Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние
1.1 Современные представления о нетравматическом субарахноидальном кровоизлиянии 9
1.2 Церебральный ангиоспазм 11
1.3 Осложнения субарахноидального кровоизлияния .14
1.4 Тактика ведения пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием 17
1.5 Гипердинамическая 3-Н терапия 17
1.6 Осложнения гипердинамической терапии 20
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1 Дизайн исследования, клиническая характеристика больных .25
2.2 Популяция для анализа и базовые характеристики пациентов 25
2.3 Частота интракраниальных осложнений САК .28
2.4 Нейроэндокринные проявления САК .29
2.5 Церебральный вазоспазм .30
2.6 Методы исследования .32
2.7 Методы статистического анализа 33
Глава 3. Анализ агрессивности интенсивной терапии у пациентов с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием
3.1 Критерии балльно-рейтинговой оценки агрессивности ИТ 36
3.2 Сравнительная оценка агрессивности 3-Н терапии и стратегии контроля физиологических параметров у пациентов ОРИТ с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием 38
Глава 4. Сравнительная оценка эффективности и безопасности 3-Н терапии и стратегии контроля физиологических параметров
4.1 Оценка эффективности различных стратегий ИТ САК 43
4.2 Сравнительная оценка безопасности 3-Н терапии и стратегии поддержания нормоволемии и физиологических параметров гемодинамики 48
4.3 Клинические наблюдения 52
4.4 Обсуждение клинических случаев 58
Заключение .60
Выводы 66
Практические рекомендации .67
Список сокращений и условных обозначений 68
Список литературы 69
- Современные представления о нетравматическом субарахноидальном кровоизлиянии
- Сравнительная оценка агрессивности 3-Н терапии и стратегии контроля физиологических параметров у пациентов ОРИТ с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием
- Сравнительная оценка безопасности 3-Н терапии и стратегии поддержания нормоволемии и физиологических параметров гемодинамики
- Обсуждение клинических случаев
Современные представления о нетравматическом субарахноидальном кровоизлиянии
Субарахноидальное кровоизлияние - одна из форм острого нарушения мозгового кровообращения, для которой характерны высокие показатели летальности и инвалидизации [22; 48]. Причиной САК в 85% случаев является разрыв церебральной аневризмы [21; 43; 56]. Около 25% больных погибают уже в первый день субарахноидального кровоизлияния, а 30-дневная летальность составляет 45% [33]. Даже в случае ранней госпитализации и своевременно установленного диагноза внутрибольничная летальность может достигать 20-25% [30]. Выжившие обычно имеют тяжелые когнитивные расстройства, которые, в свою очередь, влияют на ежедневную функциональность, работоспособность и качество жизни пациентов [30; 45]. Более чем у 30% пациентов остается грубый неврологический дефицит [33]. Основными причинами неблагоприятных исходов являются повреждение головного мозга при первичном или повторном кровоизлиянии и симптомный спазм артерий ГМ [26; 48; 52].
Частота разрывов аневризм церебральных артерий, по данным разных авторов, варьируется от 2 до 22,5 случаев на 100 000 населения в год и зависит в большей степени от расовых и половых различий [33; 40; 56]. В среднем происходит 9,1 случаев САК на 100 тысяч населения в год [22; 29; 30; 44].
У женщин нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние случается чаще, чем у мужчин [1; 28; 29; 33]. Как правило, САК происходит у социально значимой группы населения молодого и среднего возраста, у женщин 55-60 лет и мужчин 25-45 лет [30; 45].
При изучении факторов риска было установлено, что артериальная гипертензия, курение, употребление алкоголя, наркотических средств и препаратов с симпатомиметическим действием в большей степени влияют на образование церебральных аневризм и как следствие увеличивают шансы ее спонтанного разрыва [8; 33]. Установлена связь умеренных и тяжелых физических упражнений с эпизодом САК. Аневризматическое кровоизлияние в 19% случаев происходит при физической нагрузке или в течение двух часов после нее, до 50% случаев САК происходит во время сна [41].
