Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 19
1.1. Определение послеродовой депрессии 19
1.2. Факторы риска послеродовой депрессии 24
1.3. Шкалы диагностики психоэмоционального состояния, послеродовой депрессии и оценки качества жизни 33
1.4. Методы обезболивания при родоразрешении 36
1.4.1. Обезболивание родов через естественные родовые пути .36
1.4.2. Методы послеоперационного обезболивания при кесаревом сечении 38
1.5. Влияние обезболивания на развитие послеродовой депрессии 41
Глава 2. Материалы и методы исследования 44
2.1. Материалы исследования .44
2.2. Протоколы исследования 45
2.2.1. Клиническое исследование 1. Оценка влияния обезболивания естественных родов на частоту развития по слеродовой депрессии .45
2.2.2. Клиническое исследование 2. Оценка влияния послеоперационного обезболивания после кесарева сечения на частоту развития послеродовой депрессии .48
2.3. Клиническая характеристика исследуемых пациентов 50
2.3.1. Характеристика обследованных женщин 50
2.4. Методы исследования 51
2.4.1. Психологическое обследование 51
2.4.2. Общеклинические методы исследования 53
2.4.3. Физиологические методы обследования .55
2.4.4. Оценка гормонального статуса .55
2.5. Методы статистического анализа данных 56
Глава 3. Результаты собственных исследований .58
3.1. Исследование психоэмоционального состояния и качества жизни женщин в зависимости от способа родоразрешения и метода обезболивания 58
3.1.1. Исследование психоэмоционального состояния и качества жизни женщин в зависимости от способа родоразрешения 59
3.1.2. Исследование психоэмоционального состояния и качества жизни женщин при родоразрешении через естественные родовые пути в зависимости от применения обезболивания 61
3.1.3. Исследование психоэмоционального состояния и качества жизни женщин при кесаревом сечении в зависимости от метода анальгезии 64
3.2. Исследование влияния способа родоразрешения и метода анальгезии на частоту развития послеродовой депрессии .66
3.2.1.Частота развития послеродовой депрессии в зависимости от способа родоразрешения .68
3.2.2. Исследование частоты развития депрессии при родоразрешении через ЕРП в зависимости от применяемого обезболивания 73
3.2.3. Исследование частоты развития послеродовой депрессии при кесаревом сечении в зависимости от метода послеоперационной анальгезии 77
3.3. Исследование гормонального статуса 81
3.3.1. Исследование гормонального статуса в зависимости от метода родоразрешения 82
3.3.2. Исследование гормонального статуса у женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути, в зависимости от обезболивания .85
3.3.3.Исследование гормонального статуса у женщин, родоразрешенных кесаревым сечением 92
3.4. Исследование болевого синдрома 96
3.4.1.Исследование болевого синдрома в течение родов через естественные родовые пути 96
3.4.2. Исследование болевого синдрома после кесарева сечения 101
3.5. Прогностическая модель вероятности развития послеродовой меланхолии .106
3.5.1. Прогностическая модель вероятности развития послеродовой меланхолии после естественных родов без обезболивания 106
3.5.2. Прогностическая модель развития послеродовой меланхолии после естественных родов с эпидуральной анальгезией .109
3.5.3. Прогностическая модель развития послеродовой меланхолии после кесарева сечения без применения блокады поперечного пространства живота 111
3.5.4. Прогностическая модель развития послеродовой меланхолии после кесарева сечения с применением блокады поперечного пространства живота 114
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 117
Заключение .153
Выводы .165
Практические рекомендации .168
Список литературы 170
- Определение послеродовой депрессии
- Влияние обезболивания на развитие послеродовой депрессии
- Исследование частоты развития послеродовой депрессии при кесаревом сечении в зависимости от метода послеоперационной анальгезии
- Прогностическая модель развития послеродовой меланхолии после кесарева сечения с применением блокады поперечного пространства живота
Определение послеродовой депрессии
Депрессия – это состояние, характеризующееся подавленностью настроения и потерей интереса к привычной деятельности, которое влияет на мысли, поведение, чувства и благополучие человека [19, 34, 60, 118, 218, 275, 408]. Депрессия у взрослых оказывает значительное влияние на качество жизни, производительность и социальную значимость [206, 207, 275, 276, 287, 288]. Известно, что женщины примерно в 1,7 раз чаще подвержены риску развития депрессивных состояний [19, 34, 58, 351].
