Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Изучение влияния анестезии на раннюю активизацию детей после кардиохирургических операций - актуальная практическая задача современной педиатрической кардиоанестезиологии (обзор литературы) 11
1.1. Лнатомо-физиологические особенности врожденных пороков сердца 11
1.1.1. Шунты 12
1.1.2. Смешанные пороки 15
1.1.3. Пороки, обусловленные препятствием кровотоку 16
1.1.4. Пороки с регургитацией 17
1.2. Современные подходы к хирургической коррекции врожденной патологии сердца 18
1.3. Современные концепции общей анестезии у детей 19
1.3.1. Энфлюран 26
1.3.2. Изофлюран 27
1.3.3. Пропофол 29
1.3.4. Мидазолам 31
1.3.5. Фентанил 32
1.3.6. Миорелаксанты 35
1.4. Критерии экстубации трахеи, как фактор ранней активизации 35
1.5. Ранняя активизация — реальный метод расширения кардиохирургической помощи детям с врожденной патологий сердца 40
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений и методика исследования 46
2.1. Обследованные больные и выполненные оперативные вмешательства 46
2.2. Методика анестезиологического пособия 48
2.3. Методика низкопоточной анестезину детей 53
2.4. Методика искусственного кровообращения и защиты миокарда 54
2.5. Мониторинг...: 54
Методы сбора и обработки информации 56
ГЛАВА 3. Изучение влияния различных видов анестезий на темп активизации детей, прооперированных по поводу врожденной патологии сердца 57
Глава 4. Оценка влияния на гемодинамику и газообмен различных анестетиков при операциях по поводу врожденной патологии сердца 66
4.1. Общая характеристика гемодинамики и газообмена в течение анестезиологического пособия 66
4.2. Усредненные показатели кровообращения и газообмена во время анестезиологического пособия 74
Глава 5. Уточнение показаний и противопоказаний для проведения ранней экстубации, как фактора ранней активизации детей после операций по поводу ВПС 84
Глава 6. Заключение 91
Выводы 105
Практические рекомендации 106
Список литературы:
- Пороки, обусловленные препятствием кровотоку
- Критерии экстубации трахеи, как фактор ранней активизации
- Методика низкопоточной анестезину детей
- Усредненные показатели кровообращения и газообмена во время анестезиологического пособия
Введение к работе
Актуальность исследования. В настоящее время кардиохирурги-ческие операции являются общепринятым и эффективным методом лечения врожденной патологии сердца (ВПС) у детей, что привело к увеличению продолжительности и качества их жизни.
Неосложненное течение послеоперационного периода характерно для большинства пациентов, перенесших эти операции. Это в значительной степени стало возможным благодаря достигнутым за последнее десятилетие более высокой точности предоперационной диагностики, оптимизации подготовки пациента, совершенствованию хирургической техники и методики ИК [Бокерия Л.А., 2002; Laussen P.S., et al., 2003].
В этой связи, приоритетным направлением исследований является оптимизация анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии кардиохирургических больных. Реальным подходом к решению этой задачи стала ранняя (1,5-2 ч после операции) активизация пациентов [Алферов А.В., 1997; Козлов И.А., и соавт., 2001].
Ключевым звеном ранней активизации является максимально быстрое прекращение послеоперационной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и экстубация трахеи, при условии полного восстановления ауторегуляции и гомеостаза.
Идея и методологические подходы ускоренной активизации кардиохирургических больных, как в России, так и за рубежом развиваются в течение последних 30 лет [Козлов И.А., 2001; Хотеев А.Ж., 1999; Barash P.G., et al., 1980; Cheng D.C.H., et al., 1996, 2000; Chong J.L., et al., 1992; London M.J., 1998; Nicholson D.J., 1999; Peregallo R.A., et al., 2000; Wong D.T., et al., 1999]. В результате этих исследований было установлено, что ранняя экстубация трахеи является безопасным и рентабельным методом, позволяющим увеличивать хирургическую активность клиники без увеличения коечного фонда. Однако остается ряд спорных вопросов, касающихся влияния различных методик периоперационного анестезиологического обеспечения у детей [Chang A.C.,etal., 1998;Kloth R.L.,Baum V.C., 2002; Wessel D.L., et al., 2003], продолжается обсуждение преимуществ и недостатков метода [Hammer G.B., et al., 2000; Lee T.W., et al., 2000; Nicholson D.J., et al., 2002; Peregallo R.A., et al., 2000; Reis J., et al., 2002], не определены временные пределы ранней активизации, не существует единства терминологии.
