практические рекомендации 86
Список литературы
- Современное представление об этиопатогенезе родовой боли
- Спинально — эпидуральная анальгезия
- Методы лабораторного исследования
- Динамика показателей системы кровообращения у рожениц
Введение к работе
Актуальность проблемы 7
Цель и задачи исследования 8
Научная новизна работы 8
Практическая ценность работы 9
Положения, выносимые на защиту диссертационной работы 9
Апробация работы и реализация результатов исследования 9
Объем и структура работы 10
Современное представление об этиопатогенезе родовой боли
Согласно продолжающимся в настоящее время исследованиям, основным источником ноцицептивной импульсации в родах является; шейка матки. Известно, что во время беременности снижается? симпатическая и сенсорная иннервация- миометрия тела матки,, при этом возрастает афферентная- иннервация шейки матки. Данные электрофизиологических исследований- показывают, что афферентами, подчревного: сплетения; реагирующими на расширение шейки матки, являются исключительно» С-волокна [79]. Вероятно, ритмичные координированные сокращения миометрия; вызывающие: расширение , шейкж матки в процессе родов. активизируют поток-: болевых импульсов; идущих по волокнам? парацервикального и подчревного сплетений к корешкам задних, рогов .спинного мозга на уровне нижних грудных и верхних поясничных: сегментов. Афферентная иннервация t шейки: матки к концу беременности увеличивается! в афферентах растет концентрация- субстанцию Р! Предположительно;, афферентная иннервация шейки матки принимает участие в процессе еег: созревания и: выработки вазоактивных нейропептидов; Эстрогены повышают активность афферентов шейки матки, сенситизируя их ответ на ее расширение \79].
Как и при любой абдоминальною висцеральной стимуляции расширение шейки, матки приводит к активации нейронов, задних рогов спинного мозга, причем не только в поверхностной пластинке, но и в глубокой: и в окружающих центральный канал. Все происходит на уровне нижнегрудных и вернепоясничных сегментов спинного мозга при: участии cFos-медиатораї который-: становится маркером- данной- активации. Степень\ активации зависит от продолжительности дилатацишшейки матки, а развитие ее блокируется прю предварительном введении лидокаина парацервикально? [139]. Явление экспрессии cFos и локализация: данного- процесса: при экспериментальною модели висцеральной боли у небеременных идентичны изменениям, наблюдаемым при активации афферентов шейки матки у крыс в родах [119].
Наиболее продолжительный по времени 1 период родов, который активизирует развитие мучительной висцеральной боли, достигающей своего апогея к началу II периода. Во время II периода родов активизируется соматическая боль, обусловленная травматизацией родового канала. Продолжительность латентной фазы I периода родов может варьировать в широких пределах и боль в этот период характеризуется от легкой до умеренной, наибольшая болезненность схваток отмечается в активной фазе родов [10].
Известны факты нормального течения родов при наличии у роженицы опухолей различных отделов головного мозга и структурных изменений коры в связи с гнойно-воспалительными процессами, а также случаи рождения детей у женщин, находящихся в состоянии глубокой комы. То же можно сказать и в отношении спинальных параличей независимо от их уровня. Более того, при этих состояниях роды протекают быстрее и совершенно безболезненно [19]. Процесс родов филогенетически является одним из самых древних и фундаментальных актов. Он регулируется различными гуморальными факторами. Как полагают, исследования, посвященные изучению физиологии родовой боли, продолжающиеся и сегодня, в ближайшем будущем дадут полное представление о влиянии женских половых гормонов и беременности на афференты шейки матки, проницаемость ионных каналов, рецепторный аппарат, а также на нейромедиаторы и ингибирующие рецепторы [79].
Несмотря на то что родовая боль, как и послеоперационная, представляет собой пример острой боли, ее механизм является более сложным для понимания. Роды становятся причиной очень сильной висцеральной боли, имеющей сложную характеристику рефлекторного ответа совершенно уникальной афферентной маточной иннервации с ее специфичной гормональной реактивностью и экспрессией различных нейромедиаторов и возбуждающих каналов [136,79]. Экспериментальная висцеральная стимуляция имеет большую эмоциональную окраску и доставляет психологический дискомфорт, чем соматическая стимуляция значительно больше, что обусловлено определенными отличиями в активации ими верхнего переднего отдела цингулярной борозды.
