Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы (методы внутривенной анестезии в современной анестезиологичкской практике) 14
Глава 2. Общая характеристика клинических наблю дений и методов исследования 40
2.1. Общая характеристика больных. 40
2.2. Методы проведения анестезии. 44
2.2.1. Премедикация 44
2.2.2. Тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловый наркоз 45
2.2.3 Никотинамид-тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловый наркоз 46
2.3. Методы и этапы обследования больных. Общая характеристика проведенных исследований. 47
2.3.1. Мониторинг внешнего дыхания и газообмена в легких 49
2.3.2 Оценка состояния сердечно-сосудистой системы 51
2.3.3. Изучение кислотно-основного состояния крови больных 53
2.3.4. Изучение содержания калия и натрия в плазме крови 54
2.3.5. Статистистическая обработка полученных данных 54
Глава 3. Изменение центральной и периферической гемодинамики при внутривенном наркозе у больных с сохраненным спонтанным дыханием 56
3.1.Влияние на центральную и периферическую гемодинамику тиопен тал-оксибутират натрия-фентаниловой анестезии. 58
3.2. Воздействие на центральную и периферическую гемодинамику никотинамид-тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой анестезии . 64
3.3 Сравнительная характеристика изменений центральной и периферической гемодинамики при тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой и никотинамид-тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой анестезии 71
Глава 4. Влияние внутривенной анестезии на функцию внешнего дыхания и кислотно-основного состояния крови 73
4.1. Влияние тиопентал-оксибутират натрия-фентанилового наркоза на дыхание и газообмен 76
4.2. Влияние никотинамид-тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой анестезии на дыхание и газообмен 82
4.3. Влияние наркоза на основе оксибутират натрия на кислотно-основное состояние 89
4.4. Сравнительная характеристика изменений функции внешнего дыхания и кислотно-основного состояния при тиопентал-оксибутират на-трия-фентаниловой и никотинамид-тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой анестезии 92
Глава 5. Влияние анестезии на основе оксибутирата натрия на печеночные тесты, на изменение содержания калия, натрия в крови 94
5.1.Влияние анестезии на основе оксибутират натрия на функциональное состояние печени. 94
5.2. Влияние тотальной внутривенной анестезии на основе тиопентала натрия, оксибутирата натрия и фентанила на печеночные тесты у трав-матолого-ортопедических больных при операциях с сохраненным спонтанным дыханием 96
5.2.1. Влияние никотинамид-тиопентал-окисбутират натрия-фентанилового обезболивания на содержание калия и натрия в плазме крови 98
Глава 6. Ошибки, осложнения, показания и противо показания для никотинамид-тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловои и тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловои анестезий 101
Заключение 106
Выводы 120
Практические рекомендации 121
Список литературы 122
- Никотинамид-тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловый наркоз
- Воздействие на центральную и периферическую гемодинамику никотинамид-тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой анестезии
- Влияние никотинамид-тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой анестезии на дыхание и газообмен
- Влияние тотальной внутривенной анестезии на основе тиопентала натрия, оксибутирата натрия и фентанила на печеночные тесты у трав-матолого-ортопедических больных при операциях с сохраненным спонтанным дыханием
Введение к работе
Состояние вопроса. Повреждение конечностей занимают первое место в структуре травматизма и в большинстве случаев встречаются у лиц трудоспособного возраста, что определяет высокую оперативную активность. В настоящее время при операциях на конечностях применяются различные виды местной, регионарной (проводниковой, субарахноидальной, эпидуральной, каудальной) и общей анестезии. Однако в целом ряде случаев риск от использования центральных сегментарных блокад на нижних конечностях превышает риск самого оперативного вмешательства, а использование проводниковой анестезии при операциях на конечностях лимитируется наличием препаратов, специального оборудования, опытного и квалифицированного специалиста, владеющего данными методами анестезии. Кроме того, к регионарной анестезии существует целый рад противопоказаний: нежелание пациента, применение антикоагулянтов, неврологические расстройства, воспалительные процессы в области предполагаемой пункции и т.д.