Изложенное определило актуальность темы настоящего исследования, его цель и задачи.
Г *с
I О!
S&&
*ОС НАЦИОНАЛЬНА!» і SMMMOTEKA
\
Цель исследования
Выбор оптимальной методики комбинированной анестезии для ранней активизации детей, оперированных по поводу врожденной патологии сердца (ВПС).
Задачи исследования
-
Изучение влияния различных видов анестезии на темп активизации детей, прооперированных по поводу врожденной патологии сердца.
-
Сравнительная оценка гемодинамики и газообмена при использовании различных анестетиков.
-
Уточнение показаний и противопоказаний для проведения ранней активизации у детей с врожденной патологией сердца после их коррекции.
Научная новизна работы
В настоящей работе впервые:
показана возможность активизации и перевода на самостоятель
ное дыхание на операционном столе детей после операций на сердце
с ИК и без ИК по поводу ВПС;
на основании исследований центральной гемодинамики и газообмена определена возможность применения у данной категории пациентов ингаляционной анестезии энфлюраном и изофлюраном по низкопоточной методике, внутривенной анестезии мидазоламом с фентанилом, обеспечивающих быстрое послеоперационное пробуждение и минимальную постмедикацию;
продемонстрировано благоприятное влияние ранней активизации на функцию сердечно-сосудистой системы в виде стабильности показателей гемодинамики большого и малого кругов кровообращения и газообмена;
показано, что проведение ранней активизации не приводит к повышению числа послеоперационных осложнений и сокращает время пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии в 1,5 раза;
уточнены показания и противопоказания для проведения ранней активизации у детей с врожденными пороками сердца.
Теоретическая значимость исследования
Полученные данные углубляют представления о влиянии различных анестетиков на восстановление естественных механизмов ауторе-гуляции и гомеостаза у детей при их ранней активизации после кардиохирургических операций.
Практическое значение работы
В результате комплексного анализа выявлены факторы, оптимизирующие анестезиологическое обеспечение кардиохирургических операций у детей.
Продемонстрировано, что использование современных анестетиков (изофлюран, энфлюран, мидазолам, пропофол) позволяет в значительном числе наблюдений выполнить раннюю активизацию детей после кардиохирургических операций.
Строгое соблюдение показаний и противопоказаний методики ранней активизации способствует ее более широкому внедрению в практику детской кардиохирургии с минимальным риском осложнений.
Реализация результатов работы
По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на восьмом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2002), на II съезде ассоциации анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада РФ (Архангельск, 2003), II съезде анестезиологов и реаниматологов Юга России (Анапа, 2003), на II Российском конгрессе педиатрической анестезиологии и интенсивной терапии (Москва, 2003), на Всероссийской научно-методической конференции "Рекомендации, протоколы, стандарты в анестезиологии и реаниматологии: мировой опыт и состояние проблемы в регионах России" (Геленджик, 2004), на межкафедральном заседании кафедр анестезиологии-реаниматологии и трансфузиологии, хирургии, урологии, травматологии и ортопедии ФПК и ППС Кубанской медицинской академии (Краснодар, 2004), на съезде анестезиологов и реаниматологов Краснодарского края (Приморско-Ахтарск, 2004).
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения анестезиологии и реанимации краснодарского центра грудной хирургии, отделений анестезиологии и реанимации Краснодарской краевой клинической больницы №1 им. проф. СВ. Очаповс-кого и Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии МЗ РФ (Краснодар).
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 129 страницах компьютерного текста (Times New Roman 14) и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 3 глав собственных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, списка литературы, приложения. Работа иллюстрирована 6 рисунками и содержит 17 таблиц. Библиографический указатель содержит 70 отечественных и 101 зарубежный источник.
Пороки, обусловленные препятствием кровотоку
Кардиохирургические вмешательства у детей часто выполняются в нестандартных физиологических условиях, которые редко встречаются в других областях клинической медицины. Примеры включают гипотермию до 15 - 18С, острую гемодилюцию более чем на 50% объема внеклеточной жидкости, полную остановку кровообращения продолжительностью до 1 ч. Как и в других областях медицины, применение современных технологий требует досконального знания их физиологических эффектов. Первостепенное значение для детского кардиоанестезиолога имеет информация, почерпнутая из исследований, выполненных у детей с ВПС в реальных условиях отделений интенсивной терапии и операционных [Greeley W., etal., 2000].
