Введение к работе
Актуальность проблемы.
Чрезвычайно стремительное развитие эндоскопии за последние 10 лет. обусловленное совершенствованием хирургической техники, медицинской технологии и возможностями современной анестезиологии позволило за короткий период времени от диагностических лапароскопии перейти к выполнению сложных хирургических вмешательств, включая экстирпацию матки. Расширение показаний к лапароскопическим операциям и увеличение их объема способствовало прогрессу методов анестезии - от местной инфипьтрационной анестезии до комбинированного многоком-"тонентного наркоза.
В отличие от традиционных хирургических вмешательств, проведение лапа-эоскопий сопряжено с серьезными неблагоприятными патофизиологическими изме-іениями, связанными, помимо операционной травмы и наркоза, с двумя особенно-:тями: инсуфляцией газа в брюшную полость и использованием положения Тренде-іенбурга.
Известно, что повышение внутрибргашного давления в результате инсуфля-(ии газа сопровождается нарушениями дыхания и гемодинамики: увеличением (ентрального венозного давления (ЦВД) от 30 до 300%. снижением сердечного вы-іроса на 25-30%, повышением артериального давления и увеличением числа сер-(ечных сокращений (Каждан Е.Я.. 1977, Wittgen СМ., 1991, Luiz С, 1992). При нару-іении техники инсуфляция газа может вызвать такие грозные осложнения, как неБмоторакс, пневмоперикард, обширную подкожную эмфизему и венозную газо-ую эмболию.
Положение Тренделенбурга. в свою очередь, вызывает постуральные изме-ения кровообращения, компенсируемые здоровым организмом только при местной нестезии или поверхностном общем наркозе [ ]. При проведении наркоза глубоко-) уровня описаны выраженные дыхательные и гемодинамические нарушения, та-іе, как снижение вентиляции легких и повышение их кровенаполнения вплоть до гека легких ; резкое повышение ЦВД (более чем втрое через один час), снижение зрдечного выброса на 35% и более, снижение минутного и ударного объема серд-а (Зильбер А.П., 1961. 1971; Diamant, 1978). Патофизиологические изменения как гзультат повышенного внутрибрюшного давления и постурапьных реакций при пе-гводе в положение Тренделенбурга взаимно негативно усиливаются (Синепупова А, 1991).
Проблеме обезболивания оперативных лапароскопии в гинекологии посвяще->i лишь отдельные сообщения, среди них нет обобщающих. Местная инфильтра-
ционная анестезия для лапароскопической стерилизации в амбулаторных условиях предлагается Pattinson R.S.(1983). Масочный наркоз фторотаном применял Kurer F.L(1984) и не выявил значительных различий по сравнению с эндотрахеальным наркозом. Большинство отечественных авторов считают единственно приемлемым методом анестезии эндотрахеальный наркоз (Галлингер Ю.И., 1991, Синепупова Н.А., 1991, Стрижаков А.Н., 1995), а новые сообщения посвящены поискам оптимальных компонентов общего наркоза (Пашкова И.Л., 1995, Прошина И.В., 1995). Альтернативным методом общему обезболиванию при проведении лапароскопических хирургических операций считают эпидуральную анестезию Bridenbaugh LD.(1979) и Ciofolo M.J.(1990). Uhrbrand В. (1995) использовал эпиблокаду как метод анестезии только при коротких лапароскопических процедурах. Schounrath В.(1990) выявил преимущества внутривенной анестезии кетамином по сравнению с другими видами наркоза. Внутривенную анестезию и эндотрахеальный наркоз при лапароскопической санации у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки применял Бронштейн А.С.(1995)
Таким образом, очевидно, что обезболивание лапароскопии в гинекологии имеет свои особенности, а разноречивые мнения авторов о возможностях методов анестезии диктуют необходимость новых исследований в данной области, что послужило основанием для данного исследования.
Цель работы - разработать и научно обосновать схему адекватного анестезиологического пособия при различном объеме хирургического лапароскопического вмешательства у больных с различной степенью анестезиологического риска.