Основным симптомом САК является интенсивная головная боль. По данным некоторых авторов, 80% пациентов характеризуют ее как наиболее сильную боль, какая может быть [35; 36; 41; 42].
Очень часто головная боль усиливается до максимально возможной в течении первого часа от ее появления [41; 56]. Симптомами САК являются тошнота и рвота, светобоязнь, ригидность затылочных мышц, боль в шее и спине. У 20% пациентов с САК дебют заболевания сопровождается генерализованным судорожным приступом и угнетением сознания, что является неблагоприятным прогностическим признаком [8; 33; 35]. При поступлении в стационар всем пациентам с подозрением на САК выполняется оценка неврологического статуса и уровня сознания.
Тяжесть кровоизлияния определяется по шкале Hunt-Hass, шкале Всемирной федерации нейрохирургов (WFNS) и шкале Fisher [29; 54; 56]. Оценка по приведенным шкалам необходима для принятия решения о времени и способе окклюзии аневризмы, активности ИТ, модальности мониторинга и определения долгосрочного прогноза исхода заболевания [55].
Компьютерная томография (КТ) самый чувствительный метод диагностики САК. В первые 24 часа точность методики составляет 92-95%, с последующим снижением чувствительности до 50–58% к концу первой недели от дебюта кровоизлияния [21; 47]. При проведении КТ выявляются паренхиматозное, вентрикулярное кровоизлияние и гидроцефалия, которые определяют неврологическую симптоматику. На основании количественного анализа интракраниального распределения крови проводится оценка тяжести САК по модифицированной шкале Fisher (Таблица 1), что позволяет прогнозировать развитие ЦА [24; 35; 47; 55].
Магнитно-резонансная томография (МРТ) имеет более низкую чувствительность при САК, а ее применение ограничено длительностью исследования и большой частотой артефактов из-за подвижности пациента [41; 46]. Высокоинформативным методом диагностики церебральной аневризмы является цифровая субтракционная ангиография (ЦСА) [19; 23; 33].
Рецидив субарахноидального кровоизлияния является одной из важных причин неблагоприятного исхода [25; 38; 49; 55].
Максимальный риск повторного кровоизлияния в острейшем периоде заболевания, а общая частота достигает 15-20% [10; 49]. Поэтому раннее выявление аневризмы сосудов ГМ и операции по ее окклюзии являются первоочередными мероприятиями при лечении пациентов с САК [20; 25; 29].
Сравнительная оценка агрессивности 3-Н терапии и стратегии контроля физиологических параметров у пациентов ОРИТ с нетравматическим субарахноидальным кровоизлиянием
Интенсивная терапия пациентов с нетравматическим САК многокомпонентная, это обусловлено разнонаправленностью ее воздействия на пациента.
Целями терапии САК являются обеспечение перфузионно-метаболического сопряжения путем контролируемого влияния на системную и церебральную гемодинамику, респираторную поддержку, коррекцию водно-электролитных нарушений, снижение активности метаболизма, нормализацию перфузионного давления; профилактика развития отсроченного неврологического дефицита и других осложнений.
В ходе проведения анализа ИТ, выделено 10 значимых компонентов, на основании которых для определения агрессивности терапии были разработаны критерии балльно-рейтинговой оценки, где каждому компоненту был присвоен 1 балл. Сумма баллов соответствует степени агрессивности терапии (Рисунок 3).
Градации тяжести ангиоспазма в этой шкале мы стратифицировали в зависимости от объема и клинического проявления церебральной ишемии как его основного осложнения:
0 - отсутствие ангиоспазма;
1 – неосложненный ЦА, диагностированный любым методом (транскраниальная допплерография, КТ-ангиография или МРТ-ангиография, инвазивная церебральная ангиография);
2 – церебральный ангиоспазм с фокальной ишемией в виде неврологического дефицита или/и очага ишемии по данным нейровизуализации;
3 – многоочаговая ишемия в виде рассеянной неврологической симптоматики и нескольких очагов ишемии по данным нейровизуализации;
4 – ишемический отек головного мозга с формированием ВЧГ.