Недостатками эпидуральной и субарахноидальной анестезии у больных являются: иногда развивающаяся выраженная гипотония, нарушение функции органов малого таза, сильные головные боли, токсические реакции, вплоть до судорог [Овечкин A.M., Кукушкин М.Л., 1994; Овечкин A.M., 2000; Бабаянц А. В., 2008; Brownridge Р., 1990]. Не исключается повреждение нервных корешков с развитием стойких парезов, присоединение инфекции в области пункции, переходящей в гнойный перидурит [Щелкунов B.C., 1976; Морган-мл Дж.Э., Михаил Мэгид С, 1998; Lund Р.С., 1966]. К тому же часть больных предпочитают оперироваться под внутривенным наркозом.
В настоящее время неингаляционные методы обезболивания прочно вошли в практику анестезиологии, что связано с успехами современной фармакологии позволяющими создавать, новые и более управляемые виды анестезии. Операции на конечностях в большинстве случаев не требуют проведения обязательной миорелаксации, и поэтому сохранение адекватного самостоятельного дыхания пациента при этих операциях является целесообразным, так как позволяет избежать многих осложнений, связанных с интубацией трахеи, применением релаксантов и ИВЛ.
При операциях на конечностях для общего обезболивания используются нейролептаналгезия (фентанил, дроперидол) в сочетании с атаракти-ками (реланиум, седуксен), кетаминовый, ингаляционный наркоз галогено-содержащими анестетиками или закисью азота [Рябов Г.А. с соавт., 1983; Цыбырнэ К.А., Кравчик Г.Л., 1984; Уваров Б.С., 1986; Осипова Н.А.,1999; Акулов М.С.,2000; Iida R, Kajiwara К, Saeki S, Ogawa S., 2007] и в последнее время пропофол-фентаниловый наркоз.
При использовании пропофола для анестезии у больных, страдающих эпилепсией, имеется риск развития приступа судорог или опистотонуса [Воскерчян А.Э., 1996; Миленин В.В, 1998; Fahy L.T., 1985; Verde G., 1986; Hodkinson В.Р., 1987; Dertwinkel R., 1988; Conrad В., 1990; Makela J.P., 1993]. Пропофол не следует применять у пациентов с гиповолемией различного происхождения или при не компенсированном дефиците эффективного объема циркулирующей крови или плазмы (дегидратации). Пропофол при фракционном введении в вену вызывает угнетение дыхания в 60% случаев, вплоть до развития апное [Берлинский В.В., 2000; Roily G., 1985; М.В. Taylor, R.M. Grounds, 1986; Verde G., 1986; Goodman N.W., 1987; R. Riegler, 1987; B. Panning, M. Leuwer, 1994]. У пожилых пациентов с коронарным и церебральным атеросклерозом он вызывает существенное снижение показателей кровообращения (систолического и диастолического АД, сердечного выброса) [Малышев В.Д., 1993; Мизиков В.М., 1995; Дорофеев Н.Р., 2000; Крылов К.В. 2000; Ваньков Д.В., 2002; J.W. Dunu, 1986; D.P. Coates, 1987; R. Riegler, 1987; Turner R.J., 1998]. He рекомендуют пропофол больным с пониженным внутричерепным давлением или нарушением мозгового крово- обращения (вызывает снижение мозгового перфузионного давления) и беременным женщинам [Albertin A., La Colla G., La Colla L., Bergonzi Р.С., De-ni F., Moizo E., 2006]. He отрицая положительных свойств пропофола, таких как, засыпание «на кончике иглы», быстрое пробуждение больного, нельзя не отметить главного — трудности проведения наркоза с сохранением самостоятельного дыхания больного в течение 1-1,5 часовой операции, так как сочетание пропофола с фентанилом угнетает эту функцию. Кроме того, препарат поступает в нашу страну из-за рубежа и является дорогостоящим, что также ограничивает его широкое применение до настоящего времени.
Разработка методов многокомпонентной внутривенной анестезии с минимальным подавлением ЦНС больного, сохранением спонтанного дыхания и стабильных показателей гемодинамики, быстрым восстановлением функции жизненно важных органов и ранней активизацией больных в после операционном периоде является актуальной задачей, поскольку позволяет отказаться от вредного воздействия ингаляционных анестетиков на организм пациента и персонал операционной, не требует сложной наркозной аппаратуры, позволяет снизить количество осложнений, связанных с проведением операции.
Принцип многокомпонентное анестезии в травматологии и ортопедии, а также в других разделах хирургии останется на долгие годы.