На восприятие боли во время родов влияет большое количество факторов. Большую роль играют психопрофилактическая подготовка к родам и индивидуальные личностные качества роженицы. К важнейшим факторам относятся социальное положение роженицы, уровень образования, возраст, условия воспитания, обычаи, традиции и преемственность поколений, место жительства — сельская местность или город. Некоторые женщины характеризуют родовую боль как незначительную и даже приятную, но многие называют ее одной из самых сильных, переживаемых в жизни. Немаловажное значение имеет эмоциональная окраска родовой боли, которая может изменять соотношение между ее соматическим и висцеральным компонентами [3].
В небольшом числе психофизиологических исследований болевого синдрома, возникающего при расширении шейки матки, подтверждаются данными, полученными при изучении модели боли на других висцеральных органах. Расширение шейки у небеременных женщин приводит к появлению болевого синдрома, который усиливается при увеличении степени ее дилатации [33]. Боль при экспериментальной дилатации шейки матки, подобно родовой, отражается до нижнегрудных дерматомов. При ее прекращении полный регресс болевого синдрома происходит очень медленно. Слова, выбираемые из болевого опросника Мак-Гилла (McGill pain questionnaire) при описании боли во время дилатационного эксперимента полностью сооответствуют с выбираемыми женщинами при описании боли в родах [33].
Спинально — эпидуральная анальгезия
Если давать самое точное определение, можно охарактеризовать комбинированную спинально-эпидуральную анальгезию только как метод проведения одной иглы через другую, но к ней можно отнести любую методику, где обеспечивается доступ к субарахноидальному и эпидуральному пространствам. Вариант описания комбинированной спинально-эпидуральной анальгезии как метода проведения иглы через иглу несомненно наиболее удачный, но он должен сопровождаться упоминанием- о размещении эпидурального или сначала спинального катетера в одном или двух межпозвонковых пространствах. Свои сторонники есть у каждого подхода, которые в разных ситуациях могут обладать объективными достоинствами [50].
Комбинированная спинально-эпидуральная анальгезия в родах показана и является эффективной методикой как в начале, так и в конце родов. В начале родового акта незначительная доза местного анестетика при добавлении к фентанилу или суфентанилу может обеспечить обезболивание в течение нескольких часов практически без моторного блока (124), в то время как в конце родов несколько большая доза местного анестетика может обеспечить полную анальгезию, когда женщина очень в этом нуждается (132). Характерные черты быстрой сакральной анальгезии также делают комбинированную спинально-эпидуральную аннальгезию идеальной для осмотра шейки матки у женщин, которые плохо переносят это обследование, взятия проб крови у плода, амниотомии и инструментального родоразрешения через естественные родовые пути, в то время как расположение катетера в эпидуральном пространстве при выполнении анестезии позволяет приспосабливаться к большинству ситуаций.
Проведение каудальной блокады с достижением желательного при обезболивании родов уровня нижнегрудных дерматомов требует введения весьма большого количества раствора местного анестетика. Обусловленный этим быстро наступающий паралич мышц тазового дна препятствует внутренней ротации головки плода и снижает способность пациентки к эффективным потугам. Поэтому каудальная анальгезия редко применяется для обезболивания родов. Выполнение каудальной блокады у беременных очень часто сопряжено с техническими трудностями, т. к. бывает трудно уложить пациентку в необходимое для выполнения блокады положение. Затруднен также поиск анатомических ориентиров, что связано с часто-встречающимся отеком тканей нижней части спины. Кроме того, у 5-10 % женщин крестцовая щель вообще отсутствует 4]. Существует риск прокола твердой мозговой оболочки, а также повреждений полых органов, включая повреждение головки плода и даже инъекцию в нее местного анестетика. Безусловно, каудальная блокада может быть использована для обезболивания родов при невозможности применения других методов.
