Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние 25-30 лет отмечено значительное прогрессирование заболеваний сердечно-сосудистой системы. Они в настоящее время являются одной из главных причин повышенной смертности населения в Российской Федерации. В последние десятилетия отмечается рост сосудистых атеросклеротических заболеваний в группе лиц более молодого возраста [Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., 2002]. За последние 10-15 лет наибольший рост заболеваемости сердечно-сосудистой патологией и в том числе обусловленной атеросклерозом наблюдается в возрастных группах 20-25 лет (рост 70%!) и в возрасте до 35 лет (рост до 90%!) [Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., 2002; Е.И. Чазов, 1992]. Эти пациенты в большинстве случаев имеют полиморбидный соматический фон и такие заболевания как ишемическая болезнь сердца (ИБС) и гипертоническая болезнь (ГБ). Неравномерность поражения артериального русла при атеросклерозе - самая важная из вероятных причин появления так называемых «органов-мишеней», функция которых может нарушаться, прежде всего, при оперативных вмешательствах у пациентов с мультифокальным атеросклерозом. При этом детализированное представление о том, какой именно орган или система станет «мишенью» для повреждения заключается в комплексной оценке распространенности атеросклероза, характера нарушений регионарного кровообращения, вызванного атеросклеротической бляшкой и связанной с этим тяжести функциональных расстройств.
Применение различных анестезиологических технологий требует в настоящее время четкого определения показаний. И одним из важнейших требований к анестезиологическому обеспечению у пациентов со скомпрометированной функцией сердечно-сосудистой системы является гемодинамическая стабильность. Регионарная анестезия в виде центральных сегментарных блокад (ЦСБ) признана в настоящее время «анестезией выбора» у пациентов с отягощенным соматическим фоном. Современное развитие регионарной анестезии, появление новых, более современных местных анестетиков с улучшенными фармако-экономическими характеристиками, а также совершенствование техники вьшолнения различных видов блокад и методов микрокатетерной техники позволило расширить показания к
применению регионарных методов обезболивания в различных областях хирургии [Козлов СП., 2002] и, в частности в хирургии сосудов.
В отечественной и зарубежной литературе подробно описаны
преимущества ЦСБ при операциях на сосудистой системе, достаточно полно
изучены изменения гемодинамики при ЦСБ. Однако отсутствуют работы, в
которых бы детально освещался вопрос безопасности применения центральных
сегментарных блокад у пациентов с повышенным операционно-
анестезиологическим риском. Одним из серьезнейших недостатков всех работ
является отсутствие объективных критериев оценки операционно-
анестезиологического риска каждого конкретного пациента с мультифокальным
атеросклерозом. Существующие в настоящее время шкалы оценки риска не
вполне отвечают запросам и не лишены ряда недостатков. В частности,
наиболее широко применяемая на сегодняшний момент классификация ASA
игнорирует объем и травматичность оперативного вмешательства, а также
обладает высокой долей субъективности, касающейся оценки роли возраста,
наличия ожирения, предшествующего инфаркта миокарда. Существующая
шкала операционного риска у пациентов с поражением сердечно-сосудистой
системы (Goldman et all, 1977г.) прежде всего, выделяет состояние
компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы, но не учитывает
состояние микроциркуляторного русла и, следовательно, транспорта кислорода,
который страдает при мультифокальном атеросклерозе. В других
существующих анестезиологических классификациях операционного риска не
принимается во внимание характер и распространенность атеросклеротического
поражения артериального русла, и наличие трофических изменений. Это
исключает возможность оценки как вероятности возникновения поражения так
называемых «органов-мишеней атеросклероза», так и их предотвращения.
Наиболее полно степень тяжести мультифокального атеросклероза отражена в
клинико-функциональной классификации сочетанного поражения артериальной
системы (HBVL) Б.А. Константинова и Ю.В. Белова (1995). Однако целью этого
подхода является лишь оценка соматического статуса таких хирургических
больных, а операционные риски и возможные анестезиологические осложнения
не принимаются во внимание, что уменьшает ее практическую ценность для
анестезиологической практики.