Современный арсенал отечественных средств для наркоза располагает препаратами, необходимыми для выполнения поставленной задачи - это тиопентал, оксибутират натрия (ОБН), фентанил. Сочетание тиопентала, ок-сибутирата натрия, фентанила уже было применено в анестезиологии при операциях в травматологии и ортопедии (Беляков В.А., Максимов Г.А.1983, Акулов М.С., 2000). В то же время для усиления анальгетического эффекта предлагается при этом применять внутривенное капельное введение 1% раствора новокаина [Акулов М. С, 2000], калипсола [Бунятян А.Л., 1981], кло-фелина [Цибуляк Г.Н., 1995]. Известно, что при струйном введении оксибу- тирата натрия на вводном наркозе возникают мышечные фибрилляции, которые имеют место в 25,3% наблюдений, причем в 13,8% случаев они бывают настолько выраженными, что приходится удерживать больного на операционном столе. При введении в наркоз с помощью таламонала и окси-бутирата натрия фибриллярные мышечные подергивания наблюдаются в 16,6% случаев [Беляков В.А., Максимов Г.А.1983]. Электроэнцефалографические и клинические симптомы начальных стадий наркоза ОБН укладываются в картину эпилептоидного возбуждения ЦНС [Осипова Н.А., 1988]. Миофибрилляции рекомендуется купировать введением барбитуратов в дозе 2-3 мг/кг, что ведет к выраженному снижению артериального давления [Беляков В.А., Максимов Г.А., 1983]. Для купирования мышечных фибрилляций, которые возникают у каждого четвертого больного после введения оксибутирата натрия, нами было предложено применение на вводном наркозе никотинамида (патент РФ 2228181, бюл. № 13 от 10.05.2004).
Известно, что введенный внутривенно никотинамид, помимо его основного действия, влияет на диэнцефальные структуры головного мозга и оказывает противосудорожное действие [Крыжановский Г.Н., Шандра А.А., Годлевский Л.С, 1981]. Данное свойство, по нашему мнению, может быть полезным в практике анестезиологии. Вероятно, он может потенцировать действие как седативных, так и наркотических препаратов, которые применяются для обезболивания.
Никотинамид обладает также другими положительными эффектами. Он участвуют в окислительных процессах, являясь на определенном этапе дыхания акцепторами водорода (протонов) и электронов. Никотинамид частично образуется в организме из триптофана. Он влияет на липидный обмен, снижая содержание в крови холестерина и свободных жирных кислот [Березов Т.Т., Коровкин Б.Ф., 1998], нормализует клеточный метаболизм, повышает устойчивость к гипоксии (антигипоксант), предупреждает гепато-некроз, угнетая опасный метаболизм хлорорганических соединений и пере- кисного окисления липидов (гепато - и липотропный препарат), обладает де-зинтоксиционными свойствами, нормализует мозговую гемодинамику, в том числе микроциркуляцию и реологические свойства крови. Являясь антиоксидантом, обеспечивает оптимальный системный транспорт кислорода, устраняет тканевую гипоксию, корригирует метаболические нарушения (чаше метаболический ацидоз) и снимает спазм периферических сосудов [Харкевич Д.А., 1996]. По данным электрофизиологических и биохимических исследований никотинамид действует подобно диазепаму [Максимович Я.Б., 1981; Kennedy и Leonard, 1980; Beaton, 1976; Pole и Haefely, 1977; Mohler et al; 1979] и оказывает противоэпилептическое действие путем активизации ГАМК-ергических механизмов. Заслуживает внимания также тот факт, что никотинамид вызывает увеличение продолжительности сна, его парадоксальной фазы [Beaton et al., 1974]. В доступной литературе мы не выявили данных о возможности использования никотинамида для снятия миофибрилляций, вызванных оксибутиратом натрия во время вводного наркоза у больных с механическими травмами. До настоящего времени неизвестно влияние внутривенного введения никотинамида на центральную и периферическую гемодинамику и внешнее дыхание у больных во время тиопентал-оксибутират натрия-фентанилового наркоза.
При использовании сочетаний данных препаратов для обезболивания больных с травмами не изучена возможность их безопасного применения при операциях с сохранением спонтанного дыхания, не исследовано влияние на функцию внешнего дыхания и гемодинамику.
На основании вышеизложенного, перед нами были поставлены следующие цели и задачи:
Цель исследования. Обоснование и разработка методов тотальной внутривенной анестезии на основе оксибутирата натрия, тиопентала натрия и фентанила, а также с добавлением никотинамида у больных при операциях на конечностях с сохраненным спонтанным дыханием.
Задачи исследования.