С точки зрения анестезиолога, ВПС целесообразно классифицировать в зависимости от вызываемых ими физиологических нарушений. Имеется всего четыре основные категории физиологических нарушений при ВПС: шунты; смешанные пороки; пороки, обусловленные препятствием кровотоку; пороки с регургитацией [Greeley W., et al., 2000; Laussen СР., Wessel D.L., 2003].
Каждая категория характеризуется как минимум одним из следующих патологических состояний: перегрузка желудочка объемом, перегрузка желудочка давлением, гипоксемия. В конечном счете, эти патофизиологические процессы приводят к недостаточности миокарда или нарушениям легочного кровообращения. Тесная структурно-функциональная связь сердца и легких приводит в конечном итоге к декомпенсации обоих органов при патологии одного из них, независимо от первичности поражения [Никитин Е.С., 1998; Тетенев Ф.Ф., 1993; Цимбалов С. Г., 1996; Шик Л.Л., 1980; Griffin A.J. et al, 1972, Bancalari E. et al, 1977; Freezer N.J. et al., 1993].
При заболеваниях сердца нарушения дыхания, как функции дыхательной системы, носят несколько иной характер, чем при первичной легочной патологии. На первый план выступают нарушения сердечной деятельности, изменяющие гемодинамику малого круга кровообращения, и вторично влияющие на состояние механики дыхания и газообмена [Шик Л.Л., 1980].
ВПС оказывают особое влияние на анатомо-функциональное состояние легких, так как изменяют не только гемодинамику малого круга кровообращения, но и, по мере возрастной эволюции, порока формируют определенные морфологические изменения в легких, являющиеся либо непосредственным результатом самого порока, либо следствием тех патофизиологических механизмов компенсации кровообращения и дыхания, которые сопровождают естественное течение порока сердца [Архангельская Н.В., 1971; De Ruiter М.С., et al., 1993; Haworth S.G., Macartney F.J., 1980, 1983; Hislop A., et al., 1972,1973; Macartney F.J., 1973, 1974; Rabinovich M. et al., 1981; Thiene G., 1977, 1979].
Все медикаментозные и хирургические переоперационные мероприятия должны быть стратегически сфокусированы на минимизации последствий этих патологических процессов.
Шунтами являются внутрисердечные сообщения между камерами сердца или внесердечные сообщения между системными и легочными артериями. Примерами могут служить дефект межпредсердной перегородки (ДМПП), дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) или открытый артериальный проток (ОАП). Направление сброса крови через шунт зависит от относительного сопротивления кровотоку на каждой стороне шунта, а также от диаметра шунта [Berman W.J.,1985]. При нерестриктивных вариантах ДМЖП и ОАП, которые не препятствуют свободному сбросу крови через шунт в любом направлении, главным фактором, определяющим это направление, является соотношение между общим периферическим сосудистым сопротивлением и легочным сосудистым сопротивлением (ОПСС/ЛСС). Величина и направление сброса на уровне предсердий зависит от соотношения податливости желудочков и функции атриовентрикулярных клапанов. Влияние шунта на сердечно-сосудистую систему зависит от его величины и направления сброса - либо справа налево, либо слева направо.
Сброс по шунту слева направо происходит, когда ЛСС ОПСС; в этом случае кровоток по шунту направлен преимущественно к легким, легочный кровоток увеличен. Если кровоток по шунту слева направо велик, а ЛСС низкое, то увеличение легочного кровотока может быть значительным. Это ведет к трем основным патофизиологическим нарушениям: 1) застой в легких; 2) увеличение работы левого желудочка (ЛЖ) вследствие перегрузки объемом, обуславливающей необходимость повышения ударного объема и ЧСС для поддержания адекватной системной перфузии; 3) увеличение легочного кровотока, приводящее к прогрессивному повышению ЛСС. Основные нарушения механики дыхания и развивающиеся вслед за ними нарушения газообмена в легких тесно связаны с прогрессированием легочной гипертензии [Ватер Ю.Л., 1988; Ватер Ю.Л., Фелдмане Л.Э., 1987; Шик Л.Л., 1980; Greeley W., et al., 2000; Laussen СР., Wessel D.L., 2003].