В 1909 г. J.Wernitz дал анализ возможного в то время применения местной анестезии при влагалищных операциях. E.Ruge предложил парацервикальную блокаду (1912), которую затем усовершенствовал H.Thaler (1924), в связи с чем она длительное время именовалась методом Руге — Талера. Н. Sellheim (1910) разработал технику чрезкожной анестезии полового нерва. Значительный вклад в развитие методов регионарной анестезии в акушерстве внесли М.В. Елкин (1922), С.С.Юдин (1928), Л.С.Персианинов (1965) и особенно В.С.Фриновский (1963). Всемирную известность в этой области получили D.Moore (1964), J.Bonica (1980), L.Beck (1968-1982), K.Strasser (1965-1980) и др. (цитировано по А.Ю. Пащук, 1987)
Парацервикальная блокада в родах довольно быстро устраняет боль, не вызывает симпатической блокады и артериальной гипотонии. Однако из-за близости плаценты к месту инъекции местного анестетика происходит быстрое его проникновение через плацентарный барьер, что в 1/3 случаев приводит к развитию брадикардии плода, в некоторых случаях депрессии плода и даже интранатальной смерти[16]. Вероятно, в большинстве случаев гибели плода ведущей причиной являлась исходная тяжелая внутриутробная гипоксия. Но нельзя отрицать, что парацерви кальная блокада может усугублять этот процесс. Брадикардию у плода вызывают практически все местные анестетики, введенные парацервикально, и особенно часто, и особенно тяжело, бупивакаин [94]. В отношении ропивакаина подобных исследований не проводилось.
Этот вид анальгезии обеспечивает блокаду полового нерва и применяется для обезболивания во II периоде родов. Двухсторонняя блокада n.pudendus вызвает анестезию нижней трети влагалища, вульвы и промежности с расслаблением m.levator ani [14]. Её проводят исключительно в период изгнания для обезболивания при обычных спонтанных родах, преждевременных родах и рождениях близнецов, тазовом предлежании и наложении акушерских щипцов.
Методы лабораторного исследования
Основным клиническим синдромом в первом периоде родов у всех пациенток являлся болевой, характеризующийся интенсивной болью на высоте схваток в нижней части живота с иррадиацией в поясничную область.
В 1 группе пациенток купирование болевого синдрома проводилось по методу эпидуральной анальгезии. Для проведения ЭА использовались катетеры фирмы «B.Braun» («Perifix»), снабженные антибактериальными фильтрами. Пункцию эпидурального пространства выполняли в положении лежа на боку в асептических условиях. Эпидуральной катетер устанавливался на уровне L2-L или L3-L4. на уровне L2-L3 после идентификации эпидурального пространства проводили на 3-4 см краниально. После закрепления катетера и проведения аспирационной пробы вводилась тест-доза местного анестетика - 4 мл 0,2% раствора ропивакаина. В качестве местного анестетика для продленной эпидуральнои анальгезии использовался 0,15% раствор наропина (ропивакаина гидрохлорид, Астра Зенека, Швеция). Адъювантом к нему добавлялся 0,005% раствор фентанила 2 мкг/мл. Данная комбинация вызывает интратекальную анальгезию за счет действия на два основных механизма передачи болевого импульса. Фентанил, связывая пре- и постсинаптические опиоидные рецепторы, блокирует передачу импульса с первичных афферентных ноцицептивных нейронов на передаточные нейроны задних рогов спинного мозга. Субанестетические дозы ропивакаина блокируют спинальные синаптические механизмы возбуждения. объёме 10-15 мл и 20 мкг фентанила. Начальная доза определялась выраженностью болевого синдрома и должна быть достаточной для формирования анальгезии. - После достижения эффекта анальгезии и оценки уровня боли по ВАШ начинаем постоянную инфузию 0,15% раствора ропивакаина при помощи шприцевого перфузора со скоростью 6-10 мл в час. Для проведения поясничной паравертебральной блокады использовался 0,75% раствор ропивакаина гидрохлорида по 10 мл с обеих сторон. Положение пациентки, сидя на кровати с опущенной головой и плечами. Без предварительной анестезии кожи, на уровне верхнего края остистого отростка Lj на расстоянии 1,5-2 см от средней линии, строго перпендикулярно плоскости спины вводиться игла диаметром 22G до упора в поперечный отросток первого поясничного позвонка (контакт с поперечным отростком обязателен). Предварительной анестезии кожи не требуется, так как проколов ее мы предпосылаем 0,5 мл раствора и дальнейшее продвижение иглы безболезненно. Кроме того выраженный болевой синдром при схватках значительно нивелирует боль от прокола иглой. После упора в поперечный отросток игла проводится над ним, соскальзывая с поперечного отростка и продвигается вперед на 1-1,5 см до получения парестезии с иррадиацией либо в наружную часть бедра, либо в нижнюю часть спины в область ягодицы.