Разработать методику тотальной внутривенной анестезии сочетанием тиопентала-оксибутират натрия-фентанила с сохраненным спонтанным дыханием у больных при операциях на конечностях.
Изучить возможность и целесообразность применения тиопентала-оксибутират натрия-фентанила с никотинамидом как способа внутривенной анестезии.
Установить изменения центральной и периферической гемодинамики у больных при тотальной внутривенной анестезии оксибутиратом натрия в сочетании с тиопенталом натрия и фентанилом, а также с введением нико-тинамида.
Выявить влияние предложенных методик внутривенной общей анестезии на функцию внешнего дыхания, КОС, содержание К+ и Na+ в крови, а также некоторые функции печени во время операции и в раннем послеоперационном периоде.
Проанализировать ошибки, осложнения, установить показания и противопоказания при данных видах анестезий.
Научная новизна исследования. впервые разработана и предложена методика тотальной внутривенной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием при операциях у больных с травмами (патент РФ 2228181, бюл. № 13 от 10.05.2004); впервые предложено использовать никотинамид в качестве компонента анестезии; впервые исследовано влияние предложенного метода наркоза на показатели внешнего дыхания и КОС; впервые показаны изменения калия, натрия, холинэстеразы в плазме крови при анестезии тиопентал-оксибутират натрия-фентанилом; впервые изучены изменения центральной и периферической гемодинамики при тотальной внутривенной анестезии на основе тиопентала, оксибутирата натрия, фентанила и никотинамида у больных при оперативном лечении травм. Практическая значимость.
Расширение новых методов внутривенной тотальной анестезии отечественными препаратами с сохраненным спонтанным дыханием на основе оксибутирата натрия у больных при операциях на конечностях, позволяющих проводить управляемое обезболивание. Применение никотинамида в качестве компонента внутривенного наркоза позволит уменьшить число осложнений при тотальной внутривенной анестезии на основе оксибутирата натрия. Новая методика анестезии позволяет снизить общий расход оксибутирата натрия на 23,6 %, а тиопентала — на 2,7%.
Основные положения, выносимые на защиту.
Тотальная внутривенная анестезия тиопентал-оксибутират натрия-фентанилом с сохранением спонтанного дыхания больного обеспечиваг . ет адекватный уровень анестезии и может применяться при операциях на конечностях.
Способ тотальной внутривенной анестезии на основе комбинации тио-пентала-оксибутират натрия-фентанила с добавлением никотинамида является новой альтернативной методикой для обезболивания травматологических больных с сохраненным самостоятельным дыханием.
Применение предложенного метода обезболивания обеспечивает стабильные показатели внешнего дыхания, кислотно-основного состояния, центральной и периферической гемодинамики и уровня электролитов.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на конгрессе «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии» в рамках международного форума «Человек и травма» (Н.Новгород, 2001), на заседаниях научно-практических обществ анестезиологов и реаниматологов Нижегородской области в 2002, 2005 году.
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 8 работ. Получено одно авторское свидетельство (патент РФ 2228181, бюл. № 13 от 10.05.2004).
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текст диссертации изложен на 147 страницах, иллюстрирован 8 рисунками и 18 таблицами. Указатель литературы включает 145 отечественных и 10 ^зарубежный источников.
Реализация результатов исследования. Разработанные методики тотальной внутривенной анестезии с сохраненным спонтанным дыханием используются в повседневной работе в отделении анестезиологии и реанимации Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии, в областной клинической больнице им Н.А. Семашко г. Н.Новгорода, в больницах № 5, 7, 13 г. Н.Новгорода, а также в Балахнинской НРБ Нижегородской области, больнице скорой медицинской помощи г. Дзержинска.