Сравнительная оценка безопасности 3-Н терапии и стратегии поддержания нормоволемии и физиологических параметров гемодинамики
В качестве основного параметра безопасности в данном исследовании была определена частота развития различных осложнений. Для сравнительного анализа этих данных для каждого из вида осложнений была построена модель логистической регрессии, где в качестве ковариатов были включены пол и возраст пациента, а также их исходное состояние по шкалам Hunt-Hass, FOUR и NIHSS. Для каждого из осложнений были рассчитаны отношения шансов (OR) его развития в двух группах и указан 95%-й доверительный интервал для OR (Таблица 18). В анализ были включены все осложнения, которые регистрировались у пациентов с нетравматическим САК при проведении ИТ.
Оценивая церебральные осложнения у пациентов с САК, в первую очередь необходимо выделить ВЧГ, которая развилась при отеке головного мозга и была подтверждена данными инструментальных методов исследования. Косвенно ВЧГ оценивалась по данным УзТКДГ и КТ. Характерные изменения на снимках позволяли идентифицировать отек мозга.
При ТКДГ исследовании проводился расчет ВЧД, высокие цифры которого указывали на ВЧГ и в сочетании с клинической картиной были основанием для установки датчика ВЧД. Для регистрации ВЧГ и оценки ЦПД использовались инвазивные паренхиматозные и вентрикулярные датчики внутричерепного давления Codmann и Shpigelberg. В группе 1 отек мозга и внутричерепная гипертензия были зарегистрированы у 64 пациентов, что составляло 34,2%, в то время как в группе 1 повышение внутричерепного давления зафиксировано у 38 пациентов, в 19,7% случаев, что показывает достоверное (Р 0,0001) снижение частоты в группе поддержания нормоволемии и физиологических параметров гемодинамики (Рисунок 8).
Интракраниальные осложнения в виде формирования оболочечных и внутримозговых гематом, геморрагической трансформации очагов ишемии в два раза чаще, в 12,3% случаев, встречались в группе 1, где применялась 3-Н терапия (Р = 0,0217).
В группе 1 при проведении гипердинамической терапии отек легких развивался чаще, в 19,8% случаев, тогда как в группе контроля нормоволемии и физиологических параметров гемодинамики это осложнение диагностировано у 6,7% пациентов (Р 0,0001).
Снижение коэффициента оксигенации PO2/FiO2 200 в группе 2 регистрировалось у 14% пациентов, а при проведении 3-Н терапии частота случаев нарушения оксигенации встречалась в 24% случаев (Р = 0,0014). Риски развития трахеобронхита были выше в группе 1, в 25,7% случаев, чем в группе 2 - 14,5%, различия являлись также статистически значимыми (Р = 0,0019). Риск развития трахеобронхита связан, прежде всего, с более высокой частотой применения и длительностью ИВЛ в группе 1 (Рисунок 9).
Вентилятор-ассоциированная пневмония диагностировалась реже у пациентов, находящихся на ИВЛ, в группе 2, в 5,7% случаев, в то время как в группе 1 – в 7,5%, но различия не были статистически значимыми (Р = 0,380).
Обращает на себя внимание факт увеличения случаев ТЭЛА у пациентов группы гипердинамической терапии, все случаи подтверждены высоким уровнем Д-димера и контрастной КТА-пульмонографией. В группе 1 ТЭЛА была подтверждена у 9,6% пациентов, а в группе 2 – только у 2,1% (р = 0,0032).
Анализ частоты развития инфекционных осложнений интенсивной терапии показал, что в большинстве случаев регистрировалось повышение частоты инфекции в группе 1, но эта разница не была достоверной (P 0,04). Тем ни менее, отмечалось достоверное (Р = 0,0214) повышение риска развития катетер-ассоциированной инфекции кровотока в группе 3-Н терапии, частота которой составляла 6,4%, в то время, как в группе поддержания нормоволемии и физиологических параметров гемодинамики, данные осложнения встречались в 1,5% случаев, что связано, скорее всего, с количеством катетеризаций центральной вены и длительностью нахождения катетера в венозном русле.