Проводиться аспирация, для того чтобы убедиться, что нет попадания в сосуд или в спинномозговое пространство. При возникновении данных осложнений игла перенаправляется латеральнее. После ведения половины дозы (5 мл) под максимальным давлением на поршень шприца игла продвигается вперед еще на 0,5 см, при этом продолжается предпосылание раствора - второй половины дозы (5 мл). Аналогичным образом блокада проводится с противоположной стороны. Высокая скорость введения раствора необходима для того, чтобы он распространился как в ретрокруральном пространстве, так и в антерокруральном по волокнам m. psoas и дугообразным ножкам диафрагмы.
Большинство авторов в последнее время избегают термина «максимально рекомендуемая доза», приводя вместо этого эффективные дозы различных местных анестетиков, применительно к той или иной методике регионарной анестезии. Тем не менее, рекомендуемая в аннотации доза 1% ропивакаина для эпидуральнои анестезии при кесаревом сечении составляет 15-20 мл. Но эпидуральное пространство значительно более васкуляризированно, чем паравертебральное, поэтому по нашему мнению выбранная нами доза 20мл 0,75% ропивакаина для паравертебральной блокады является безопасной для роженицы и плода, и достаточной для блокады спинномозговых нервов на уровне 3-4 сегментов спинного мозга с обеих сторон. Объективное клинико-лабораторное обследование пациенток Электрокардиография.
Вышеперечисленные методы обязательного традиционного клинического обследования позволяли оценить общее состояние рожениц, выявить наличие сопутствующей патологии и признаки её декомпенсации.
Для динамического контроля за уровнем болевого синдрома и влиянием на него и на течение родов, а также на состояние плода и новорожденного различных методик обезболивания родов были использованы дополнительные методы физикальной, инструментальной и лабораторной диагностики.
Методы лабораторного исследования
Биохимические исследования крови из вены пуповины у новорожденных на первой минуте жизни на содержания в плазме: сахара крови ортотолуидиновым методом (норма 3,3-5,5 ммоль/л); электролитов ионоселективным методом на электролитном анализаторе AVL (Австрия): норма натрий 130-156 ммоль/л; кальций 2,3-2,7 ммоль/л исследование показателей кислотно-основного равновесия и газов крови анализатором фирмы RADIOMETR AVL 995 (Австрия).
У здоровых доношенных детей при рождении отмечается декомпенсированный метаболический ацидоз, а далее , по истечении первых суток и до конца первой недели жизни, компенсированный метаболический ацидоз, ибо рН с конца первых суток - нормальный, a BE достигает показателя 2 ммоль/л лишь в конце первой недели жизни.
Динамика показателей системы кровообращения у рожениц
Здоровые новорожденные имеют оценку по шкале Апгар 7 - 10 баллов, т.е. у них могут быть акроцианоз, некоторое снижение мышечного тонуса и рефлекторной возбудимости за счет физиологичной для них централизации кровообращения при катехоламиновом и эндорфиновом всплеске в родах. Общепринято, что если оценка по шкале Апгар через 5 минут не достигла 7 баллов, то оценку проводят и фиксируют следующие 5 минут до того момента, когда она достигнет 7 баллов и более.
Мы не выявили достоверных различий в оценке новорожденных по шкале Апгар между группами, данные представлены в таблице 12. Все показатели в исследуемых группах соответствовали нормальным значениям у здоровых новорожденных. Ai - оценка по шкале Апгар на первой минуте жизни А2 - оценка по шкале Апгар на пятой минуте жизни
Динамическая оценка по шкале Апгар - ценный показатель для объективизации состояния ребенка при рождении, но она не имеет абсолютного значения как в диагностическом, так и в прогностическом плане по следующим соображениям: 25 - 75% новорожденных со значительным ацидозом при рождении имеют нормальную оценку по шкале Апгар. Оценка по шкале Апгар не коррелирует не только с выраженностью ацидоза при рождении, но и с другими возможными метаболическими нарушениями, характером гипоксии (острая или развившаяся на фоне хронической внутриутробной гипоксии). Низкая оценка по-шкале Апгар на первой минуте не синоним асфиксии, так как она может быть следствием кардиореспираторной депрессии, соответственно оценка по Апгар не должна быть единственным критерием диагностики асфиксии [11].