Никотинамид-тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловый наркоз
В отличие от предыдущего метода анестезии, при никотинамид-тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой анестезии (патент РФ Акулов М.С., Федоров М.Е. «Способ тотальной внутривенной анестезии с сохра-ненным спонтанным дыханием» патент РФ 2228181, бюл. № 13 от 10.05.2004) вводный наркоз начинали с внутривенного медленного введения больному никотинамида в дозе 25 мг (0,366±0,01 мг/кг). Через 2-3 минуты осуществляли введение оксибутират натрия в дозе 70-80 мг/кг и после него тиопентала - 4-5 мг/кг. При засыпании у больного не наблюдались мышечные фасцикуляции и возбуждения. Перед началом оперативного вмешательства вводили фентанил в дозе 0,1-0,2 мг. Критерием адекватности анестезии служили: сухие кожные покровы бледно-розового цвета; влажные и блестящие склеры глазных яблок; отсутствие двигательных реакций; отсутствие подъема артериального давления и частоты сердечных сокращений. Спонтанное дыхание без выраженного угнетения и стабильность гемодинамики являлись надежными признаками адекватности обезболивания. Во всех случаях при проведении анестезии у пациентов сохранялось самостоятельное дыхание. Для поддержания проходимости верхних дыхательных путей при меняли ротовой воздуховод. При уменьшении ЧД до 12 в мин и десатурации до 92%, нарастании гиперкапнии (EtC02 более 5,8%) больным проводили вспомогательную ИВЛ через маску дыхательного аппарата. В ходе операции поддержание анестезии проводится болюсным введением оксибутирата натрия в дозе 40 мг/кг/ч, промежуток между введениями оксибутирата натрия изменялся в зависимости от клиники анестезии и течения операции. Тио-пентал вводили в дозе 6,5-7 мг/кг/ч. Поддержание аналгезии осуществлялось фракционным введением фентанила по 0,05-0,1 мг каждые 15-30 минут, в зависимости от травматичности операции и этапов ее выполнения.
Расход препаратов во время индукции составил: никотинамида 0,366±0,01 мг/кг, оксибутирата натрия 72,2±2,19 мг/кг, тиопентала натрия 3,79±0,26 мг/кг; общий расход: оксибутират натрия — 39,53±2,09 мг/кг/ч, тиопентал натрия - 6,29±0,43 мг/кг/ч, фентанил - 0,0033+0,0001 мг/кг/ч. Длительность оперативного вмешательства в среднем составила 96,2±7,69 минут.
По предложенному способу при операциях на конечностях проведено 33 наркоза у больных с сохраненным спонтанным дыханием. Средний возраст пациентов составил 32,0+2,1 года, продолжительность анестезии — 117,9+8,3 минут. Период просыпания больных после операции зависел от дозы введенного оксибутирата натрия, от времени введения последней его дозы и в среднем составляло до 1-1,5 ч с момента окончания операции. Просыпание спокойное, с больными был хороший словесный контакт.
В связи с поставленными задачами в работе проведен ряд клинических, лабораторных и инструментальных исследований при каждом виде примененного нами анестезиологического пособия. В зависимости от вида и задач исследования определялись этапы его проведения. Исследования про водились до операции (исходные данные) (I этап), после введения в наркоз (II этап), при начале операции (III этап), на этапах ее выполнения (IV этап) и после завершения оперативного вмешательства (V этап). Для оценки адекватности примененных методов анестезии осуществляли контроль показателей центральной и периферической гемодинамики, дыхания, кислотно-основного состояния, электролитов плазмы крови и эритроцитов, печеночных ферментов. Перечень и количество проведенных исследований представлены в таблицах 4 и 5.
Контроль газообмена и функции внешнего дыхания на этапах анестезии и операции осуществляли при помощи микропроцессорного прибора "Capnomac Ultima" фирмы «Datex» (Финляндия), позволяющего контролировать концентрации кислорода и углекислого газа в выдыхаемом воздухе [Флеров Е.В., Щитиков И.И., Арсеньев СБ. 1995]. Мониторинг пациентов, находящихся на самостоятельном дыхании, осуществляли через маску или носовой адаптер.
Спирометрические показатели изучали при помощи новой технологии - Side Stream Spirometry (SSS), реализованной в упомянутом приборе.
Данная технология позволяет проводить постоянный мониторинг давления в дыхательных путях, объемов вентиляции и комплайнса (динамической растяжимости) системы «легкие - грудная клетка». Возможно также изучение динамических соотношений между давлением, объемом и потоком при измерении в режиме реального времени с графическим изображением на экране монитора в виде характерной петли, что позволяет анестезиологу ясно представлять реальное положение вещей в респираторном статусе пациента.
Side Stream Spirometry базируется на использовании единого сенсора D-Lite, используемого как сенсор потока и как устройство для отбора проб газов из контура пациента. Монитор измеряет поток в контуре и давление в дыхательных путях как во время вдоха, так и во время выдоха, что служит основой для расчета дыхательного и минутного объемов дыхания и динамической растяжимости дыхательных путей, а также для формирования графического отображения процесса дыхания в виде петель «давление/объем» и «поток/объем». Изменения потока фиксируются при измерении разницы далений между двумя портами сенсора D-Lite, при этом измерение не зависит от влажности, изменений комбинации газов в дыхательной смеси. Дополнительного забора газов из контура для измерения потока и давления не требуется, так же как и дополнительной калибровки.