Одним из наиболее распространенных нарушений психоэмоционального состояния в послеродовом периоде считается послеродовое депрессивное расстройство, проблемой которого в течение последних десятилетий начали активно заниматься не только эксперты в области психиатрии и психологии, а также специалисты клинической медицины. Однако до последнего времени этиология и динамика развития депрессивной патологии остается недостаточно изученной [8, 24, 133, 148, 209, 218, 287, 338, 339].
Послеродовая депрессия представляет серьезную проблему здравоохранения во всем мире, так как значительные негативные последствия послеродового периода ставят под угрозу не только здоровье матери и ребенка, но содержат угрозу благополучия всей семьи [19, 88, 108, 118, 149, 209, 218, 407].
Беременность и послеродовой период являются основными жизненными событиями, которые могут вызывать беспокойство, депрессию и расстройства адаптации у восприимчивых людей. Депрессия как наиболее распространенное заболевание перинатального периода и первого года после родов, по статистике развитых стран встречается до 14% женщин на протяжении всей беременности и в течение первого года послеродового периода [19, 118, 155, 156, 209, 218, 237, 395, 396]. По опубликованным данным, частота встречаемости депрессивной патологии колеблется в зависимости от жизненного уровня и благосостояния населения. Так в странах с низким и средним жизненным уровнем и ресурсом депрессивные состояния населения наблюдаются от 6,5 до 12,9% и более [19, 201, 270, 359]. Pawluski J.L. et al. в 2017 г . выявили 10 – 15% депре ссивных расст ройств в развитых странах, в тоже время в индустриально развивающихся странах или в странах с низким материальным благополучием этот показатель может возрастать в 2 – 3 раза [19, 166, 214, 309]. В США перинатальная депрессия распространена в пределах от 23,1% до 51% в зависимости от области проживания [125, 193, 209, 228, 233, 413].
ПРД представляет собой форму большого депрессивного расстройства, которая клинически проявляется разнообразными симптомами: характерны перепады настроения, значимое уменьшение интереса ко всему окружающему и всякой деятельности, бессонница либо наоборот выраженная сонливость, безпричинное снижение либо наоборот увеличение массы тела, психомоторная заторможенность или же возбуждение, повышенная утомляемость, слабость, переживание своей бесполезности, избыточное ощущение вины, ухудшение способности концентрации внимания, сосредоточения, невозможность осмысливать происходящее и принимать обдуманные решения. При этом происходит снижение лактации, нарушаются взаимоотношения «мать–ребенок». Крайним проявлением депрессивного состояния является появление рецидивирующих суицидальных мыслей и даже суицидальные попытки [19, 34, 40, 60, 118, 125, 130, 154, 157, 192, 275, 287, 322, 410].
Показатель самоубийств от общего числа смертей в послеродовом периоде достигает 20% [19]. Отрицательные эмоции, переживаемые женщиной, могут увеличить частоту развития послеродовой депрессии, которая является специфическим предиктором суицидальных попыток в послеродовом периоде, из которых около 15% реализуются [34, 118, 126, 330, 407].
Факторами риска суицидальных попыток матерей являются более высокая самооценка, более низкая социальная поддержка и тяжелая депрессия. Более того, суицидальные мысли после родов в значительной степени коррелируют с мыслями о причинении вреда ребенку [69, 407]. Однако попытки детоубийства наблюдаются в редких случаях [108, 148, 274, 287, 310]. Такие тяжелые последствия убеждают в необходимости раннего выявления и лечения послеродовой депрессии на начальной стадии.
Депрессия в послеродовом периоде может оказывать неблагоприятное влияние на семейное единство, материнское здоровье, здоровье и развитие ребенка [280, 306, 407]. Депрессия матери приводит к нарушению взаимоотношений с ребенком, что повышает риск задержки его эмоционального и когнитивного развития. Как следствие, нередко формируется искаженное восприятие окружающего мира, наблюдаются поведенческие отклонения, приводящие в дальнейшем к трудностям социализации и долгосрочным коммуникативным проблемам. Безусловно, отрицательно сказывается и на соматическом статусе ребенка [19, 25, 69,72, 108, 188, 191, 110, 209, 272,310, 391].