Транзиторный ацидоз - пограничное состояние, характерное для всех детей в родах, ибо в этот момент вследствие особенностей маточно — плацентарного кровообращения (уменьшение его , приводящее к периодам гипоксемии у плода во время схваток) рН крови плода всегда уменьшается на 0,08 - 0,2, составляя в.момент рождения около 7,27 - 7,29. В первые 15-30 минут внеутробной жизни не только не происходит повышения рН , но его значение даже несколько снижается [22]. В эти же первые 15-30 минут жизни имеется тенденция к нарастанию РаС02 и уровня лактата в крови.
Только к окончанию периода острой адаптации к внеутробной жизни РаОг крови начинает повышаться и доходит до нижних границ нормы у детей, грудного возраста (70 мм.рт.ст. - 9,3 кПа). Ацидоз, развивающийся при рождении, как правило метаболический ( нарастание в родах на -3 -5 ммоль/л) и лишь у небольшого количества детей смешанный метаболически-респираторный ( около 1/5 здоровых новорожденных ).
Нормализация активной реакции крови до величин, характерных для« детей более старшего возраста и взрослых (7,35), происходит у здоровых доношенных детей во второй половине первых суток жизни, а метаболического компонента ацидоза - к концу первой недели жизни (BE = 0±2 ммоль/л) [19].
На основании полученных данных мы не выявили достоверных различий в показателях рН, Ра02, РаСЮ2 в крови из вены пуповины в исследуемых группах новорожденных. Все показатели соответствовали допустимым нормам на первой минуте жизни. Дифицит оснований в контрольной группе -4,6 (-2,4; -7,1) хотя и укладывался в допустимые пределы, почти в полтора раза превышал аналогичные показатели у детей, родившихся у пациенток, которым проводилось обезболивание родов -3,3(-1,6; -5,2) при ЭА и -2,5(-0,2; -4.6) при ПВБ . Это не значит, что дети в контрольной группе испытывали гипоксию в родах. Однако, это свидетельствует о большем напряжении работы буферных систем у данной группы новорожденных и, возможно, при возникновении каких-либо осложнений родов у пациенток контрольной группы у этих детей вероятность развития асфиксии в родах была бы выше.
Сразу после рождения и перевязки пуповины ребенок должен самостоятельно обеспечить мозг глюкозой (потребность мозга новорожденного в глюкозе составляет около 6-8 мг/кг/мин и вдвое превышает потребности мозга взрослого за счет большей его масы по отношению к массе тела), что происходит за счет активации гликолиза, липолиза и глюконеогенеза. Если сразу после рождения у здорового доношенного новорожденного дыхательный коэффициент равен единице, то уже через несколько часов - 0,85; то есть сразу после рождения для энергетических целей используются углеводы (глюкоза), а через несколько часов и жиры (резко активирован липолиз) [11].
Любое напряжение адаптационных механизмов, в том числе и внутриутробная гипоксия или асфиксия в родах вызывает гипергликемию за счет гиперсекреции кортизола и адреналина. Глюкоза является маркером эндокринного стресс-ответа на асфиксию. Показатели уровня гликемии у новорожденных представлены в таблице 14.
Мы не выявили достоверной разницы в показателях уровня гликемии у исследуемых групп новорожденных. Все показатели были в пределах нормы, что свидетельствует об отсутствии отрицательного влияния на плод и новорожденного эпидуральной анальгезии и паравертебральной блокады.
Нормальными величинами натриемии считают 135 — 145 ммоль/л, про гипонатриемию говорят при снижении уровня натрия менее 130 ммоль/л. Чем выше интенсивность стресса у новорожденного, тяжелее асфиксия, тем выше у него уровень антидиуретического гормона, а значит и развития гипонатриемии разведения (объем внеклеточной жидкости вначале нормален). У некоторых детей выброс антидиуретического гормона особенно велик - синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона. Патогенез его не ясен, а последствием может быть выраженная гипонатриемия.