При исследовании функции внешнего дыхания у больных мы использовали следующие параметры SSS: дыхательный объем (ДО) мл; минутный объем дыхания (МОД) мл/мин; объем выдоха за первую секунду (V1,0)%; отношение времени вдоха к выдоху (I/E).
Воздействие на центральную и периферическую гемодинамику никотинамид-тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой анестезии
В доступной литературе не обнаружено сведений об использовании никотинамида в качестве компонента для наркоза, поэтому влияние его на изменения центральной и переферической гемодинамики не известно. Нами впервые было изучено действие никотинамида на сердечно-сосудистую систему совместно с тиопенталом, оксибутиратом натрия и фентанилом.
Для оценки влияния предложенной нами методики анестезии с сохранением спонтанного дыхания на сердечно-сосудистую систему нами проведено исследование центральной и периферической гемодинамики у 12 больных. Данные приведены в таблице 8.
Как видно из данных таблицы 8, после вводного никотинамид-тиопентал-оксибутират натрия-фентанилового наркоза отмечалось снижение минутного объема кровообращения на 11% (с 6,7+0,32 до 5,96±0,23 л/мин). К середине оперативного вмешательства минутный объем кровообращения увеличивался на 1,3% от исходного, а к концу оперативного вмешательства увеличивался до 6,96+0,36 л/мин, что выше исходного на 3,8%.
Одновременно с минутным объемом кровообращения происходило снижение и ударного объема, после вводного наркоза ударный объем уменьшался на 12,7% (р 0,05), а к концу операции на 3%. так как ударный объем зависит в первую очередь от объема крови, притекающей к сердцу (или преднагрузки), то можно предположить, что его снижение было след ствием уменьшения венозного возврата и перераспределения крови. В дальнейшем включались компенсаторные реакции организма и изменения ударного объема были не так значительны. В норме ударный объем составляет 60-100 мл.
Изменения сердечного индекса (СИ) — уменьшение его на 3-8% -имели место всех этапах операции, начиная с разреза и до конца оперативного вмешательства, но в пределах нормы, которая составляет 2,5-4,2 л/мин/м .
На протяжении всего оперативного вмешательства у больных наблюдалось повышение общего периферического сосудистого сопротивления (на 6,4-18%), но максимальное увеличение общего периферического сосудистого сопротивления при окончании анестезии (1478 динхсхсм"5)не превышало верхнюю границу допустимой величины (N— 1200-2500 динхсхсм"5).
Повышение общего периферического сосудистого сопротивления у больных рассматривали как реакцию сосудистой системы, направленную на поддержание гемодинамики во время обезболивания.
Таким образом, никотинамид-тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловый наркоз приводил к умеренному снижению систолической функции желудочков сердца у больных. Незначительные изменения параметров центральной гемодинамики в виде уменьшения ударного объема, сердечного индекса и минутного объема кровообращения на фоне роста общего периферического сосудистого сопротивления отмечены в течение всей операции начиная с разреза.
Паралелльно с исследованием центральной гемодинамики у той же группы больных проведено изучение периферической гемодинамики. Полученные результаты представлены в таблице 9.
Из данных, приведенных в таблице 9, видно, что после вводного наркоза происходило увеличение артериального давления. Систолическое артериальное давление повышалось с 134,8+7,8 до 136,1±6,1 мм рт.ст. (р 0,05), диастолическое - с 72,4±3,2 до 75,6±3,6 мм рт.ст., и среднее артериальное давление — на 2,8% (с 93,2±4,4 до 95,8±3,8 мм рт.ст.). На этапе вводного наркоза артериальное давление оставалось стабильным, что связано с введением никотинамида и ОБН. По сравнению с вводным наркозом тиопентал-ОБН-фентанилом отмечалось снижение артериального давления (АДС - на 10%, АДц- на 13,3% и АДср- на 12,2%). Это позволяет предположить, что никотинамид оказывает стабилизирующее влияние на гемодинамику.
В дальнейшем на протяжении всей операции колебания артериального давления практически не отличались от исходных данных.