Специфику постнатального периода особенным образом определяет процесс кормления новорожденного и уход за ним [268, 320, 321]. Наряду с физиологией формирования доминанты лактации, которая способствует адаптации женщины к появлению ребенка, процесс кормления выполняет важную функцию по установлению конструктивных диадических отношений с ребенком [6, 24]. Нарушения естественного процесса кормления или, что много хуже, отказ матери от грудного вскармливания, приводят к отягощению психоэмоционального статуса матери и новорожденного, недостаткам развития ребенка [24, 29, 369].
Многочисленные исследования показывают, что у матерей, которые не кормят грудью, риск развития послеродовой депрессии повышается за счет гормональных изменений. В то время как грудное вскармливание, поддерживающее высокий уровень окситоцина и пролактина, напротив, снижает риски появления беспокойства и депрессивных проявлений у матерей[24, 66, 125, 189, 218, 395].
В послеродовом периоде депрессивные расстройства у женщин по степени выраженности условно разделяют на три основные формы: послеродовую меланхолию, послеродовую депрессию, послеродовые психозы.
В психиатрической практике такие серьезные состояния как психозы послеродового периода встречаются крайне редко, меньше чем у 1% матерей [24]. Пациенткам с клиникой психоза в послеродовом периоде, как правило, требуется госпитализация в специализированную клинику [24, 108, 109, 412]. В то же время депрессивные состояния после родов в течение первого года могут проявляться от 13 до 30% женщин [8, 12, 24, 49]. Наиболее распространена послеродовая меланхолия (F53 по МКБ 10), в англоязычной литературе можно встретить термин «беби-блюз», материнский блюз либо синдром грусти рожениц. По данным ВОЗ послеродовую меланхолию определяют как неврозоподобное расстройство в виде нарушения психоэмоционального состояния женщины в раннем периоде после родов, которое самостоятельно купируется без применения какой-либо психологической или медикаментозной помощи [24, 39]. В тоже время имеются различные взгляды на причины развития и время проявления меланхолии после родов у женщин.
Послеродовая меланхолия начинается в течение первых двух-трех дней после родов и самостоятельно регрессирует в течение семи – десяти дней, без применения какой-либо медикаментозной или психологической коррекции. Считается, что женщины с симптомами послеродового блюза подвергаются риску прогрессирования депрессивной симптоматика в последующем [158, 188, 192, 326, 389]. При наличии клиники послеродовой депрессии или психоза требуется наблюдение и лечение женщин у квалифицированных специалистов [24, 246, 328].
Влияние обезболивания на развитие послеродовой депрессии
Беременность и роды являются значимыми событиями в жизни женщины. Роды – это сложный физиологический, психологический и социальный процесс. Интенсивная боль в родах, сложные длительные роды и ощущение отсутствия контроля могут привести к негативным последствиям при рождении ребенка и к развитию послеродовой депрессии, которая влияет не только на здоровье матери, но и на новорожденного, а также ассоциируется с долгосрочной психологической и социально-экономической реабилитацией [70, 370, 371].
Боль во время родов была описана как одна из худших болей, которую женщины могут испытать на протяжении всей своей жизни [256]. Eisenach J.C. et al. проанализировали 1288 родов в США и обнаружили, что после естественных родов каждая пятая, а после кесарева сечения каждая тринадцатая женщина страдали от тяжелой острой боли. Авторы доказали, что интенсивность острой боли является независимым предиктором вероятности развития синдрома хронической боли и депрессивного состояния в послеродовом периоде [133]. Ряд исследований демонстрируют тесную связь между интенсивностью перенесенной боли в родах через естественные родовые пути с посттравматическим стрессом и нарушением настроения в раннем послеродовом периоде. Soet J.E. et al. в 2003 г. описали, что интенсивность боли во время родов коррелировала с развитием посттравматического стрессового расстройства [356]. Исследования по оценке тяжести боли в раннем послеродовом периоде также обнаружили взаимосвязь с развитием послеродовой меланхолии и послеродовой депрессии [86, 262].