Сброс по шунту справа налево происходит, когда ЛСС или сопротивление выносящего тракта правого желудочка (ПЖ) превышает ОПСС, легочный кровоток снижен. В артерии большого круга кровообращения через шунт поступает деоксигенированная кровь, что проявляется гипоксемией и цианозом. Иногда встречается изолированный (т.е. не сочетающийся с другими шунтами) сброс справа налево вследствие повышенного ЛСС, например, при пороке Эйзенменгера, а также при персистирующей легочной гипертензии новорожденных с шунтированием на уровне предсердий или через ОАП. Однако, чаще ЛСС низкое, а шунт со сбросом справа налево обусловлен стенозом выносящего тракта ПЖ или проксимального отдела легочной артерии и не является изолированным, а сочетается с другими пороками. ВПС типа тетрады Фалло представляют собой классический пример шунтов со сбросом справа налево. При тетраде Фалло сброс обусловлен стенозом выносящего тракта ПЖ и осуществляется через ДМЖП. При сбросе справа налево системная перфузия в большинстве случаев остается нормальной, если только не развивается тяжелая гипоксемия, нарушающая доставку кислорода к тканям. Таким образом, шунты со сбросом справа налево влекут за собой два патофизиологических нарушения: 1) снижение легочного кровотока, приводящее к системной гипоксемии и цианозу; 2) увеличение сопротивления току крови из ПЖ приводит к перегрузке его по давлению, в результате чего развивается правожелудочковая дисфункция и недостаточность. Нарушения дыхания зависят от хронической тканевой гипоксии, обусловленной веноартериальным сбросом и вызываемой им гипоксемией, а так же уменьшением кровотока по малому кругу [Шик Л.Л., 1980; Greeley W., et al, 2000; Laussen СР., Wessel D.L., 2003].
Критерии экстубации трахеи, как фактор ранней активизации
Фармакологические свойства пропофола уникальны. После внутривенного введения препарат быстро распространяется в кровяном русле [Cockshott I., 1995], а его концентрация прямо пропорциональна скорости введения, изменяя которую, можно регулировать глубину анестезии [Gepts Е., et al, 1987]. Гипнотический эффект проявляется уже через 30 с после начала введения пропофола [Briggs L., et al., 1985]. Препарат имеет высокую скорость метаболизма: через 10 мин в крови определяется 39% первоначально введенной дозы [Simons P.J., et al., 1988]. Пропофол метаболизируется в печени, легких и других органах [Cockshott L, 1985; Dogra S., et al., 1989; Servin F., et al, 1986]. Скорость его метаболизма и клиренса замедлена у пожилых пациентов [Kirkpatrick Т., et al., 1988] и ускорена у детей [Valtonen М., et al., 1989; Vandermeersch Е., et al., 1989]. Препарат не обладает выраженной аналитической активностью [Briggs L., et al.,1982], поэтому целесообразно его комбинирование с общими анестетиками или наркотическими аналгетиками [Coates D., et al.,1987; Schuttler J., et al., 1991].
Выход из пропофоловой анестезии характеризуется быстрым и предсказуемым по времени восстановлением сознания, почти полным отсутствием кумуляции и постмедикации, выраженность которых мало зависит от продолжительности общей анестезии; проявление других побочных эффектов минимально [Coates D., et al.,1989; Mackenzie N., et al., 1985; Лекманов А.У., Рязанов E.M., 1999]. Даже при кардиохирургических операциях с гипотермическим ИК, когда пропофол используют с наркотическими аналгетиками, время пробуждения составляет в среднем 1 ч. после окончания операции; качество выхода при этом очень хорошее [Пулатова Б.К., и соавт., 2002; Sherry К., 1991].
Гемодинамические эффекты пропофола изучали многие авторы. Установлено, что индукционная доза препарата снижает АД и ОПСС на 15-20% [Coates D., et al, 1987; Pensado A., et al., 1994].
Поддержание анестезии общепринятыми дозами не приводит к дальнейшему падению АД. Оно постепенно увеличивается, не достигая, однако прединдукционных значений [Goates D., et al., 1987].
Причинами отрицательных гемодинамических эффектов пропофола считают его выраженное периферическое вазодилятирующее действие, приводящее к снижению преднагрузки, и умеренное угнетение контрактильности миокарда [Foex P., et al., 1991]. Данные о влиянии анестетика на сердечный выброс неоднородны. Одни авторы отмечают его снижение на 7-13% [Coates D., et al., 1987; Glen J., 1984] , другие увеличение [Pittarello D., et al., 1994]. Сведения о депрессии под влиянием пропофола показателей мощности левого желудочка [Малышев В.Д., и соавт., 1993] и снижение поступления в кардиомиоциты Са [Puttick R., et al., 1989] дают веские основания ожидать угнетения в той или иной степени центральной гемодинамики. Вместе с тем указывают, что на гемодинамику малого круга пропофол почти не оказывает влияния [Naeije R., et al., 1989]. Пропофол у детей младшего и среднего возраста обеспечивал гемодинамическую стабильность, сокращал сроки экстубации и нахождения пациентов в реанимационном отделении [Лекманов А.У., Розанов., 1999; Пулатов Б.К., и соавт., 2002]. Препарат обладает умеренным отрицательным хронотропным действием за счет повышения тонуса блуждающего нерва [Baraka А., 1988].