Влияние никотинамид-тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой анестезии на дыхание и газообмен
Никотинамид в форме никотинамидадениннуклеотида (НАД) и его фосфата (НАДФ) входит в состав многих ферментов, участвующих в метаболизме протеидов, необходимых для участия в процессах тканевого и клеточного дыхания, играет важную роль в окислительно-восстановительных процессах в клетке. Никотинамид играет значительную роль в жизнедеятельности организма, участвуя в образовании ферментов, служащих переносчиками водорода и фосфора в биохимических реакциях, и в процессах превращения энергии в клетках. Поскольку никотинамид влияет на диэнце-фалические структуры головного мозга, не исключено, что он может оказывать действие на дыхательный центр, что до настоящего времени не изучено.
Нами было проведено мониторирование внешнего дыхания у 30 больных во время никотинамид-тиопентал-оксибутират натрия-фентанилового наркоза. Данные обследования представлены в таблицеїі.
Анализ данных таблицы 11 показывает, что при никотинамид-тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловом наркозе наблюдаются аналогичные изменения газообмена, характерные для тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой анестезии. После вводной анестезии и на этапах исследования отмечался рост показателей ЕЮОг, что сопровождалось соответствующим увеличением FiC 2 -ЕЮ2. После вводного наркоза концентрация углекислоты в выдыхаемом воздухе незначительно увеличивалась на 11,6 % по сравнению с исходной (р 0,01). При углублении наркоза на этапе кожного разреза отмечен рост EtCCb до 5,27+0,1%, что превышало исходный уровень на 17,1% (р 0,01). В процессе операции и анестезии наблюдалось дальнейшее постепенное нарастание EtC02. В середине оперативного вмешательства уровень углекислоты в выдыхаемом воздухе был равен 5,08+0,1%, что превышало исходный уровень на 12,9% (р 0,01). Все вышеперечисленные изменения EtCC 2 находились в пределах физиологической нормы (4,5-5,8%). После операции среднее значение концентрации углекислоты в выдыхаемом воздухе превышало исходные значения на 12,4% (р 0,01).
Изменения EtCC 2 сопровождались уменьшением показателей альвеолярной концентрации кислорода и увеличением разницы между вдыхаемым и выдыхаемым уровнем кислорода. Сразу же после вводного наркоза отмечено возрастание Fi02-Et02 на 12,2% (р 0,01) по сравнению с исходными показателями, что отражало снижение альвеолярной вентиляции в ходе вводного наркоза. В процессе оперативного вмешательства увеличение Fi02 -ЕЮ2 сохранялось. В середине операции показатели FiC 2 -ЕЮ2 был выше на 8,5% (р 0,01) исходных значений. После операции уровень FiCVEtCb практически пришел к исходным значениям (р 0,05).
Изменения концентрации углекислоты и кислорода в выдыхаемом воздухе были связаны с альвеолярной гиповентиляцией вследствие снижения чувствительности дыхательного центра к углекислоте (показатели насыщения артериальной крови кислородом на всех этапах исследования всегда были стабильными), что сопровождалось снижением показателей ДО, минутного объема дыхания и ЧД.
Дыхательный объем снижался максимально после вводного наркоза на 24,4% (р 0,01) и на этапах операции изменялся в пределах от 4,7% до 14,2%. К концу операции возвращался к исходным значениям.
Среднее значение ЧД после вводного наркоза не изменялось. В начале операции ЧД снижалась с 17,5+0,3 дыханий в минуту до 16,5+0,7. В ходе дальнейшего исследования во время операции ЧД оставалась стабильно сниженной в пределах 16 в минуту. В конце оперативного вмешательства отмечено снижение ЧД до 15,2+0,5, что сопровождалось увеличением показателей ЕСОгДо 5,06+0,1%.
МОД после вводного наркоза уменьшался на 25,6% (р 0,01) по сравнению с исходным. В дальнейшем показатели минутного объема дыхания оставались сниженными на 14-20 % по сравнению с исходными показателями в течение всего оперативного вмешательства, а после операции были меньше исходных значений на 11,6% (р 0,01).
Влияние тотальной внутривенной анестезии на основе тиопентала натрия, оксибутирата натрия и фентанила на печеночные тесты у трав-матолого-ортопедических больных при операциях с сохраненным спонтанным дыханием
У 31 больного, оперированного под тотальной внутривенной анестезией на основе оксибутирата натрия, определялся непрямой билирубин (NDBili), прямой (DirectBili), общий (Total bili), ALT, AST, GGT, K+ и Na+ в динамике: на операционном столе (I этап), после индукции анестезии (II этап), в середине операции (III этап), после операции (IV этап), в 1, 3, 5, 7 сутки послеоперационного периода. Данные исследований представлены на таблице 14.