В таблице 19 представлены данные о частоте осложнений пациентов сравниваемых групп.
Анализ полученных результатов показал, что для значительной части регистрируемых осложнений их частота либо достоверно не различалась между группами (p 0,05), либо чаще наблюдалась в группе 1 (p 0,05). Для таких осложнений, как отек легких и отек мозга, значение p составило 0,0001, и соответствующие 95%-е ДИ для OR были 0,108; 0,466 и 0,181; 0,568, что указывает на практически двукратно более высокие шансы на развитие этих осложнений в группе 1 по сравнению с группой 2.
На основании проведенного сравнительного анализа стратегий интенсивной терапии нетравматического САК, было установлено, что в группе более агрессивной гипердинамической 3-Н терапии регистрировалось большее количество осложнений, связанных с проведением гиперволемии, гемодилюции и индуцированной гипертензии. В группе 3-Н терапии чаще регистрировался отек головного мозга, реперфузионные геморрагические осложнения. В группе пациентов, где стратегия ИТ направлена на поддержание нормоволемии и физиологических параметров гемодинамики, реже встречались нарушения оксигенации, РДСВ, нарушения ритма сердца и ТЭЛА, реже возникали инфекционные осложнения. Стратегия поддержания нормоволемии и физиологических параметров гемодинамики является более безопасной и ассоциируется с меньшим количеством осложнений у пациентов с САК с симптомным церебральным ангиоспазмом.
Обсуждение клинических случаев
В данных клинических случаях представлены пациенты, исходно сопоставимые по тяжести осложненного течения субарахноидального кровоизлияния с клиникой симптомного ЦА. В первом примере, в ответ на регистрацию церебрального ангиоспазма, развернута 3-Н терапия, которая привела к развитию экстрацеребральных осложнений, таких как отек легких и отек головного мозга с внутричерепной гипертензией, что потребовало расширения модальности мониторинга. Был установлен датчик внутричерепного давления, и проведена катетеризация легочной артерии для контроля центральной гемодинамики. В дальнейшем присоединились инфекционные осложнения: развилась 2-сторонняя пневмония с явлениями септического шока, что значительно утяжеляло состояние пациента и спровоцировало вторичное церебральное повреждение в результате нарушения церебральной оксигенации и перфузии. Проводимая терапия была более активной и соответствовала 8 баллам критериев балльно-рейтинговой оценки.
Во втором случае при развитии ЦВ для обеспечения ЦПД не ниже 70 мм рт. ст. проводилась индуцированная гипертензия с контролем нормоволемии.
Критерием эффективности гипертензивной терапии было поддержание целевого среднего давления на уровне 90-100 мм рт. ст. Следует отметить, что во втором случае длительность проводимой седации для обеспечения ПМС потребовалась менее длительная. Не возникла необходимость контроля центральной гемодинамики.
Проводимая терапия была менее агрессивной и соответствовала 5 баллам по критериям балльно-рейтинговой оценки.
Оценивая результаты лечения обоих пациентов, необходимо отметить, что в случае применения 3-Н терапии длительность и глубина седации, ИВЛ и сроки госпитализации были выше. Во втором клиническом случае, при оценке по шкале исходов Glasgow, оказался более высокий балл – 8 против 5 в первом случае, при оценке степени инвалидизации по шкале Рэнкин во втором случае результат заболевания более благоприятный.
Представленные примеры подтверждают результаты исследования и продемонстрировали, что меньшая агрессивность ИТ, основанная на стратегии поддержания нормоволемии и физиологических показателей гемодинамики, вызывает меньше осложнений и более безопасна при лечении пациентов с САК, осложненным симптомным церебральным ангиоспазмом.