Пропофол оказывает благоприятное влияние на метаболизм и кровоток в головном мозге. Он снижает перфузионное давление в мозговых сосудах, уменьшает внутричерепное давление и потребность мозга в СЬ [Herregods L., 1988]. На функцию печени и почек препарат заметного отрицательного влияния не оказывает [Stark R., et al., 1985]. Свойства пропофола способствовали его широкому применению в различных областях медицины [Coates D., 1989; De Grood P., et al., 1987; Larsen R., et al., 1988; Motsch J., et al., 1991].
Несмотря на свои депрессивные гемодинамические свойства пропофол нашел применение в кардиоанестезиологии. Его используют как у лиц с сохраненной контрактильностью миокарда [Baraka А., 1988; Bell J., et al, 1994; Braithwaite P., et al., 1990; Coates D., et al., 1987; Du Gres P., et al., 1987; Kanbak M., et al., 1992; Vermeyen K., et al., 1991], так и у пациентов со значительно сниженной насосной функцией сердца [Bell J., et al., 1994; Phillips A., et al., 1994].
Это первый водорастворимый бензодиазепин, имеющий наиболее короткую продолжительность действия. Выпускается в виде лекарственной формы под названием дормикум и флормидал. В клиническую практику введен в начале 80-х годов (Великобритания, 1982). Фармакологическое действие мидазолама отличается быстрым началом и короткой продолжительностью. Среднее время наступления гипнотического эффекта составляет около 60 сек [Лихванцев В.В., Салтанов А.И., 1994]. Он также оказывает анксилотическое, противосудорожное и миорелаксирующее действие, а таюке вызывает антероградную амнезию Время полураспределения 25-30 мин, время полувыведения мидазолама 1,5-3 ч, его метаболитов 1,5 ч. Если мидазолам вводится внутривенно капельно, кинетика его выведения не отличается от таковой после струйного введения. У детей от 3 до 10 лет период полувыведения составляет 1-1,5 ч. У новорожденных в силу незрелости печени период полувыведения увеличен и составляет, в среднем 6 ч (3-12 ч). Благодаря своей низкой токсичности, мидазолам имеет большой терапевтический интервал.
Мидазолам применяется для премедикации (0,05-0,1 мг/кг), индукции (0,15-0,2 мг/кг) с аналгетиками, поддерживающего наркоза (0,03-0,1 мг/кг/ч) с наркотическими аналгетиками и (0,03-0,3 мг/кг/ч) в комбинации с кетамином [Салтанов А.И., и соавт., 2002]. По данным многих авторов мидазолам незначительно влияет на сердечно-сосудистую систему [Гологорский В.А., с соавт., 1994; Цыпин Л.Е., С соавт., 1999; Grattidge P., Caplsson U., 1994]. Вместе с тем сведения об эффективности мидазолама при анестезиологическом обеспечении операций ВПС практически отсутствуют.
Методика низкопоточной анестезину детей
При операциях с искусственным кровообращением использование изофлюрана (группа 16) с поддержанием во время ИК пропофолом позволяет экстубировать больных в 100% случаях (при отсутствии противопоказаний) в сроки до 1,5 часов. Использование энфлюрана позволяет экстубировать 88% детей до 6 часов, что связано с большим коэффициентом распределения по сравнению с изофлюраном. Использование мидазолама приводит к удлинению продолжительности ИВЛ в связи отсутствием у него аналгетического компонента и пролонгированием депрессии дыхания в условиях искусственной гипотермии, что не позволяет экстубировать больных на операционном столе.
Схемы общей анестезии, применяемые за рубежом, в целом, соответствуют приведенным в нашем исследовании. Аналогично результатам наших исследований, зарубежные клиницисты важное место отводили уменьшению дозировок наркотических аналгетиков, назначаемых в комбинациях с ингаляционными анестетиками или в/в анестетиками (мидазолам, пропофол) [Bowler I., et al., 2002; Cheng D.C.H., et al, 1996; Engoren M.C., et al., 1998; Lee J.H., et al., 1996; London M.J., et al., 1998; Myles P.S., et al, 1997; Nicholson D.J., et al, 1999; Out R.A., et al., 1997; Shapiro B.A., et al., 1993; Tritapepe L., et al., 2002].