Существенных изменений исследованных констант не установлено. Практически все показатели находились в пределах допустимой нормы. Билирубин несущественно снижался к седьмым суткам послеоперационного периода, что, вероятно, связано уже не с влиянием анестезии, а с катаболи-ческими реакциями хирургической агрессии.
В таблице 15 приведены показатели К+ и Na+ в плазме крови при тио-пентал-оксибутират натрия-фентаниловой анестезии. Имело место некоторое снижение содержания калия после индукции в наркоз — с 3,73±0,09ммоль/л до 3,34±0,12ммоль/л, с постоянным наростанием его к концу операции (до 3,70 ±0,2 ммоль/л).
В течение операции обнаружено снижение концентрации ионов К в сыворотке крови на 2-10% (р 0,05). Натрий сыворотки во время обезболивания незначительно снижался, как следствие увеличения объема плазмы. Наблюдаемые во время тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловой анестезии электролитные нарушения сводились, в основном, к изменению баланса ионов калия, которое ничем не прявляло себя клинически и не приводило к серьезным нарушениям гомеостаза. Считается, что плановую операцию можно проводить, если концентрация калия в плазме 3-3,5 мэкв/л. Кроме того, важно учитывать скорость развития гипокалиемии, а также от сутствие сопутствующей дисфункции органов. Известно, что умеренно выраженная гипокалиемия, при которой нет электрокардиографических изменений, существенно не повышает риск возникновения осложнений при анестезии [Морган Дж.Э., 1998], что мы и наблюдали в нашей работе.
Таким образом, результаты исследований подтверждают имеющиеся в литературе данные о безопасности анестезии с использование в качестве основного анестетика оксибутирата натрия.
Водный обмен организма тесно связан с электролитами, в первую очередь с катионами натрия и калия. Наибольший интерес для наркоза представляют механизмы гуморальной регуляции водно-солевого обмена, так как известно, что состояние стресса, боль влияют на выработку антидиуретического гормона, альдостерона и др. и, как следствие, могут приводить к электролитным нарушениям.
Поэтому у 21 больного во время никотинамид-тиопентал-ОБН-фентаниловой анестезии проведено исследование уровня ионов Na+ и К+ в плазме крови. Полученные результаты представлены в таблице 17.
Таблица 17 Содержание К+ и Na+ в плазме крови никотинамид-тиопентал-ОБН-фентаниловой анестезии (М ± т) (п=21)
Из данных таблицы 17 следует, что во время анестезиологического пособия происходило недостоверное увеличение ионов калия в сыворотке крови на 4,2% (с 3,61±0,17 до 3,76±0,16 ммоль/л) на этапе окончания операции (р 0,05). Возможно, это объясняется гемолизом и травмированием клеток при взятии анализа крови (наиболее частая причина — слишком продолжительное наложение жгута при заборе крови). Такие явления могут наблюдаться примерно в 20% взятых образцов крови [Марино П.Л., 1988]. Кроме того, это может быть следствием травмирования тканей во время операции, что особенно характерно для травматологических операций, во время которых затрагиваются болыпые мышечные массивы. В тоже время, наблюдаемое повышение содержания калия на протяжении хирургического вмешательства было в пределах физиологических величин. Натрий сыворотки претерпевал изменения, недостоверно повышаясь во время обезболивания на 0,7% (р 0,05). Данные изменения были незначительны, в пределах нормальных значений. Таким образом, наблюдаемые при никотинамид-тиопентал-окисбутират натрия-фентаниловом наркозе изменения калия и натрия не приводили к нарушению ионного баланса организма и не несли опасности для жизни больного, что также подтверждает безопасность предлагаемой анестезии.
Тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловая, а также предложенная нами методика никотинамид-тиопентал-оксибутират натрия-фентаниловая анестезии не оказывают отрицательного влияния на функцию печени.
Изучение электролитного состава по содержанию ионов К+ и Na+ выявили незначительные изменения концентрации ионов калия, которые не приводили к опасным для жизнедеятельности нарушениям.
Таким образом, проведенная оценка данных видов анестезий в условиях операционного стресса по функциональной активности печени, показала, что данные методики анестезии не опасны и могут использоваться у травматологических больных, не страдающих выраженными изменениями со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