При опросе после родов через естественные родовые пути треть женщин сообщили, что их роды были травматичными [68, 148]. Кроме того, у 1-21% женщин после родов имелись симптомы посттравматического стрессового расстройства [148, 216].
Эпидуральная анальгезия во время родов через естественные родовые пути считается золотым стандартом обезболивания в акушерстве. Эта процедура эффективно блокирует передачу боли через спинной мозг, при этом роженицы не испытывают сонливости, в тоже время могут активно участвовать процессе родов. Женщины, которые получили эпидуральную анальгезию или парацервикальный блок во время родов, имели более низкие оценки по Эдинбургской шкале послеродовой депрессии по сравнению с теми, которые родили без обезболивания [190, 397].
Ding Т. et al. обнаружили, что применение эпидуральной анальгезии в родах было независимым предиктором более низкой распространенности депрессивного состояния через 6 недель после родов. При этом отмечалось влияние эпидуральной анальгезии в родах на грудное вскармливание: родильницы, которым не проводили обезболивание родов, кормили грудью в 49,5% случаев, а в группе, где роды обезболивали путем эпидуральной анальгезии – в 70,1% случаев [125]. Аналогичные результаты получил Thangavelautham Suhitharan, который продемонстрировал более низкую частоту развития послеродовой депрессии через 4 – 6 недель после родов у женщин, получивших эпидуральную анальгезию по сравнению с теми, кто рожал без обезболивания [370].
Однако Wu Y. еt al. (2018), исследовав 40303 родильниц, пришли к выводу, что применение эпидуральной анальгезии при естественных родах никак не влияет на частоту вероятности формирования депрессивной симптоматики в течение 12 месяцев после родов [403].
Таким образом, анализ литературы по рассматриваемой проблеме позволяет сделать следующие выводы:
Работ, посвященных оценке влияния обезболивания при естественном родоразрешении крайне мало, а извлеченные из них результаты имеют промежуточный и, даже, парадоксальный характер;
В доступной литературе мы не встретили специальных исследований, в которых проводилась бы оценка влияния различных методов обезболивания после операции кесарева сечения на частоту развития послеродовой депрессии;
В большинстве работ анализируется только послеродовый/послеоперационный период без исследования исходного психологического статуса женщин;
До настоящего времени отсутствуют исследования о суммарном и селективном влиянии различных вариантов обезболивания при родах через естественные родовые пути и после кесарева сечения на психоэмоциональное состояние женщин, что в совокупности затрудняет выбор единой анестезиологической стратегии и требует персонифицированного решения;
Исследования, посвященные изучению стрессовой реакции пациенток при родоразрешении/операции с использованием различных методов анальгезии и их связи с частотой развития послеродовой депрессии немногочисленны и противоречивы, а сама проблема требует более детального изучения.
Исследование частоты развития послеродовой депрессии при кесаревом сечении в зависимости от метода послеоперационной анальгезии
Исходно депрессивное состояние выявлено у 45 из 197 (22,8%) беременных в первой группе и у 46 из 194 (23,7%) во второй группе. Через 6 часов после родов послеродовую меланхолию зафиксировали у 61 из 194 (31,4%) родильниц, которые были обезболены по общепринятой методике (парацетомол + наркотические анальгетики), а при послеоперационном обезболивании с применением БППЖ – у 49 из 192 (25,5%). На третьи сутки после операции послеродовый блюз также встречался у 43 из 188 (22,9%) в первой группе по сравнению с 45 из 189 (23,8%) во второй группе. Через 6 недель после родов послеродовая депрессия диагностирована у 29 из 172 (16,9%) без блокады и у 26 из 170 (15,3%), кому проводили блокаду поперечного пространства живота.