В ряде исследований было показано, что при использовании высоких доз наркотических аналгетиков, возникала необходимость продолжать послеоперационную ИВЛ от 12 до 24 часов. При этом изолированное использование высоких доз наркотиков оказалось недостаточным, чтобы подавить стрессорный ответ на стернотомию и ИК [Bovill J.G., et al., 1983; Sonntag H., et al, 1989; Wynands J.E., et al, 1983]. С введением модификаций сбалансированной анестезии с использованием низких доз наркотических аналгетиков, ингаляционных анестетиков и пропофола, раннюю экстубацию трахеи считали показанной для снижения постэкстубационного внутрилегочного шунтирования, риска периоперационных кардиореспираторных и симпатоадреналовых реакций и летальности [Chang А.С., et al., 1998].
Проведенные нами исследования не оставляют сомнений, что анестезиологическая тактика, направленная на снижение доз наркотических аналгетиков в условиях сбалансированной анестезии облегчает раннюю активизацию. Однако в специальных изданиях продолжается обсуждение вопроса, - какие же анестетики или методики сокращают время послеоперационной ИВЛ в сердечной хирургии? Хотя имеется тенденция к использованию короткодействующих наркотических аналгетиков и миорелаксантов для облегчения ранней экстубации, изыскания в классе используемых препаратов, таких как ремифентанил или векурониум, не подтвердили их влияние на сокращение времени экстубации [Chang А.С., et al., 1998; Hillel Z., et al, 1999]. Комбинация ремифентанила и инфузии пропофола по целевой концентрации обеспечивала гемодинамическую стабильность и хорошую послеоперационную аналгезию [Olivier P., et al., 2000; Cray S.H., et al., 2001]. Они утверждали, что эта техника позволяет титрование препаратов до намеченного времени экстубации. Myles P.S., et al., (1997) показали, что анестезия, основанная на инфузии пропофола, в сравнении с применением энфлюрана требует дополнительного назначения фентанила и мидазолама во время ИК, но может значимо сокращать время до экстубации трахеи после операций на открытом сердце (с 12,3 до 9,1 ч., р = 0.006) без неблагоприятных гемодинамических эффектов или увеличения риска миокардиальной ишемии или инфаркта.
Существуют значительные межгоспитальные различия во времени послеоперационной респираторной поддержки. В некоторых исследованиях не было подтверждено, что различные варианты применения анестетиков были существенным фактором в увеличении сроков экстубации трахеи, когда они рассматривались вместе с вариантами интраоперационного и послеоперационного лечебного процесса [Cheng D.C.H., 1998; London M.J., et al., 1998; Wong D.T., et al, 1999; Tuman K.J., 1992]. Тем не менее, практика применения низких доз наркотических аналгетиков и ингаляционных анестетиков с или без пропофола позволяет осуществлять раннюю экстубацию трахеи [Engoren М.С., et al, 1998; Cray S.H., et al., 2001]. В дополнение к выбору сроков ранней экстубации подчеркивается важность качества анестезиологического обеспечения кардиохирургических пациентов. Например, использование пропофола, как дополнения к ингаляционной анестезии уменьшает риск интраоперационного пробуждения [Dowd N.P., et al., 1998; Cray S.H., et al., 2001] и обеспечивает более быстрое восстановление сознания у детей [Dowd N.P., et al., 1997; Lee J.H., et al., 1998; Cray S.H., et al., 2001].
Многие зарубежные [Alhashemi J.A., et al., 2000; Bernhard J.C.J., Riedel M.B., 2001; Chaney M.A., et. al., 1997, 1999; Bowler I., et al., 2002; Fawcett W., et al, 1997; Fillinger M.P., et al., 2002; Lee T.W.R., et al., 2000; Pastor M.C., et al., 2003; Sanchez R., et al., 1998; Syslak P., et al., 1999; Tenling A., et al., 1999; Visser W.A., et al, 2001; Hammer G.B., et al., 2000; Kloth R.L., et al., 2002], а в последнее время и отечественные клиницисты [Корниенко А.Н., 1998; Яворовский А.Г., 2002] подчеркивают важную роль регионарных методов (высокой эпидуральной или спинномозговой анестезии) для обеспечения ранней активизации. Наш опыт свидетельствует о возможности широкого внедрения ранней активизации и без этих методов. Вместе с тем, использование регионарной анестезии не просто в качестве альтернативы наркотическим аналгетикам, а как метода дополнительной анестезиологической защиты, несомненно, заслуживает внимания [Козлов И.А., и соавт., 2001].