Задачи исследования:
-
Изучить влияние различных видов обезболивания ( внутривенная анестезия, эндотрахеальный наркоз, длительная эпидуральная анестезия, комбинированная анестезия- длительная эпидуральная анестезия в сочетании с эндотрахеальным наркозом ) на основные параметры жизненных функций организма и оценить их эффективность у гинекологических больных при лапароскопии.
-
Провести сравнительную оценку данных методов анестезии.
-
Разработать показания к применению каждого из изученных методов и методику его применения для выполнения хирургических вмешательств различного объема при лапароскопии у гинекологических больных.
Научная новизна исследования:
впервые для обезболивания гинекологических лапароскопических операций применена комбинированная анестезия ( сочетание длительной эпидуральной анестезии и эндотрахеального наркоза ).
Впервые изучено влияние различных видов анестезии ( внутривенный наркоз, эндотрахеальныи наркоз, длительная эпидуральная анестезия и комбинированная анестезия ) на основные показатели жизненных функций организма ( центральная гемодинамика, сократительная функция миокарда, гемодинамика мозга, оксигенация крови ) при проведении хирургических лапароскопии у гинекологических больных, проведена сравнительная оценка данных способов анестезии , разработаны показания к применению каждого из изученных методов.
Практическая значимость.
Полученные данные доказывают, что эндотрахеальныи наркоз, длительная эпидуральная анестезия и комбинированная анестезия являются эффективными
методами обезболивания гинекологических лапароскопических операций и могут быть применены в практической анестезиологии.
Длительную эпидуральную анестезию и комбинированную анестезию можно рассматривать как альтернативу эндотрахеальному наркозу в связи с возможностью обеспечивать наиболее оптимальные условия, особенно у пациенток с компенсированными и субкомпенсированными заболеваниями сердечно- сосудистой системы и мозгового кровообращения . а также при относительных противопоказаниях к использованию общего наркоза.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
І.Инсуфляция газа в брюшную полость и положение Тренделенбурга при лапароскопических операциях вызывают нарушения функции сердечно- сосудистой
системы и мозгового кровообращения, в связи с чем анестезиологическое обеспечение представляет среднюю и высокую степень риска.
2.Компенсация кровообращения при длительной эпидуральной и комбинированной анестезии в отличие от внутривенного и эндотрахеального наркоза осуществляется за счет увеличения ударного объема сердца при стабильных показателях частоты сердечных сокращений и отсутствии патологического периферического сосудистого спазма.
-
Длительная эпидуральная анестезия является адекватным методом обезболивания лапароскопических гинекологических операций при использовании следующей модификации: катетеризации эпидурального пространства на уровне L1-L2- L3 и введении катетера в каудальном направлении на 1-1,5 см.
-
Для обезболивания продолжительных лапароскопических операций и у больных с субкомпенсированными заболеваниями сердечно- сосудистой системы и мозгового кровообращения целесообразно использовать длительную эпидуральную анестезию и комбинированную анестезию, учитывая их благоприятное влияние на показатели центральной гемодинамики и мозгового кровотока.
Внедрение результатов работы:
результаты исследований и основные рекомендации, вытекающие их них, используются при обучении врачей на факультете повышения квалификации , врачей на рабочем месте, используются в повседневной работе эндоскопического отделения МОНИИАГ.
На основе полученных результатов подготовлены методические указания Министерства Здравоохранения России " Особенности анестезиологического обеспечения лапароскопии в гинекологии".
Апробация диссертации проведена на заседании Ученого Совета Московского областного научно- исследовательского института акушерства и гинекологии.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2 в центральной печати и одна за рубежом.
Объем и структура диссертации:
диссертация изложена на/*^ страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 187 источников, из них: 99 отечественных и 88 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 9 таблицами, 7 графиками и 1 диаграммой.
![Обезболивание и реакции системы нейрогуморальной регуляции больных при различных видах операций коронарного шунтирования [Электронный ресурс]](/i/i/4384/187661.png "Обезболивание и реакции системы нейрогуморальной регуляции больных при различных видах операций коронарного шунтирования [Электронный ресурс] Зверева Надежда Юрьевна")