Среди пациенток после кесарева сечения, частота оценки по Эдинбургской шкале послеродовой депрессии 10 баллов статистически значимо не различалась между группами пациенток после КС без БППЖ и с БППЖ на протяжении всего периода наблюдения (1-е, 3-и сутки и 6-я неделя, р=0,44; 0,87 и 0,88 соответственно). В обеих группах количество пациенток с оценкой по Эдинбургской шкале послеродовой депрессии 10 баллов снижалось от первых суток к 6-й неделе, что было статистически достоверно (p 0,05).
Средняя оценка частоты развития послеродовой депрессии по Эдинбургской шкале послеродовой депрессии после кесарева сечения в зависимости от применяемого послеоперационного обезболивания представлена в таблице 18.
Применение БППЖ, как одного из компонентов послеоперационного обезболивания не привело к какому-либо изменению частоты формирования послеродовой депрессии и послеродовой меланхолии. Средние оценки по Эдинбургской шкале послеродовой депрессии не имели статистически значимой разницы на всех этапах исследования между группами (p0,05).
У женщин после кесарева сечения с исходным высоким уровнем депрессии по клиническому опроснику Яхина К.К. и Менделевича Д.М. частота развития послеродовой меланхолии в первые сутки увеличивалась в 7,7 раза [95% ДИ: 2,3-26,4] при обезболивании с применением БППЖ по сравнению с увеличением в 4,1 раз [95% ДИ: 1,1-16,1] у тех женщин, которым применяли традиционное обезболивание в послеоперационном периоде. Также у женщин, где использовали блокаду поперечного пространства живота, материнский блюз диагностировали чаще в 10,4 раз [95% ДИ: 2,7-40,3] при исходном наличии астенического синдрома, в 4,5раз [95% ДИ: 1,0-19,8] – при наличии навязчивых страхов.
Вероятнее всего увеличение вероятности развития послеродовой меланхолии в первые сутки после операции кесарево сечение связано с применением дополнительной инвазивной методики, которой является блокада поперечного пространства живота у пациенток с исходным лабильным психоэмоциональным статусом.
Прогностическая модель развития послеродовой меланхолии после кесарева сечения с применением блокады поперечного пространства живота
Методом пошаговой логистической регрессии была разработана модель прогнозирования вероятности развития послеродовой меланхолии в первые сутки у пациенток после кесарева сечения, которым в составе муль-тимодального послеоперационного обезболивания использовали блокаду поперечного пространства живота. В прогностической модели вероятности развития послеродовой меланхолии в первые сутки после кесарева сечения с применением БППЖ в составе мультимодальной анальгезии послеоперационного периода участвуют 4 показателя, статистическая значимость которых различна (таблица 37).
При этом наборе показателей достигается наименьшее значение коэффициента AIC = 214,3, это указывает на наилучшее решение задачи для имеющейся выборки.
Статистической значимости в группе кесарева сечения с применением БППЖ достигли коэффициенты при показателях оценки боли по шкале ВАШ через 6 и 24 часа после операции.
Очень близко к порогу значимости (0,05) подходит коэффициент оценки боли шкале ВАШ через 5 часов после операции кесарево сечение (0,061). Коэффициент при показателе времени, когда женщина начинает сидеть после операции не достиг статистической значимости на данной выборке. Увеличение оценки боли по шкале ВАШ через 6 часов после операции на 10 мм обуславливает рост риска развития послеродовой меланхолии в первые сутки почти в полтора раза, а увеличение оценки боли по шкале ВАШ через 24 часа после операции на 10 мм снижает риск развития меланхолии рожениц почти в 2 раза. Увеличение показателя оценки боли по шкале ВАШ через 5 часов после операции на 10 мм снижает риск развития депрессивного состояния в ближайшем послеоперационном периоде на 25%.
Расчет вероятности развития ПРД в первые (P_1сут) сутки проводится по формуле:
Для классификации наличия или отсутствия послеродовой меланхолии определен порог (Pk) отсечения, равный 0,28. Если полученная вероятность развития материнского блюза больше этого числа, то прогнозируется возможная вероятность развития материнского блюза в первые сутки после родов, если меньше, то формирование послеродовой меланхолии не ожидается. При таком пороге отсечения чувствительность модели составляет 68,6%, а специфичность 64,0%, индекс AUC = 0,6728 (рисунок 34).