Таким образом, модификации анестезиологических методик от применения ингаляционных препаратов до анестезии, основанной на инфузии пропофола, мидазолама; использование короткодействующих наркотических аналгетиков и миорелаксантов или использование региональной анестезии, по-видимому, не ограничивается ранней экстубацией в процессе ранней активизации. Ранняя экстубация -ключевой, но не единственный шаг в облегченном восстановлении пациентов после кардиохирургических вмешательств. Отлучение от ИВ Л должно рассматриваться в контексте комплексного периоперационного ведения больных.
Усредненные показатели кровообращения и газообмена во время анестезиологического пособия
Анализ динамики усредненных показателей КТФ на предперфузионном периоде позволил также выявить определенные закономерности в зависимости от используемого базисного анестетика. Так в 1-й б группе (изофлюран) наблюдалось пропорциональное снижение доставки и потребления кислорода тканями организма (на 17,5% и 18,6% соответственно). При использовании энфлюрана (2-я б группа) отмечалось более выраженное, чем в 1-й группе снижение доставки кислорода (на 27,3% по сравнению с исходом). При этом динамика уровня потребления отражала тенденцию к снижению, значимо не отличаясь от исходного уровня. В группе, где в качестве базисного анестетика использовался мидазолам (3-я б группа), ИДОг снижался на 26,4%, в то время как ИПО2 имел противоположно направленную динамику, значимо повышаясь на 7,8%. 140
Параметры центральной гемодинамики в большом круге кровообращения после искусственного кровообращения (% от исходного уровня). Примечание: -р 0,05 по сравнению с этапом 1; А р 0,05 при групповом сравнении по критерию Данна.
После ИК АДср в исследуемых группах было снижено практически в равной степени (рисунок №4.3). В 1-й группе отмечалась нормодинамия кровообращения, а во 2-й и в 3-й - тенденция к гиподинамии (уменьшение СИ на 7% и 8% от исходного (р 0,05)). Тенденция к гиподинамии при использовании энфлюрана и мидазолама, очевидно, была обусловлена гипокинезией (уменьшение ИУО на 10% и 15% соответственно). ЧСС в 1-й и 2- й группах не отличалась от исходных значений, а в 3-й возрастала на 15%о. ИОПСС в трех группах был значимо снижен, однако, при использовании изофлюрана - в большей степени.
Гемодинамические показатели малого круга кровообращения в постперфузионном периоде также имели определенные межгрупповые отличия (рисунок №4.4). ДЛАср на фоне использования изофлюрана повышалось умеренно (на 12%), а при назначении энфлюрана наблюдалось выраженное (на 48%) повышение этого показателя по сравнению с этапом 1. Использование мидазолама, в отличие от ингаляционных анестетиков, сопровождалось снижением ДЛАср на 34%. ДЗЛК в 1-й группе полностью возвращалось к исходному уровню, тогда как во 2-ой группе, где применялся энфлюран, было выше дооперационного уровня более чем на 70%, а в 3-й группе (мидазолам) -на 36%. ДПП во всех группах значительно повышалось, но в большей степени при применении мидазолама (на 130%). ИОЛСС в 1-й группе значимо не отличался, во 2-й группе умеренно повышался, а в 3-й группе отмечалось умеренное снижение данного показателя в сравнении с исходным уровнем (на 30%). изофлюран Б энфлюран мидозалам
Показатели КТФ в постперфузионном периоде характеризовались сохранением сниженной доставки кислорода во всех трех группах. Снижение ИДОг при применении изофлюрана не отличалось от предперфузионного периода, а потребление кислорода повышалось практически до исходного уровня. В группе с использованием энфлюрана после ИК наблюдалось прогрессирование снижения доставки кислорода на 36,8% по сравнению с исходом, что было сопряжено со снижением ИП02 на 12,4%. При применении мидазолама наблюдалась аналогичная со 2-й группой динамика прогрессирования снижения ИДОг на 31,15%, однако потребление кислорода при этом оставалось выше исходного уровня на 6,5%. В обобщенном виде обнаруженные особенности газообмена и гемодинамики в большом и малом круге кровообращения при исследованных видах анестезии представлены в табл. №4.7