Научно обоснованный дифференцированный подход к выбору тактики анестезии у пациентов с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы заключается как в более четком представлении о степени риска развития различных осложнений в ходе оперативного и анестезиологического вмешательства, так и в детализированном представлении об особенностях изменений гемодинамики в условиях преганглионарной симпатической блокады на фоне анестезии с применением техники ЦСБ. Стремление уточнить и детализировать представления о гемодинамической перестройке в условиях нейроаксиального симпатического блока обусловило цель настоящего исследования: определение объективных критериев выбора различных вариантов анестезии на основе центральных сегментарных блокад при операциях на магистральных сосудах у пациентов с повышенным риском. Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
-
Исследовать гемодинамические показатели при различных вариантах анестезии на основе центральных сегментарных блокад у пациентов с различной степенью нарушения кровообращения при атеросклеротическом поражении артериального сосудистого русла;
-
Изучить влияние гемодинамической перестройки на функцию жизненно-важных органов и систем в условиях исследованных вариантов анестезии в зависимости от характера оперативного вмешательства и исходной патологии, выделив ключевые моменты в адаптации сердечно-сосудистой системы на фоне центральных сегментарных блокад;
-
На основе полученных данных определить показания к различным методикам центральных сегментарных блокад, а также выявить возможные осложнения, определить пути их устранения и профилактики.
Научная новизна. Разработана методика комплексной оценки операционно-анестезиологического риска применительно к пациентам с мультифокальным атеросклерозом различной степени тяжести, суть которой заключается в суммировании баллов, полученных при определении характера атеросклеротического поражения артериального русла, общесоматического статуса и степени травматичности оперативного вмешательства.
Проведен детальный анализ показателей центральной и периферической гемодинамики, газообмена и метаболизма при различных вариантах анестезий
на основе центральных сегментарных блокад у пациентов с умеренным, высоким и критическим операционно-анестезиологическим риском. При этом выявлено, что в условиях исследованных методик анестезии не только не происходит критических изменений вышеупомянутых показателей, но и имеется тенденция к их нормализации.
Определены объективные критерии выбора вариантов анестезии на основе центральных сегментарных блокад при операциях на магистральных сосудах. Критериями являются локализация, длительность оперативного вмешательства, а также возможность обеспечения предполагаемым методом анестезии максимальной гемодинамической стабильности у пациентов с различным операцион-но-анестезиологическим риском при адекватной продолжительности и глубине анестезии.
Практическая значимость. Разработанная методика оценки операционно-анестезиологического риска пациентов с мультифокальным атеросклерозом при выборе анестезии на основе центральных сегментарных блокад при операциях на магистральных сосудах обеспечивает безопасность пациента на различных этапах операции и анестезии. Определена тактика применения местных анестетиков, объем и темп инфузионной нагрузки, а также дозирование гипнотиков при проведении седации при реконструктивно-пластических операциях на магистральных сосудах у пациентов с умеренным, высоким и критическим опера-ционно-анестезиологическим риском.
Реализация результатов работы. Разработанная рейтинговая шкала оценки операционно-анестезиологического риска пациентов с мультифокальным атеросклерозом используется в отделении анестезиологии I ГУ РНЦХ имени акад. Б.В. Петровского РАМН при выборе анестезии на основе центральных сегментарных блокад при операциях на магистральных сосудах.
Апробация диссертации. Материалы диссертации были доложены на объединенной научной конференции отделов анестезиологии I, хирургии периферических сосудов ГУ РНЦХ имени акад. Б.В. Петровского РАМН и кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППО ММА им. И.М. Сеченова 15 сентября 2006 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы.
Объем диссертации и се структура. Диссертация написана в смешанном стиле на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы и 3 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 16 рисунками и содержит 40 таблиц. Список литературы содержит 260 источников, из них 45 на русском и 215 на иностранных языках.
![Нутритивная поддержка при комплексной интенсивности терапии больных после операций на сердце и сосудах [Электронный ресурс]](/i/i/4316/200433.png "Нутритивная поддержка при комплексной интенсивности терапии больных после операций на сердце и сосудах [Электронный ресурс] Рахимов Абдували Абдурозакович")