Кровообращение в большом круге доИК гипокинетический гиподинамический гипотонический нормотонический гипертонический Кровообращение в малом круге до ИК снижение ДЛА и ДЗЖ повышение ДЛА и ДЗЛК снижение ДЛА и повышение ДЗЛК снижение ИОЛСС Кровообращение в большом круге после ИК эукинезия нормодинамия гипокинезия гиподинамия гипокинезиягиподинамия умеренная гипотония выраженная гипотония умеренная гипотензия Кровообращение в малом круге после ИК умеренноеповышение ДЛА,исходная ДЗЛК иИОЛСС повышение ДЛА и ИОЛСС снижение ДЛА и ИОЛСС повышение ДЗЛК Газообмен до ИК снижение доставки и потребления Ог снижение доставкиОг при исходномпотреблении снижение доставкии умеренноеувеличениепотребления Ог
Газообмен после ИК исходноепотребление Ог нафоне сниженнойдоставки снижение доставки при умеренномснижении потребления Ог Одним из показателей состояния системы кровообращения у детей, оперированных по поводу ВПС, является необходимость назначения в постперфузионном периоде вазопрессоров. Характерно, что более выраженное кардиодепрессивное действие энфлюрана (по данным показателей гемодинамики большого и малого кругов кровообращения) у больных 2-й группы соотносилось с более высоким расходом кардиотоников (допамин и добутамин). При изофлюрановой анестезии средний расход этих препаратов по группе составил 1,1 (0,1-3,2) мкг/кг/мин; при энфлюрановой - 3,4 (3,2-5,4) мкг/кг/мин; а при мидазоламовой анестезии средний расход по группе составил 2,2 (0,3-3,4) мкг/кг/мин. В послеоперационном периоде дозы вазопресоров составляли соответственно 0,5 (0,1-3,2) мкг/кг/мин в 1 группе, 0,8 (ОД-3,6) мкг/кг/мин во 2 группе, 0,5 (0,2-2,4) мкг/кг/мин в 3-й группе (р 0,05).
Анализ гемодинамических профилей показывает их достаточную стабильность и, в тоже время, наличие определенных закономерностей, отражающих особенности этапа оперативного вмешательства и гемодинамические эффекты используемых в изучаемых группах анестетиков. Постепенное угнетение гемодинамики, достигающее максимума перед началом ИК, несмотря на снижение концентрации анестетика, характерно для предперфузионного периода во всех группах. Это может быть связано с особенностями хирургической техники (разведение грудины, канюляция магистральных сосудов) и умеренной гиповолемией. После ИК общей закономерностью является тенденция к улучшению всех показателей, что, вероятно, обусловлено коррекцией порока. Аналогичная динамика описана и в работах других авторов [Бунятян А.А., Мещеряков А.В., 1994; Лихванцев В.В., с соавт., 2001; Лекманов А.У., с соавт., 2003; Вабищевич А.В., Бунятян А.А., с соавт., 2003; Hess W., et al., 1983; Moffit E.A., et al., 1986; Thomas S.J., et al., 1984; Shimosato S., et al., 1979].
Однако, некоторые исследования отмечают повышенную чувствительность не вполне сформировавшейся кардиоваскулярной системы и снижение ее резервных возможностей при наркозе ингаляционными анестетиками. Применение этих средств считают возможным в относительно узких границах безопасности, особенно у младенцев и детей младшего возраста с тяжелыми пороками развития сердца [Лоссен П. К., Уэссел Д. Л., 2003]. Угнетение функции миокарда под воздействием ингаляционных анестетиков происходит в основном из-за ограничения поступления кальция в миоциты (т. е. при снижении кальциевого потока через ретикулум сарколеммы и саркоплазмы). В условиях неполного созревания миокарда и предрасположенности к систолической дисфункции желудочков у новорожденных и младенцев применение ингаляционных анестетиков способно усилить эти неблагоприятные сдвиги. Кроме того, может нарушаться и диастолическая функция желудочков из-за нарушенного включения кальция в незрелый ретикулум саркоплазмы и связанного с ним натрий-кальциевого обмена через сарколемму [Вашп V.C., Palmisano B.W., 1997].
Интерпретация результатов этих клинических исследований у детей остается нерешенной проблемой. Вариации реакций связывают со степенью созревания миокарда (полное созревание к возрасту 2 лет), с особенностями методик исследования и отсутствием методов измерения, не изменяющих контрактильность. Кроме того, не проводилось проспективных исследований детей со специфическими врожденными поражениями сердца. По данным лабораторных исследований in vitro, энфлюран подавлял сократимость клеток миокарда сильнее, чем изофлюран, и вызывал более сильное падение уровня кальция в них [Lynch С, 1986]. Однако Murray Р.А., et al., (1992), по данным эхокардиографии у новорожденных и младенцев, не отметили различий между действием энфлюрана и изофлюрана в их влиянии на миокард.
